The 66 reference contexts in paper V. Kozlov K., L. Vinnitsky I., В. Козлов К., Л. Винницкий И. (2005) “Дисфункция иммунной системы в патогенезе сепсиса // Role of Immune System Dysfunction in the Pathogenesis of Sepsis: Diagnostic Potentialities” / spz:neicon:reanimatology:1251

  1. Start
    1742
    Prefix
    Несмотря на док настоящему времени успехи в борьбе с гнойновоспалительными заболеваниями, сепсис остаётся одной из наиболее сложных и недостаточно изученных клинических проблем, имеющих общемедицинское значение. Сегодня около 30% всех случаев диагностированного сепсиса заканчиваются летальным исходом. Подобная статистика летальности
    Exact
    [1—9]
    Suffix
    характерна для всех технологически развитых стран Европы и Северной Америки, где при лечении септических больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии широко используются современные антибиотики.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    2003
    Prefix
    Подобная статистика летальности [1—9] характерна для всех технологически развитых стран Европы и Северной Америки, где при лечении септических больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии широко используются современные антибиотики. В структуре всех разновидностей сепсиса
    Exact
    [1—13]
    Suffix
    доминирует хирургический сепсис, который возникает в случае генерализации инфекции у пострадавших от ранений и травм, как осложнение острого деструктивного панкреатита, как осложнение родов и абортов, а также как послеоперационное осложнение, в том числе при выполнении операций на сердце и сосудах.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    2572
    Prefix
    Тяжелый сепсис и септический шок — самые частые причины летальных исходов у хирургических больных. При анализе полученных в разные годы эпидемиологических данных по структуре тяжелых септических осложнений констатируется
    Exact
    [1—9, 14—16]
    Suffix
    постоянно высокий уровень летальности при септическом шоке (от 40 до 80— 90%). На высокий уровень смертности у данной категории пациентов мало влияют достижения антибактериальной химиотерапии и мероприятия по санации очагов инфекции [1, 2, 17, 18].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    2843
    Prefix
    При анализе полученных в разные годы эпидемиологических данных по структуре тяжелых септических осложнений констатируется [1—9, 14—16] постоянно высокий уровень летальности при септическом шоке (от 40 до 80— 90%). На высокий уровень смертности у данной категории пациентов мало влияют достижения антибактериальной химиотерапии и мероприятия по санации очагов инфекции
    Exact
    [1, 2, 17, 18]
    Suffix
    . Надежды на снижение беспрецедентно высокой смертности среди пациентов с тяжелыми формами гнойно-септической патологии, прежде всего связаны с уточнением патогенеза сепсиса и роли дисфункции основных органных систем жизнеобеспечения в генезе его наиболее тяжелых форм, с совершенствованием методов ранней диагностики сепсиса и использованием современных медицинских техно
    (check this in PDF content)

  5. Start
    3365
    Prefix
    патологии, прежде всего связаны с уточнением патогенеза сепсиса и роли дисфункции основных органных систем жизнеобеспечения в генезе его наиболее тяжелых форм, с совершенствованием методов ранней диагностики сепсиса и использованием современных медицинских технологий, основанных на принципах опережающей этиопатогенетической терапии. Международная терминология
    Exact
    [19]
    Suffix
    принята конференцией по консенсусу Американской коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, США, Чикаго, 1991).
    (check this in PDF content)

  6. Start
    3661
    Prefix
    Международная терминология [19] принята конференцией по консенсусу Американской коллегии торакальных хирургов и Общества специалистов интенсивной терапии (ACCP/SCCM Consensus Conference Committee, США, Чикаго, 1991). В основу концепции сепсиса, предложенной по итогам работы данной конференции
    Exact
    [16, 19— 21]
    Suffix
    , были положены представления о системном воспалительном ответе и роли цитокинов в генерализации воспаления. Введение этого нового для того времени понятия знаменовало собой определенный прорыв в концептуальных представлениях о патофизиологии и патогенезе генерализованных форм инфекции, что подвело итог работам стижения современной медицины и достигнутые ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГ
    (check this in PDF content)

  7. Start
    4204
    Prefix
    для того времени понятия знаменовало собой определенный прорыв в концептуальных представлениях о патофизиологии и патогенезе генерализованных форм инфекции, что подвело итог работам стижения современной медицины и достигнутые ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2005, I; 465 all_4_end_end.qxd 21.07.2005 19:39 Page 66 (Black plate) R. С. Bone и W. Ertel и соавт., которые ранее
    Exact
    [20, 22, 23]
    Suffix
    сформулировали необходимую теоретическую базу, основанную на фундаментальных исследованиях таких предшественников современной концепции сепсиса, как Н. Schotmüller, И. В. Давыдовский, В. Г.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    4659
    Prefix
    В настоящее время рекомендации данного консенсуса признаны слишком широкими и недостаточно специфичными, а последняя конференция по выработке нового подхода к определению сепсиса (Вашингтон, 2001)
    Exact
    [26, 27]
    Suffix
    пришла к необходимости признания отсутствия полной идентичности между системным воспалительным ответом и сепсисом. Было предложено для практического использования дополнительные критерии диагностики сепсиса, в основе которых лежит целый ряд новых дефиниций [2, 4, 26, 27].
    (check this in PDF content)

  9. Start
    4938
    Prefix
    специфичными, а последняя конференция по выработке нового подхода к определению сепсиса (Вашингтон, 2001) [26, 27] пришла к необходимости признания отсутствия полной идентичности между системным воспалительным ответом и сепсисом. Было предложено для практического использования дополнительные критерии диагностики сепсиса, в основе которых лежит целый ряд новых дефиниций
    Exact
    [2, 4, 26, 27]
    Suffix
    . Вызывает недоумение отсутствие в этих диагностических критериях прямых указаний на иммунные нарушения у септических больных. Без внимания оставлен вопрос о наличии взаимосвязи дисфункции иммунной системы с развитием полиорганной недостаточности, которая ассоциируется с тяжелым сепсисом.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    5417
    Prefix
    Без внимания оставлен вопрос о наличии взаимосвязи дисфункции иммунной системы с развитием полиорганной недостаточности, которая ассоциируется с тяжелым сепсисом. Сегодня очевидно, что сепсис не должен расцениваться как следствие (или исход) исключительно воспалительного процесса. Патофизиология сепсиса многофакторна
    Exact
    [1—4, 11, 16, 17, 20—22, 28, 30—32]
    Suffix
    , и в развитии патологических процессов, сопутствующих сепсису, иммунная система принимает самое деятельное участие [1, 16, 23, 24, 33—49]. При этом на разных стадиях патогенеза иммунные факторы и механизмы выступают как в качестве генератора и исполнителя реакций повреждения, так и как основные составляющие защитных реакций организма.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    5579
    Prefix
    Патофизиология сепсиса многофакторна [1—4, 11, 16, 17, 20—22, 28, 30—32], и в развитии патологических процессов, сопутствующих сепсису, иммунная система принимает самое деятельное участие
    Exact
    [1, 16, 23, 24, 33—49]
    Suffix
    . При этом на разных стадиях патогенеза иммунные факторы и механизмы выступают как в качестве генератора и исполнителя реакций повреждения, так и как основные составляющие защитных реакций организма.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    6495
    Prefix
    длительно текущего соматического заболевания, а также полученная тяжелая травма и реализуемые в процессе лечения ятрогенные воздействия (в том числе, оперативные вмешательства и инвазивные диагностические процедуры) оказываются факторами, требующими максимально напряженных режимов функционирования защитных сил организма, что также способствует риску возникновения сепсиса
    Exact
    [1, 10, 13, 35, 37, 43, 50-53]
    Suffix
    . Далее приводятся основные определения, в формулировке которых максимально учтены рекомендации международных конференций и отражена собственная позиция авторов. Сепсис— особая форма ответа организма на инфекционные этиопатогены.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    7104
    Prefix
    Для обоснованного заключения о развитии у пациента сепсиса необходимы: наличие признаков системного воспалительного ответа (2 и более признака/критерия SIRS — systemic inflammatory response syndrome, ССВО — синдром системного воспалительного ответа), бактериемия (тест положительной гемокультуры) и/или инфекционный очаг
    Exact
    [1—4, 11, 17—19, 21, 26]
    Suffix
    . Обобщая опыт лечения нескольких тысяч тяжелых септических больных по результатам многолетнего исследования проблемы сепсиса в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в одной из лучших монографий по хирургическому сепсису [1], авторы подчеркивают, характеризуя сепсис как клиническое состояние, «что специфических симптомов сепсиса нет, за искл
    (check this in PDF content)

  14. Start
    7393
    Prefix
    Обобщая опыт лечения нескольких тысяч тяжелых септических больных по результатам многолетнего исследования проблемы сепсиса в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе в одной из лучших монографий по хирургическому сепсису
    Exact
    [1]
    Suffix
    , авторы подчеркивают, характеризуя сепсис как клиническое состояние, «что специфических симптомов сепсиса нет, за исключением образования вторичных гнойных очагов, однако есть совокупность клинических и лабораторных признаков, которые манифестируются как результат ответной реакции организма на генерализованную инфекцию в условиях иммунодефицита».
    (check this in PDF content)

  15. Start
    8412
    Prefix
    Следовательно, клиническое понимание сепсиса подразумевает утрату организмом способности локализовывать и подавлять возбудителей инфекций за пределами инфекционного очага и невозможность самостоятельного выздоровления. На подобной трактовке настаивал В. Г. Бочоришвили
    Exact
    [11, 24]
    Suffix
    — выдающийся советский ученый и клиницист, широко известный своими исследованиями проблемы сепсиса. При характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений крайне важны признаки органно-системной дисфункции [1, 2, 4, 12, 17, 19, 26, 27, 29, 54, 55].
    (check this in PDF content)

  16. Start
    8648
    Prefix
    Бочоришвили [11, 24] — выдающийся советский ученый и клиницист, широко известный своими исследованиями проблемы сепсиса. При характеристике сепсиса по тяжести патологических проявлений крайне важны признаки органно-системной дисфункции
    Exact
    [1, 2, 4, 12, 17, 19, 26, 27, 29, 54, 55]
    Suffix
    . Появление этих признаков констатирует факт распространения инфекционно-воспалительной реакции за пределы первичного очага инфекции с вовлечением в патологический процесс органов-мишеней, что определяет прогноз состояния пациента и диктует выбор тактики лечения.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    9634
    Prefix
    При чрезмерной активации это приводит к генерализации воспаления с утратой защитной функции локального воспалительного очага и нарастанием эффектов системной альте66ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2005, I; 4 all_4_end_end.qxd 21.07.2005 19:39 Page 67 (Black plate) Обзор рации
    Exact
    [1, 2, 4, 22, 26, 37, 56, 57, 60]
    Suffix
    . СВО клинически проявляется синдромом системного воспалительного ответа (ССВО — «SIRS») и имеет дополнительные лабораторные диагностические признаки (повышение концентрации прокальцитонина (>2 нг/мл), белков — реактантов острой фазы воспаления (CRP, фибронектин, другие белки-адаптогены) и цитокинов (IL-6, IL-8) [2, 4, 19, 37, 55, 68].
    (check this in PDF content)

  18. Start
    9993
    Prefix
    СВО клинически проявляется синдромом системного воспалительного ответа (ССВО — «SIRS») и имеет дополнительные лабораторные диагностические признаки (повышение концентрации прокальцитонина (>2 нг/мл), белков — реактантов острой фазы воспаления (CRP, фибронектин, другие белки-адаптогены) и цитокинов (IL-6, IL-8)
    Exact
    [2, 4, 19, 37, 55, 68]
    Suffix
    . В то время как сепсис является генерализованной внутрисосудистой инфекцией, на начальных стадиях СВО в структуре основных событий патогенеза инфекционный компонент может отсутствовать, а генез данного симптомокомплекса может иметь неинфекционную природу.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    10586
    Prefix
    Симптомы ССВО отмечены при травматических повреждениях различной этиологии, при деструктивном панкреатите, при тяжелых ишемиях тканей жизненно важных органов, при геморрагическом шоке, при альтерации тканей с участием иммунных факторов в процессах ауто- и гиперсенсибилизации
    Exact
    [2, 4, 10, 13, 37, 43, 52, 53, 55—57]
    Suffix
    . При наличии ССВО очевидна высокая предрасположенность организма к возникновению сепсиса. Полиорганная недостаточность (ПОН)— патологическое состояние, которое формируется и прогрессирует в результате тяжелой неспецифической реакции организма на повреждение или инфекцию и сопровождается несостоятельностью двух органно-функциональных систем и более.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    11010
    Prefix
    Полиорганная недостаточность (ПОН)— патологическое состояние, которое формируется и прогрессирует в результате тяжелой неспецифической реакции организма на повреждение или инфекцию и сопровождается несостоятельностью двух органно-функциональных систем и более. ПОН оценивается
    Exact
    [1, 2, 4, 12, 17—19, 27, 29, 55]
    Suffix
    критериями синдрома полиорганной дисфункции (СПОД) (шкала SOFA-Sepsis-related Organ Failure Assessment). Для ПОН характерно поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами с временным преобладанием симптомов той или иной органной дисфункции — легочной, сердечной, почечной и других органных систем.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    11766
    Prefix
    В определении уровня летальности в качестве важнейшего прогностического признака выступает количество задействованных в формирование ПОН органно-функциональных систем. А.В. Руднов приводит
    Exact
    [17]
    Suffix
    следующие данные по статистике летальности. При наличии у пациентов дисфункции по одной системе регистрировали летальность на уровне 15%, по двум — 32%, по трем — 59, 4%, а по четырем и более — 91, 4%.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    12364
    Prefix
    Своевременное выявление признаков органной дисфункции по всем основным системам жизнеобеспечения является кардинальным вопросом диагностики ПОН. Выявлены некоторые «маркеры выживаемости» пациентов с ПОН. К этим критериям обычно относят
    Exact
    [1, 2, 4, 15, 54]
    Suffix
    : 1) уровень лактата в артериальной крови, 2) уровни билирубина и креатинина в сыворотке крови, 3) значение коэффициента оксигенации (РаО2/FiO2) — основного критерия степени повреждения лёгких.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    12778
    Prefix
    54]: 1) уровень лактата в артериальной крови, 2) уровни билирубина и креатинина в сыворотке крови, 3) значение коэффициента оксигенации (РаО2/FiO2) — основного критерия степени повреждения лёгких. Выявление маркеров ПОН по другим органным системам, вовлекаемым в патогенез этого состояния, и определение их прогностической ценности по-прежнему остаётся актуальной задачей диагностики
    Exact
    [1, 2, 4, 27]
    Suffix
    . Молекулярно-структурные компоненты и факторы вирулентности инфекционных возбудителей, компоненты СВО, продукты метаболизма, регуляторные и клеточные факторы мобилизации иммунореактивности, а также клетки-эффекторы иммунитета способны оказывать прямое повреждающее воздействие на клетки и ткани.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    13157
    Prefix
    Молекулярно-структурные компоненты и факторы вирулентности инфекционных возбудителей, компоненты СВО, продукты метаболизма, регуляторные и клеточные факторы мобилизации иммунореактивности, а также клетки-эффекторы иммунитета способны оказывать прямое повреждающее воздействие на клетки и ткани. Факторами повреждения при СВО и ПОН выступают
    Exact
    [1, 2, 4, 13, 15, 16, 22, 23, 28, 30, 32, 37, 43, 46, 52, 53, 56-59]
    Suffix
    : 1) секретируемые факторы вирулентности этиопатогенов (экзотоксины грампозитивных микроорганизмов); 2) структурные антигены микроорганизмов (эндотоксины липополисахаридной природы грамнегативных бактерий, пептидогликаны различных возбудителей), а также их суперантигены; 3) компоненты сторожевой полисистемы плазмы крови, 4) медиаторы арахидонового каскада и другие эйкоза
    (check this in PDF content)

  25. Start
    14157
    Prefix
    Классические «провоспалительные» цитокины (TNFα, IL-1β) в избыточных концентрациях за счёт системных эффектов также участвуют в формировании полиорганной дисфункции и могут считаться медиаторами ПОН
    Exact
    [20, 22, 29, 37, 57, 60, 61]
    Suffix
    . Следующие эффекты данных цитокинов необходимо расценивать как системные: 1) вазодилятацию, сопровождаемую гипотонией и развитием коллаптоидных реакций; 2) увеличение проницаемости сосудов с экстравазацией плазмы и возникновением интерстициальных отеков; 3) коагулопатию потребления, ДВС-синдром и кровоточивость; 4) нарушения перфузии почек, печени, сердца и легких; 5)
    (check this in PDF content)

  26. Start
    15769
    Prefix
    признаками общей иммунодепрессии являются: панцитопения, лейкопения, нейтропения, лимфопения, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации и увеличение в плазме крови концентрации пептидов средней массы, увеличение концентрации в плазме «противовоспалительных» цитокинов и других иммуносупрессорных факторов (глюкокортикоиды, PGE2, TGFβ1, IL-1Ra, IL-6, IL-10)
    Exact
    [1, 16, 28, 29, 35—37, 40, 42, 45—50, 57, 60, 62—65]
    Suffix
    . В условиях общей иммунодепрессии инвазия возбудителей становится неконтролируемой. Дисфункция иммунной системы при сепсисе. Неадекватное функционирование противоинфекционных защитных механизмов, обеспечиваемых факторами врожденного (конституционного) иммунитета и механизмами приобретенного (адаптивного) иммунитета, — неотъемлемая составляющая сепсиса.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    17568
    Prefix
    продукции активных форм кислорода, других свободных радикалов и оксида азота, что сопровождается повышением проницаемости сосудов; начало секреции «провоспалительных» (IL-1β) интерлейкинов и широкого репертуара хемокинов, а затем привлечение лейкоцитов и моноцитов в локальный очаг воспаления из кровотока — таков далеко не полный перечень основных событий на этапе доиммунного воспаления
    Exact
    [1, 13, 22, 37, 56—58, 60]
    Suffix
    . При неадекватной реализации этой программы активации уже возможно развитие иммунных расстройств. Несоответствие возможностей фагоцитарной системы микробной нагрузке с последующим прорывом барьерных возможностей локального воспалительного очага, очевидно как при избыточной микробной нагрузке, так и при высокой вирулентности инфекционного возбудителя.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    18163
    Prefix
    с последующим прорывом барьерных возможностей локального воспалительного очага, очевидно как при избыточной микробной нагрузке, так и при высокой вирулентности инфекционного возбудителя. Ишемия и гипоксия также способствуют нарушению естественных защитных барьеров, приводя к транслокации микроорганизмов и их токсинов с реализацией их системных токсических эффектов
    Exact
    [4, 12, 28, 54]
    Suffix
    . Например, гипоксия клеток кишечника ведёт к активации макрофагов печени и последующему массированному высвобождению медиаторов воспаления. Пациенты с травмой и геморрагическим шоком страдают от ишемии вследствие нарушения рециркуляции в тех органах, которые хуже снабжались кровью в шоковый период [13, 43, 54].
    (check this in PDF content)

  29. Start
    18511
    Prefix
    Например, гипоксия клеток кишечника ведёт к активации макрофагов печени и последующему массированному высвобождению медиаторов воспаления. Пациенты с травмой и геморрагическим шоком страдают от ишемии вследствие нарушения рециркуляции в тех органах, которые хуже снабжались кровью в шоковый период
    Exact
    [13, 43, 54]
    Suffix
    . Низкое содержание АТФ в тканях из-за ишемии вносит свой вклад и в нарушение функций кишечного эпителиального барьера. Нарушение рециркуляции отмечают и как следствие патобиохимических реакций деградации АТФ в гипоксантин и ксантин оксидазной системы, что приводит к генерации активных форм кислорода [37, 57].
    (check this in PDF content)

  30. Start
    18858
    Prefix
    Нарушение рециркуляции отмечают и как следствие патобиохимических реакций деградации АТФ в гипоксантин и ксантин оксидазной системы, что приводит к генерации активных форм кислорода
    Exact
    [37, 57]
    Suffix
    . В этих условиях клетки эндотелия и слизистого эпителия могут разрушаться активными метаболитами кислорода и другими свободными радикалами по механизму перекисного окисления липидов.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    20309
    Prefix
    рецепторов IL-2 и последующая пролиферация Т-лимфоцитов; секреция IL-12 и выработка IFNγс дополнительной активацией макрофагов; активация В-лимфоцитов под влиянием IL-6; запуск классического пути активации комплемента (обычно манифестируется повышением концентрации С4а-компонента комплемента) — основные составляющие ответа острой фазы, которые избыточно реализуются в процессе СВО
    Exact
    [22, 37, 54, 56, 57, 60]
    Suffix
    . Активация широкого круга клеток и эндотелия сосудов при избыточной продукции классических «провоспалительных» цитокинов, а также других медиаторов воспаления [29, 37] сопровождается генерали68ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2005, I; 4 all_4_end_end.qxd 21.07.2005 19:39 Page 69 (Black plate) Обзор Рис. 1.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    20507
    Prefix
    активации комплемента (обычно манифестируется повышением концентрации С4а-компонента комплемента) — основные составляющие ответа острой фазы, которые избыточно реализуются в процессе СВО [22, 37, 54, 56, 57, 60]. Активация широкого круга клеток и эндотелия сосудов при избыточной продукции классических «провоспалительных» цитокинов, а также других медиаторов воспаления
    Exact
    [29, 37]
    Suffix
    сопровождается генерали68ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2005, I; 4 all_4_end_end.qxd 21.07.2005 19:39 Page 69 (Black plate) Обзор Рис. 1. Основные патогенетические составляющие ранней ПОН. зацией системного воспаления по сценарию «цитокинового пожара» с гипотонией, шоком и развитием ранней ПОН (рис. 1).
    (check this in PDF content)

  33. Start
    20954
    Prefix
    Основные патогенетические составляющие ранней ПОН. зацией системного воспаления по сценарию «цитокинового пожара» с гипотонией, шоком и развитием ранней ПОН (рис. 1). Очевидно, что иммунная система вовлечена в реализацию СВО и при его развитии наблюдаются её дисфункция активационного типа
    Exact
    [37, 56]
    Suffix
    . Мобилизация иммунореактивности по сценарию ответа острой фазы («преиммунный» ответ) одновременно является подготовительным этапом адаптивного (зависимого от антигенной стимуляции) иммунного ответа, поэтому неадекватность ответа острой фазы является серьёзной предпосылкой формирования иммунных дисфункций в процессе реализации адаптивного ответа.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    22051
    Prefix
    Очень важным компонентом дисфункции иммунной системы, который всегда сопутствует сепсису, без сомнения оказывается также многофакторная иммунодепрессия, которая на поздних этапах патологического процесса по значимости превосходит активационную роль СВО
    Exact
    [36, 52]
    Suffix
    и во многом предопределяет формирование поздней (инфекционной или септической) ПОН (рис. 2). ПОН этого типа обычно формируется после латентного периода относительного благополучия и может рассматриваться как вариант классической вторичной органной недостаточности.
    (check this in PDF content)

  35. Start
    23496
    Prefix
    Во-первых, прогрессивно уменьшается количество клеток, необходимых для осуществления адекватной работы защитных систем иммунитета из-за некробиотических воздействий и при интенсификации процесса самоликвидации клеток. Вчастности, известно, что при сепсисе резко возрастает интенсивность гибели лимфоцитов механизмом апоптоза
    Exact
    [38, 40, 42, 49, 65, 66]
    Suffix
    . Изменения процессов апоптоза описаны также для моноцитов и нейтрофилов [60, 66]. Во-вторых, дисфункция иммунной системы оказывается следствием регуляторного (цитокинового) и субпопуляционного (фенотипического) дисбаланса клеточных компонентов и молекулярных факторов иммунореактивности [1, 16, 20, 23, 36, 37, 41, 42, 44, 56, 67].
    (check this in PDF content)

  36. Start
    23600
    Prefix
    Вчастности, известно, что при сепсисе резко возрастает интенсивность гибели лимфоцитов механизмом апоптоза [38, 40, 42, 49, 65, 66]. Изменения процессов апоптоза описаны также для моноцитов и нейтрофилов
    Exact
    [60, 66]
    Suffix
    . Во-вторых, дисфункция иммунной системы оказывается следствием регуляторного (цитокинового) и субпопуляционного (фенотипического) дисбаланса клеточных компонентов и молекулярных факторов иммунореактивности [1, 16, 20, 23, 36, 37, 41, 42, 44, 56, 67].
    (check this in PDF content)

  37. Start
    23824
    Prefix
    Во-вторых, дисфункция иммунной системы оказывается следствием регуляторного (цитокинового) и субпопуляционного (фенотипического) дисбаланса клеточных компонентов и молекулярных факторов иммунореактивности
    Exact
    [1, 16, 20, 23, 36, 37, 41, 42, 44, 56, 67]
    Suffix
    . В-третьих, развивается функциональная несостоятельность (анергия) клеток как по функциям распознавания и презентации антигенов, так и по другим эффекторным, а также регуляторным функциям [1, 36, 38, 45, 46, 49, 59, 64].
    (check this in PDF content)

  38. Start
    24070
    Prefix
    (цитокинового) и субпопуляционного (фенотипического) дисбаланса клеточных компонентов и молекулярных факторов иммунореактивности [1, 16, 20, 23, 36, 37, 41, 42, 44, 56, 67]. В-третьих, развивается функциональная несостоятельность (анергия) клеток как по функциям распознавания и презентации антигенов, так и по другим эффекторным, а также регуляторным функциям
    Exact
    [1, 36, 38, 45, 46, 49, 59, 64]
    Suffix
    . Несостоятельность иммунной системы при сепсисе. На основании патогенетического принципа классификации иммунных расстройств, очевидно, что дисфункция иммунной системы при тяжелом сепсисе формируется и углубляется ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2005, I; 469 all_4_end_end.qxd 21.07.2005 19:39 Page 70 (Black plate) Рис. 2.
    (check this in PDF content)

  39. Start
    24743
    Prefix
    Основные патогенетические составляющие поздней (инфекционной) ПОН. преимущественно в клеточном звене иммунной системы. Наблюдаемые у септических больных нарушения иммунореактивности можно классифицировать как комбинированный структурнофункциональный Т-лимфоцитарно-моноцитарный иммунодефицит
    Exact
    [34—36]
    Suffix
    . Нарушения в Т-клеточном звене системы иммунитета полноценно не компенсируются активацией фагоцитарной составляющей и гуморального иммунитета [1]. Если же подобная компенсация имеет место, то она непродолжительна и быстро сменяется декомпенсацией.
    (check this in PDF content)

  40. Start
    24903
    Prefix
    Наблюдаемые у септических больных нарушения иммунореактивности можно классифицировать как комбинированный структурнофункциональный Т-лимфоцитарно-моноцитарный иммунодефицит [34—36]. Нарушения в Т-клеточном звене системы иммунитета полноценно не компенсируются активацией фагоцитарной составляющей и гуморального иммунитета
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Если же подобная компенсация имеет место, то она непродолжительна и быстро сменяется декомпенсацией. Выраженность вторичного иммунодефицита данного типа является тем прогностическим фактором, который определяет выживаемость пациентов [1, 34, 52].
    (check this in PDF content)

  41. Start
    25149
    Prefix
    Если же подобная компенсация имеет место, то она непродолжительна и быстро сменяется декомпенсацией. Выраженность вторичного иммунодефицита данного типа является тем прогностическим фактором, который определяет выживаемость пациентов
    Exact
    [1, 34, 52]
    Suffix
    . Иммунные дефекты носят как функциональный, так и морфологический (структурный) характер. При сепсисе выявлены и имеют наибольшее патогенетическое значение следующие иммунные расстройства: 1) лимфопения (проявляется уменьшением абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови на фоне лейкоцитоза и сдвига в лейкоцитарной формуле влево); 2) нарушения функции през
    (check this in PDF content)

  42. Start
    26729
    Prefix
    Отдельного внимания в качестве патогенетически значимого компонента дисфункции иммунной системы у пациентов с сепсисом, осложненным ПОН, требует выраженность общей иммунодепрессии. Очевидным признаком общей иммунодепрессии, без сомнения, является лимфопения. Наблюдение в динамике за пациентами с риском развития сепсиса показало
    Exact
    [1, 37]
    Suffix
    , что у больных с неблагоприятным течением инфекционного процесса общее число лимфоцитов в периферической крови прогрессивно уменьшается, и при достижении определенного («порогового») значения по всем признакам можно диагностировать сепсис.
    (check this in PDF content)

  43. Start
    28567
    Prefix
    71 (Black plate) Обзор в сторону иммуносупрессорных воздействий, регистрируемый как по уровню суммарной биологической активности сыворотки, так и обеспечиваемый возрастанием вплазме концентрации «противовоспалительных» (иммуносупрессорных) цитокинов: IL-1Ra, IL-10 (по общей концентрации в плазме), IL-6, MIP-1β, оказался наибольшим у пациентов в состоянии септического шока
    Exact
    [42]
    Suffix
    . При этом между концентрацией в сыворотке пациентов иммуносупрессорных цитокинов и тяжестью их состояния (оценка по шкале SOFA) имелась прямая корреляционная связь [42, 47]. Таким образом, описанные выше иммунные расстройства формируются на фоне выраженного дисбаланса основных цитокинов, принадлежащих к различным функциональным группам, что в конечном итоге приводит к регул
    (check this in PDF content)

  44. Start
    28743
    Prefix
    вплазме концентрации «противовоспалительных» (иммуносупрессорных) цитокинов: IL-1Ra, IL-10 (по общей концентрации в плазме), IL-6, MIP-1β, оказался наибольшим у пациентов в состоянии септического шока [42]. При этом между концентрацией в сыворотке пациентов иммуносупрессорных цитокинов и тяжестью их состояния (оценка по шкале SOFA) имелась прямая корреляционная связь
    Exact
    [42, 47]
    Suffix
    . Таким образом, описанные выше иммунные расстройства формируются на фоне выраженного дисбаланса основных цитокинов, принадлежащих к различным функциональным группам, что в конечном итоге приводит к регуляторной и структурно-функциональной дезинтеграции иммунной системы, а также к её функциональной несостоятельности.
    (check this in PDF content)

  45. Start
    31638
    Prefix
    Суперантигены: бактериальные и вирусные белки, способные вызывать одновременную активацию более 20 % клеток, составляющих популяцию Т-лимфоцитов, посредством взаимодействия с их антиген-связывающим рецептором, которое осуществляется вне зоны комплементарности обычного пептидного антигена
    Exact
    [29, 36, 37, 59]
    Suffix
    . Одновременное высвобождение множеством лимфоидных клонов избыточного количества IL-2 чрезмерно активирует цитокиновую сеть имоноциты/макрофаги. Высвобождение клетками воспалительных медиаторов в токсических концентрациях, которое следует вслед за этим, является причиной фулминантного воспаления после контакта с суперантигенами.
    (check this in PDF content)

  46. Start
    32107
    Prefix
    Высвобождение клетками воспалительных медиаторов в токсических концентрациях, которое следует вслед за этим, является причиной фулминантного воспаления после контакта с суперантигенами. При этом главным эффекторным медиатором последующих клеточных и тканевых повреждений выступает TNFα
    Exact
    [29]
    Suffix
    . Неизбежным следствием чрезмерной активации лимфоцитов в отдаленные сроки после взаимодействия с суперантигенами оказывается их глубокая анергия, которая характерна для Т- и В-лимфоцитов.
    (check this in PDF content)

  47. Start
    36355
    Prefix
    возможностях использования тех или иных параметров иммунореактивности у септических больных ключевым моментом является патогенетическая значимость наблюдаемых отклонений от условной нормы. Простое определение в периферической крови пациентов с сепсисом относительного и абсолютного количества субпопуляций лимфоцитов по экспрессии фенотипических маркеров (CD-молекул)
    Exact
    [1, 34, 36, 42— 44, 62, 67]
    Suffix
    обладает малой информативностью, поэтому желательно тестировать функциональные параметры иммунной системы. Наиболее информативна оценка функциональных характеристик клеточного звена иммунитета: 1) способности моноцитов/макрофагов к презентации антигенов (по относительному количеству моноцитов периферической крови, экспрессирующих активационный маркер HLA-DR, и уровню экспресси
    (check this in PDF content)

  48. Start
    37426
    Prefix
    Например, уменьшение относительного количества циркулирующих моноцитов, экспрессирующих активационный маркер HLA-DR, до-30% определяется у 96%, а нарушение конковалининдуцированной продукции IL-2 бласттрансформирующимися мононуклеарами периферической крови у 86% септических больных
    Exact
    [36, 41, 62]
    Suffix
    . При утяжелении иммунных расстройств, в частности при углублении иммунодепрессии и эндо(ауто)токсикоза, начинает проявляться морфологический эквивалент иммунных дисфункций — прогрессивно уменьшается общее количество циркулирующих лимфоцитов.
    (check this in PDF content)

  49. Start
    37802
    Prefix
    При утяжелении иммунных расстройств, в частности при углублении иммунодепрессии и эндо(ауто)токсикоза, начинает проявляться морфологический эквивалент иммунных дисфункций — прогрессивно уменьшается общее количество циркулирующих лимфоцитов. Абсолютная лимфопения обычно нарастает на фоне лейкоцитоза и сдвига в лейкоцитарной формуле влево
    Exact
    [1, 34, 37, 52, 62]
    Suffix
    . Одновременно уменьшается относительное и абсолютное количество в периферической крови и наиболее функционально значимой лимфоидной субпопуляции — Т-лимфоцитов (CD3-позитивные клетки) [1, 34—37, 39, 41, 43, 44, 62, 67].
    (check this in PDF content)

  50. Start
    38025
    Prefix
    Одновременно уменьшается относительное и абсолютное количество в периферической крови и наиболее функционально значимой лимфоидной субпопуляции — Т-лимфоцитов (CD3-позитивные клетки)
    Exact
    [1, 34—37, 39, 41, 43, 44, 62, 67]
    Suffix
    . Крайне интересным является также то обстоятельство, что явные проявления иммуносупрессорных процессов лабораторно определяли у больных, клинически манифестировавших признаки SIRS.
    (check this in PDF content)

  51. Start
    38512
    Prefix
    Так, у трети септических пациентов выраженная иммунодепрессия имела место на пике клинических манифестаций генерализованного воспаления, а проявления общей иммунодепрессии были максимально выражены у больных в состоянии септического шока
    Exact
    [42]
    Suffix
    . На основании анализа вышеописанных изменений параметров иммунного статуса септических больных и дополнительного рассмотре72ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2005, I; 4 all_4_end_end.qxd 21.07.2005 19:39 Page 73 (Black plate) Обзор ния данных литературы по иммунным нарушениям при развитии гнойно-септических осложнений [1, 29, 36, 37, 42, 52, 67] возможна формулировка клинико-лаборат
    (check this in PDF content)

  52. Start
    38850
    Prefix
    На основании анализа вышеописанных изменений параметров иммунного статуса септических больных и дополнительного рассмотре72ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2005, I; 4 all_4_end_end.qxd 21.07.2005 19:39 Page 73 (Black plate) Обзор ния данных литературы по иммунным нарушениям при развитии гнойно-септических осложнений
    Exact
    [1, 29, 36, 37, 42, 52, 67]
    Suffix
    возможна формулировка клинико-лабораторных критериев, которые информативны с целевой установкой диагностики иммунных дисфункций при сепсисе. Эти критерии условно разделены на 2 группы показателей: основные и уточняющие.
    (check this in PDF content)

  53. Start
    39703
    Prefix
    Сложность лабораторного обеспечения естественно ограничивает широкое практическое использование уточняющих критериев. В группу основных признаков наличия у септических больных тяжелой дисфункции иммунной системы включены
    Exact
    [34—36]
    Suffix
    3 показателя: 1) клинические проявления инфекционного синдрома (наличие двух и более критериев SIRS); 2) лимфопения (снижение / - 1,2-109/л / абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови); 3) снижение (-40%) относительного количества CD3-позитивных лимфоцитов в периферической крови.
    (check this in PDF content)

  54. Start
    41855
    Prefix
    сепсисе количество клеток в субпопуляциях снижается, что сопровождается уменьшением (< 1,0)иммунорегуляторного индекса); 2) оценка уровня в крови суррогатных маркеров септического воспаления (С-реактивный белок, IL-6, прокальцитонин). При сепсисе содержание в плазме крови данных маркеров повышается (CRP и прокальцитонин > 2 стандартных отклонений от нормальных значений)
    Exact
    [2, 27, 37, 68]
    Suffix
    ; 3) оценка бактерицидности и способности к фагоцитозу полиморфноядерных и мононуклеарных лейкоцитов периферической крови (на более поздних стадиях септического процесса значения обоих названных функциональных параметров существенно снижены) [1, 37, 52]; 4) оценка пролиферативной идругой функциональной активности мононуклеаров периферической крови (митогениндуциров
    (check this in PDF content)

  55. Start
    42131
    Prefix
    в плазме крови данных маркеров повышается (CRP и прокальцитонин > 2 стандартных отклонений от нормальных значений) [2, 27, 37, 68]; 3) оценка бактерицидности и способности к фагоцитозу полиморфноядерных и мононуклеарных лейкоцитов периферической крови (на более поздних стадиях септического процесса значения обоих названных функциональных параметров существенно снижены)
    Exact
    [1, 37, 52]
    Suffix
    ; 4) оценка пролиферативной идругой функциональной активности мононуклеаров периферической крови (митогениндуцированная пролиферация лимфоцитов, продукция IL-2 в культуре мононуклеарных клеток в ответ на митоген, уровень экспрессии HLA-DR циркулирующими моноцитами и относительное количество в периферической крови моноцитов, экспрессирующих активационный маркер HL
    (check this in PDF content)

  56. Start
    42622
    Prefix
    периферической крови (митогениндуцированная пролиферация лимфоцитов, продукция IL-2 в культуре мононуклеарных клеток в ответ на митоген, уровень экспрессии HLA-DR циркулирующими моноцитами и относительное количество в периферической крови моноцитов, экспрессирующих активационный маркер HLADR) (при сепсисе все названные функциональные характеристики существенно снижены)
    Exact
    [1, 36, 37, 41, 42, 46, 49, 62—64]
    Suffix
    ; определение количества апоптотических лимфоцитов в периферической крови и оценка уровня спонтанного и митогениндуцированного апоптоза лимфоцитов in vitro(при сепсисе существенно возрастает количество апоптотических лимфоцитов в периферической крови и значительно увеличивается уровень активационного апоптоза лимфоцитов в культуре клеток) [36, 42, 65, 66].
    (check this in PDF content)

  57. Start
    43012
    Prefix
    ) [1, 36, 37, 41, 42, 46, 49, 62—64]; определение количества апоптотических лимфоцитов в периферической крови и оценка уровня спонтанного и митогениндуцированного апоптоза лимфоцитов in vitro(при сепсисе существенно возрастает количество апоптотических лимфоцитов в периферической крови и значительно увеличивается уровень активационного апоптоза лимфоцитов в культуре клеток)
    Exact
    [36, 42, 65, 66]
    Suffix
    . Изложенная выше методология оценки выраженности иммунных расстройств рекомендуется для практического использования у больных с гнойно-септической патологией. Эти же показатели иммунного статуса могут с успехом применяться при мониторировании эффективности проводимой терапии.
    (check this in PDF content)

  58. Start
    44482
    Prefix
    Широко используемая при различных патологических состояниях для характеристики дисбаланса в системе иммунореактивности оценка уровня циркулирующих цитокинов не выявила у больных с тяжелом сепсисом обычно постулируемого «цитокинового пожара»
    Exact
    [16, 20, 22, 23, 60]
    Suffix
    с резким увеличением концентрации «провоспалительных» цитокинов. Как оказалось [1, 42], у больных с тяжелым сепсисом уровень классических «провоспалительных» цитокинов IL-1β и TNFαне повышен, а существенно снижен — соответственно, более чем в 2 и 4 раза (по данным Bio-Plex-анализа) [42].
    (check this in PDF content)

  59. Start
    44585
    Prefix
    Широко используемая при различных патологических состояниях для характеристики дисбаланса в системе иммунореактивности оценка уровня циркулирующих цитокинов не выявила у больных с тяжелом сепсисом обычно постулируемого «цитокинового пожара» [16, 20, 22, 23, 60] с резким увеличением концентрации «провоспалительных» цитокинов. Как оказалось
    Exact
    [1, 42]
    Suffix
    , у больных с тяжелым сепсисом уровень классических «провоспалительных» цитокинов IL-1β и TNFαне повышен, а существенно снижен — соответственно, более чем в 2 и 4 раза (по данным Bio-Plex-анализа) [42].
    (check this in PDF content)

  60. Start
    44794
    Prefix
    Как оказалось [1, 42], у больных с тяжелым сепсисом уровень классических «провоспалительных» цитокинов IL-1β и TNFαне повышен, а существенно снижен — соответственно, более чем в 2 и 4 раза (по данным Bio-Plex-анализа)
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Напротив, тенденция к резкому увеличению концентрации в плазме крови характерна по отношению к цитокинам с «противовоспалительной» (иммуносупрессивной) активностью: IL-1Ra, IL-6, IL-10 и MIP-1β, а также к колониестимулирующим факторам: G-CSF и GM-CSF [42].
    (check this in PDF content)

  61. Start
    45062
    Prefix
    Напротив, тенденция к резкому увеличению концентрации в плазме крови характерна по отношению к цитокинам с «противовоспалительной» (иммуносупрессивной) активностью: IL-1Ra, IL-6, IL-10 и MIP-1β, а также к колониестимулирующим факторам: G-CSF и GM-CSF
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Трудность трактовки большого объёма информации и разнонаправленность тенденций в зависимости от фазовых характеристик патологического процесса и тяжести состояния септических пациентов затрудняет широкое практическое использование лабораторного мониторинга по паттернам цитокинов.
    (check this in PDF content)

  62. Start
    46472
    Prefix
    (ЛИИ), который в совокупности с клиническими признаками позволяет достаточно точно определять степень тяжести эндотоксикоза — средняя (ЛИИ менее 3, 0), тяжелая (ЛИИ 3,0—6,0), крайне тяжелая (ЛИИ более 6, 0) — и нарастание в плазме крови концентрации пептидов средней массы. При гнойно-септической патологии описаны также прямые лабораторные маркеры состояния иммунодепрессии
    Exact
    [36, 40, 42, 62]
    Suffix
    . Прямыми маркерами общей иммунодепрессии у больных с гнойно-септической патологией являются следующие лабораторные показатели: 1) абсолютная лимфопения с содержанием лимфоцитов в периферической крови менее 1,2-109/л; 2) относительное содержание в периферической крови моноцитов, с высокой экспрессией активационного маркера HLA-DR менее 30%; 3) содержание апоптот
    (check this in PDF content)

  63. Start
    46999
    Prefix
    лабораторные показатели: 1) абсолютная лимфопения с содержанием лимфоцитов в периферической крови менее 1,2-109/л; 2) относительное содержание в периферической крови моноцитов, с высокой экспрессией активационного маркера HLA-DR менее 30%; 3) содержание апоптотических лимфоцитов более 10 %; 4) содержание апоптотических нейтрофилов более 18 %. А. А. Останин и соавт.
    Exact
    [40, 41]
    Suffix
    предложили способ определения in vitroвыраженности общей иммунодепрессии у больных с гнойно-септическими осложнениями посредством оценки биологической (супрессорной или воспалительной) активности тестируемой сыворотки в отношении митогениндуцированной пролиферации донорских мононуклеаров в культуре бласттрансформирующихся лимфоцитов.
    (check this in PDF content)

  64. Start
    47952
    Prefix
    Дляэтих больных характерен и цитокиновый дисбаланс с многократным преобладанием «противовоспалительных» (иммуносупрессорных) цитокинов над «провоспалительными» (например, отношение IL-1Ra/ TNFαу подобных больных обычно -10)
    Exact
    [40—42]
    Suffix
    . Существенный цитокиновый дисбаланс со значительным преобладанием иммуносупрессорных цитокинов также может рассматриваться как дополнительный критерий общей иммунодепрессии [34, 36, 42]. Для надежной диагностики у септических больных состояния общей иммунодепрессии достаточно определить один из перечисленных критериев.
    (check this in PDF content)

  65. Start
    48140
    Prefix
    и цитокиновый дисбаланс с многократным преобладанием «противовоспалительных» (иммуносупрессорных) цитокинов над «провоспалительными» (например, отношение IL-1Ra/ TNFαу подобных больных обычно -10) [40—42]. Существенный цитокиновый дисбаланс со значительным преобладанием иммуносупрессорных цитокинов также может рассматриваться как дополнительный критерий общей иммунодепрессии
    Exact
    [34, 36, 42]
    Suffix
    . Для надежной диагностики у септических больных состояния общей иммунодепрессии достаточно определить один из перечисленных критериев. Данные критерии отличаются высокой информативностью, но при отсутствии у септических больных лимфопении необходимо лабораторное обеспечение на уровне современного иммунологического анализа с использованием культурального метода бл
    (check this in PDF content)

  66. Start
    49966
    Prefix
    Этот принципиально важный момент обычно не учитывается большинством специалистов, занимающихся проблемой интенсивной терапии инфекционных больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. В перечень признаков ПОН, который рекомендован
    Exact
    [2, 4, 12, 26, 27, 29, 55]
    Suffix
    для практического использования, ни один из критериев иммунной недостаточности не включен. В действительности, тяжелая дисфункция иммунной системы является не просто ранним и надежным признаком развивающейся ПОН, а во многом обеспечивает её возникновение и последующее прогрессирование.
    (check this in PDF content)