The 37 reference contexts in paper L. Krichevsky A., N. Semenychev V., A. Magilevets I., V. Rybakov Yu., A. Laptiy V., I. Kharlamova E., T. Setyn V., Л. Кричевский А., Н. Семенычев В., А. Магилевец И., В. Рыбаков Ю., А. Лаптий В., И. Харламова Е., Т. Сетынь В. (2013) “Анестезиологическое обеспечение миниинвазивных операций на клапанах сердца // Anesthesia Maintenance During Mini-Invasive Cardiac Valve Surgery” / spz:neicon:reanimatology:138

  1. Start
    2804
    Prefix
    Введение Миниинвазивная методика хирургической коррекции пороков клапанов сердца (как правило, митрального) с применением эндоскопической техники получает все большее распространение
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . Начато внедрение этого вида операций и в отечественную кардиохирургическую практику [3]. Для выполнения миниинвазивного вмешательства на митральном клапане требуется правосторонняя миниторакотомия (3—6 см) и несколько пункционных отверстий для введения торакоскопа и некоторых инструментов (аортального зажима).
    (check this in PDF content)

  2. Start
    2901
    Prefix
    Введение Миниинвазивная методика хирургической коррекции пороков клапанов сердца (как правило, митрального) с применением эндоскопической техники получает все большее распространение [1, 2]. Начато внедрение этого вида операций и в отечественную кардиохирургическую практику
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Для выполнения миниинвазивного вмешательства на митральном клапане требуется правосторонняя миниторакотомия (3—6 см) и несколько пункционных отверстий для введения торакоскопа и некоторых инструментов (аортального зажима).
    (check this in PDF content)

  3. Start
    3529
    Prefix
    Очевидными преимуществами указанной оперативной техники является отсутствие традиционных больших хирургических доступов к сердцу, что призвано облегчить послеоперационную реабилитацию и связано со значительным уменьшением косметического ущерба для больного
    Exact
    [1—3]
    Suffix
    . Зарубежные авторы прямо указывают, что, в связи с последним обстоятельством, миниинвазивные вмешательства могут иметь преимущество на рынке медицинских услуг [1]. Вместе с тем, анализ литературных данных и небольшой собственный опыт свидетельствуют о достаточно сложном характере не только хирургических манипуляций, но и анестезиологического обеспечения этих
    (check this in PDF content)

  4. Start
    3709
    Prefix
    техники является отсутствие традиционных больших хирургических доступов к сердцу, что призвано облегчить послеоперационную реабилитацию и связано со значительным уменьшением косметического ущерба для больного [1—3]. Зарубежные авторы прямо указывают, что, в связи с последним обстоятельством, миниинвазивные вмешательства могут иметь преимущество на рынке медицинских услуг
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Вместе с тем, анализ литературных данных и небольшой собственный опыт свидетельствуют о достаточно сложном характере не только хирургических манипуляций, но и анестезиологического обеспечения этих вмешательств, включая технику ИК.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    5600
    Prefix
    Укажем, что в данной статье мы рассматриваем только один метод миниинвазивных операций на митральном клапане, предусматривающий использование эндоскопической техники. Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью частичной стернотомии (так называемая «открытая миниинвазивная техника») подробнее описаны ранее
    Exact
    [4]
    Suffix
    . На наш взгляд, целесообразно выделять следующие специфические компоненты анестезиологического и перфузиологического обеспечения миниинвазивных операций на клапанах сердца: предоперационная селекция больных и прогнозирование операционно-анестезиологического риска, однолегочная вентиляция, «периферическое подключение» ИК и особенности его проведения, контроль доставки кисл
    (check this in PDF content)

  6. Start
    6989
    Prefix
    Нарушенную функцию легких и хронические легочные заболевания наиболее часто указывают в качестве критерия отказа от миниинвазивной хирургии клапанов сердца. Это связано с достаточно длительными периодами однолегочной вентиляции в течение операции, в том числе и при окончании ИК
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Специальные меры предоперационной подготовки, такие как побудительная спирометрия, могут быть полезны, а в некоторых случаях — необходимы [5]. Кроме указанного, неблагоприятную роль в данной клинической ситуации может сыграть и характерная для дыхательной патологии легочная гипертензия (ЛГ).
    (check this in PDF content)

  7. Start
    7133
    Prefix
    Это связано с достаточно длительными периодами однолегочной вентиляции в течение операции, в том числе и при окончании ИК [2]. Специальные меры предоперационной подготовки, такие как побудительная спирометрия, могут быть полезны, а в некоторых случаях — необходимы
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Кроме указанного, неблагоприятную роль в данной клинической ситуации может сыграть и характерная для дыхательной патологии легочная гипертензия (ЛГ). Последняя, являясь неотъемлемой стадией развития митральных пороков, может ограничить применение миниинвазивной техники для коррекции запущенных, длительно существующих поражений клапана [2].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    7495
    Prefix
    Кроме указанного, неблагоприятную роль в данной клинической ситуации может сыграть и характерная для дыхательной патологии легочная гипертензия (ЛГ). Последняя, являясь неотъемлемой стадией развития митральных пороков, может ограничить применение миниинвазивной техники для коррекции запущенных, длительно существующих поражений клапана
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Значение этого фактора связывают с высокой вероятностью возникновения или усугубления ЛГ и правожелудочковой недостаточности при завершении ИК на фоне отключения правого легкого. Ожирение, являющееся относительным показанием для выбора малоинвазивной методики операции на сердце в других ситуациях, признают фактором риска при миниинвазивном вмешательстве на митральном клапане.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    8089
    Prefix
    являющееся относительным показанием для выбора малоинвазивной методики операции на сердце в других ситуациях, признают фактором риска при миниинвазивном вмешательстве на митральном клапане. Наряду с ухудшением визуализации и доступа к структурам сердца специальных удлиненных инструментов, избыточная масса тела достоверно связана с ухудшением периоперационной дыхательной функции
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Следует с особым вниманием относиться к пациентам со значимыми поражениями сонных/позвоночных артерий и/или перенесенными нарушениями мозгового кровообращения, т. к. возможные погрешности и сложности в технике перфузии и операции сопряжены с риском транзиторной гипоксии головного мозга.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    8525
    Prefix
    к пациентам со значимыми поражениями сонных/позвоночных артерий и/или перенесенными нарушениями мозгового кровообращения, т. к. возможные погрешности и сложности в технике перфузии и операции сопряжены с риском транзиторной гипоксии головного мозга. В таких случаях абсолютно необходимым становится интраоперационный мониторинг церебрального кислородного баланса (см. ниже)
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Хотя ни один из перечисленных факторов не является абсолютным противопоказанием к миниинвазивной коррекции пороков клапанов сердца, их значение возрастает на начальном этапе внедрения данного вида операций.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    9525
    Prefix
    Необходимость однолегочной вентиляции с отключением правого легкого продиктована применяемой хирургической техникой — доступ к сердцу через правую плевральную полость. Методика однолегочной вентиляции подробно описана в учебниках и публикациях по анестезиологии в торакальной хирургии
    Exact
    [7—9]
    Suffix
    . Укажем лишь некоторые особенности. В настоящее время изоляция и отключение легкого во время искусственной вентиляции может быть обеспечена несколькими способами. Традиционно, для этой цели применяют соответствующие двухпросветные трубки с крючком для фиксации на карине или без него.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    9898
    Prefix
    В настоящее время изоляция и отключение легкого во время искусственной вентиляции может быть обеспечена несколькими способами. Традиционно, для этой цели применяют соответствующие двухпросветные трубки с крючком для фиксации на карине или без него. Реже используют однопросветные трубки для эндобронхиальной интубации
    Exact
    [8, 9]
    Suffix
    , однако этот способ не оставляет возможности вентиляции обоих легких на тех этапах, когда это возможно или в экстренных ситуациях. Наконец, в течение последних лет внедряют в клиническую практику специальные устройства для изоляции главных бронхов — бронхиальные блокаторы (обтураторы) [10].
    (check this in PDF content)

  13. Start
    10198
    Prefix
    Реже используют однопросветные трубки для эндобронхиальной интубации [8, 9], однако этот способ не оставляет возможности вентиляции обоих легких на тех этапах, когда это возможно или в экстренных ситуациях. Наконец, в течение последних лет внедряют в клиническую практику специальные устройства для изоляции главных бронхов — бронхиальные блокаторы (обтураторы)
    Exact
    [10]
    Suffix
    . В настоящее время в России доступны соответствующие изделия фирм Cook (для одного главного бронха) и Rüsch (для одного или двух главных бронхов). Обтураторы представляют собой раздувающиеся баллоны, закрепленные на конце специальных проводников.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    10635
    Prefix
    Обтураторы представляют собой раздувающиеся баллоны, закрепленные на конце специальных проводников. Их установка требует бронхоскопического контроля. На рис. 1. представлена схематично изоляция правого легкого с помощью бронхиального блокатора с двумя баллонами
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Мы использовали во всех наблюдениях двухпросветные трубки без крючка. Именно эта методика (с Рис. 1. Схематическая изоляция правого главного бронха с помощью бронхиального обтуратора с двумя баллонами: ус2 тройство введено через трахею, раздут баллон в правом главном бронхе, сохраняется вентиляция левого лёгкого (баллон сдут) [10].
    (check this in PDF content)

  15. Start
    10996
    Prefix
    Схематическая изоляция правого главного бронха с помощью бронхиального обтуратора с двумя баллонами: ус2 тройство введено через трахею, раздут баллон в правом главном бронхе, сохраняется вентиляция левого лёгкого (баллон сдут)
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Рис. 2. Схематичное положение венозной канюли. Примечания: ВПВ — верхняя полая вена; НПВ — нижняя полая вена; ПП — правое предсердие. Отверстия (по 4) канюли расположены в ВПВ и НПВ. крючком или без него) остается наиболее рекомендуемой.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    11602
    Prefix
    Однако и бронхиальные блокаторы могут иметь некоторые основания для использования: вводятся через обычную интубационную трубку, что сохраняет возможность эффективной санации трахеобронхиального дерева в течение операции; являются альтернативой при трудной интубации, когда правильное введение двухпросветной трубки невозможно
    Exact
    [8—10]
    Suffix
    . Длительная однолегочная вентиляция в сочетании с продолжительным ИК может быть причиной острого повреждения невентилируемого легкого с формированием множественных ателектазов. В этой связи, становится необходимым тщательный подбор показателей давления в дыхательных путях после возобновления вентиляции обоих легких [11].
    (check this in PDF content)

  17. Start
    11949
    Prefix
    Длительная однолегочная вентиляция в сочетании с продолжительным ИК может быть причиной острого повреждения невентилируемого легкого с формированием множественных ателектазов. В этой связи, становится необходимым тщательный подбор показателей давления в дыхательных путях после возобновления вентиляции обоих легких
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Важным аспектом ИВЛ при миниинвазивной коррекции клапанных пороков сердца является ее согласование с этапами и особенностями проводимого ИК. Особенности техники и патофизиологии ИК при миниинвазивных операциях на клапанах сердца.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    12620
    Prefix
    При этом две группы отверстий на канюле должны располагаться соответственно в НПВ и ВПВ (рис. 2) таким образом, чтобы при пережатии полых вен турникетами была возможность «сухого» доступа в полость ПП к трикуспидальному клапану
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Вместе с тем, при вмешательствах на митральном клапане пережатие полых вен в большинстве случаев не используют, в связи с чем, для создания необходимых условий нередко требуется высокая производительность дренажа левых отделов сердца.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    13029
    Prefix
    тем, при вмешательствах на митральном клапане пережатие полых вен в большинстве случаев не используют, в связи с чем, для создания необходимых условий нередко требуется высокая производительность дренажа левых отделов сердца. Венозный отток при описанной методике канюляции всегда должен быть активным, что обеспечивается включением центрифужного насоса в венозную линию
    Exact
    [2, 12]
    Suffix
    или созданием контролируемого разряжения непосредственно в кардиотомном резервуаре [13]. Важнейшим аспектом указанной схемы подключения перфузионного контура, как при миниинвазивных операциях, так, например, и при вено-артериальной экстрокорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) является распределение кровотока в аорте.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    13124
    Prefix
    Венозный отток при описанной методике канюляции всегда должен быть активным, что обеспечивается включением центрифужного насоса в венозную линию [2, 12] или созданием контролируемого разряжения непосредственно в кардиотомном резервуаре
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Важнейшим аспектом указанной схемы подключения перфузионного контура, как при миниинвазивных операциях, так, например, и при вено-артериальной экстрокорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) является распределение кровотока в аорте.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    13704
    Prefix
    Если насосная функция сердца отсутствует вследствие опорожнения его камер, пережатия аорты, миокардиальной недостаточности и др., в аорту и ее ветви нагнетается только оксигенированная кровь по канюле, установленной через бедренную артерию. Некоторые авторы называют этот поток крови «ретроградным»
    Exact
    [2]
    Suffix
    . При наличии эффективной сердечной деятельности, возникает «антеградный» кровоток в аорте — из левого желудочка. Газовый состав этой порции крови не зависит от искусственной оксигенации, а полностью определяется газообменом в легких.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    14499
    Prefix
    Описывают характерную клиническую картину, отражающую поступление неоксигенированной крови в верхнюю половину тела и гипероксигенированной — в нижнюю: «синий верх, красный низ», или «синдром Арлекино»
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Представленная ситуация может быть весьма вероятной при миниинвазивных вмешательствах на митральном и других клапанах в связи длительными периодами «параллельного» ИК и необходимостью его окончания на фоне однолегочной вентиляции.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    15361
    Prefix
    Другим фактором, влияющим на газовый состав крови во время ИК, называют активное применение углекислого газа для орошения зоны операции и профилактики воздушной эмболии. Сообщают, что данная методика может быть причиной транзиторной гиперкапнии, связанной с растворением углекислого газа в крови
    Exact
    [15]
    Suffix
    . При миниинвазивных вмешательствах развитию указанного осложнения способствует повышенный объем крови, эвакуируемый в кардиотомный резервуар из операционной раны при инсуфляции СО2. Среди оперированных в нашей клинике больных в одном случае регистрировали повышение напряжения СО2в артериальной крови во время ИК до 67 мм рт. ст. при использовании орошения раны углекислым газом.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    16196
    Prefix
    Наконец, еще одной особенностью ИК при миниинвазивных операциях на клапанах сердца является продолжительность перфузии. В нашей серии наблюдений длительность ИК во всех случаях превысило 150 мин. Аналогичные результаты приводят другие авторы. D. C. H. Cheng et al., в опубликованном в 2011 г.
    Exact
    [1]
    Suffix
    мета-анализе указывают, что длительность ИК при миниинвазивной методике коррекции митрального порока даже в клиниках, где такая операция вошла в регулярную практику, значительно (p<0,00001) выше, чем при обычной технике: 144±52 и 111±52 (M±σ) мин. соответственно.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    17616
    Prefix
    Следует располагать пульсовой оксиметрический датчик (один из датчиков) на правой верхней конечности, чтобы регистрировать локальное снижение содержание кислорода в антеградном кровотоке
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Такой вариант мониторинга эффективен для регулирования вентиляции легких и оценки их функции на этапе окончания ИК. Также целесообразно контролировать газовый состав крови в пробах из правой лучевой артерии.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    18361
    Prefix
    Это служило показанием для кратковременного возобновления вентиляции обоих легких до восстановления приемлемого (более 95%) уровня данного показателя. Оптимальным методом интраоперационного мониторинга кислородного баланса головного мозга во время операций с ИК является инфракрасная церебральная оксиметрия
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Церебральный оксиметр позволяет непрерывно контролировать с двух сторон среднюю сатурацию внутримозговой крови. В отличие от пульсовой, церебральная инфракрасная оксиметрия информативна и при непульсирующем кровообращении.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    18905
    Prefix
    Ранее показали, что критически низким уровнем данного показателя во время ИК является 45% или снижение по сравнению с исходным значением более чем на 20%. Кроме того, предиктором послеоперационной энцефалопатии следует считать исходное снижение церебральной сатурации крови менее 65%
    Exact
    [16, 17]
    Suffix
    . Необходимым, при использовании инсуфляции СО2для деаэрации оперционной раны, можно признать постоянный оптико-флюоресцентнный мониторинг напряжения углекислого газа в крови [18]. Данная технология применима только во время ИК, так как датчики прибора располагаются на перфузионном контуре.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    19090
    Prefix
    Кроме того, предиктором послеоперационной энцефалопатии следует считать исходное снижение церебральной сатурации крови менее 65% [16, 17]. Необходимым, при использовании инсуфляции СО2для деаэрации оперционной раны, можно признать постоянный оптико-флюоресцентнный мониторинг напряжения углекислого газа в крови
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Данная технология применима только во время ИК, так как датчики прибора располагаются на перфузионном контуре. Метод позволяет контролировать, кроме названного, целый ряд показателей газового и электролитного состава перфузата.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    19605
    Prefix
    В большинстве западных и пока небольшом числе отечественных клиник чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургической коррекции пороков клапанов сердца
    Exact
    [19]
    Suffix
    и других опеРис. 3. Распределение кровотока в аорте при ИК с использо2 ванием «периферической» канюляции. Заимствовано с из2 менениями [2]. раций с ИК [20]. При использовании миниинвазивной торакоскопической методики ультразвуковой контроль становится совершенно необходимым, в связи со следующими обстоятельствами: 1.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    19749
    Prefix
    В большинстве западных и пока небольшом числе отечественных клиник чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургической коррекции пороков клапанов сердца [19] и других опеРис. 3. Распределение кровотока в аорте при ИК с использо2 ванием «периферической» канюляции. Заимствовано с из2 менениями
    Exact
    [2]
    Suffix
    . раций с ИК [20]. При использовании миниинвазивной торакоскопической методики ультразвуковой контроль становится совершенно необходимым, в связи со следующими обстоятельствами: 1. Правильность введения венозной канюли следует всегда контролировать с помощью ЧПЭхо-КГ. 2.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    19765
    Prefix
    западных и пока небольшом числе отечественных клиник чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) является неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения хирургической коррекции пороков клапанов сердца [19] и других опеРис. 3. Распределение кровотока в аорте при ИК с использо2 ванием «периферической» канюляции. Заимствовано с из2 менениями [2]. раций с ИК
    Exact
    [20]
    Suffix
    . При использовании миниинвазивной торакоскопической методики ультразвуковой контроль становится совершенно необходимым, в связи со следующими обстоятельствами: 1. Правильность введения венозной канюли следует всегда контролировать с помощью ЧПЭхо-КГ. 2.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    20602
    Prefix
    Контроль положения венозной канюли выполняют непосредственно в процессе ее введения в правое предсердие и верхнюю полую вену, а также при ухудшении венозного оттока в кардиотомный резервуар. Для этого визуализируют оба предсердия и полые вены в так называемой «бикавальной» позиции
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Адекватность коррекции клапанного порока сердца, несомненно, требует интраоперационной эхокардиографической оценки при любой методике операции. Необходимые аспекты подробно рассмотрены в соответствующих руководствах и публикациях [19].
    (check this in PDF content)

  33. Start
    20847
    Prefix
    Адекватность коррекции клапанного порока сердца, несомненно, требует интраоперационной эхокардиографической оценки при любой методике операции. Необходимые аспекты подробно рассмотрены в соответствующих руководствах и публикациях
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Ультразвуковой контроль должен быть выполнен до введения протамина сульфата. В большинстве случаев неэффективной коррекции следует возобновить ИК и устранить диагностированный дефект хирургическим путем.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    21972
    Prefix
    Зарегистрировали митральную регургитацию 4 степени и градиент на ВТЛЖ 74 мм рт. ст. Указанное осложнение пластики митрального клапана описывают многие авторы, отмечая его достаточно распространенный характер
    Exact
    [21]
    Suffix
    . Способствующими этому факторами считают как размер ПСМК, так и систолическую гиперфункцию левого желудочка на фоне гиповолемии, гипертрофию базального отдела межжелудочковой перегородки.
    (check this in PDF content)

  35. Start
    22400
    Prefix
    В большинстве случаев восстановление нормальной функции митрального клапана и внутрисердечной гемодинамики достигают, используя волемическую нагрузку, отменяя симпатомиметические кардиотоники и назначая бета-блокаторы
    Exact
    [21]
    Suffix
    . В представленном наблюдении указанные лечебные меры: отмена 4 мкг/кг/мин добутамина, нагнетание 800 мл перфузата по артериальной магистрали из оксигенатора и введение 0,12 мг/кг метопролола — оказались эффективными и достаточными для устранения указанного осложнения уже в интраоперационном периоде.
    (check this in PDF content)

  36. Start
    23204
    Prefix
    Последняя может существенно ухудшать условия для ультразвуковой визуализации сердца. Кинетику желудочков сердца, в том числе правого, можно оценивать в трансгастральной позиции «по короткой оси» и в четырехкамерной позиции
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Заключение Миниинвазивные вмешательства на клапанах сердца требуют разносторонней квалификации анестезиологов и перфузиологов, сопряжены с риском специфических осложнений. Данные операции, по сравнению со стандартными, связаны с более длительными сроками ИК и пережатия аорты, а также повышенной вероятностью церебральной гипоксии во время перфузии.
    (check this in PDF content)

  37. Start
    23935
    Prefix
    Вместе с тем, после миниинвазивных операций на клапанах сердца в клиниках с большим опытом таких вмешательств регистрируют сниженные сроки ИВЛ, пребывания в реанимационном отделении и стационаре, возвращения к обычной жизнедеятельности
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Полагаем, что качество анестезиологического пособия играет важную роль в реализации преимуществ миниинвазивной хирургии и профилактике ее специфических осложнений. Рис. 4. Больной Г.
    (check this in PDF content)