The 59 reference contexts in paper S. Sinkov V., I. Zabolotskikh B., S. Shaposhnikov A., С. Синьков В., И. Заболотских Б., С. Шапошников А. (2007) “Приобретенные коагулопатии: современные подходы к дифференциальной диагностике и интенсивной терапии с позиций доказательной медицины // Acquired Coagulopathies: Current Approaches to Differential Diagnosis and Intensive Care in the Context of Evidence-Based Medicine” / spz:neicon:reanimatology:910

  1. Start
    3468
    Prefix
    Key words: acquired coagulopathies, thrombocytopenia, thrombocytopathies, overdosage of anticoagulants, disseminated intravascular coagulation syndrome. С целью обоснованности подходов к диагностике и лече! мендации классифицированы в соответствии с уровнем дока! зательности (табл. 1)
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Эпидемиология.Клинические признаки коагулопа! тии (кровотечения) наблюдаются у 16% пациентов ОРИТ, лабораторные признаки коагулопатии — у 66% пациентов ОРИТ [2]. По нашим данным лабораторные признаки коа! гулопатий в отделении реанимации и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гаст! роэнтерологии отмечались у 41% пациентов: ДВС!синдром — 28,5% (фи
    (check this in PDF content)

  2. Start
    3641
    Prefix
    С целью обоснованности подходов к диагностике и лече! мендации классифицированы в соответствии с уровнем дока! зательности (табл. 1) [1]. Эпидемиология.Клинические признаки коагулопа! тии (кровотечения) наблюдаются у 16% пациентов ОРИТ, лабораторные признаки коагулопатии — у 66% пациентов ОРИТ
    Exact
    [2]
    Suffix
    . По нашим данным лабораторные признаки коа! гулопатий в отделении реанимации и интенсивной терапии Российского центра функциональной хирургической гаст! роэнтерологии отмечались у 41% пациентов: ДВС!синдром — 28,5% (фибринолитический вариант — 19,6%; коагуляци! онный вариант — 8,6%; коагулопатия потребления — 0,3%); тромбоцитопения/тромбоцитопатия — 4,1%; печеночная коагулопатия — 2,9%;
    (check this in PDF content)

  3. Start
    4217
    Prefix
    ДВС!синдром — 28,5% (фибринолитический вариант — 19,6%; коагуляци! онный вариант — 8,6%; коагулопатия потребления — 0,3%); тромбоцитопения/тромбоцитопатия — 4,1%; печеночная коагулопатия — 2,9%; уремическая коагулопатия — 1,2%; гемодилюционная коагулопатия — 2,4%; передозировка прямых антикоагулянтов — 1,9%. Клинические признаки коагулопатий выявлены лишь у 1,5% пациентов
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Этот факт значительного снижения клинической манифестации коагулопатий связан с повышением качества лабораторной диагностики нарушений гемостаза и их своевременной пре! вентивной коррекцией. Классификация приобретенных коагулопатий[4] (но! менклатура по МКБ 10): 1.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    4444
    Prefix
    Этот факт значительного снижения клинической манифестации коагулопатий связан с повышением качества лабораторной диагностики нарушений гемостаза и их своевременной пре! вентивной коррекцией. Классификация приобретенных коагулопатий
    Exact
    [4]
    Suffix
    (но! менклатура по МКБ 10): 1. Нарушения тромбоцитарного гемостаза: •Тромбоцитопении. •Секвестрационная (D69.5). •Апластическая (снижение продукции) (D69.5). •Деструкционная (повышенное разрушение) .
    (check this in PDF content)

  5. Start
    4812
    Prefix
    •Деструкционная (повышенное разрушение) . •Обусловленная неимунными причинами. нию приобретенных коагулопатий все представленные реко! Категории доказательств для обоснованности применения в клинических рекомендациях
    Exact
    [1]
    Suffix
    Доказательность данных (уровни) IМета!анализы. Большие рандомизированные исследования с отчетливыми результатами. IIНебольшие рандомизированные исследования с неопределенными результатами. IIIНерандомизированные исследования с одновременным контролем.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    5299
    Prefix
    IVНерандомизированные исследования с ретроспективным контролем (анализ историй болезни, мнение экспертов). VАнализ серии случаев, неконтролируемые исследования, мнения экспертов. Таблица 2 Клиническая дифференциальная диагностика приобретенных коагулопатий
    Exact
    [3—5]
    Suffix
    КоагулопатияТип кровоточивостиДополнительные данные Тромбоцитопенияпетехиальный Тромбоцитопатия Передозировка гепаринагематомныйпациент получает прямые антикоагулянты Передозировка варфаринапациент получает непрямые антикоагулянты Гемодилюционная коагулопатиякровопотеря и массивные трансфузии, гемодилюция Печеночная коагулопатиясмешанныйналичие патологии печени Уремическая коагулопатиянали
    (check this in PDF content)

  7. Start
    6608
    Prefix
    ДВС!синдром (D65). Диагностика коагулопатий Дифференциальная диагностика коагулопатий.Доста! точно сложная задача, которая должна быть комплексной клинико!лабораторной. В табл. 2 представлена клиническая
    Exact
    [4—6]
    Suffix
    , а на рис. 1 — лабораторная [4, 6] дифференциальная ди! агностика приобретенных коагулопатий. Дифдиагностика различных видов тромбоцитопений отражена в табл. 3. Диагностика ДВСIсиндрома.Основополагающие мо! менты диагностики ДВС!синдрома представлены в рекомен! дациях Международного общества по тромбозам и гемостазу (2001) [7] (уровень доказательств — 1).
    (check this in PDF content)

  8. Start
    6637
    Prefix
    Диагностика коагулопатий Дифференциальная диагностика коагулопатий.Доста! точно сложная задача, которая должна быть комплексной клинико!лабораторной. В табл. 2 представлена клиническая [4—6], а на рис. 1 — лабораторная
    Exact
    [4, 6]
    Suffix
    дифференциальная ди! агностика приобретенных коагулопатий. Дифдиагностика различных видов тромбоцитопений отражена в табл. 3. Диагностика ДВСIсиндрома.Основополагающие мо! менты диагностики ДВС!синдрома представлены в рекомен! дациях Международного общества по тромбозам и гемостазу (2001) [7] (уровень доказательств — 1).
    (check this in PDF content)

  9. Start
    6931
    Prefix
    Дифдиагностика различных видов тромбоцитопений отражена в табл. 3. Диагностика ДВСIсиндрома.Основополагающие мо! менты диагностики ДВС!синдрома представлены в рекомен! дациях Международного общества по тромбозам и гемостазу (2001)
    Exact
    [7]
    Suffix
    (уровень доказательств — 1). Согласно этим реко! мендациям, выделяют две стадии ДВС!синдрома: —явный ДВС!синдром (клинический); —неявный ДВС!синдром (лабораторный). Важным дополнением к классификации ДВС!синдрома должно быть определение доминирующего механизма перво! начальной активации системы гемостаза.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    7331
    Prefix
    Важным дополнением к классификации ДВС!синдрома должно быть определение доминирующего механизма перво! начальной активации системы гемостаза. Это поможет в диф! ференцировке проводимой интенсивной терапии ДВС!синд! рома. Matsuda T.
    Exact
    [8]
    Suffix
    , выделил его два клинико!лабораторных варианта (уровень доказательств — 3): —фибринолиз — доминирующий ДВС, —коагуляция — доминирующий ДВС. Анализируя представленные подходы к классификации ДВС!синдрома, предлагаем интегральный вариант [9], осно! ванный на подходах Международного общества по тромбозам и гемостазу и Matsuda T. (рис. 2).
    (check this in PDF content)

  11. Start
    7565
    Prefix
    Matsuda T. [8], выделил его два клинико!лабораторных варианта (уровень доказательств — 3): —фибринолиз — доминирующий ДВС, —коагуляция — доминирующий ДВС. Анализируя представленные подходы к классификации ДВС!синдрома, предлагаем интегральный вариант
    Exact
    [9]
    Suffix
    , осно! ванный на подходах Международного общества по тромбозам и гемостазу и Matsuda T. (рис. 2). Критерии явного (клинического) ДВС!синдрома (реко! мендации Международного общества по тромбозам и гемоста! зу, 2001) [7] (уровень доказательств — 1): —уровень тромбоцитов: меньше 100 тыс/мкл — 1 балл, меньше 50 тыс/мкл — 2 балла; —уровень растворимых фибрин!мономерных ком! плексов (РФМК) или
    (check this in PDF content)

  12. Start
    7773
    Prefix
    Анализируя представленные подходы к классификации ДВС!синдрома, предлагаем интегральный вариант [9], осно! ванный на подходах Международного общества по тромбозам и гемостазу и Matsuda T. (рис. 2). Критерии явного (клинического) ДВС!синдрома (реко! мендации Международного общества по тромбозам и гемоста! зу, 2001)
    Exact
    [7]
    Suffix
    (уровень доказательств — 1): —уровень тромбоцитов: меньше 100 тыс/мкл — 1 балл, меньше 50 тыс/мкл — 2 балла; —уровень растворимых фибрин!мономерных ком! плексов (РФМК) или продуктов деградации фибрина (ПДФ): умеренное повышение — 2 балла, выраженное повы! шение — 3 балла; —удлинение протромбинового времени: от 3 до 6 сек — 1 балл, более 6 сек — 2 балла; —уровень фибриногена: мен
    (check this in PDF content)

  13. Start
    8320
    Prefix
    продуктов деградации фибрина (ПДФ): умеренное повышение — 2 балла, выраженное повы! шение — 3 балла; —удлинение протромбинового времени: от 3 до 6 сек — 1 балл, более 6 сек — 2 балла; —уровень фибриногена: меньше 1 г/л — 1 балл. = 5 и более баллов — ДВС!синдром. Критерии неявного (лабораторного) ДВС!синдрома (рекомендации Международного общества по тромбозам и ге! мостазу, 2001)
    Exact
    [7]
    Suffix
    (уровень доказательств — 1): —наличие у пациента заболевания, ассоциируемого с ДВС!синдромом — 2 балла; —уровень тромбоцитов: меньше 100 тыс/мкл — 1 балл*; —уровень РФМК или ПДФ: повышение — 1 балл*; —удлинение протромбинового времени: более 3 сек — 1 балл*; + специфические критерии —активация коагуляции — уровень тромбин!ан! титромбинового комплекса (ТАТ): повышен — 1 балл; —активация фибриноли
    (check this in PDF content)

  14. Start
    10157
    Prefix
    Смешанные (коагуляционноI тромбоцитарные) нарушения при органной недостаточности: — печеночная коагулопатия; — уремическая коагулопатия. ТромбоцитопенияТромбоцитопатия ДВСIсиндром нарушения гемостаза: — передозировка Рис. 1. Лабораторная дифференциальная диагностика приобретенных коагулопатий
    Exact
    [3, 5]
    Suffix
    . Таблица 3 Клиническая дифференциальная диагностика тромбоцитопений [3—5] ВидХарактеристика СеквестрационнаяПосле операции или травмы — транзиторный характер. При спленомегалии и сердечной недостаточности — постоянный характер.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    10282
    Prefix
    ТромбоцитопенияТромбоцитопатия ДВСIсиндром нарушения гемостаза: — передозировка Рис. 1. Лабораторная дифференциальная диагностика приобретенных коагулопатий [3, 5]. Таблица 3 Клиническая дифференциальная диагностика тромбоцитопений
    Exact
    [3—5]
    Suffix
    ВидХарактеристика СеквестрационнаяПосле операции или травмы — транзиторный характер. При спленомегалии и сердечной недостаточности — постоянный характер. АпластическаяНаличие заболеваний с поражением костного мозга, влияние радиации и миелосупрессивных препаратов, вирусных инфекций, алиментарной недостаточности.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    11734
    Prefix
    Тип II: выявляется через 4—14 дней после начала гепаринотерапии. Обнаруживаются антитела против комплекса фактор 4 тромбоцитов — гепарин. нолиза на фоне гипокоагуляции и формирования рыхлого сгустка (рис. 3)
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Диагностика передозировки антикоагулянтов[5, 6, 10]: —прямые антикоагулянты: удлинение тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); —непрямые антикоагулянты: удлинение протромби! нового времени и увеличение Международного нормализован! ного отношения (МНО).
    (check this in PDF content)

  17. Start
    11776
    Prefix
    Тип II: выявляется через 4—14 дней после начала гепаринотерапии. Обнаруживаются антитела против комплекса фактор 4 тромбоцитов — гепарин. нолиза на фоне гипокоагуляции и формирования рыхлого сгустка (рис. 3) [9]. Диагностика передозировки антикоагулянтов
    Exact
    [5, 6, 10]
    Suffix
    : —прямые антикоагулянты: удлинение тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); —непрямые антикоагулянты: удлинение протромби! нового времени и увеличение Международного нормализован! ного отношения (МНО).
    (check this in PDF content)

  18. Start
    12058
    Prefix
    Диагностика передозировки антикоагулянтов[5, 6, 10]: —прямые антикоагулянты: удлинение тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); —непрямые антикоагулянты: удлинение протромби! нового времени и увеличение Международного нормализован! ного отношения (МНО). Диагностика печеночной коагулопатии
    Exact
    [11]
    Suffix
    : —удлинение протромбинового времени и АЧТВ вслед! ствие дефицита факторов свертывания; —тромбоцитопения как следствие повышенной секве! страции, повышенного разрушения и сниженной продукции тромбоцитов; —функциональные дефекты тромбоцитов; —укорочение эуглобинового времени лизиса, обуслов! ленное гиперактивацией фибринолиза.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    12414
    Prefix
    печеночной коагулопатии[11]: —удлинение протромбинового времени и АЧТВ вслед! ствие дефицита факторов свертывания; —тромбоцитопения как следствие повышенной секве! страции, повышенного разрушения и сниженной продукции тромбоцитов; —функциональные дефекты тромбоцитов; —укорочение эуглобинового времени лизиса, обуслов! ленное гиперактивацией фибринолиза. Диагностика уремической коагулопатии
    Exact
    [12]
    Suffix
    : —время кровотечения удлинено; —реакция агрегации тромбоцитов на агонисты (АДФ, адреналин и коллаген) снижена; —скрининговые тесты (протромбиновое время, АЧТВ, тромбиновое время, фибриноген) немного удлинены.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    13218
    Prefix
    У пациентов с тромботической тромбоцитопени! ческой пурпурой, гемолитико!уремическим синдром, HELLP!синдром, идиопатической тромбоцитопенической пур! пурой, гепарин!индуцированной тромбоцитопенией трансфузия тромбоцитов не рекомендуется и может быть применена только по жизненным показаниям — кровотечение вследствие тромбо! цитопении (уровень доказательств — 2)
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Расчет дозы тромбоцитарного концентрата для его трансфузии — 1 доза/10 кг массы тела [13, 14]. Показания к трансфузии тромбоцитарного концентрата представлены в табл. 4 (уровень доказательств 1).
    (check this in PDF content)

  21. Start
    13319
    Prefix
    синдром, HELLP!синдром, идиопатической тромбоцитопенической пур! пурой, гепарин!индуцированной тромбоцитопенией трансфузия тромбоцитов не рекомендуется и может быть применена только по жизненным показаниям — кровотечение вследствие тромбо! цитопении (уровень доказательств — 2) [4]. Расчет дозы тромбоцитарного концентрата для его трансфузии — 1 доза/10 кг массы тела
    Exact
    [13, 14]
    Suffix
    . Показания к трансфузии тромбоцитарного концентрата представлены в табл. 4 (уровень доказательств 1). Тактика терапии пациентов с идиопатической тромбоI цитопенической пурпурой (ИТП). При бессимптомном тече! нии ИТП и уровне тромбоцитов выше 30.000/мкл чаще всего применяется выжидательная тактика (особенно у детей) (уро! вень доказательств 3—4) [15—16].
    (check this in PDF content)

  22. Start
    13696
    Prefix
    Тактика терапии пациентов с идиопатической тромбоI цитопенической пурпурой (ИТП). При бессимптомном тече! нии ИТП и уровне тромбоцитов выше 30.000/мкл чаще всего применяется выжидательная тактика (особенно у детей) (уро! вень доказательств 3—4)
    Exact
    [15—16]
    Suffix
    . При симптоматической ИТП первоначальная тактика заключается в назначении глюкокор! тикоидов (метилпреднизолон из расчета 1 мг/кг/сут) (уровень доказательств 1—2) [17, 18]. У детей терапию часто начинают с иммуноглобулинов G (дорогостоящее и не всегда доступное средство, нередко имеющее побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота).
    (check this in PDF content)

  23. Start
    13865
    Prefix
    При бессимптомном тече! нии ИТП и уровне тромбоцитов выше 30.000/мкл чаще всего применяется выжидательная тактика (особенно у детей) (уро! вень доказательств 3—4) [15—16]. При симптоматической ИТП первоначальная тактика заключается в назначении глюкокор! тикоидов (метилпреднизолон из расчета 1 мг/кг/сут) (уровень доказательств 1—2)
    Exact
    [17, 18]
    Suffix
    . У детей терапию часто начинают с иммуноглобулинов G (дорогостоящее и не всегда доступное средство, нередко имеющее побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота). Если заболевание не купируется приемом глюкокортикоидов, это является показанием к спленэктомии [18, 19].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    14140
    Prefix
    У детей терапию часто начинают с иммуноглобулинов G (дорогостоящее и не всегда доступное средство, нередко имеющее побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота). Если заболевание не купируется приемом глюкокортикоидов, это является показанием к спленэктомии
    Exact
    [18, 19]
    Suffix
    . При рефрактерной ИТП (отсутствие эффекта от глю! кокортикоидов и спленэктомии) показано назначение иммуно! депрессантов (уровень доказательств 1) [18, 20]. Терапия остро возникшего кровотечения при ИТП [ 1 8 ] (уровень доказательств 1) заключается в переливании тромбо! цитарного концентрата в большом количестве (до остановки кровотечения), внутривенном введении глюкокортикоид
    (check this in PDF content)

  25. Start
    14296
    Prefix
    Если заболевание не купируется приемом глюкокортикоидов, это является показанием к спленэктомии [18, 19]. При рефрактерной ИТП (отсутствие эффекта от глю! кокортикоидов и спленэктомии) показано назначение иммуно! депрессантов (уровень доказательств 1)
    Exact
    [18, 20]
    Suffix
    . Терапия остро возникшего кровотечения при ИТП [ 1 8 ] (уровень доказательств 1) заключается в переливании тромбо! цитарного концентрата в большом количестве (до остановки кровотечения), внутривенном введении глюкокортикоидов (до 1г/сут метилпреднизолона в течение 2!х дней) и иммуноглобу! лина G (1 г/кг/сут в течение 2 дней).
    (check this in PDF content)

  26. Start
    15120
    Prefix
    Для профилактики подобных осложнений на ранних сроках беременности назначается стандартная терапия (глюко! кортикоиды, иммуноглобулин G, спленэктомия). При тя! желых формах тромбоцитопении у младенцев возможно введение глюкокортикоидов, иммуноглобулина G (уро! вень доказательств 1)
    Exact
    [18, 21]
    Suffix
    . Рекомендации американской коллегии торакальных врачей по терапии гепаринIиндуцированной тромбоцитопеI нии (ГИТ)[22, 23]: —использовать один из следующих антикоагулянтов: фондапаринукс натрия (уровень доказательств — 1), данапаро! ид натрия (уровень доказательств 1), лепирудин (уровень до! казательств 1), аргатробан (уровень доказательств 1); —антикоагулянты необходимо применять до
    (check this in PDF content)

  27. Start
    15245
    Prefix
    При тя! желых формах тромбоцитопении у младенцев возможно введение глюкокортикоидов, иммуноглобулина G (уро! вень доказательств 1) [18, 21]. Рекомендации американской коллегии торакальных врачей по терапии гепаринIиндуцированной тромбоцитопеI нии (ГИТ)
    Exact
    [22, 23]
    Suffix
    : —использовать один из следующих антикоагулянтов: фондапаринукс натрия (уровень доказательств — 1), данапаро! ид натрия (уровень доказательств 1), лепирудин (уровень до! казательств 1), аргатробан (уровень доказательств 1); —антикоагулянты необходимо применять до восста! новления количества тромбоцитов, так как при ГИТ имеется высокий риск тромбоза (уровень доказательств 2); —низком
    (check this in PDF content)

  28. Start
    16017
    Prefix
    противопоказаны (уровень доказательств 1); —у пациентов с ГИТ не должен использоваться один варфарин (без прямых антикоагулянтов) из!за риска возник! новения варфарин!индуцированного некроза кожи (уровень доказательств 1); —не рекомендуется трансфузия тромбоцитов с профи! лактической целью (уровень доказательств 2). Терапия тромботической тромбоцитопенической пурI пуры(ТТП)
    Exact
    [6, 12, 24—26]
    Suffix
    . Основа лечения — плазмообмен (уровень доказательств — 2). Проводится в объеме 1 объема циркулирующей крови (ОЦК) ежедневно до тех пор, пока не будет нормализован уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).
    (check this in PDF content)

  29. Start
    16645
    Prefix
    Трансфузия тромбоцитов больным с ТТП противопоказана (может быть применена только по жизнен! ным показаниям) (уровень доказательств — 2). Используется также в/в терапия глюкокортикоидами (уровень доказа! тельств — 2). Терапия гемолитикоIуремического синдрома
    Exact
    [7, 13, 28]
    Suffix
    . Основа лечения — плазмообмен; трансфузия тромбоцитов мо! жет быть применена только по жизненным показаниям (уро! вень доказательств 3). Рис. 2. Интегральная классификация ДВСIсиндрома [8]. Неявный ДВСIсиндром (лабораторный) Явный ДВСIсиндром (клинический) Коагуляционный вариант Фибринолитический вариант Коагуляционный вариантФибринолитический вариант ДВС!синдромАоКАФП Коагуляционный в
    (check this in PDF content)

  30. Start
    16917
    Prefix
    Терапия гемолитикоIуремического синдрома[7, 13, 28]. Основа лечения — плазмообмен; трансфузия тромбоцитов мо! жет быть применена только по жизненным показаниям (уро! вень доказательств 3). Рис. 2. Интегральная классификация ДВСIсиндрома
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Неявный ДВСIсиндром (лабораторный) Явный ДВСIсиндром (клинический) Коагуляционный вариант Фибринолитический вариант Коагуляционный вариантФибринолитический вариант ДВС!синдромАоКАФП Коагуляционный вариант0'( Фибринолитический вариант'(' Рис. 3.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    17210
    Prefix
    Неявный ДВСIсиндром (лабораторный) Явный ДВСIсиндром (клинический) Коагуляционный вариант Фибринолитический вариант Коагуляционный вариантФибринолитический вариант ДВС!синдромАоКАФП Коагуляционный вариант0'( Фибринолитический вариант'(' Рис. 3. Электрокоагулографическое отображение вариантов ДВСIсиндрома
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Показания к трансфузии тромбоцитарной массы [12] Количество тромбоцитовПоказания <10.000/мклВсе больные. 11.000—19.000/мклЛихорадка >38° и/или небольшое кровотечение и/или предполагаемый сепсис. 20.000—50.000/мклБиопсия костного мозга и/или спинномозговая пункция, небольшие хирургические операции и/или массивное кровотечение. 50.000—100.000/мклБольшие хирургические операции.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    17258
    Prefix
    Неявный ДВСIсиндром (лабораторный) Явный ДВСIсиндром (клинический) Коагуляционный вариант Фибринолитический вариант Коагуляционный вариантФибринолитический вариант ДВС!синдромАоКАФП Коагуляционный вариант0'( Фибринолитический вариант'(' Рис. 3. Электрокоагулографическое отображение вариантов ДВСIсиндрома [8]. Показания к трансфузии тромбоцитарной массы
    Exact
    [12]
    Suffix
    Количество тромбоцитовПоказания <10.000/мклВсе больные. 11.000—19.000/мклЛихорадка >38° и/или небольшое кровотечение и/или предполагаемый сепсис. 20.000—50.000/мклБиопсия костного мозга и/или спинномозговая пункция, небольшие хирургические операции и/или массивное кровотечение. 50.000—100.000/мклБольшие хирургические операции.
    (check this in PDF content)

  33. Start
    17599
    Prefix
    трансфузии тромбоцитарной массы [12] Количество тромбоцитовПоказания <10.000/мклВсе больные. 11.000—19.000/мклЛихорадка >38° и/или небольшое кровотечение и/или предполагаемый сепсис. 20.000—50.000/мклБиопсия костного мозга и/или спинномозговая пункция, небольшие хирургические операции и/или массивное кровотечение. 50.000—100.000/мклБольшие хирургические операции. Терапия H E L L P синдрома
    Exact
    [6, 28]
    Suffix
    . Медикаментозная коррекция НЕLLP!синдрома — профилактическое введение гепарина в послеродовом периоде в связи с риском тромбоэм! болических осложнений (уровень доказательств 3). Профилактика гемодилюционной тромбоцитопении: —адекватное возмещение потерь факторов свертыва! ния и тромбоцитов при кровопотере — тромбоцитарный кон! центрат — 4—5 доз на 1 л переливаемой эритроцитарной массы
    (check this in PDF content)

  34. Start
    18037
    Prefix
    Профилактика гемодилюционной тромбоцитопении: —адекватное возмещение потерь факторов свертыва! ния и тромбоцитов при кровопотере — тромбоцитарный кон! центрат — 4—5 доз на 1 л переливаемой эритроцитарной массы (1 доза примерно 50 мл) (уровень доказательств — 2)
    Exact
    [29, 30]
    Suffix
    ; —выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на систему гемостаза (уровень дока! зательств — 2) [31]: •модифицированный желатин — практически без ог! раничений; •гидроксиэтилкрахмалы 130/0,4 — до 2 г/кг/сут; •гидроксиэтилкрахмалы 200/0,5 — до 1,2 г/кг/сут; •гидроксиэтилкрахмалы 450/0,7 и декстраны — до 0,6 г/кг/сут; Лечение гемодилюционной тромбоцитопении [5, 30,
    (check this in PDF content)

  35. Start
    18160
    Prefix
    гемодилюционной тромбоцитопении: —адекватное возмещение потерь факторов свертыва! ния и тромбоцитов при кровопотере — тромбоцитарный кон! центрат — 4—5 доз на 1 л переливаемой эритроцитарной массы (1 доза примерно 50 мл) (уровень доказательств — 2) [29, 30]; —выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на систему гемостаза (уровень дока! зательств — 2)
    Exact
    [31]
    Suffix
    : •модифицированный желатин — практически без ог! раничений; •гидроксиэтилкрахмалы 130/0,4 — до 2 г/кг/сут; •гидроксиэтилкрахмалы 200/0,5 — до 1,2 г/кг/сут; •гидроксиэтилкрахмалы 450/0,7 и декстраны — до 0,6 г/кг/сут; Лечение гемодилюционной тромбоцитопении [5, 30, 32, 33].
    (check this in PDF content)

  36. Start
    18408
    Prefix
    29, 30]; —выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на систему гемостаза (уровень дока! зательств — 2) [31]: •модифицированный желатин — практически без ог! раничений; •гидроксиэтилкрахмалы 130/0,4 — до 2 г/кг/сут; •гидроксиэтилкрахмалы 200/0,5 — до 1,2 г/кг/сут; •гидроксиэтилкрахмалы 450/0,7 и декстраны — до 0,6 г/кг/сут; Лечение гемодилюционной тромбоцитопении
    Exact
    [5, 30, 32, 33]
    Suffix
    . Трансфузия тромбоцитов в сочетании с коррекцией дефи! цита плазменных факторов свертывания показана пациентам с массивной кровопотерей при количестве тромбоцитов менее 50 тыс/мкл или менее 100 тыс/мкл при наличии диффузной капиллярной кровоточивости (уровень доказательств — 1).
    (check this in PDF content)

  37. Start
    18888
    Prefix
    показана пациентам с массивной кровопотерей при количестве тромбоцитов менее 50 тыс/мкл или менее 100 тыс/мкл при наличии диффузной капиллярной кровоточивости (уровень доказательств — 1). Интенсивная терапия тромбоцитопатий. Два главных подхода к коррекции тромбоцитопатии при миелопролиферативных заболеваниях — назначение антитром! боцитарных средств (аспирин) и циторедукция
    Exact
    [34]
    Suffix
    (уровень доказательств — 3). Средства, применяемые для циторедукции: гидроксимочевина, анагрелид, интерферон, алкилирующие препараты и радиоактивный фосфор. У больных с бессимптом! ным течением и отсутствием факторов риска роль циторедук! ции сомнительна.
    (check this in PDF content)

  38. Start
    19551
    Prefix
    У больных с опас! ным для жизни кровотечением или тромбозом тромбоцитафе! рез является эффективной мерой быстрого снижения количе! ства тромбоцитов и снижения проявлений болезни. Интенсивная терапия передозировки антикоагуI лянтов. Передозировка прямых антикоагулянтов
    Exact
    [5, 35—37]
    Suffix
    (уровень доказательств — 1): —нефракционированный гепарин (НФГ): вводится протамин!сульфат в/в в дозе 1мг/100 ЕД НФГ; —низкомолекулярные гепарины (НМГ): эффективного антидота нет; вводится протамин!сульфат в/в в дозе 1 мг/100 ан! ти!
    (check this in PDF content)

  39. Start
    20121
    Prefix
    в/в в дозе 1 мг/100 ан! ти!Ха активности НМГ, повторно — 0,5 мг/100 анти!Хa активно! сти НМГ (протамин!сульфат ингибирует не более 50% активно! сти НМГ); при возникновении кровотечения используется инфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозе 5—8 мл/кг. —фондапарин: антидота нет, рекомендуется симптома! тическая терапия (инфузия СЗП, плазмаферез). Передозировка непрямых антикоагулянтов
    Exact
    [12, 38—40]
    Suffix
    (уровень доказательств — 1). —МНО 3—6: пропустить 1 прием препарата, снизить его дозу; —МНО 6—10: назначить витамин К 1—2 мг per osили подкожно, контроль МНО через 12—24 часа, возобновление терапии при терапевтических значениях МНО; —МНО более 10: назначить витамин К 2—4 мг per os или подкожно, контроль МНО через 12—24 часа, возобновле! ние терапии при терапевтических значениях МНО; —крово
    (check this in PDF content)

  40. Start
    20822
    Prefix
    при терапевтических значениях МНО; —кровотечение на фоне высокого значения МНО: ввес! ти в/в 5—10 мг витамина К, использовать в/в инфузию концент! рата факторов протромбинового комплекса или СЗП (15 мл/кг). Интенсивная терапия гемодилюционной коагулопатии. Основные задачи проводимой терапии: — адекватное возмещение потерь факторов свертыва! ния при кровопотере (уровень доказательств — 2)
    Exact
    [5, 12, 29, 32, 33, 41]
    Suffix
    — трансфузия СЗП (1—2 дозы СЗП на каждые 4— 5 доз эритроцитов) и криопреципитата (2 дозы на 10 кг мас! сы тела при снижении фибриногена ниже 1 г/л); — выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на систему гемостаза (см. выше); — фармакологическая минимизация кровопотери — использование антифибринолитиков.
    (check this in PDF content)

  41. Start
    21306
    Prefix
    (2 дозы на 10 кг мас! сы тела при снижении фибриногена ниже 1 г/л); — выбор для инфузии кровозаменителя, обладающего минимальным влиянием на систему гемостаза (см. выше); — фармакологическая минимизация кровопотери — использование антифибринолитиков. Интраоперационное ис! пользование апротинина на 33—67% снижает потерю крови и на 42—88% потребность в гемотрансфузиях
    Exact
    [42—44]
    Suffix
    (уровень доказательств — 1); на основании этого рекомендуется обяза! тельное применение препаратов апротинина при прогнозиро! вании значительного интраоперационного кровотечения. Ле! чебные дозы апротинина — трасилол сначала в/в болюсно 200—500 тыс.
    (check this in PDF content)

  42. Start
    22237
    Prefix
    Стандартный объем инфузии СЗП — один литр, криопре! ципитата — 1 доза на 10 кг массы тела с последующим мониторированием протромбинового времени и АЧТВ для оцен! ки эффективности коррекции (уровень доказательств 3)
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Показания к трансфузии тромбоцитов представлены в табл. 4. У больных со спленомегалией эффективность тром! боконцентрата будет снижена из!за повышенного разруше! ния тромбоцитов. При наличии функциональных дефектов тромбоцитов может быть использован аналог вазопрессина — десмопрессин (в России продается под коммерческим на! званием «Эмосинт») в дозе 0,3 мкг/кг/сутки (уровень дока
    (check this in PDF content)

  43. Start
    22633
    Prefix
    При наличии функциональных дефектов тромбоцитов может быть использован аналог вазопрессина — десмопрессин (в России продается под коммерческим на! званием «Эмосинт») в дозе 0,3 мкг/кг/сутки (уровень дока! зательств 2)
    Exact
    [45]
    Suffix
    . Активация фибринолиза трудно поддается коррекции на конечной стадии печеночной патологии. Антифибриноли! тические вещества, такие как аминокапроновая кислота [46], транексаминовая кислота [47], апротонин [48], уменьшают объем интраоперационной кровопотери и потребность в транс! фузии препаратов крови у больных с патологией печени (уро! вень доказательств 1).
    (check this in PDF content)

  44. Start
    22802
    Prefix
    функциональных дефектов тромбоцитов может быть использован аналог вазопрессина — десмопрессин (в России продается под коммерческим на! званием «Эмосинт») в дозе 0,3 мкг/кг/сутки (уровень дока! зательств 2) [45]. Активация фибринолиза трудно поддается коррекции на конечной стадии печеночной патологии. Антифибриноли! тические вещества, такие как аминокапроновая кислота
    Exact
    [46]
    Suffix
    , транексаминовая кислота [47], апротонин [48], уменьшают объем интраоперационной кровопотери и потребность в транс! фузии препаратов крови у больных с патологией печени (уро! вень доказательств 1).
    (check this in PDF content)

  45. Start
    22831
    Prefix
    Активация фибринолиза трудно поддается коррекции на конечной стадии печеночной патологии. Антифибриноли! тические вещества, такие как аминокапроновая кислота [46], транексаминовая кислота
    Exact
    [47]
    Suffix
    , апротонин [48], уменьшают объем интраоперационной кровопотери и потребность в транс! фузии препаратов крови у больных с патологией печени (уро! вень доказательств 1). Интенсивная терапия уремической коагулопатии.
    (check this in PDF content)

  46. Start
    22849
    Prefix
    Активация фибринолиза трудно поддается коррекции на конечной стадии печеночной патологии. Антифибриноли! тические вещества, такие как аминокапроновая кислота [46], транексаминовая кислота [47], апротонин
    Exact
    [48]
    Suffix
    , уменьшают объем интраоперационной кровопотери и потребность в транс! фузии препаратов крови у больных с патологией печени (уро! вень доказательств 1). Интенсивная терапия уремической коагулопатии. Рекомендуемые методы терапии [12, 49—52] (уровень доказательств — 3): —средства для экстренной терапии — десмопрессин 0,3 мкг/кг в/в в течение 12 ч; криопреципитат — 10 доз. —препараты для длите
    (check this in PDF content)

  47. Start
    23127
    Prefix
    Антифибриноли! тические вещества, такие как аминокапроновая кислота [46], транексаминовая кислота [47], апротонин [48], уменьшают объем интраоперационной кровопотери и потребность в транс! фузии препаратов крови у больных с патологией печени (уро! вень доказательств 1). Интенсивная терапия уремической коагулопатии. Рекомендуемые методы терапии
    Exact
    [12, 49—52]
    Suffix
    (уровень доказательств — 3): —средства для экстренной терапии — десмопрессин 0,3 мкг/кг в/в в течение 12 ч; криопреципитат — 10 доз. —препараты для длительной терапии — препараты, со! держащие эстроген; эритропоэтин при снижении гематокрита ниже 30%.
    (check this in PDF content)

  48. Start
    23445
    Prefix
    Рекомендуемые методы терапии [12, 49—52] (уровень доказательств — 3): —средства для экстренной терапии — десмопрессин 0,3 мкг/кг в/в в течение 12 ч; криопреципитат — 10 доз. —препараты для длительной терапии — препараты, со! держащие эстроген; эритропоэтин при снижении гематокрита ниже 30%. Лечение ДВСIсиндрома в зависимости от стадии и варианта течения
    Exact
    [8]
    Suffix
    Препарат1Iя стадия — неявный ДВС (лабораторный)2Iя стадия — явный ДВС (клинический) КВ ФВ Неспецифическая терапия — устранение основного иницирующего фактора — посиндромная интенсивная терапия, коррекция нарушений водно!электролитного и кислотно!основного обмена; нарушений газообмена и гемодинамики; анемии, гипопротеинемии; нутритивного статуса.
    (check this in PDF content)

  49. Start
    25353
    Prefix
    Для этого используются СЗП, криопреципитат, тромбо! концентрат, препараты на основе рекомбинантного анти! тромбина III, рекомбинантный активированный фактор VII (новосевен). Криопреципитат (2 дозы на 10 кг массы тела больного) показан при низком уровне фибриногена (менее 1 г/л) (уровень доказательств — 2)
    Exact
    [41, 53]
    Suffix
    . Тромбо! концентрат (1 доза на 10 кг массы тела) рекомендуется при уровне тромбоцитов < 50!109[41, 53, 54] (уровень доказа! тельств — 2). СЗП применяется при геморрагических про! явлениях ДВС!синдрома в дозе 10—15 мл/кг (при массив! ном кровотечении дозировка может быть превышена) (уровень доказательств — 2) [41, 53].
    (check this in PDF content)

  50. Start
    25454
    Prefix
    Криопреципитат (2 дозы на 10 кг массы тела больного) показан при низком уровне фибриногена (менее 1 г/л) (уровень доказательств — 2) [41, 53]. Тромбо! концентрат (1 доза на 10 кг массы тела) рекомендуется при уровне тромбоцитов < 50!109
    Exact
    [41, 53, 54]
    Suffix
    (уровень доказа! тельств — 2). СЗП применяется при геморрагических про! явлениях ДВС!синдрома в дозе 10—15 мл/кг (при массив! ном кровотечении дозировка может быть превышена) (уровень доказательств — 2) [41, 53].
    (check this in PDF content)

  51. Start
    25660
    Prefix
    Тромбо! концентрат (1 доза на 10 кг массы тела) рекомендуется при уровне тромбоцитов < 50!109[41, 53, 54] (уровень доказа! тельств — 2). СЗП применяется при геморрагических про! явлениях ДВС!синдрома в дозе 10—15 мл/кг (при массив! ном кровотечении дозировка может быть превышена) (уровень доказательств — 2)
    Exact
    [41, 53]
    Suffix
    . Нет рекомендаций относительно профилактического применения тромбокон! центрата или СЗП у пациентов с ДВС без кровотечения или без высокого риска кровотечения [41]. Протекция компенсаторных механизмов системы гемостаза.
    (check this in PDF content)

  52. Start
    25836
    Prefix
    СЗП применяется при геморрагических про! явлениях ДВС!синдрома в дозе 10—15 мл/кг (при массив! ном кровотечении дозировка может быть превышена) (уровень доказательств — 2) [41, 53]. Нет рекомендаций относительно профилактического применения тромбокон! центрата или СЗП у пациентов с ДВС без кровотечения или без высокого риска кровотечения
    Exact
    [41]
    Suffix
    . Протекция компенсаторных механизмов системы гемостаза. В данном случае подразумевается использо! вание антикоагулянтов и коррекция фибринолиза. Не! фракционированный гепарин при ДВС!синдроме и от! сутствии кровоточивости рекомендуется применять в виде постоянной в/в инфузии в дозе 5—10 ЕД/кг/ч (уро! вень доказательств — 2) [55].
    (check this in PDF content)

  53. Start
    26177
    Prefix
    В данном случае подразумевается использо! вание антикоагулянтов и коррекция фибринолиза. Не! фракционированный гепарин при ДВС!синдроме и от! сутствии кровоточивости рекомендуется применять в виде постоянной в/в инфузии в дозе 5—10 ЕД/кг/ч (уро! вень доказательств — 2)
    Exact
    [55]
    Suffix
    . При сравнении НФГ и НМГ было показано, что эффективность НМГ соответст! вует эффективности НФГ, но частота кровотечений меньше при применении НМГ (уровень доказательств — 2) [56, 57]. НМГ в меньшей степени влияют на агрегацию тромбоцитов, некоторые из них (прежде всего, эноксапа! рин) обладают профибринолитическим эффектом.
    (check this in PDF content)

  54. Start
    26361
    Prefix
    Не! фракционированный гепарин при ДВС!синдроме и от! сутствии кровоточивости рекомендуется применять в виде постоянной в/в инфузии в дозе 5—10 ЕД/кг/ч (уро! вень доказательств — 2) [55]. При сравнении НФГ и НМГ было показано, что эффективность НМГ соответст! вует эффективности НФГ, но частота кровотечений меньше при применении НМГ (уровень доказательств — 2)
    Exact
    [56, 57]
    Suffix
    . НМГ в меньшей степени влияют на агрегацию тромбоцитов, некоторые из них (прежде всего, эноксапа! рин) обладают профибринолитическим эффектом. Апротинин используется для коррекции гиперфибри! нолиза [58, 59], т. е. фибринолитического варианта течения синдрома ДВС (уровень доказательств — 3).
    (check this in PDF content)

  55. Start
    26572
    Prefix
    НМГ в меньшей степени влияют на агрегацию тромбоцитов, некоторые из них (прежде всего, эноксапа! рин) обладают профибринолитическим эффектом. Апротинин используется для коррекции гиперфибри! нолиза
    Exact
    [58, 59]
    Suffix
    , т. е. фибринолитического варианта течения синдрома ДВС (уровень доказательств — 3). Его использова! ние у пациентов с коагуляционным вариантом ДВС не реко! мендуется, так как начальное осаждение фибрина происхо! дит в результате недостаточного фибринолиза.
    (check this in PDF content)

  56. Start
    27180
    Prefix
    При тяжелом течении синдрома ДВС часто возни! кает необходимость непрерывной гемодиафильтрации или плазмообмена с целью удаления из кровотока акти! вированных факторов свертывания, ПДФ, агрегатов тромбоцитов, поврежденных эритроцитов, иммунных комплексов
    Exact
    [60]
    Suffix
    . Показанием к трансфузии эритроцитар! ной массы, которая должна быть обязательно свежей (од! носуточной), является: гемоглобин — менее 70—90 г/л, эритроциты — менее 2,5 млн/л (уровень доказательств — 2) [54].
    (check this in PDF content)

  57. Start
    27375
    Prefix
    Показанием к трансфузии эритроцитар! ной массы, которая должна быть обязательно свежей (од! носуточной), является: гемоглобин — менее 70—90 г/л, эритроциты — менее 2,5 млн/л (уровень доказательств — 2)
    Exact
    [54]
    Suffix
    . Массивные гемотрансфузии, особенно при исполь! зовании старой крови, могут существенно усугубить тече! ние ДВС!синдрома. В табл. 5 дана схема интенсивной терапии синдрома ДВС, основанная на патогенетических механизмах, лежа! щих в основе стадий и вариантов его течения.
    (check this in PDF content)

  58. Start
    27830
    Prefix
    В табл. 5 дана схема интенсивной терапии синдрома ДВС, основанная на патогенетических механизмах, лежа! щих в основе стадий и вариантов его течения. Лечение синдрома ДВС должно быть начато в I стадию (лабораторную) и сопровождаться гемостазиологи! ческим мониторингом (2—4 раза в сутки, в зависимости от клинической ситуации)
    Exact
    [3, 9]
    Suffix
    . Синдром ДВС должен быть купирован: в идеале — в течение 6—8 ч., реально — в течение суток с момента начала лечения. Невозможность выполне! ния данного условия может быть обусловлена двумя причи! нами: не устранен этиологический фактор или не соблюден протокол лечения [3, 9].
    (check this in PDF content)

  59. Start
    28113
    Prefix
    Синдром ДВС должен быть купирован: в идеале — в течение 6—8 ч., реально — в течение суток с момента начала лечения. Невозможность выполне! ния данного условия может быть обусловлена двумя причи! нами: не устранен этиологический фактор или не соблюден протокол лечения
    Exact
    [3, 9]
    Suffix
    .
    (check this in PDF content)