The 30 reference contexts in paper I. Yegorova N., A. Vlasenko V., V. Moroz V., V. Yakovlev N., V. Alekseyev G., И. Егорова Н., А. Власенко В., В. Мороз В, В. Яковлев Н., В. Алексеев Г. (2010) “Вентилятор-ассоциированная пневмония: диагностика, профилактика, лечение (cовременное состояние вопроса) // Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Prevention, Treatment (State-of-the-Art of the Problem)” / spz:neicon:reanimatology:511

  1. Start
    1950
    Prefix
    Key words:nosocomial pneumonia, ventilator<associated pneumonia, artificial ventilation, intensive care unit. Нозокомиальная пневмония (НП) является вторым по частоте видом нозокомиальных инфекций (НИ)
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Нозокомиальные инфекции представляют серьезную проблему современной медицины и, в частности, реаниматологии, при развитии которых увеличивается продолжительность госпитализации, материальные затраты на лечение и летальность госпитализированных больных [2, 3].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    2217
    Prefix
    Нозокомиальные инфекции представляют серьезную проблему современной медицины и, в частности, реаниматологии, при развитии которых увеличивается продолжительность госпитализации, материальные затраты на лечение и летальность госпитализированных больных
    Exact
    [2, 3]
    Suffix
    . По разным данным у госпитализированных больных внебольничные инфекции диагностируются в среднем у 36,3% больных, внутрибольничные инфекции развиваются в среднем у 63,7% больных. Частота развития инфекций различной локализации в отделениях реанимации (ОР) в среднем составляет 18,9%, Среди них в среднем в 63% случаев источником инфекции являются легкие.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    4909
    Prefix
    Нозокомиальная вентилятор-ассоциированная пневмония — воспалительно-инфекционное поражение легких, развившееся не ранее 48 часов от момента интубации больного и начала ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции перед интубацией
    Exact
    [3, 4]
    Suffix
    . Актуальность проблемы Вентилятор-ассоциированная пневмония в среднем развивается у 8—20% больных в ОРИТ и у 27% больных в условиях ИВЛ. Частота развития ВАП напрямую зависит от продолАдрес для корреспонденции (Correspondence to): Власенко Алексей Викторович E-mail: dr.vlasenko@mail.ru жительности респираторной поддержки.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    5370
    Prefix
    Частота развития ВАП напрямую зависит от продолАдрес для корреспонденции (Correspondence to): Власенко Алексей Викторович E-mail: dr.vlasenko@mail.ru жительности респираторной поддержки. Развитие ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ
    Exact
    [5, 6]
    Suffix
    . ВАП увеличивает продолжительность пребывания в ОРИТ, что, соответственно, приводит к росту материальных затрат на лечение самого заболевания и прочих осложнений [7, 8]. Увеличение частоты техногенных катастроф, постарение населения и ухудшение экологии, широкое внедрение в клиническую практику инвазивных диагностических технологий и расширение хирургической агрессии, а так
    (check this in PDF content)

  5. Start
    5544
    Prefix
    Развитие ВАП является независимым прогностическим признаком неблагоприятного исхода у тяжелых больных, требующих ИВЛ [5, 6]. ВАП увеличивает продолжительность пребывания в ОРИТ, что, соответственно, приводит к росту материальных затрат на лечение самого заболевания и прочих осложнений
    Exact
    [7, 8]
    Suffix
    . Увеличение частоты техногенных катастроф, постарение населения и ухудшение экологии, широкое внедрение в клиническую практику инвазивных диагностических технологий и расширение хирургической агрессии, а так же широкое и бесконтрольное применение антибиотиков обуславливают неуклонный рост частоты ВАП.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    6445
    Prefix
    Среди больных, оперировавшихся в плановом порядке, в послеоперационном периоде ВАП развивается в среднем в 6% случаев. ВАП осложняет до 47% всех интубаций и трахеостомий. Пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии повышает риск развития ВАП в 5—10 раз
    Exact
    [9]
    Suffix
    . У больных с бактериологически подтвержденной НП и ВАП, бактерии выделяются примерно в 73% случаев, грибы — в 4%, анаэробы — очень редко [8]. В половине случаев НП и ВАП выделение возбудителей оказывается невозможным вследствие применения антибиотиков до забора материала на исследование [10].
    (check this in PDF content)

  7. Start
    6595
    Prefix
    Пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии повышает риск развития ВАП в 5—10 раз [9]. У больных с бактериологически подтвержденной НП и ВАП, бактерии выделяются примерно в 73% случаев, грибы — в 4%, анаэробы — очень редко
    Exact
    [8]
    Suffix
    . В половине случаев НП и ВАП выделение возбудителей оказывается невозможным вследствие применения антибиотиков до забора материала на исследование [10]. Полимикробный характер имеют от 17 до 40% больных с ВАП [7, 8], ведущее значение играют грамотрицательные микроорганизмы [11, 12].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    6752
    Prefix
    У больных с бактериологически подтвержденной НП и ВАП, бактерии выделяются примерно в 73% случаев, грибы — в 4%, анаэробы — очень редко [8]. В половине случаев НП и ВАП выделение возбудителей оказывается невозможным вследствие применения антибиотиков до забора материала на исследование
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Полимикробный характер имеют от 17 до 40% больных с ВАП [7, 8], ведущее значение играют грамотрицательные микроорганизмы [11, 12]. В последнее десятилетие отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae[5, 9].
    (check this in PDF content)

  9. Start
    6812
    Prefix
    В половине случаев НП и ВАП выделение возбудителей оказывается невозможным вследствие применения антибиотиков до забора материала на исследование [10]. Полимикробный характер имеют от 17 до 40% больных с ВАП
    Exact
    [7, 8]
    Suffix
    , ведущее значение играют грамотрицательные микроорганизмы [11, 12]. В последнее десятилетие отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae[5, 9]. При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacterspp.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    6878
    Prefix
    В половине случаев НП и ВАП выделение возбудителей оказывается невозможным вследствие применения антибиотиков до забора материала на исследование [10]. Полимикробный характер имеют от 17 до 40% больных с ВАП [7, 8], ведущее значение играют грамотрицательные микроорганизмы
    Exact
    [11, 12]
    Suffix
    . В последнее десятилетие отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae[5, 9]. При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacterspp.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    6990
    Prefix
    Полимикробный характер имеют от 17 до 40% больных с ВАП [7, 8], ведущее значение играют грамотрицательные микроорганизмы [11, 12]. В последнее десятилетие отмечено возрастание роли грамположительных бактерий: S.aureus, S.pneumoniae
    Exact
    [5, 9]
    Suffix
    . При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacterspp.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    7228
    Prefix
    При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacterspp., MRSA)
    Exact
    [8, 9]
    Suffix
    . Доказано, что летальность больных с ВАП также зависит от адекватной стартовой антибактериальной терапии [11]. Некоторые авторы выделяют ранние и поздние ВАП [13]. Ранние ВАП — пневмонии, возникшие в течение первых 5-и суток после интубации трахеи или наложения трахеостомы.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    7338
    Prefix
    При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacterspp., MRSA) [8, 9]. Доказано, что летальность больных с ВАП также зависит от адекватной стартовой антибактериальной терапии
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Некоторые авторы выделяют ранние и поздние ВАП [13]. Ранние ВАП — пневмонии, возникшие в течение первых 5-и суток после интубации трахеи или наложения трахеостомы. Наиболее характерными возбудителями ранней ВАП, как правило, являются «дикие» штаммы, колонизирующие ротовую полость: Streptococcus pneumonia, Haemophilus Influenza, анаэробы.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    7390
    Prefix
    При одинаковой этиологии пневмонии летальность выше у тех больных, у которых возбудителями ВАП являются штаммы микробов с повышенной резистентностью к антибиотикам (P.aeruginosa, Acinetobacterspp., MRSA) [8, 9]. Доказано, что летальность больных с ВАП также зависит от адекватной стартовой антибактериальной терапии [11]. Некоторые авторы выделяют ранние и поздние ВАП
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Ранние ВАП — пневмонии, возникшие в течение первых 5-и суток после интубации трахеи или наложения трахеостомы. Наиболее характерными возбудителями ранней ВАП, как правило, являются «дикие» штаммы, колонизирующие ротовую полость: Streptococcus pneumonia, Haemophilus Influenza, анаэробы.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    8201
    Prefix
    Больные с ВАП имеют более высокую летальность по сравнению с остальными пациентами с нозокомиальными пневмониями. Летальность больных с ВАП в среднем составляет 20—50%, но может достигать 70% и более, когда инфекция вызвана полирезистентной флорой
    Exact
    [10, 11]
    Suffix
    . Такие разные данные, по-видимому, зависят не только от профиля реанимационного отделения, но и от критериев диагностики ВАП, использовавшихся в каждом конкретном отделении, то есть от дизайна проводимого исследования.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    8647
    Prefix
    зависят не только от профиля реанимационного отделения, но и от критериев диагностики ВАП, использовавшихся в каждом конкретном отделении, то есть от дизайна проводимого исследования. Также нельзя не учитывать и различные протоколы лечения больных, используемые в разных ОРИТ. ВАП увеличивает летальность больных с первичной внелегочной патологией в среднем на 30%
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Эпидемиология НП и ВАП Характер и тяжесть ВАП, как правило, зависят от профиля отделения. По разным данным частота развития НП в медицинских учреждениях, типа домов престарелых в среднем составляет 22%, вне ОР — 43%, в ОР — 35%.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    12793
    Prefix
    Одной из основных причин развития ВАП считается аспирация микроорганизмов, хотя некоторые авторы рассматривают и другие механизмы: аэрозольную контаминацию бронхов, гематогенную диссеминацию и транслокацию бактерий из пищеварительного тракта
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Считается доказанным наличие аспирации у 45% здоровых людей во время глубокого сна. Инструментальные исследования дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, нарушение сознания и ИВЛ существенно увеличивают вероятность аспирации.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    13380
    Prefix
    Колонизация существенно увеличивается при нарушении сознания, у больных с гипотензией, ацидозом, азотемией, диабетом, хроническими заболеваниями легких, эндотрахеальной и назогастральной интубацией
    Exact
    [21]
    Suffix
    . Существенное влияние на интенсивность и продолжительность колонизации оказывает вирулентность микроорганизмов и нарушение резистентности макроорганизма. Например, повышение рН желудочного содержимого с целью профилактики повреждения слизистой оболочки желудка и кровотечений приводит к быстрому увеличению колонизации желудка — резервуара колонизации пищевода и ротоглотки
    (check this in PDF content)

  19. Start
    14230
    Prefix
    Важную роль в колонизации дыхательных путей может играть оборудование для проведения ингаляционной терапии и ИВЛ. Вспышки ВАП были связаны с контаминацией увлажнителей, которые создавали крупнодисперсные частицы аэрозоля — более 4 мкм
    Exact
    [22, 23]
    Suffix
    . При контаминации увлажняющего раствора частицы аэрозоля могут содержать высокие концентрации бактерий и переносить их в нижние отделы дыхательных путей, что особенно опасно в условиях ИВЛ.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    20874
    Prefix
    Оба этих метода предполагают проведение бронхоскопии, возможно полное удаление секрета из трахеи с последующим забором материала. Для проведения клинических исследований применяются стандартные инвазивные (бронхоскопические) методы диагностики ВАП: количественный посев с помощью ЗЩ, БАЛ и «защищенного» БАЛ
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Характерным для ВАП считается выделение при количественном посеве БАЛ>104/мл, а при ЗЩ>103/мл микробов [16]. Чувствительность этих методов достигает 70—100%, а специфичность 60—100%, однако чувствительность значительно снижается на фоне применения антибиотиков.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    20983
    Prefix
    Для проведения клинических исследований применяются стандартные инвазивные (бронхоскопические) методы диагностики ВАП: количественный посев с помощью ЗЩ, БАЛ и «защищенного» БАЛ [15]. Характерным для ВАП считается выделение при количественном посеве БАЛ>104/мл, а при ЗЩ>103/мл микробов
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Чувствительность этих методов достигает 70—100%, а специфичность 60—100%, однако чувствительность значительно снижается на фоне применения антибиотиков. Необходимо помнить, что бронхоскопия в ряде случаев является агрессивным диагностическим методом, который может осложняться гипоксемией, гиперкапнией, кровотечением и нарушением сердечного ритма.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    21920
    Prefix
    В настоящее время проводится сравнение инвазивных и неинвазивных методов забора материала для определения их места в рутинной диагностической практике и выявления этиологии ВАП (табл. 3). Современная лабораторная диагностика ВАП
    Exact
    [14]
    Suffix
    Исследование крови на стерильность. Целью посева крови на искусственные питательные среды является получение положительной гемокультуры при бактериемии. Факт высева микроорганизма из крови приобретает диагностическое значение только после соотнесения его с клинической картиной.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    26726
    Prefix
    Биомаркеры ВАП Несмотря на использование методов микробиологической диагностики, на фоне роста ВАП чрезвычайно актуальным остается поиск биохимических маркеров инфекции, которые позволяют максимально рано диагностировать развитие заболевания, определить его тяжесть, оценивать эффективность лечения и прогнозировать исход
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Искомый показатель должен максимально соответствовать свойствам «идеального» биомаркера, наиболее важными из которых являются: чувствительность и специфичность, возможность измерения, воспроизводимость и быстрота получения результата, стабильность, а также доступность и возможность своевременного применения.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    29352
    Prefix
    У здорового человека биосинтез его осуществляется преимущественно С-клетками щитовидной железы. Имеются данные, что усиленный синтез прокальцитонина происходит в макрофагах и моноцитах, а также нейроэндокринных клетках легких, печени, кишечника
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Основными стимуляторами выработки и выброса ПКТ в кровь считается бактериальные экзо- и эндотоксины, определенную роль в этом играет и α-ФНО. В настоящее время в мире накоплен большой материал о клинической эффективности контроля уровня прокальцитонина и проадреномедуллина в крови как при диагностике инфекционного процесса, так и адекватности проводимого лечения, в том чи
    (check this in PDF content)

  25. Start
    31464
    Prefix
    Согласно полученным результатам, период антибактериальной терапии в прокальцитониновой группе уменьшился с 12 до 5 дней, что соответственно сократило время пребывания больных в стационаре и материальные затраты на лечение
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Адреномедуллин (Adrenomedullin) является пептидом, обладающим гипотензивным эффектом, был выделен в 1993 г. из клеток феохромоцитомы человека. Структура этого 52-членного пептида обнаруживает 21% гомологию с аминокислотной последовательностью ген-кальцитонинового пептида-альфа (CGRPalpha).
    (check this in PDF content)

  26. Start
    40068
    Prefix
    Эмпирическое лечение начинается на основании клинических данных до получения данных микробиологического исследования. В этом случае предполагается более худший прогноз: полимикробный характер пневмонии, наличие полирезистентной грамотрицательной и грамположительной флоры
    Exact
    [18, 20]
    Suffix
    . Поэтому, как правило, терапия носит комбинированный характер, одновременно применяются 2—4 АБП. Целенаправленное лечение подразумевает постоянный мониторинг микробиологического «пейзажа» ОР, выделение у больного конкретных возбудителей и своевременное применение соответствующих АБПТ.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    41025
    Prefix
    Раннее назначение антибиотиков широкого спектра приводит к снижению летальности, предотвращению нарушении функции органов, снижению длительности госпитализации и снижению расходов. Правильное использование антибиотиков имеет особое значение на фоне неуклонного повсеместного роста резистентности грамотрицательных микроорганизмов. Стартовая терапия госпитальных инфекций
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Факторы, принимаемые во внимание при выборе стартовой антибактериальной терапии: •микробилогические данные; •монотерапия или комбинированная терапия; •дозирование и дозовый режим; •способность к пенетрации; •время; •токсичность; •риск влияния резистентности на исход терапии; •предлеченность антибиотиками.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    41376
    Prefix
    Факторы, принимаемые во внимание при выборе стартовой антибактериальной терапии: •микробилогические данные; •монотерапия или комбинированная терапия; •дозирование и дозовый режим; •способность к пенетрации; •время; •токсичность; •риск влияния резистентности на исход терапии; •предлеченность антибиотиками. Рекомендации по эмпирической терапии ВАП
    Exact
    [22, 24]
    Suffix
    . 1. Раннее начало адекватной антибактериальной терапии (АБТ), до получения результатов посева, может улучшить результаты лечения. Задержка терапии до получения микробиологических данных (даже на 2 часа) для больных ВАП связана с повышенным риском летальных исходов.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    44134
    Prefix
    (15 мг/кг через 12 ч); •защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам 4,5 г в/в через 6 ч или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в через 4 ч) + фторхинолоны (ципрофлоксацин 400 мг в/в через 12 ч) или аминогликозиды (амикацин 15 мг/кг в/в через 24 ч или нетилмицин 6,5 мг/кг в/в через 24 ч) + ванкомицин (15 мг/кг через 12 ч). 5. Фармакодинамические принципы
    Exact
    [25]
    Suffix
    : •Бета-лактамные антибиотики (цефалоспорины, карбапенемы и другие), гликопептиды и макролиды подавляют рост бактерий в зависимости от времени. Концентрация препарата, превышающая в 2—4 раза минимальную подавляющую концентрацию (МПК), эффективно ингибирует рост микробов, и повышение концентрации (дозы) не усиливает этот эффект.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    48832
    Prefix
    По данным ряда авторов за последние годы отмечается тенденция к росту полирезистентных штаммов (S.aureus, P.aeruginosa, ванкомицин-резистентные энтерококки, K.pneumoniae, продуцентов β-лактамаз расширенного спектра)
    Exact
    [26]
    Suffix
    . Резистентность к АБТ варьирует в разных странах, но в целом по миру она растет. Это связано с неадекватной эмпирической и стартовой антибактериальной терапией (использование антибиотика, к которому микроорганизм нечувствителен), что, естественно, ведет к селекции антибиотикорезистентных микроорганизмов.
    (check this in PDF content)