The 50 references with contexts in paper , статья Редакционная (2014) “Диагностика и лечение травм грудной клетки: клинические рекомендации Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов // Guidelines of the Spanish Sosiety of Pulmonology and Toracic Surgery on diagnosis and treatment of thoracic traumatism” / spz:neicon:pulmonology:y:2011:i:5:p:13-24

1
Committee on Trauma. Advanced trauma life support. American College of Surgeons. 7th ed. Chicago: Saint Clair St.; 2004.
Total in-text references: 13
  1. In-text reference with the coordinate start=1605
    Prefix
    В большинстве случаев развитие критических ситуаций и даже гибель больного можно предотвратить с помощью простых диагностических и лечебных мероприятий. В небольшом количестве случаев – как правило, не превышающем 10–20 % всех травм грудной клетки, требуется торакотомия
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . Типы травм грудной клетки Травмы грудной стенки Переломы ребер Перелом ребер – наиболее частое повреждение при травмах грудной клетки, которое считается значимым показателем тяжести повреждений, т. к. отражает основной удар, приходящийся на грудную стенку [3].

  2. In-text reference with the coordinate start=6328
    Prefix
    Переломы грудины и лопатки Обычно переломы грудины и лопатки являются последствиями прямой травмы и встречаются при тяжелых травмах грудной клетки, т. к. эти кости обычно ломаются только при значительном воздействии. Несмотря на серьезность таких повреждений, они не требуют специального лечения
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Патологически подвижная грудная клетка Патологически подвижная грудная клетка – особая и нечасто встречающаяся ситуация, при которой выявляют множественные (≥2) переломы ≥2 ребер, включая хондрокостальные сочленения, что приводит к отделению части грудной стенки от остального скелета.

  3. In-text reference with the coordinate start=16827
    Prefix
    Подкожная эмфизема развивается вторично при повреждении дыхательных путей или легочной ткани и не требует лечения за исключением случаев, когда она выражена и прогрессирует. В таких ситуациях показано дренирование плевральной полости
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Гемоторакс Гемоторакс, изолированный или в виде гемопневмоторакса, часто встречается при травмах грудной клетки. Массивный гемоторакс развивается при травмах с повреждением сердца и крупных кровеносных сосудов, а также при больших разрывах легкого.

  4. In-text reference with the coordinate start=28168
    Prefix
    Резервным доступом у больных с жизнеугрожащими симптомами при поступлении в стационар является экстренная субмаммарная торакотомия, позволяющая закрыть повреждение, проводить реанимационные мероприятия и транспортировать больного в операционную. Однако даже при такой тактике выживаемость остается низкой
    Exact
    [1, 37, 40]
    Suffix
    . При ножевых ранениях грудной клетки с повреждением перикарда обычно возникает тампонада сердца, хотя она также может развиться при огнестрельных ранениях и закрытых травмах. Специфическими симптомами, выявляемыми при осмотре больного, считаются триада Бека и симптом Куссмауля, однако они могут отсутствовать или определяться с трудом.

  5. In-text reference with the coordinate start=28640
    Prefix
    Специфическими симптомами, выявляемыми при осмотре больного, считаются триада Бека и симптом Куссмауля, однако они могут отсутствовать или определяться с трудом. В таких ситуациях следует ориентироваться на объективные данные, позволяющие уточнить диагноз (табл. 1)
    Exact
    [1, 40]
    Suffix
    . При отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий и при высокой вероятности тампонады сердца показан перикардиоцентез, который является весьма эффективной временной мерой. Перикардиальное окно под мечевидным отростком грудины как альтернативный путь доступа должно использоваться только в условиях операционной и только опытным хирургом [1].

  6. In-text reference with the coordinate start=29009
    Prefix
    При отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий и при высокой вероятности тампонады сердца показан перикардиоцентез, который является весьма эффективной временной мерой. Перикардиальное окно под мечевидным отростком грудины как альтернативный путь доступа должно использоваться только в условиях операционной и только опытным хирургом
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Больным с гиповолемией рекомендуется назначать добутамин для устранения гипотензии и перегрузки объемом, однако в других ситуациях это может усугубить тампонаду. Надежным методом хирургического лечения кардио-перикардиальных повреждений является торакотомия или стернотомия для непосредственного осмотра сердца.

  7. In-text reference with the coordinate start=30821
    Prefix
    Для постановки диагноза у постели больного удобно использовать чреспищеводную эхокардиографию. Наиболее типичные рентгенологические признаки такого рода повреждений представлены в табл. 2
    Exact
    [1]
    Suffix
    . В качестве временной меры для стабилизации артериального давления можно назначать короткодействующие β-блокаторы. Некоторые авторы предпочитают стабилизировать состояние пациента и затем проводить исследования согласно алгоритму.

  8. In-text reference with the coordinate start=31954
    Prefix
    Травмы главных легочных артерий и вен, за исключением их передних отделов, трудно поддаются лечению и иногда требуют пульмонэктомии. Повреждения периферических легочных сосудов легче устраняются при традиционной торакотомии. Таблица 1 Диагностика тампонады сердца
    Exact
    [1]
    Suffix
    Повышение центрального венозного давления* Снижение артериального давления* Парадоксальный пульс** Симптом Куссмауля Сохранение электрической активности сердца при отсутствии пульса (без гипотензии и напряженного пневмоторакса) Изменения на ЭКГ, особенно при сочетании альтернации зубца Р и комплекса QRS Эхокардиографические признаки (перикардиальный выпот, коллапс стенки правого желудочка, колл

  9. In-text reference with the coordinate start=32727
    Prefix
    Примечание: * – триада Бека наряду с глухими сердечными тонами; ** – разница в систолическом давлении при спонтанном вдохе и выдохе на > 10 мм рт. ст. Таблица 2 Рентгенологические признаки разрыва аорты
    Exact
    [1]
    Suffix
    Расширение тени средостения Отсутствие тени дуги аорты Отклонение трахеи вправо Затемнение аорто-пульмонального окна Сдавление левого главного бронха Отклонение пищевода Расширение паратрахеального пространства Расширение паравертебрального пространства Наличие апикальной плевральной "чаши" Левосторонний гемоторакс Переломы 1-го и 2-го ребер и лопатки 19 Травмы венозных сосудов (полой вены и

  10. In-text reference with the coordinate start=33350
    Prefix
    пространства Расширение паравертебрального пространства Наличие апикальной плевральной "чаши" Левосторонний гемоторакс Переломы 1-го и 2-го ребер и лопатки 19 Травмы венозных сосудов (полой вены и непарной вены) требуют немедленного вмешательства, т. к. быстро приводят к гиповолемическому шоку. Повреждения полой вены нередко требуют искусственного кровообращения
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Травмы диафрагмы Разрывы диафрагмы имеют разнообразные клинические проявления в зависимости от размеров, природы и локализации повреждения. Чаще они имеют левостороннюю локализацию и развиваются после проникающих ранений грудной клетки [26, 44, 45].

  11. In-text reference with the coordinate start=41966
    Prefix
    Желудочковая экстрасистолия и наличие электрической активности сердца в отсутствие пульса либо электромеханическая диссоциация (наличие сердечного ритма на электрокардиограмме при отсутствии пульса) могут свидетельствовать о тампонаде сердца, напряженном Таблица 4 Систематизированный подход к ведению больных с острыми травмами
    Exact
    [1]
    Suffix
    Первичное обследование Дыхательные пути Дыхание Напряженный пневмоторакс Открытый пневмоторакс Патологическая подвижность грудной клетки Кровообращение (оценить необходимость срочной торакотомии) Массивный гемоторакс Тампонада сердца Вторичное обследование (при жизнеугрожающих повреждениях грудной клетки) Простой пневмоторакс Контузия легкого Трахеобронхиальные повреждения Закрытые повреждения с

  12. In-text reference with the coordinate start=42557
    Prefix
    необходимость срочной торакотомии) Массивный гемоторакс Тампонада сердца Вторичное обследование (при жизнеугрожающих повреждениях грудной клетки) Простой пневмоторакс Контузия легкого Трахеобронхиальные повреждения Закрытые повреждения сердца Травматический разрыв аорты Травматическое повреждение диафрагмы Повреждения средостения 21 пневмотораксе, гиповолемическом шоке и даже разрывах сердца
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Клиническое течение и осложнения Несмотря на разнообразие осложнений при травмах грудной клетки, самыми частыми являются дыхательная недостаточность, пневмония, респираторный дистресс-синдром и инфекции плевры [47].

  13. In-text reference with the coordinate start=44642
    Prefix
    Пациентам с переломом грудины, у которых консервативное лечение (обезболивание и покой) не привело к консолидированию перелома и болевой синдром и нестабильность состояния сохраняются, необходимо хирургическое лечение
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Остаточные боли как последствия переломов ребер могут стать причиной серьезного дискомфорта и потребовать лечения в клинике, специализирующейся на хронической боли. Рекомендации Классификация рекомендаций и доказательств приведена в табл. 5.

2
Losso L.C., Ghefter M.C. Penetrating thoracic trauma. In: Patterson G.A., Cooper J.D., Deslauriers J. et al., eds. Pearson's thoracic & esophageal surgery. 3th ed. New York: Churchill Livingstone; 2008.
Total in-text references: 4
  1. In-text reference with the coordinate start=1605
    Prefix
    В большинстве случаев развитие критических ситуаций и даже гибель больного можно предотвратить с помощью простых диагностических и лечебных мероприятий. В небольшом количестве случаев – как правило, не превышающем 10–20 % всех травм грудной клетки, требуется торакотомия
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . Типы травм грудной клетки Травмы грудной стенки Переломы ребер Перелом ребер – наиболее частое повреждение при травмах грудной клетки, которое считается значимым показателем тяжести повреждений, т. к. отражает основной удар, приходящийся на грудную стенку [3].

  2. In-text reference with the coordinate start=1937
    Prefix
    Типы травм грудной клетки Травмы грудной стенки Переломы ребер Перелом ребер – наиболее частое повреждение при травмах грудной клетки, которое считается значимым показателем тяжести повреждений, т. к. отражает основной удар, приходящийся на грудную стенку [3]. Чаще встречаются переломы ребер с 3-го по 9-е
    Exact
    [2]
    Suffix
    . При переломах нижних ребер (ниже 8-го) возможны сопутствующие абдоминальные повреждения. Переломы первых 3 ребер, как правило, вызывают тяжелую травму с возможным повреждением средостения, неврологическими, сосудистыми и экстраторакальными повреждениями.

  3. In-text reference with the coordinate start=20541
    Prefix
    При необходимости терапии дренируют плевральную полость и назначают лечебное питание с исключением длинноцепочечных триглицеридов [32]. При неэффективности консервативного лечения перевязывают грудной проток. У пациентов, которым не показано хирургическое лечение, альтернативой является плевродез с тальком
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Травма дыхательных путей Ятрогенное повреждение дыхательных путей может возникнуть при оротрахеальной интубации и эндоскопических процедурах. Повреждения травматического характера чаще возникают при закрытой травме грудной клетки с частотой от 0,5 до 3 % [33].

  4. In-text reference with the coordinate start=39996
    Prefix
    Если они имеют большие размеры, локализуются рядом с жизненно важными структурами и вызывают клинические проявления, желательно извлечь их с помощью торакотомии. Это вмешательство рекомендуется и при интраваскулярной локализации инородных тел в связи с вероятностью их миграции
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Тяжелые травмы грудной клетки В основе обследования и лечения больного с множественной травмой лежит систематизированный подход к ведению пациентов с острыми травмами. Согласно этой программе, следует провести первичный осмотр, принять меры для поддержания жизненно важных функций, повторно оценить состояние пациента и определить методы лечения (табл. 4).

3
Freixinet J., Beltran J., Rodriguez P. et al.Indicadores de gravedad en los traumatismos toracicos. Arch. Broncopneumol. 2008; 44: 257–262.
Total in-text references: 6
  1. In-text reference with the coordinate start=1887
    Prefix
    Типы травм грудной клетки Травмы грудной стенки Переломы ребер Перелом ребер – наиболее частое повреждение при травмах грудной клетки, которое считается значимым показателем тяжести повреждений, т. к. отражает основной удар, приходящийся на грудную стенку
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Чаще встречаются переломы ребер с 3-го по 9-е [2]. При переломах нижних ребер (ниже 8-го) возможны сопутствующие абдоминальные повреждения. Переломы первых 3 ребер, как правило, вызывают тяжелую травму с возможным повреждением средостения, неврологическими, сосудистыми и экстраторакальными повреждениями.

  2. In-text reference with the coordinate start=2529
    Prefix
    При переломе ≥3 ребер и экстраторакальных повреждениях значительно возрастает риск осложнений и летального исхода, поэтому количество сломанных ребер является показанием для госпитализации. Риск этих нежелательных исходов также возрастает при множественных и 2-сторонних переломах ребер
    Exact
    [3–5]
    Suffix
    ; в таких случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Тем не менее отсутствуют рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых были бы продемонстрированы преимущества госпитализации по сравнению с амбулаторным лечением.

  3. In-text reference with the coordinate start=3199
    Prefix
    У молодых переломы ребер в основном являются результатом автодорожной, производственной или спортивной травмы, тогда как у пожилых людей среди причин преобладают случайные падения с более умеренными повреждениями. Этим объясняется тот факт, что, по данным некоторых авторов, летальность среди пожилых ниже
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Однако при анализе специфических переломов ребер возраст является определяющим фактором. Нетяжелая травма грудной клетки в пожилом возрасте может привести к множественным переломам. Кроме того, с возрастом увеличивается частота сопутствующих заболеваний – особенно органов дыхания.

  4. In-text reference with the coordinate start=13962
    Prefix
    Эффективность профилактического назначения антибиотиков и кортикостероидов в таких ситуациях не доказана. Патология плевральной полости Травматический пневмоторакс У многих (до 20 %) больных с травмой грудной клетки развиваются пневмоторакс или гемопневмоторакс
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Эти явления могут присутствовать уже при первом осмотре пациента или возникают позже. Симптомы таких состояний разнообразны и зависят от тяжести поражения и переносимости пациентом коллапса легкого.

  5. In-text reference with the coordinate start=17263
    Prefix
    Массивный гемоторакс развивается при травмах с повреждением сердца и крупных кровеносных сосудов, а также при больших разрывах легкого. Во всех остальных ситуациях, как правило, объем крови в плевральной полости невелик. В обычных сериях наблюдений частота гемоторакса не превышает 25 %
    Exact
    [3, 26]
    Suffix
    , но при переломах > 2 ребер может быть и выше [5]. Начальным обследованием для постановки диагноза является рентгенограмма грудной клетки, хотя отрицательное прогностическое значение и чувствительность физикального обследования при гемотораксе составляют 100 % [27].

  6. In-text reference with the coordinate start=42892
    Prefix
    Клиническое течение и осложнения Несмотря на разнообразие осложнений при травмах грудной клетки, самыми частыми являются дыхательная недостаточность, пневмония, респираторный дистресс-синдром и инфекции плевры [47]. Они непосредственно связаны с тяжестью травмы и наличием у пациента сопутствующих заболеваний
    Exact
    [3]
    Suffix
    .Клиническая ситуация иногда требует продолжительного лечения в ОИТ и длительной ИВЛ, что повышает риск развития нозокомиальной пневмонии [48]. Плевральный выпот может осложняться бактериальной контаминацией плеврального дренажа или связанной с дренированием легочной инфекцией.

4
Sirmali M., Turut H., Topcu S. et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 24: 133–138.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=2529
    Prefix
    При переломе ≥3 ребер и экстраторакальных повреждениях значительно возрастает риск осложнений и летального исхода, поэтому количество сломанных ребер является показанием для госпитализации. Риск этих нежелательных исходов также возрастает при множественных и 2-сторонних переломах ребер
    Exact
    [3–5]
    Suffix
    ; в таких случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Тем не менее отсутствуют рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых были бы продемонстрированы преимущества госпитализации по сравнению с амбулаторным лечением.

5
Liman S.T., Kuzucu A., Tastepe A.I. et al. Chest injury due to blunt trauma. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23: 374–378.
Total in-text references: 3
  1. In-text reference with the coordinate start=2529
    Prefix
    При переломе ≥3 ребер и экстраторакальных повреждениях значительно возрастает риск осложнений и летального исхода, поэтому количество сломанных ребер является показанием для госпитализации. Риск этих нежелательных исходов также возрастает при множественных и 2-сторонних переломах ребер
    Exact
    [3–5]
    Suffix
    ; в таких случаях рекомендуется госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Тем не менее отсутствуют рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых были бы продемонстрированы преимущества госпитализации по сравнению с амбулаторным лечением.

  2. In-text reference with the coordinate start=7652
    Prefix
    Информация о типе травмы грудной клетки получена в основном из ретроспективных обсервационных исследований и нескольких проспективных исследований, в которых авторы оценивали различные виды лечения. Установлено, что патологическая подвижность грудной стенки возникает при 1,5–10 % травм грудной клетки
    Exact
    [5]
    Suffix
    и имеет летальность от 12,5 до 33 % – частично за счет тяжести сопутствующих повреждений [14]. Фактически при повышении частоты сопутствующих повреждений (контузии легких, повреждение плевры) увеличивается частота респираторных осложнений и длительности пребывания в ОИТ [13].

  3. In-text reference with the coordinate start=17318
    Prefix
    Во всех остальных ситуациях, как правило, объем крови в плевральной полости невелик. В обычных сериях наблюдений частота гемоторакса не превышает 25 % [3, 26], но при переломах > 2 ребер может быть и выше
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Начальным обследованием для постановки диагноза является рентгенограмма грудной клетки, хотя отрицательное прогностическое значение и чувствительность физикального обследования при гемотораксе составляют 100 % [27].

6
Flagel B.T., Luchette F.A., Reed R.L. et al. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery 2005; 138:
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=2876
    Prefix
    Тем не менее отсутствуют рандомизированные клинические исследования (РКИ), в которых были бы продемонстрированы преимущества госпитализации по сравнению с амбулаторным лечением. При переломах > 6 ребер летальность достигает 15 %
    Exact
    [6]
    Suffix
    . У молодых переломы ребер в основном являются результатом автодорожной, производственной или спортивной травмы, тогда как у пожилых людей среди причин преобладают случайные падения с более умеренными повреждениями.

7
7–723. 7.Omert L., Yeaney W.W., Protetch J. Efficacy of thoracic computerized tomography in blunt chest trauma. Am. Surg. 2001; 67: 660–664.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=3892
    Prefix
    Доступность КТ сделала этот метод рутинным у больных с тяжелой травмой грудной клетки, поскольку показано, что КТ имеет преимущества при диагностике сочетанных повреждений, а также при динамическом наблюдении за больным с переломами ребер
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Большое значение имеет обезболивание, т. к. оно позволяет поддерживать адекватную вентиляцию, эффективный кашель и заниматься дыхательными упражнениями. Широко распространено внутривенное введение нестероидных и ненаркотических противовоспалительных препаратов, хотя их побочные эффекты являются основной причиной их преждевременной отмены.

8
Moon M.R., Luchette F.A., Gibson S.W. et al. Prospective, randomized comparison of epidural versus parenteral opioid analgesia in thoracic trauma. Ann. Surg. 1999; 229: 684–691.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=5080
    Prefix
    Наиболее изучаемым и спорным вопросом является использование эпидуральной анестезии, по сравнению с внутривенным введением опиатов, у больных с множественными переломами ребер. В большинстве РКИ, опубликованных за последние 20 лет, показаны преимущества эпидуральной анестезии в купировании боли
    Exact
    [8]
    Suffix
    , развитии нозокомиальной пневмонии [9], длительности пребывания в ОИТ и в стационаре в целом [10] и длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [9, 10]. Однако в метаанализе длительность ИВЛ была меньше при использовании местной анестезии, а не эпидуральных опиатов.

9
Bulger E.M., Edwards T., Klotz P., Jurkovich G.J. Epidural analgesia improves outcome after multiple rib fractures. Surgery 2004; 136: 426–430.
Total in-text references: 3
  1. In-text reference with the coordinate start=5121
    Prefix
    Наиболее изучаемым и спорным вопросом является использование эпидуральной анестезии, по сравнению с внутривенным введением опиатов, у больных с множественными переломами ребер. В большинстве РКИ, опубликованных за последние 20 лет, показаны преимущества эпидуральной анестезии в купировании боли [8], развитии нозокомиальной пневмонии
    Exact
    [9]
    Suffix
    , длительности пребывания в ОИТ и в стационаре в целом [10] и длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [9, 10]. Однако в метаанализе длительность ИВЛ была меньше при использовании местной анестезии, а не эпидуральных опиатов.

  2. In-text reference with the coordinate start=5251
    Prefix
    В большинстве РКИ, опубликованных за последние 20 лет, показаны преимущества эпидуральной анестезии в купировании боли [8], развитии нозокомиальной пневмонии [9], длительности пребывания в ОИТ и в стационаре в целом [10] и длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
    Exact
    [9, 10]
    Suffix
    . Однако в метаанализе длительность ИВЛ была меньше при использовании местной анестезии, а не эпидуральных опиатов. При этом гораздо чаще развивалась гипотензия, но клинически незначимая.

  3. In-text reference with the coordinate start=5708
    Prefix
    Применение эпидуральной анестезии ограничено частым сочетанным поражением других органов, в основном центральной нервной системы и спинного мозга. Вероятно, это объясняет небольшое число пациентов в опубликованных исследованиях
    Exact
    [9–12]
    Suffix
    . Разработать специальные рекомендации по выбору обезболивания сложно. Возможно, наиболее эффективным является индивидуальный выбор и комбинация нескольких способов обезболивания у каждого пациента и в каждом медицинском учреждении, но для уточнения этого вопроса требуются исследования.

10
Ullman D.A., Fortune J.B., Greenhouse B.B. et al. The treatment of patients with multiple rib fractures using continuous thoracic epidural narcotic infusion. Reg. Anesth. 1989; 14: 43–47.
Total in-text references: 3
  1. In-text reference with the coordinate start=5185
    Prefix
    В большинстве РКИ, опубликованных за последние 20 лет, показаны преимущества эпидуральной анестезии в купировании боли [8], развитии нозокомиальной пневмонии [9], длительности пребывания в ОИТ и в стационаре в целом
    Exact
    [10]
    Suffix
    и длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [9, 10]. Однако в метаанализе длительность ИВЛ была меньше при использовании местной анестезии, а не эпидуральных опиатов. При этом гораздо чаще развивалась гипотензия, но клинически незначимая.

  2. In-text reference with the coordinate start=5251
    Prefix
    В большинстве РКИ, опубликованных за последние 20 лет, показаны преимущества эпидуральной анестезии в купировании боли [8], развитии нозокомиальной пневмонии [9], длительности пребывания в ОИТ и в стационаре в целом [10] и длительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ)
    Exact
    [9, 10]
    Suffix
    . Однако в метаанализе длительность ИВЛ была меньше при использовании местной анестезии, а не эпидуральных опиатов. При этом гораздо чаще развивалась гипотензия, но клинически незначимая.

  3. In-text reference with the coordinate start=5708
    Prefix
    Применение эпидуральной анестезии ограничено частым сочетанным поражением других органов, в основном центральной нервной системы и спинного мозга. Вероятно, это объясняет небольшое число пациентов в опубликованных исследованиях
    Exact
    [9–12]
    Suffix
    . Разработать специальные рекомендации по выбору обезболивания сложно. Возможно, наиболее эффективным является индивидуальный выбор и комбинация нескольких способов обезболивания у каждого пациента и в каждом медицинском учреждении, но для уточнения этого вопроса требуются исследования.

11
Carrier F.M., Turgeon A.F., Nicole P.C. et al. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can. J. Anaesth. 2009; 56: 230–242.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=5708
    Prefix
    Применение эпидуральной анестезии ограничено частым сочетанным поражением других органов, в основном центральной нервной системы и спинного мозга. Вероятно, это объясняет небольшое число пациентов в опубликованных исследованиях
    Exact
    [9–12]
    Suffix
    . Разработать специальные рекомендации по выбору обезболивания сложно. Возможно, наиболее эффективным является индивидуальный выбор и комбинация нескольких способов обезболивания у каждого пациента и в каждом медицинском учреждении, но для уточнения этого вопроса требуются исследования.

12
Kieninger A.N., Bair H.A., Bendick P.J., Howells G.A. Epidural versus intravenous pain control in elderly patients with rib fractures. Am. J. Surg. 2005; 189: 327–330.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=5708
    Prefix
    Применение эпидуральной анестезии ограничено частым сочетанным поражением других органов, в основном центральной нервной системы и спинного мозга. Вероятно, это объясняет небольшое число пациентов в опубликованных исследованиях
    Exact
    [9–12]
    Suffix
    . Разработать специальные рекомендации по выбору обезболивания сложно. Возможно, наиболее эффективным является индивидуальный выбор и комбинация нескольких способов обезболивания у каждого пациента и в каждом медицинском учреждении, но для уточнения этого вопроса требуются исследования.

13
Velmahos G.C., Vassiliu P., Chan L.S. et al.Influence of flail chest on outcome among patients with severe thoracic cage trauma. Int. Surg. 2002; 87: 240–244.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=7087
    Prefix
    Дыхание заметно нарушается, при этом обычно диагностируют значимые повреждения легких – контузию легких или тяжелые повреждения средостения. Появление патологической подвижности грудной стенки означает серьезную травму, приводящую в > 1/2случаев к дыхательной недостаточности и необходимости вентиляционной поддержки
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Однако небольшой процент больных с патологической подвижностью грудной стенки может не иметь других сопутствующих повреждений и сохранять удовлетворительное состояние на фоне обезболивающей терапии и дыхательной гимнастики.

  2. In-text reference with the coordinate start=7950
    Prefix
    , что патологическая подвижность грудной стенки возникает при 1,5–10 % травм грудной клетки [5] и имеет летальность от 12,5 до 33 % – частично за счет тяжести сопутствующих повреждений [14]. Фактически при повышении частоты сопутствующих повреждений (контузии легких, повреждение плевры) увеличивается частота респираторных осложнений и длительности пребывания в ОИТ
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Таким образом, большинству таких больных требуется ИВЛ, если у них нет сопутствующих повреждений и если фрагмент с парадоксальной подвижностью имеет небольшие размеры. Основными задачами лечения являются кислородная поддержка, обезболивание и адекватный клиренс трахеобронхиального дерева с использованием бронхоскопии при необходимости.

14
Gunduz M., Unlugenc H., Ozalevli M. et al.A comparative study of continuous positive airway pressure (CPAP) and intermittent positive pressure ventilation (IPPV) in patients with flail chest. Emerg. Med. J. 2005; 22: 325–329.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=7751
    Prefix
    Установлено, что патологическая подвижность грудной стенки возникает при 1,5–10 % травм грудной клетки [5] и имеет летальность от 12,5 до 33 % – частично за счет тяжести сопутствующих повреждений
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Фактически при повышении частоты сопутствующих повреждений (контузии легких, повреждение плевры) увеличивается частота респираторных осложнений и длительности пребывания в ОИТ [13].

  2. In-text reference with the coordinate start=9026
    Prefix
    У некоторых больных с патологически подвижной грудной клеткой и дыхательной недостаточностью неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) в режиме СРАР может вызывать меньше осложнений и снизить летальность по сравнению с ИВЛ
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Тем не менее необходимы дополнительные исследования для выработки четких рекомендаций по показаниям к такому лечению. С точки зрения летальности, заболеваемости и функционального восстановления, немедленный эффект хирургической фиксации весьма умеренный [15, 16].

15
Granetzny A., El)Aal M.A., Emam E. et al. Surgical versus conservative treatment of flail chest. Evaluation of the pulmonary status. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005; 4: 583–587.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=9295
    Prefix
    Тем не менее необходимы дополнительные исследования для выработки четких рекомендаций по показаниям к такому лечению. С точки зрения летальности, заболеваемости и функционального восстановления, немедленный эффект хирургической фиксации весьма умеренный
    Exact
    [15, 16]
    Suffix
    . Наибольший эффект достигается у больных с передне-латеральными переломами и у пациентов с высоким риском осложнений при длительной интубации. Больным, у которых подвижная грудная клетка является единственным показанием к ИВЛ, а также пациентам с другими показаниями к хирургическому лечению и лицам с множественными переломами ребер рекомендуется хир

16
Lardinois D., Krueger T., Dusmet M. et al.Pulmonary function testing after operative stabilization of the chest wall for flail chest. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20: 496–501.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=9295
    Prefix
    Тем не менее необходимы дополнительные исследования для выработки четких рекомендаций по показаниям к такому лечению. С точки зрения летальности, заболеваемости и функционального восстановления, немедленный эффект хирургической фиксации весьма умеренный
    Exact
    [15, 16]
    Suffix
    . Наибольший эффект достигается у больных с передне-латеральными переломами и у пациентов с высоким риском осложнений при длительной интубации. Больным, у которых подвижная грудная клетка является единственным показанием к ИВЛ, а также пациентам с другими показаниями к хирургическому лечению и лицам с множественными переломами ребер рекомендуется хир

18
Huh J., Wall M.J., Estrera A.L. et al. Surgical management of traumatic pulmonary injury. Am. J. Surg. 2003; 186: 620–624.
Total in-text references: 3
  1. In-text reference with the coordinate start=10210
    Prefix
    Обычно повреждение легких развивается в результате проникающего ранения грудной клетки, хотя в последние 10-летия все чаще встречаются случаи тяжелых закрытых травм грудной клетки, при которых необходимо прибегать к хирургическому лечению
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Большинство разрывов локализуются в наружной трети толщины легких, и повреждения разреша15 ются после адекватного расправления легкого. Повреждения, расположенные ближе к центру, могут затрагивать крупные сосуды и бронхи или захватывать обширные области и вызывать контузии легкого, требующие торакотомии [19].

  2. In-text reference with the coordinate start=11363
    Prefix
    Если таким способом удается стабилизировать состояние больного, то можно избежать лобэктомии. Операционная летальность колеблется от 25 до 30 % и повышается при увеличении объема резецированной паренхимы
    Exact
    [18–20]
    Suffix
    . Также большое значение имеет тяжесть сопутствующих повреждений. Негативное влияние на летальность оказывают: закрытая травма грудной клетки, большая тяжесть повреждения, необходимость в одновременном проведении лапаротомии, необходимость в гемотрансфузии, объем трансфузируемой крови и физиологические показатели, такие как низкое артериальное давление при поступлении в стац

  3. In-text reference with the coordinate start=12154
    Prefix
    Для прекращения кровотока в интактном легком используется блокатор бронха, введенный через оротрахеальную трубку. При глубоких разрывах может потребоваться пережатие корня легкого, иногда даже ручным способом
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Паренхиматозное кровотечение может привести к образованию легочной гематомы, которая, как правило, не сказывается на газообмене, но при инфицировании превращается в абсцесс легкого.

19
Karmy)Jones R., Jurkovich G.J., Shatz D.V. et al. Management of traumatic lung injury: a Western Trauma Association Multicenter review. J. Trauma 2001; 51: 1049–1053.
Total in-text references: 3
  1. In-text reference with the coordinate start=10592
    Prefix
    Большинство разрывов локализуются в наружной трети толщины легких, и повреждения разреша15 ются после адекватного расправления легкого. Повреждения, расположенные ближе к центру, могут затрагивать крупные сосуды и бронхи или захватывать обширные области и вызывать контузии легкого, требующие торакотомии
    Exact
    [19]
    Suffix
    . При лечении периферическихповреждений обычной тактикой являются простые ушивания и атипичные резекции, особенно если это вторичные повреждения при колотых и ножевых ранах. При более глубоких повреждениях, затрагивающих крупные сосуды и бронхи или лимфатические сосуды, могут потребоваться лобэктомия или даже пневмоэктомия.

  2. In-text reference with the coordinate start=11363
    Prefix
    Если таким способом удается стабилизировать состояние больного, то можно избежать лобэктомии. Операционная летальность колеблется от 25 до 30 % и повышается при увеличении объема резецированной паренхимы
    Exact
    [18–20]
    Suffix
    . Также большое значение имеет тяжесть сопутствующих повреждений. Негативное влияние на летальность оказывают: закрытая травма грудной клетки, большая тяжесть повреждения, необходимость в одновременном проведении лапаротомии, необходимость в гемотрансфузии, объем трансфузируемой крови и физиологические показатели, такие как низкое артериальное давление при поступлении в стац

  3. In-text reference with the coordinate start=11806
    Prefix
    Негативное влияние на летальность оказывают: закрытая травма грудной клетки, большая тяжесть повреждения, необходимость в одновременном проведении лапаротомии, необходимость в гемотрансфузии, объем трансфузируемой крови и физиологические показатели, такие как низкое артериальное давление при поступлении в стационар, низкая температура тела
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Наиболее часто применяется передне-латеральная торакотомия, которая обеспечивает быстрый доступ к корню легкого. Для прекращения кровотока в интактном легком используется блокатор бронха, введенный через оротрахеальную трубку.

20
Cothren C., Moore E.E., Biffl W.L. et al.Lung-sparing techniques are associated with improved outcome compared with anatomic resection for severe lung injuries. J. Trauma 2002; 53: 483–487.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=11363
    Prefix
    Если таким способом удается стабилизировать состояние больного, то можно избежать лобэктомии. Операционная летальность колеблется от 25 до 30 % и повышается при увеличении объема резецированной паренхимы
    Exact
    [18–20]
    Suffix
    . Также большое значение имеет тяжесть сопутствующих повреждений. Негативное влияние на летальность оказывают: закрытая травма грудной клетки, большая тяжесть повреждения, необходимость в одновременном проведении лапаротомии, необходимость в гемотрансфузии, объем трансфузируемой крови и физиологические показатели, такие как низкое артериальное давление при поступлении в стац

21
Miller D.L., Mansour K.A. Blunt traumatic lung injuries. Thorac. Surg. Clin. 2007; 17: 57–61.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=12799
    Prefix
    Более точный диагноз возможен с помощью компьютерной томографии (КТ) легких. Спонтанное разрешение гематомы происходит в течение 3–4 нед., но в некоторых случаях она инкапсулируется и фиброзируется
    Exact
    [21]
    Suffix
    . Травмы грудной клетки чаще всего вызывают контузию легкого, которая возникает в основном при закрытых травмах. Контузия легкого может быть единственным проявлением травмы грудной клетки. Наличие крепитирующих хрипов при аускультации, гипоксемии и ограниченной экскурсии грудной клетки могут быть проявлением кровотечения и последующего отека легких, которые приводят к дыхательной

22
Sutyak J.P., Wohltmann C.D., Larson J. Pulmonary contusions and critical care management in thoracic trauma. Thorac. Surg. Clin. 2007; 17: 11–23.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=13318
    Prefix
    Наличие крепитирующих хрипов при аускультации, гипоксемии и ограниченной экскурсии грудной клетки могут быть проявлением кровотечения и последующего отека легких, которые приводят к дыхательной недостаточности. При КТ легких выявляют ограниченные инфильтраты, имеющие тенденцию к слиянию в первые несколько дней
    Exact
    [22]
    Suffix
    . При сочетанных повреждениях, повышающих риск развития респираторного дистресс-синдрома, летальность может достигать 24 % [23]. Учитывая эти факторы, рекомендуется госпитализировать больных с сочетанной травмой для поддержания адекватной оксигенации, клиренса дыхательных путей и вентиляции, при этом возможно использование НВЛ [22].

  2. In-text reference with the coordinate start=13687
    Prefix
    Учитывая эти факторы, рекомендуется госпитализировать больных с сочетанной травмой для поддержания адекватной оксигенации, клиренса дыхательных путей и вентиляции, при этом возможно использование НВЛ
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Эффективность профилактического назначения антибиотиков и кортикостероидов в таких ситуациях не доказана. Патология плевральной полости Травматический пневмоторакс У многих (до 20 %) больных с травмой грудной клетки развиваются пневмоторакс или гемопневмоторакс [3].

23
Gayzik F.S., Martin R.S., Gabler H.C. et al. Characterization of crash-induced thoracic loading resulting in pulmonary contusion. J. Trauma 2009; 66: 840–849.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=13456
    Prefix
    При КТ легких выявляют ограниченные инфильтраты, имеющие тенденцию к слиянию в первые несколько дней [22]. При сочетанных повреждениях, повышающих риск развития респираторного дистресс-синдрома, летальность может достигать 24 %
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Учитывая эти факторы, рекомендуется госпитализировать больных с сочетанной травмой для поддержания адекватной оксигенации, клиренса дыхательных путей и вентиляции, при этом возможно использование НВЛ [22].

24
Johnson G.Traumatic pneumothorax: is a chest drain always necessary? J. Accid. Emerg. Med. 1996; 13: 173–174.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=14710
    Prefix
    возникшей на фоне нетяжелых травм грудной клетки с небольшим объемом повреждений и не имеющей клинически значимых последствий, а также при отсутствии необходимости в ИВЛ возможно простое наблюдение за пациентом. Это мнение подтверждается в исследованиях, согласно которым необходимость в дренировании плевральной полости возникает всего в 10 % случаев
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Показания к хирургическому лечению сводятся к длительной утечке воздуха и неполному расправлению легкого, при этом может применяться видеоассистированная торакоскопия [25]. При повреждении легкого с непрямым клапанным механизмом, позволяющим воздуху проникать в плевральную полость, но препятствующим его эвакуации, развивается напряженный пневмоторакс.

25
Schermer C.R., Matteson B.D., Demarest G.B. et al. A prospective evaluation of video-assisted thoracic surgery for persistent air leak due to trauma. Am. J. Surg. 1999; 177: 480–484.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=14890
    Prefix
    Это мнение подтверждается в исследованиях, согласно которым необходимость в дренировании плевральной полости возникает всего в 10 % случаев [24]. Показания к хирургическому лечению сводятся к длительной утечке воздуха и неполному расправлению легкого, при этом может применяться видеоассистированная торакоскопия
    Exact
    [25]
    Suffix
    . При повреждении легкого с непрямым клапанным механизмом, позволяющим воздуху проникать в плевральную полость, но препятствующим его эвакуации, развивается напряженный пневмоторакс. Это приводит к компрессии средостения и контралатерального легкого.

26
Shorr R.M., Crittenden M., Indeck M. et al.Blunt thoracic trauma: Analysis of 515 patients. Ann. Surg. 1987; 206: 200–205.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=17263
    Prefix
    Массивный гемоторакс развивается при травмах с повреждением сердца и крупных кровеносных сосудов, а также при больших разрывах легкого. Во всех остальных ситуациях, как правило, объем крови в плевральной полости невелик. В обычных сериях наблюдений частота гемоторакса не превышает 25 %
    Exact
    [3, 26]
    Suffix
    , но при переломах > 2 ребер может быть и выше [5]. Начальным обследованием для постановки диагноза является рентгенограмма грудной клетки, хотя отрицательное прогностическое значение и чувствительность физикального обследования при гемотораксе составляют 100 % [27].

  2. In-text reference with the coordinate start=33601
    Prefix
    Травмы диафрагмы Разрывы диафрагмы имеют разнообразные клинические проявления в зависимости от размеров, природы и локализации повреждения. Чаще они имеют левостороннюю локализацию и развиваются после проникающих ранений грудной клетки
    Exact
    [26, 44, 45]
    Suffix
    . Основной проблемой при таких повреждениях является их диагностика, т. к. они маскируются другими, более серьезными, травмами, требующими немедленных мероприятий. Более мелкие разрывы, особенно при проникающих ранениях, и разрывы, локализующиеся в правом куполе диафрагмы, диагностируются еще труднее и нередко выявляются спустя годы после травмы.

27
Bokhari F., Brakenridge S., Nagy K. et al. Prospective evaluation of the sensitivity of physical examination in chest trauma. J. Trauma 2002; 53: 1135–1138.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=17547
    Prefix
    Начальным обследованием для постановки диагноза является рентгенограмма грудной клетки, хотя отрицательное прогностическое значение и чувствительность физикального обследования при гемотораксе составляют 100 %
    Exact
    [27]
    Suffix
    . Ультразвуковое исследование грудной клетки, очень доступный метод диагностики, также выявляет гемоторакс с более высокой чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография грудной клетки [28].

28
McEwan K., Thompson P. Ultrasound to detect haemothorax after chest injury. Emerg. Med. J. 2007; 24: 581–582.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=17758
    Prefix
    Ультразвуковое исследование грудной клетки, очень доступный метод диагностики, также выявляет гемоторакс с более высокой чувствительностью и специфичностью, чем рентгенография грудной клетки
    Exact
    [28]
    Suffix
    . В последнее время повсеместное использование КТ грудной клетки при среднетяжелых торакальных травмах приводит к повышению частоты выявления латентного гемоторакса, клиническое значение которого окончательно не определено.

29
Meyer D.M. Hemothorax related to trauma. Thorac. Surg. Clin. 2007; 17: 47–55.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=18871
    Prefix
    Срочное хирургическое вмешательство требуется при начальном объеме крови > 1 000–1 500 см3или при меньших объемах, но вызывающих гемодинамические нарушения, или при продолжающемся кровотечении по дренажу со скоростью > 200–300 см3/ ч в первые 3–4 ч. При объеме кровопотери 1 400 см3 в первые 24 ч риск летального исхода в 3 раза выше, чем при объеме 550 см3
    Exact
    [29]
    Suffix
    . У гемодинамически стабильных больных с персистирующим гемотораксом возможно проведение видеоассистированной торакоскопии. Существуют различные алгоритмы для начальной оценки подобной ситуации [30].

30
Manlulu A.V., Lee T.W., Thung K.H. et al. Current indications and results of VATS in the evaluation and management of hemodynamically stable thoracic injuries. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004; 25: 1048–1053.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=19080
    Prefix
    У гемодинамически стабильных больных с персистирующим гемотораксом возможно проведение видеоассистированной торакоскопии. Существуют различные алгоритмы для начальной оценки подобной ситуации
    Exact
    [30]
    Suffix
    . При выборе хирургического метода лечения следует учитывать время от получения травмы до постановки диагноза, гемодинамику на фоне кровопотери и сопутствующие заболевания. Чем раньше проводится видеоассистированная торакоскопия при длительно не разрешающемся гемотораксе, тем короче период дренирования, пребывание больного в стационаре и меньше затраты больницы на его лечени

31
Navsaria P.H., Vogel R.J., Nicol A.J. Thoracoscopic evacuation of retained posttraumatic hemothorax. Ann. Thorac. Surg. 2004; 78: 282–285.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=19490
    Prefix
    Чем раньше проводится видеоассистированная торакоскопия при длительно не разрешающемся гемотораксе, тем короче период дренирования, пребывание больного в стационаре и меньше затраты больницы на его лечение
    Exact
    [31]
    Suffix
    . Следует также избегать развития эмпиемы плевры, однако в клинических исследованиях такой исход специально не оценивался. В настоящее время четко не определено время для начала вмешательства, хотя представляется, что разумными сроками могут быть первые 10 дней после получения травмы [31].

  2. In-text reference with the coordinate start=19811
    Prefix
    Следует также избегать развития эмпиемы плевры, однако в клинических исследованиях такой исход специально не оценивался. В настоящее время четко не определено время для начала вмешательства, хотя представляется, что разумными сроками могут быть первые 10 дней после получения травмы
    Exact
    [31]
    Suffix
    . Применение фибринолитиков при длительно не разрешающемся гемотораксе изучено недостаточно, и преимущества их использования окончательно не доказаны. Травматический хилоторакс Травматический разрыв грудного протока встречается редко.

32
Apostolakis E., Akinosoglou K., Koletsis E., Dougenis D. Traumatic chylothorax following blunt thoracic trauma: two conservatively treated cases. J. Card. Surg. 2009; 24: 22222.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=20356
    Prefix
    Травматический хилоторакс обычно разрешается спонтанно через 2–3 нед. после травмы. При необходимости терапии дренируют плевральную полость и назначают лечебное питание с исключением длинноцепочечных триглицеридов
    Exact
    [32]
    Suffix
    . При неэффективности консервативного лечения перевязывают грудной проток. У пациентов, которым не показано хирургическое лечение, альтернативой является плевродез с тальком [2]. Травма дыхательных путей Ятрогенное повреждение дыхательных путей может возникнуть при оротрахеальной интубации и эндоскопических процедурах.

33
Schneider T., Volz K., Dienemann H., Hoffmann H. Incidence and treatment modalities of tracheobronchial injuries in Germany. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009; 8: 516–571.
Total in-text references: 4
  1. In-text reference with the coordinate start=18288
    Prefix
    Тем не менее эта информация может пригодиться при обнаружении длительно не разрешающегося гемоторакса или гемоторакса, развившегося в позднем посттравматическом периоде. В 80–90 % случаев гемоторакс разрешается при обычном дренировании плевральной полости
    Exact
    [33]
    Suffix
    . В остальных случаях необходимо хирургическое лечение. Показания к срочной торакотомии основаны на исходном объеме крови, отходящей по дренажу, скорости кровопотери и гемодинамике пациента.

  2. In-text reference with the coordinate start=20817
    Prefix
    Травма дыхательных путей Ятрогенное повреждение дыхательных путей может возникнуть при оротрахеальной интубации и эндоскопических процедурах. Повреждения травматического характера чаще возникают при закрытой травме грудной клетки с частотой от 0,5 до 3 %
    Exact
    [33]
    Suffix
    . По опыту авторов, при ножевых ранениях грудной клетки травма дыхательных путей наблюдается достаточно редко. При ятрогенной травме повреждение дыхательных путей обычно имеет вид разрыва мембранозной части трахеи в экстраторакальном отделе.

  3. In-text reference with the coordinate start=21308
    Prefix
    Если повреждение дыхательных путей произошло при травме грудной клетки, обычно оно затрагивает хрящевую часть в виде разрывов неправильной формы или по окружности трахеи. Чаще встречаются повреждения правого главного бронха
    Exact
    [33]
    Suffix
    . Такие повреждения могут вызвать рефрактерную дыхательную недостаточность или проблемы при поддержании адекватной оксигенации у больных, находящихся на ИВЛ, и почти всегда сопровождаются пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой.

  4. In-text reference with the coordinate start=23379
    Prefix
    В некоторых случаях эффективно консервативное лечение, особенно при ятрогенных повреждениях мембранозной части трахеи размером < 3 см [35]. При повреждениях дыхательных путей, вызванных травмой грудной клетки, клинические проявления, как правило, более выражены, что является показанием к хирургическому лечению
    Exact
    [33]
    Suffix
    . Цервикотомия открывает доступ к повреждениям верхних отделов трахеи, тогда как при разрывах около карины или главных бронхов чаще используется правосторонняя торакотомия. Нередко можно ограничиться первичным ушиванием разрывов или наложением термино-терминального анастомоза с иссечением краев разрыва.

34
Gomez)Caro A., Ausin P., Moradiellos F.J. et al. Role of conservative medical management of tracheobronchial injuries. J. Trauma 2006; 61: 1426–1434. Discuss.: 1434–1435.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=21896
    Prefix
    Также нередки случаи пневмоторакса с типичным отсутствием расправления легкого и сохранением существенной утечки воздуха после постановки плеврального дренажа. При ятрогенных повреждениях патогномоничным признаком считается визуализация баллона интубационной трубки за пределами трахеи при имиджисследованиях
    Exact
    [34]
    Suffix
    . У некоторых больных эти повреждения остаются недиагностированными из-за 17 скудности клинических проявлений, что приводит к стенозу поврежденного участка дыхательных путей в результате вторичной инфекции.

35
Scaglione M., Romano S., Pinto A. et al. Acute tracheobronchial injuries: Impact of imaging on diagnosis and management implications. Eur. J. Radiol. 2006; 59: 336–343.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=22730
    Prefix
    Бронхоскопия является и основной лечебной процедурой, однако при разрывах трахеи и гортани может понадобиться трахеотомия. Подобные повреждения можно диагностировать или исключить и при многосрезовой КТ, особенно при позднем появлении симптомов
    Exact
    [35]
    Suffix
    . КТ противопоказана больным с нестабильной гемодинамикой и неконтролируемым состоянием дыхательных путей. Если есть показания к хирургическому лечению, оно не должно откладываться. Независимо от метода лечения считается целесообразным профилактически назначать антибиотики во избежание медиастинита.

  2. In-text reference with the coordinate start=23191
    Prefix
    Независимо от метода лечения считается целесообразным профилактически назначать антибиотики во избежание медиастинита. В некоторых случаях эффективно консервативное лечение, особенно при ятрогенных повреждениях мембранозной части трахеи размером < 3 см
    Exact
    [35]
    Suffix
    . При повреждениях дыхательных путей, вызванных травмой грудной клетки, клинические проявления, как правило, более выражены, что является показанием к хирургическому лечению [33]. Цервикотомия открывает доступ к повреждениям верхних отделов трахеи, тогда как при разрывах около карины или главных бронхов чаще используется правосторонняя торакотомия.

36
Richardson J.D. Outcome of tracheobronchial injuries: a long-term perspective. J. Trauma 2004; 56: 30–36.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=23912
    Prefix
    При изолированных разрывах дыхательных путей редко возникает необходимость резекции легочной паренхимы за исключением случаев огнестрельных ранений с повреждением корня легкого и сосудов
    Exact
    [36]
    Suffix
    . Результаты хирургического лечения могут быть различными, летальность варьируется от 6 до 19 % и повышается при закрытой травме грудной клетки и в случаях позднего хирургического лечения [36].

  2. In-text reference with the coordinate start=24122
    Prefix
    Результаты хирургического лечения могут быть различными, летальность варьируется от 6 до 19 % и повышается при закрытой травме грудной клетки и в случаях позднего хирургического лечения
    Exact
    [36]
    Suffix
    . Рубцовый стеноз развивается у 2–3 % оперированных больных, при этом возможно применение дилатации, эндопротезирования, лазерной и хирургической реконструкции. Травма средостения Травма сердца Наиболее частым вариантом закрытой травмы сердца является контузия сердца – как правило, правого желудочка из-за его проксимального расположения по отношению к передней грудной стенке.

37
Echevarria J.R., San Roman A. Evaluacion y tratamiento de los traumatismos cardiacos. Rev. Esp. Cardiol. 2000; 53: 727–735.
Total in-text references: 4
  1. In-text reference with the coordinate start=24859
    Prefix
    Клапанные повреждения обычно захватывают сухожилия хорд и папиллярные мышцы подклапанного аппарата; чаще других повреждается аортальный клапан. Разрывы миокарда являются самым тяжелым видом травмы сердца и могут быть причиной внезапной смерти или сердечной тампонады. Разрывы межжелудочковой перегородки встречаются реже
    Exact
    [37]
    Suffix
    . Разрывы клапанов и межжелудочковой перегородки могут вызвать острую сердечную недостаточность. Контузия сердца также может протекать и бессимптомно и оставаться недиагностированной или проявляться ангинозоподобными болями, усиливающимися при дыхании.

  2. In-text reference with the coordinate start=25390
    Prefix
    Определение тропонина-I и тропонина-Т в крови обладает низкой чувствительностью, хотя нормальная их концентрация при отсутствии патологических изменений на электрокардиограмме имеет отрицательное прогностическое значение – 100 %
    Exact
    [37, 38]
    Suffix
    . Роль повторных измерений с целью стратификации риска осложнений пока не изучена. Специфические электрокардиографические признаки повреждения сердца отсутствуют. На обычной рентгенограмме органов грудной клетки можно увидеть расширение тени сердца и обнаружить переломы грудины.

  3. In-text reference with the coordinate start=27307
    Prefix
    Среди пациентов, доставленных живыми в стационар, выживаемость высокая. Наиболее частыми клиническими проявлениями травмы сердца являются тампонада и гиповолемический шок, обусловленный массивной кровопотерей
    Exact
    [37]
    Suffix
    . Стандартным хирургическим доступом к сердцу считается срединная стернотомия, но зачастую более быстрым и удобным способом доступа является левосторонняя субмаммарная передне-латеральная торакотомия.

  4. In-text reference with the coordinate start=28168
    Prefix
    Резервным доступом у больных с жизнеугрожащими симптомами при поступлении в стационар является экстренная субмаммарная торакотомия, позволяющая закрыть повреждение, проводить реанимационные мероприятия и транспортировать больного в операционную. Однако даже при такой тактике выживаемость остается низкой
    Exact
    [1, 37, 40]
    Suffix
    . При ножевых ранениях грудной клетки с повреждением перикарда обычно возникает тампонада сердца, хотя она также может развиться при огнестрельных ранениях и закрытых травмах. Специфическими симптомами, выявляемыми при осмотре больного, считаются триада Бека и симптом Куссмауля, однако они могут отсутствовать или определяться с трудом.

38
Bertinchant J.P., Polge A., Mohty D. et al. Evaluation of incidence, clinical significance, and prognostic value of circulating cardiac troponin I and T elevation in hemodinamically stable patients with suspected myocardial contusion after blunt chest trauma. J. Trauma 2000; 48: 924–931.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=25390
    Prefix
    Определение тропонина-I и тропонина-Т в крови обладает низкой чувствительностью, хотя нормальная их концентрация при отсутствии патологических изменений на электрокардиограмме имеет отрицательное прогностическое значение – 100 %
    Exact
    [37, 38]
    Suffix
    . Роль повторных измерений с целью стратификации риска осложнений пока не изучена. Специфические электрокардиографические признаки повреждения сердца отсутствуют. На обычной рентгенограмме органов грудной клетки можно увидеть расширение тени сердца и обнаружить переломы грудины.

39
Pepi M., Muratori M.Echocardiography in the diagnosis and management of pericardial disease. J. Cardiovasc Med. 2006; 7: 533–544.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=25860
    Prefix
    На обычной рентгенограмме органов грудной клетки можно увидеть расширение тени сердца и обнаружить переломы грудины. При диагностике повреждений сердца предпочтительным методом является допплер-эхокардиография, которая легко осуществима и экономически выгодна
    Exact
    [39]
    Suffix
    . Альтернативный метод диагностики – чреспищеводная эхокардиография. Контузия сердца со скудной клинической симптоматикой, как правило, требует наблюдения за больным. При развитии аритмии назначают соответствующее лечение.

40
Asensio J.A., O'Shanahan G., Petrone P. et al.Toracotomia de emergencia: una evaluacion critica de la tecnica. Cir. Esp. 2004; 75: 171–178.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=28168
    Prefix
    Резервным доступом у больных с жизнеугрожащими симптомами при поступлении в стационар является экстренная субмаммарная торакотомия, позволяющая закрыть повреждение, проводить реанимационные мероприятия и транспортировать больного в операционную. Однако даже при такой тактике выживаемость остается низкой
    Exact
    [1, 37, 40]
    Suffix
    . При ножевых ранениях грудной клетки с повреждением перикарда обычно возникает тампонада сердца, хотя она также может развиться при огнестрельных ранениях и закрытых травмах. Специфическими симптомами, выявляемыми при осмотре больного, считаются триада Бека и симптом Куссмауля, однако они могут отсутствовать или определяться с трудом.

  2. In-text reference with the coordinate start=28640
    Prefix
    Специфическими симптомами, выявляемыми при осмотре больного, считаются триада Бека и симптом Куссмауля, однако они могут отсутствовать или определяться с трудом. В таких ситуациях следует ориентироваться на объективные данные, позволяющие уточнить диагноз (табл. 1)
    Exact
    [1, 40]
    Suffix
    . При отсутствии эффекта от реанимационных мероприятий и при высокой вероятности тампонады сердца показан перикардиоцентез, который является весьма эффективной временной мерой. Перикардиальное окно под мечевидным отростком грудины как альтернативный путь доступа должно использоваться только в условиях операционной и только опытным хирургом [1].

41
Sagrista J. Diagnostico y guia terapeutica del paciente con taponamiento pericardico o constriccion pericardica. Rev. Esp. Cardiol. 2003; 56: 195–205.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=29492
    Prefix
    Надежным методом хирургического лечения кардио-перикардиальных повреждений является торакотомия или стернотомия для непосредственного осмотра сердца. Если перикардиоцентез подтверждает или вызывает серьезные подозрения в таких повреждениях, она должна выполняться немедленно
    Exact
    [41]
    Suffix
    . Травмы крупных сосудов средостения Такие травмы обычно возникают при автодорожных авариях на высокой скорости, наездах автомобиля или падениях с высоты. Механизм травмы заключается в резком сдвиге тканей и сдавлении, особенно артериальных стволов.

42
Dyer D.S., Moore E.E., Tike D.N. et al. Thoracic aortic injury: how predictive is mechanism and is chest computed tomography a reliable screening tool? A prospective study of 1561 patients. J. Trauma 2000; 48: 673–683.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=30530
    Prefix
    При отсутствии рентгенологических признаков разрыва аорты обычная рентгенограмма грудной клетки имеет высокое отрицательное прогностическое значение. КТ имеет 100%-ное отрицательное прогностическое значение и специфичность 83– 99 %
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Аортография используется только для планирования хирургического вмешательства. Для постановки диагноза у постели больного удобно использовать чреспищеводную эхокардиографию. Наиболее типичные рентгенологические признаки такого рода повреждений представлены в табл. 2 [1].

43
Sarantis Xenos E., Minion D.J., Davenport D.L. et al. Endovascular versus open repair for descending thoracic aortic rupture: institutional experience and meta-analysis. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 35: 282–286.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=31516
    Prefix
    В недавно опубликованных статьях упоминается эндоваскулярное протезирование, которое представляется наиболее эффективным методом, существенно снижающим риск ишемического повреждения спинного мозга и успешно заменяющим классические методы хирургии с открытым доступом
    Exact
    [43]
    Suffix
    . Повреждения крупных супрааортальных сосудов можно устранить традиционными хирургическими способами – ушиванием или протезированием. Травмы главных легочных артерий и вен, за исключением их передних отделов, трудно поддаются лечению и иногда требуют пульмонэктомии.

44
Williams M., Carlin A.M., Tyburski J.G. et al. Predictors of mortality in patients with traumatic diaphragmatic rupture and associated thoracic and/or abdominal injuries. Am. Surg. 2004; 70: 157–162.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=33601
    Prefix
    Травмы диафрагмы Разрывы диафрагмы имеют разнообразные клинические проявления в зависимости от размеров, природы и локализации повреждения. Чаще они имеют левостороннюю локализацию и развиваются после проникающих ранений грудной клетки
    Exact
    [26, 44, 45]
    Suffix
    . Основной проблемой при таких повреждениях является их диагностика, т. к. они маскируются другими, более серьезными, травмами, требующими немедленных мероприятий. Более мелкие разрывы, особенно при проникающих ранениях, и разрывы, локализующиеся в правом куполе диафрагмы, диагностируются еще труднее и нередко выявляются спустя годы после травмы.

  2. In-text reference with the coordinate start=34463
    Prefix
    Учитывая, что в ~ 1/2случаев грыжевое выпячивание органов брюшной полости в грудную клетку отсутствует, рентгенограмма грудной клетки не всегда позволяет поставить диагноз. Тем не менее отсутствие визуализации диафрагмы на рентгенограмме грудной клетки является независимым фактором риска наличия такого повреждения
    Exact
    [44]
    Suffix
    . При дренировании плевральной полости можно выявить вытекание желудочного содержимого или желчи. В табл. 3 приводятся клинические и диагностические данные, а также пути хирургического доступа в разных клинических ситуациях.

45
Freeman R.K., Al)Dossari G., Hutcheson K.A. et al. Indications for using video-assisted thoracoscopic surgery to diagnose diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma. Ann. Thorac. Surg. 2001; 72: 342–347.
Total in-text references: 3
  1. In-text reference with the coordinate start=33601
    Prefix
    Травмы диафрагмы Разрывы диафрагмы имеют разнообразные клинические проявления в зависимости от размеров, природы и локализации повреждения. Чаще они имеют левостороннюю локализацию и развиваются после проникающих ранений грудной клетки
    Exact
    [26, 44, 45]
    Suffix
    . Основной проблемой при таких повреждениях является их диагностика, т. к. они маскируются другими, более серьезными, травмами, требующими немедленных мероприятий. Более мелкие разрывы, особенно при проникающих ранениях, и разрывы, локализующиеся в правом куполе диафрагмы, диагностируются еще труднее и нередко выявляются спустя годы после травмы.

  2. In-text reference with the coordinate start=34120
    Prefix
    Более мелкие разрывы, особенно при проникающих ранениях, и разрывы, локализующиеся в правом куполе диафрагмы, диагностируются еще труднее и нередко выявляются спустя годы после травмы. При проникающих ранениях грудной клетки ниже молочных желез и выше пупка повреждение диафрагмы имеет высокую вероятность
    Exact
    [45]
    Suffix
    . Учитывая, что в ~ 1/2случаев грыжевое выпячивание органов брюшной полости в грудную клетку отсутствует, рентгенограмма грудной клетки не всегда позволяет поставить диагноз. Тем не менее отсутствие визуализации диафрагмы на рентгенограмме грудной клетки является независимым фактором риска наличия такого повреждения [44].

  3. In-text reference with the coordinate start=35405
    Prefix
    Торакотомия также показана при разрывах правого купола диафрагмы, когда печень может затруднять устранение повреждения через абдоминальный доступ. При подтвержденном диагнозе у пациентов в стабильном состоянии применяется видеоассистированная торакоскопия. При наличии достаточного опыта у хирурга она может проводиться и с лечебной целью
    Exact
    [45]
    Suffix
    . Травма пищевода Травмы грудной клетки с повреждением пищевода встречаются редко, в основном при проникающих ранениях шеи. Симптомы повреждения пищевода неспецифичны и иногда длительное время остаются Таблица 3 Диагностика и хирургический доступ при разрывах диафрагмы СимптомыОстрыеХронические неспецифическиеспецифическиенеспецифическиеспецифические ОдышкаБоль в плечевом суставеБол

46
Johnson S.B. Esophageal trauma. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 20: 46–51.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=39313
    Prefix
    Другой вариант лечения состоит в отключении пищевода с помощью автоматического наложения скобочного шва в проксимальном отделе пищевода и на кардии с последующим восстановлением его проходимости. Во всех случаях необходимо назначение мощных антибиотиков
    Exact
    [46]
    Suffix
    . Инородные тела в грудной клетке на фоне травм Инородные тела обычно попадают в грудную клетку при торакальных травмах. При больших размерах инородного тела и нестабильном состоянии пациента их следует извлекать путем торакотомии.

47
Sanabria A., Valdivieso E., Gomez G., Echeverry G. Prophylactic antibiotics in chest trauma: a meta-analysis of high-quality studies. Wld J. Surg. 2006; 30: 1343–1347.
Total in-text references: 2
  1. In-text reference with the coordinate start=42784
    Prefix
    Клиническое течение и осложнения Несмотря на разнообразие осложнений при травмах грудной клетки, самыми частыми являются дыхательная недостаточность, пневмония, респираторный дистресс-синдром и инфекции плевры
    Exact
    [47]
    Suffix
    . Они непосредственно связаны с тяжестью травмы и наличием у пациента сопутствующих заболеваний [3].Клиническая ситуация иногда требует продолжительного лечения в ОИТ и длительной ИВЛ, что повышает риск развития нозокомиальной пневмонии [48].

  2. In-text reference with the coordinate start=43624
    Prefix
    плевральной полости, а при персистенции или осумковании выпота – замене дренажа и введении фибринолитиков в полость плевры либо выполнении видеоассистированной торакоскопии или торакотомии и декортикации легкого. Профилактика состоит в адекватном антисептическом прикрытии в период дренирования плевральной полости одновременно с профилактическим назначением антибиотиков
    Exact
    [47]
    Suffix
    . В качестве осложнений описываются аритмия и нарушения сердечной проводимости, которые могут развиться либо сразу, либо после закрытия травмы грудной клетки. Чаще встречаются мерцание и трепетание предсердий, тахикардия и брадикардия.

48
Stewart R.M., Corneille M.G.Common complications following thoracic trauma: their prevention and treatment. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 20: 69–71.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=43044
    Prefix
    Они непосредственно связаны с тяжестью травмы и наличием у пациента сопутствующих заболеваний [3].Клиническая ситуация иногда требует продолжительного лечения в ОИТ и длительной ИВЛ, что повышает риск развития нозокомиальной пневмонии
    Exact
    [48]
    Suffix
    . Плевральный выпот может осложняться бактериальной контаминацией плеврального дренажа или связанной с дренированием легочной инфекцией. Лечение заключается в дренировании плевральной полости, а при персистенции или осумковании выпота – замене дренажа и введении фибринолитиков в полость плевры либо выполнении видеоассистированной торакоскопии или торакотомии и декортикации л

49
Sakka S.G., Huettemann E., Giebe W. Late cardiac arrhythmias after blunt chest trauma. Intensive Care Med. 2000; 26: 792–795.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=43961
    Prefix
    В качестве осложнений описываются аритмия и нарушения сердечной проводимости, которые могут развиться либо сразу, либо после закрытия травмы грудной клетки. Чаще встречаются мерцание и трепетание предсердий, тахикардия и брадикардия. Эти нарушения ритма могут потребовать длительной антиаритмической терапии
    Exact
    [49]
    Suffix
    . При ранениях сердца может сформироваться перикардит, который крайне редко бывает гнойным. Последствия травм грудной клетки Под последствиями травм понимают патологию, развившуюся в более поздние сроки.

50
Molnar T.F., Hasse J., Jeyasingham K. Changing dogmas: history of development modalities of traumatic pneumothorax, hemothorax and postraumatic empyema thoracis. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77: 372–378.
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=44400
    Prefix
    После гемоторакса или плеврального выпота может развиться вторичный фиброторакс с "панцирным" легким и втяжением грудной стенки. У молодых больных со снижением легочных объемов показана декортикация легкого
    Exact
    [50]
    Suffix
    . Пациентам с переломом грудины, у которых консервативное лечение (обезболивание и покой) не привело к консолидированию перелома и болевой синдром и нестабильность состояния сохраняются, необходимо хирургическое лечение [1].

51
Schunemann H.J., Jaeschke R., Cook D.J. et al. An official ATS statement: grading the quality of evidence and strength of recommendations in ATS guidelines and recommendations. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006; 174: 605–614. Поступила 24.10.11
Total in-text references: 1
  1. In-text reference with the coordinate start=45135
    Prefix
    Переломы ребер • При клиническом подозрении на перелом ребер следует выполнить обычную рентгенограмму грудной клетки. При множественных переломах Таблица 5 Классификация рекомендаций и качества доказательств по системе GRADE
    Exact
    [51]
    Suffix
    Уровень рекомендацийКачество доказательствПрименение Сильные рекомендации*. Хорошо спланированные РКИ или хорошо спланированные У большинства больных Доказательства высокого качестваобсервационные исследования (как исключение)в большинстве ситуаций Сильные рекомендации*.