The 253 reference contexts in paper Editorial article , Редакционная статья (2016) “Тромбоэмболия легочной артерии: клинические рекомендации Европейского общества кардиологов (2014). По материалам: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism – web addenda. The Task Force for the Diagnosis and Management // Pulmonary embolism: clinical guidelines of European Society of Cardiology (2014).The Task Force of the European Society of Cardiology for diagnosis and management of pulmonary embolism” / spz:neicon:pulmonology:y:2015:i:5:p:525-552

  1. Start
    10069
    Prefix
    Для ограничения объема печатного текста дополнительная информация, таблицы, рисунки и ссылки представлены на сайте ЕОК (http://www.escardio.org). Эпидемиология ВТЭ включает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА. Это 3-е по частоте встречаемости сердечно-сосудистое заболевание – 100–200 случаев на 100 000 населения в год
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . ВТЭ может быть летальной в острой фазе или приводить к формированию хронического заболевания и инвалидизации [3–6], но ее нередко можно предотвратить. Острая ТЭЛА является наиболее серьезным клиническим проявлением ВТЭ.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    10192
    Prefix
    Это 3-е по частоте встречаемости сердечно-сосудистое заболевание – 100–200 случаев на 100 000 населения в год [1, 2]. ВТЭ может быть летальной в острой фазе или приводить к формированию хронического заболевания и инвалидизации
    Exact
    [3–6]
    Suffix
    , но ее нередко можно предотвратить. Острая ТЭЛА является наиболее серьезным клиническим проявлением ВТЭ. Поскольку ТЭЛА в большинстве случаев представляет собой последствие ТГВ, большинство существующих данных по ее эпидемиологии, факторам риска и естественному течению получены в исследованиях, в которых сучаи ВТЭ анализировались в целом.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    10681
    Prefix
    Поскольку ТЭЛА в большинстве случаев представляет собой последствие ТГВ, большинство существующих данных по ее эпидемиологии, факторам риска и естественному течению получены в исследованиях, в которых сучаи ВТЭ анализировались в целом. Эпидемиология ТЭЛА установливается с трудом, т. к. эта болезнь может протекать бессимптомно либо стать случайной находкой
    Exact
    [2]
    Suffix
    . В некоторых случаях первым проявлением ТЭЛА бывает смерть [7, 8]. В целом ТЭЛА является одной из основных причин летальности, заболеваемости и госпитализаций в Европе. На основе эпидемиологической модели рассчитано, что в 2004 г. в 6 странах Евросоюза с общей численностью населения 454,4 млн было свыше 317 000 летальных исходов, связанных с ТЭЛА [2].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    10751
    Prefix
    собой последствие ТГВ, большинство существующих данных по ее эпидемиологии, факторам риска и естественному течению получены в исследованиях, в которых сучаи ВТЭ анализировались в целом. Эпидемиология ТЭЛА установливается с трудом, т. к. эта болезнь может протекать бессимптомно либо стать случайной находкой [2]. В некоторых случаях первым проявлением ТЭЛА бывает смерть
    Exact
    [7, 8]
    Suffix
    . В целом ТЭЛА является одной из основных причин летальности, заболеваемости и госпитализаций в Европе. На основе эпидемиологической модели рассчитано, что в 2004 г. в 6 странах Евросоюза с общей численностью населения 454,4 млн было свыше 317 000 летальных исходов, связанных с ТЭЛА [2].
    (check this in PDF content)

  5. Start
    11060
    Prefix
    В целом ТЭЛА является одной из основных причин летальности, заболеваемости и госпитализаций в Европе. На основе эпидемиологической модели рассчитано, что в 2004 г. в 6 странах Евросоюза с общей численностью населения 454,4 млн было свыше 317 000 летальных исходов, связанных с ТЭЛА
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Из этих случаев в 34 % развилась внезапная фатальная ТЭЛА, а в 59 % ТЭЛА не была диагностирована при жизни и привела к смерти больного. Только у 7 % больных, умерших в ранние сроки, ТЭЛА была диагностирована при жизни.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    11561
    Prefix
    Поскольку у пациентов старше 40 лет отмечается повышенный риск ТЭЛА по сравнению с молодыми людьми и с каждым последующим десятилетием жизни этот риск удваивается, в будущем прогнозируется увеличение числа лиц с ТЭЛА и, возможно, умерших от этой болезни
    Exact
    [9]
    Suffix
    . У детей ежегодная частота ВТЭ колеблется между 53 и 57 на 100 000 госпитализированных [10, 11] и между 1,4 и 4,9 на 100 000 населения в целом [12, 13]. Предрасполагающие факторы ВТЭ расценивается как результат взаимодействия между факторами риска пациента (как правило, перманентными) и ситуационными факторами риска (как правило, временными).
    (check this in PDF content)

  7. Start
    11665
    Prefix
    Поскольку у пациентов старше 40 лет отмечается повышенный риск ТЭЛА по сравнению с молодыми людьми и с каждым последующим десятилетием жизни этот риск удваивается, в будущем прогнозируется увеличение числа лиц с ТЭЛА и, возможно, умерших от этой болезни [9]. У детей ежегодная частота ВТЭ колеблется между 53 и 57 на 100 000 госпитализированных
    Exact
    [10, 11]
    Suffix
    и между 1,4 и 4,9 на 100 000 населения в целом [12, 13]. Предрасполагающие факторы ВТЭ расценивается как результат взаимодействия между факторами риска пациента (как правило, перманентными) и ситуационными факторами риска (как правило, временными).
    (check this in PDF content)

  8. Start
    11720
    Prefix
    40 лет отмечается повышенный риск ТЭЛА по сравнению с молодыми людьми и с каждым последующим десятилетием жизни этот риск удваивается, в будущем прогнозируется увеличение числа лиц с ТЭЛА и, возможно, умерших от этой болезни [9]. У детей ежегодная частота ВТЭ колеблется между 53 и 57 на 100 000 госпитализированных [10, 11] и между 1,4 и 4,9 на 100 000 населения в целом
    Exact
    [12, 13]
    Suffix
    . Предрасполагающие факторы ВТЭ расценивается как результат взаимодействия между факторами риска пациента (как правило, перманентными) и ситуационными факторами риска (как правило, временными).
    (check this in PDF content)

  9. Start
    12430
    Prefix
    Считается, что ВТЭ может быть «спровоцированной» при наличии временных или обратимых факторов риска (например, хирургическая операция, травма, иммобилизация, беременность, прием пероральных контрацептивов или гормонозаместительная терапия) в течение 3–6 мес. перед постановкой диагноза
    Exact
    [14]
    Suffix
    и «неспровоцированной» – при их отсутствии. ТЭЛА также может развиться при отсутствии всех известных факторов риска. Наличие перманентных (в отличие от временных) факторов риска может повлиять на длительность антикоагулянтной терапии (АКТ) после первого эпизода ТЭЛА.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    12905
    Prefix
    Наличие перманентных (в отличие от временных) факторов риска может повлиять на длительность антикоагулянтной терапии (АКТ) после первого эпизода ТЭЛА. Обширные травмы, хирургические операции, переломы нижних конечностей, протезирование суставов и повреждение спинного мозга являются мощными провоцирующими факторами
    Exact
    [9, 15]
    Suffix
    . Хорошо известным предрасполагающим фактором ВТЭ является рак. При разных вариантах рака риск ВТЭ варьируется [16, 17]; наибольший риск присутствует при гематологических злокачественных заболеваниях, раке легкого, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и злокачественных опухолях головного мозга [18, 19].
    (check this in PDF content)

  11. Start
    13033
    Prefix
    Обширные травмы, хирургические операции, переломы нижних конечностей, протезирование суставов и повреждение спинного мозга являются мощными провоцирующими факторами [9, 15]. Хорошо известным предрасполагающим фактором ВТЭ является рак. При разных вариантах рака риск ВТЭ варьируется
    Exact
    [16, 17]
    Suffix
    ; наибольший риск присутствует при гематологических злокачественных заболеваниях, раке легкого, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и злокачественных опухолях головного мозга [18, 19].
    (check this in PDF content)

  12. Start
    13244
    Prefix
    При разных вариантах рака риск ВТЭ варьируется [16, 17]; наибольший риск присутствует при гематологических злокачественных заболеваниях, раке легкого, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и злокачественных опухолях головного мозга
    Exact
    [18, 19]
    Suffix
    . Более того, рак является мощным фактором риска общей летальности после эпизода ВТЭ [20]. У женщин детородного возраста наиболее частым предрасполагающим фактором ВТЭ являются пероральные контрацептивы [21, 22].
    (check this in PDF content)

  13. Start
    13346
    Prefix
    При разных вариантах рака риск ВТЭ варьируется [16, 17]; наибольший риск присутствует при гематологических злокачественных заболеваниях, раке легкого, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и злокачественных опухолях головного мозга [18, 19]. Более того, рак является мощным фактором риска общей летальности после эпизода ВТЭ
    Exact
    [20]
    Suffix
    . У женщин детородного возраста наиболее частым предрасполагающим фактором ВТЭ являются пероральные контрацептивы [21, 22]. Если ВТЭ развивается во время беременности, она становится серьезной причиной материнской летальности [23].
    (check this in PDF content)

  14. Start
    13463
    Prefix
    Более того, рак является мощным фактором риска общей летальности после эпизода ВТЭ [20]. У женщин детородного возраста наиболее частым предрасполагающим фактором ВТЭ являются пероральные контрацептивы
    Exact
    [21, 22]
    Suffix
    . Если ВТЭ развивается во время беременности, она становится серьезной причиной материнской летальности [23]. Наивысший риск присутствует в III триместре беременности и в течение 6 мес. после родов: в первые 3 мес. после родов риск ВТЭ в 60 раз выше, чем у небеременных женщин [23].
    (check this in PDF content)

  15. Start
    13589
    Prefix
    У женщин детородного возраста наиболее частым предрасполагающим фактором ВТЭ являются пероральные контрацептивы [21, 22]. Если ВТЭ развивается во время беременности, она становится серьезной причиной материнской летальности
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Наивысший риск присутствует в III триместре беременности и в течение 6 мес. после родов: в первые 3 мес. после родов риск ВТЭ в 60 раз выше, чем у небеременных женщин [23]. Экстракорпоральное оплодотворение также повышает риск ТЭЛА, связанной с беременностью.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    13781
    Prefix
    Если ВТЭ развивается во время беременности, она становится серьезной причиной материнской летальности [23]. Наивысший риск присутствует в III триместре беременности и в течение 6 мес. после родов: в первые 3 мес. после родов риск ВТЭ в 60 раз выше, чем у небеременных женщин
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Экстракорпоральное оплодотворение также повышает риск ТЭЛА, связанной с беременностью. В поперечном исследовании, выполненном на основе шведского регистра, общий риск ТЭЛА (по сравнению с риском у женщин такого же возраста, которые родили 1-го ребенка без использования экстракорпорального оплодотворения) особенно возрастает во время I триместра беременности (отношени
    (check this in PDF content)

  17. Start
    14651
    Prefix
    Абсолютное число женщин, перенесших ТЭЛА, в обеих группах было низким (3,0 случая vs0,4 случая на 10 000 беременных в I триместре и 8,1 случаяvs 6,0 случая на 10 000 беременных в целом)
    Exact
    [24]
    Suffix
    . У женщин в постменопаузе, которые получают заместительную гормонотерапию, риск ВТЭ широко варьируется в зависимости от используемого препарата [25]. Распространенным триггером госпитализаций по поводу ВТЭ являются инфекции [15, 26, 27].
    (check this in PDF content)

  18. Start
    14801
    Prefix
    Абсолютное число женщин, перенесших ТЭЛА, в обеих группах было низким (3,0 случая vs0,4 случая на 10 000 беременных в I триместре и 8,1 случаяvs 6,0 случая на 10 000 беременных в целом) [24]. У женщин в постменопаузе, которые получают заместительную гормонотерапию, риск ВТЭ широко варьируется в зависимости от используемого препарата
    Exact
    [25]
    Suffix
    . Распространенным триггером госпитализаций по поводу ВТЭ являются инфекции [15, 26, 27]. Гемотрансфузии и стимуляторы эритропоэза также связаны с повышением риска ВТЭ [15, 28]. У детей ТЭЛА обычно связана с ТГВ и редко бывают неспровоцированными.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    14883
    Prefix
    У женщин в постменопаузе, которые получают заместительную гормонотерапию, риск ВТЭ широко варьируется в зависимости от используемого препарата [25]. Распространенным триггером госпитализаций по поводу ВТЭ являются инфекции
    Exact
    [15, 26, 27]
    Suffix
    . Гемотрансфузии и стимуляторы эритропоэза также связаны с повышением риска ВТЭ [15, 28]. У детей ТЭЛА обычно связана с ТГВ и редко бывают неспровоцированными. Тяжелые хронические заболевания и центральные венозные катетеры тоже расцениваются как вероятные триггеры ТЭЛА [29].
    (check this in PDF content)

  20. Start
    14985
    Prefix
    У женщин в постменопаузе, которые получают заместительную гормонотерапию, риск ВТЭ широко варьируется в зависимости от используемого препарата [25]. Распространенным триггером госпитализаций по поводу ВТЭ являются инфекции [15, 26, 27]. Гемотрансфузии и стимуляторы эритропоэза также связаны с повышением риска ВТЭ
    Exact
    [15, 28]
    Suffix
    . У детей ТЭЛА обычно связана с ТГВ и редко бывают неспровоцированными. Тяжелые хронические заболевания и центральные венозные катетеры тоже расцениваются как вероятные триггеры ТЭЛА [29]. ВТЭ может рассматриваться как часть сердечнососудистой патологии, и распространенные факторы риска – курение табака, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет [30–
    (check this in PDF content)

  21. Start
    15177
    Prefix
    Гемотрансфузии и стимуляторы эритропоэза также связаны с повышением риска ВТЭ [15, 28]. У детей ТЭЛА обычно связана с ТГВ и редко бывают неспровоцированными. Тяжелые хронические заболевания и центральные венозные катетеры тоже расцениваются как вероятные триггеры ТЭЛА
    Exact
    [29]
    Suffix
    . ВТЭ может рассматриваться как часть сердечнососудистой патологии, и распространенные факторы риска – курение табака, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет [30–33] – также связаны с поражением артерий, в первую очередь, с атеросклерозом [34–37].
    (check this in PDF content)

  22. Start
    15388
    Prefix
    ВТЭ может рассматриваться как часть сердечнососудистой патологии, и распространенные факторы риска – курение табака, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет
    Exact
    [30–33]
    Suffix
    – также связаны с поражением артерий, в первую очередь, с атеросклерозом [34–37]. Однако в некоторой степени это может быть и непрямая взаимосвязь за счет патогенеза коронарного атеросклероза, а у курящих – за счет рака [38, 39].
    (check this in PDF content)

  23. Start
    15476
    Prefix
    ВТЭ может рассматриваться как часть сердечнососудистой патологии, и распространенные факторы риска – курение табака, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет [30–33] – также связаны с поражением артерий, в первую очередь, с атеросклерозом
    Exact
    [34–37]
    Suffix
    . Однако в некоторой степени это может быть и непрямая взаимосвязь за счет патогенеза коронарного атеросклероза, а у курящих – за счет рака [38, 39]. Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность повышают риск ТЭЛА [40, 41]; напротив, у больных с ВТЭ впоследствии повышается риск инфаркта миокарда и инсульта [42].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    15638
    Prefix
    патологии, и распространенные факторы риска – курение табака, ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет [30–33] – также связаны с поражением артерий, в первую очередь, с атеросклерозом [34–37]. Однако в некоторой степени это может быть и непрямая взаимосвязь за счет патогенеза коронарного атеросклероза, а у курящих – за счет рака
    Exact
    [38, 39]
    Suffix
    . Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность повышают риск ТЭЛА [40, 41]; напротив, у больных с ВТЭ впоследствии повышается риск инфаркта миокарда и инсульта [42]. Течение Первые исследования ВТЭ были выполнены в ортопедической хирургии в 1960-х годах [43].
    (check this in PDF content)

  25. Start
    15716
    Prefix
    Однако в некоторой степени это может быть и непрямая взаимосвязь за счет патогенеза коронарного атеросклероза, а у курящих – за счет рака [38, 39]. Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность повышают риск ТЭЛА
    Exact
    [40, 41]
    Suffix
    ; напротив, у больных с ВТЭ впоследствии повышается риск инфаркта миокарда и инсульта [42]. Течение Первые исследования ВТЭ были выполнены в ортопедической хирургии в 1960-х годах [43].
    (check this in PDF content)

  26. Start
    15817
    Prefix
    Однако в некоторой степени это может быть и непрямая взаимосвязь за счет патогенеза коронарного атеросклероза, а у курящих – за счет рака [38, 39]. Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность повышают риск ТЭЛА [40, 41]; напротив, у больных с ВТЭ впоследствии повышается риск инфаркта миокарда и инсульта
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Течение Первые исследования ВТЭ были выполнены в ортопедической хирургии в 1960-х годах [43]. По результатам данных, собранных в последующие годы, показано, что в других областях хирургии ТГВ развивается нечасто.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    15916
    Prefix
    Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность повышают риск ТЭЛА [40, 41]; напротив, у больных с ВТЭ впоследствии повышается риск инфаркта миокарда и инсульта [42]. Течение Первые исследования ВТЭ были выполнены в ортопедической хирургии в 1960-х годах
    Exact
    [43]
    Suffix
    . По результатам данных, собранных в последующие годы, показано, что в других областях хирургии ТГВ развивается нечасто. Наибольший риск ТГВ отмечается в первые 2 нед. послеоперационного периода, но он также остается повышенным еще в течение 2–3 мес.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    16553
    Prefix
    Частота ВТЭ снижается с увеличением длительности профилактической антитромботической терапии после больших ортопедических операций и в меньшей степени – после хирургического лечения злокачественных опухолей. В общей хирургии такая взаимосвязь не подтверждена
    Exact
    [44, 45]
    Suffix
    . У большинства пациентов с симптомами ТГВ в 40–50 % случаев выявляются проксимальные тромбы, осложненные развитием ТЭЛА, нередко бессимптомной [44, 45]. Согласно регистрам и неселекционированным базам данных выписанных из стационара больных, перенесших ТЭЛА или ВТЭ, общая 30-дневная летальность составляет 9–11 %, а 3-месячная летальность – 8,6–17,0 % [46–48].
    (check this in PDF content)

  29. Start
    16706
    Prefix
    В общей хирургии такая взаимосвязь не подтверждена [44, 45]. У большинства пациентов с симптомами ТГВ в 40–50 % случаев выявляются проксимальные тромбы, осложненные развитием ТЭЛА, нередко бессимптомной
    Exact
    [44, 45]
    Suffix
    . Согласно регистрам и неселекционированным базам данных выписанных из стационара больных, перенесших ТЭЛА или ВТЭ, общая 30-дневная летальность составляет 9–11 %, а 3-месячная летальность – 8,6–17,0 % [46–48].
    (check this in PDF content)

  30. Start
    16939
    Prefix
    Согласно регистрам и неселекционированным базам данных выписанных из стационара больных, перенесших ТЭЛА или ВТЭ, общая 30-дневная летальность составляет 9–11 %, а 3-месячная летальность – 8,6–17,0 %
    Exact
    [46–48]
    Suffix
    . После острого эпизода ТЭЛА тромбы в ЛА нередко сохраняются, что подтверждено дефектами наполнения сосудов при исследованиях легочной перфузии. В исследовании [49] при перфузионной сцинтиграфии (ПСГ) легких у 35 % больных спустя 1 год после острого эпизода ТЭЛА были выявлены изменения, хотя степень обструкции легочных сосудов в 90 % случаев была < 15 %.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    17125
    Prefix
    и неселекционированным базам данных выписанных из стационара больных, перенесших ТЭЛА или ВТЭ, общая 30-дневная летальность составляет 9–11 %, а 3-месячная летальность – 8,6–17,0 % [46–48]. После острого эпизода ТЭЛА тромбы в ЛА нередко сохраняются, что подтверждено дефектами наполнения сосудов при исследованиях легочной перфузии. В исследовании
    Exact
    [49]
    Suffix
    при перфузионной сцинтиграфии (ПСГ) легких у 35 % больных спустя 1 год после острого эпизода ТЭЛА были выявлены изменения, хотя степень обструкции легочных сосудов в 90 % случаев была < 15 %.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    17392
    Prefix
    В исследовании [49] при перфузионной сцинтиграфии (ПСГ) легких у 35 % больных спустя 1 год после острого эпизода ТЭЛА были выявлены изменения, хотя степень обструкции легочных сосудов в 90 % случаев была < 15 %. В относительно недавних когортных исследованиях
    Exact
    [50, 51]
    Suffix
    (n= 173 и 254 соответственно) частота подобных явлений достигла 30 %. Частота подтвержденной ХТЭЛГ после неспровоцированной ТЭЛА в последние годы составляет около 1,5 % (с большими колебаниями этого показателя в большинстве исследований с небольшой численностью больных); в основном ХТЭЛГ формируется в течение 24 мес. после эпизода ТЭЛА [52, 53].
    (check this in PDF content)

  33. Start
    17768
    Prefix
    Частота подтвержденной ХТЭЛГ после неспровоцированной ТЭЛА в последние годы составляет около 1,5 % (с большими колебаниями этого показателя в большинстве исследований с небольшой численностью больных); в основном ХТЭЛГ формируется в течение 24 мес. после эпизода ТЭЛА
    Exact
    [52, 53]
    Suffix
    . Риск рецидивов ВТЭ изучен достаточно подробно [54–56]. На основании исторических данных установлено, что кумулятивная доля больных с рецидивами ВТЭ, получавших АКТ, составляет 2,0 % через 2 нед., 6,4 % – через 3 мес. и 8 % – через 6 мес.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    17830
    Prefix
    Частота подтвержденной ХТЭЛГ после неспровоцированной ТЭЛА в последние годы составляет около 1,5 % (с большими колебаниями этого показателя в большинстве исследований с небольшой численностью больных); в основном ХТЭЛГ формируется в течение 24 мес. после эпизода ТЭЛА [52, 53]. Риск рецидивов ВТЭ изучен достаточно подробно
    Exact
    [54–56]
    Suffix
    . На основании исторических данных установлено, что кумулятивная доля больных с рецидивами ВТЭ, получавших АКТ, составляет 2,0 % через 2 нед., 6,4 % – через 3 мес. и 8 % – через 6 мес.
    (check this in PDF content)

  35. Start
    18474
    Prefix
    Вероятно, повышенный риск рецидивов в раннем периоде можно прогнозировать по наличию активного онкологического заболевания и невозможности быстрого достижения терапевтического уровня антикоагуляции
    Exact
    [56, 57]
    Suffix
    . Кумулятивная доля больных с поздними рецидивами ВТЭ (через 6 мес. и в большинстве случаев после прекращения АКТ) достигает 13 % через 1 год, 23 % – через 5 лет и 30 % – через 10 лет [56].
    (check this in PDF content)

  36. Start
    18674
    Prefix
    , повышенный риск рецидивов в раннем периоде можно прогнозировать по наличию активного онкологического заболевания и невозможности быстрого достижения терапевтического уровня антикоагуляции [56, 57]. Кумулятивная доля больных с поздними рецидивами ВТЭ (через 6 мес. и в большинстве случаев после прекращения АКТ) достигает 13 % через 1 год, 23 % – через 5 лет и 30 % – через 10 лет
    Exact
    [56]
    Suffix
    . В целом частота рецидивов, по-видимому, не зависит от клинических проявлений 1-го эпизода (ТГВ или ТЭЛА), но рецидивы ТГВ более вероятно имеют ту же клиническую форму, что и 1-й эпизод (т. е. если ВТЭ развилась после ТЭЛА, то весьма вероятно, что это будет рецидив ТЭЛА).
    (check this in PDF content)

  37. Start
    19177
    Prefix
    Рецидивы более вероятны после повторных эпизодов ВТЭ, чем после единичного эпизода, и после неспровоцированной ВТЭ, чем при наличии временных факторов риска, особенно хирургических
    Exact
    [58]
    Suffix
    . Также рецидивы чаще возникают у женщин, продолжающих принимать гормоны после 1-го эпизода ВТЭ, и у больных с ТЭЛА или проксимальным венозным тромбозом в отличие от тромбоза дистальных вен (голени).
    (check this in PDF content)

  38. Start
    19499
    Prefix
    Также рецидивы чаще возникают у женщин, продолжающих принимать гормоны после 1-го эпизода ВТЭ, и у больных с ТЭЛА или проксимальным венозным тромбозом в отличие от тромбоза дистальных вен (голени). С другой стороны, взаимосвязь поздних рецидивов с такими факторами, как возраст, мужской пол
    Exact
    [59, 60]
    Suffix
    , семейный анамнез ВТЭ и повышенный индекс массы тела [54, 56], окончательно не установлена. Повышение уровня D-димера как на фоне АКТ, так и после ее прекращения означает повышенный риск рецидивов [61–63], однако изменения одиночных тромбофилических параметров обладают низким прогностическим значением, и при АКТ, ориентированной на тромбофилические показатели, частота рецидивов
    (check this in PDF content)

  39. Start
    19567
    Prefix
    Также рецидивы чаще возникают у женщин, продолжающих принимать гормоны после 1-го эпизода ВТЭ, и у больных с ТЭЛА или проксимальным венозным тромбозом в отличие от тромбоза дистальных вен (голени). С другой стороны, взаимосвязь поздних рецидивов с такими факторами, как возраст, мужской пол [59, 60], семейный анамнез ВТЭ и повышенный индекс массы тела
    Exact
    [54, 56]
    Suffix
    , окончательно не установлена. Повышение уровня D-димера как на фоне АКТ, так и после ее прекращения означает повышенный риск рецидивов [61–63], однако изменения одиночных тромбофилических параметров обладают низким прогностическим значением, и при АКТ, ориентированной на тромбофилические показатели, частота рецидивов ВТЭ не снижается [64, 65].
    (check this in PDF content)

  40. Start
    19713
    Prefix
    С другой стороны, взаимосвязь поздних рецидивов с такими факторами, как возраст, мужской пол [59, 60], семейный анамнез ВТЭ и повышенный индекс массы тела [54, 56], окончательно не установлена. Повышение уровня D-димера как на фоне АКТ, так и после ее прекращения означает повышенный риск рецидивов
    Exact
    [61–63]
    Suffix
    , однако изменения одиночных тромбофилических параметров обладают низким прогностическим значением, и при АКТ, ориентированной на тромбофилические показатели, частота рецидивов ВТЭ не снижается [64, 65].
    (check this in PDF content)

  41. Start
    19927
    Prefix
    Повышение уровня D-димера как на фоне АКТ, так и после ее прекращения означает повышенный риск рецидивов [61–63], однако изменения одиночных тромбофилических параметров обладают низким прогностическим значением, и при АКТ, ориентированной на тромбофилические показатели, частота рецидивов ВТЭ не снижается
    Exact
    [64, 65]
    Suffix
    . Патофизиология Острая ТЭЛА влечет за собой как сосудистые нарушения, так и нарушения газообмена. Основной причиной смерти больных с тяжелой ТЭЛА является правожелудочковая (ПЖ) недостаточность за счет перегрузки давлением.
    (check this in PDF content)

  42. Start
    20345
    Prefix
    Основной причиной смерти больных с тяжелой ТЭЛА является правожелудочковая (ПЖ) недостаточность за счет перегрузки давлением. Давление в ЛА повышается только при окклюзии тромбоэмболами > 30–50 % всей площади поперечного сечения ЛА
    Exact
    [66]
    Suffix
    . Вазоконстрикция, индуцированная ТЭЛА и высвобождением тромбоксана А2 и серотонина, также вносит определенный вклад в первоначальное повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) после ТЭЛА [67] – эффект, обратимый под воздействием вазодилататоров [68, 69].
    (check this in PDF content)

  43. Start
    20556
    Prefix
    Вазоконстрикция, индуцированная ТЭЛА и высвобождением тромбоксана А2 и серотонина, также вносит определенный вклад в первоначальное повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) после ТЭЛА
    Exact
    [67]
    Suffix
    – эффект, обратимый под воздействием вазодилататоров [68, 69]. При анатомической обструкции и вазоконстрикции увеличивается ЛСС и пропорционально снижается артериальный комплаенс [70]. Резкое нарастание ЛСС вызывает дилатацию ПЖ, что нарушает контрактильные свойства миокарда ПЖ за счет механизма Франка–Старлинга.
    (check this in PDF content)

  44. Start
    20619
    Prefix
    Вазоконстрикция, индуцированная ТЭЛА и высвобождением тромбоксана А2 и серотонина, также вносит определенный вклад в первоначальное повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) после ТЭЛА [67] – эффект, обратимый под воздействием вазодилататоров
    Exact
    [68, 69]
    Suffix
    . При анатомической обструкции и вазоконстрикции увеличивается ЛСС и пропорционально снижается артериальный комплаенс [70]. Резкое нарастание ЛСС вызывает дилатацию ПЖ, что нарушает контрактильные свойства миокарда ПЖ за счет механизма Франка–Старлинга.
    (check this in PDF content)

  45. Start
    20747
    Prefix
    Вазоконстрикция, индуцированная ТЭЛА и высвобождением тромбоксана А2 и серотонина, также вносит определенный вклад в первоначальное повышение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) после ТЭЛА [67] – эффект, обратимый под воздействием вазодилататоров [68, 69]. При анатомической обструкции и вазоконстрикции увеличивается ЛСС и пропорционально снижается артериальный комплаенс
    Exact
    [70]
    Suffix
    . Резкое нарастание ЛСС вызывает дилатацию ПЖ, что нарушает контрактильные свойства миокарда ПЖ за счет механизма Франка–Старлинга. При увеличении давления и объема крови в ПЖ усиливается натяжение сосудистой стенки и растягиваются миоциты.
    (check this in PDF content)

  46. Start
    21387
    Prefix
    Эти компенсаторные механизмы наряду с системной вазоконстрикцией повышают давление в ЛА, благодаря чему усиливается поток крови через спазмированные легочные сосуды; это позволяет временно стабилизировать системное артериальное давление (АД)
    Exact
    [71]
    Suffix
    . Однако возможности быстрой адаптации ограничены, поскольку тонкостенный ПЖ не подготовлен к перегрузкам и не способен поддерживать среднее давление в ЛА > 40 мм рт. ст. При увеличении времени сокращения ПЖ в раннюю диастолу левого желудочка (ЛЖ) межжелудочковая перегородка выпячивается в сторону ЛЖ [72].
    (check this in PDF content)

  47. Start
    21708
    Prefix
    Однако возможности быстрой адаптации ограничены, поскольку тонкостенный ПЖ не подготовлен к перегрузкам и не способен поддерживать среднее давление в ЛА > 40 мм рт. ст. При увеличении времени сокращения ПЖ в раннюю диастолу левого желудочка (ЛЖ) межжелудочковая перегородка выпячивается в сторону ЛЖ
    Exact
    [72]
    Suffix
    . Десинхронизация работы обоих желудочков может усугубляться развитием блокады правой ветви ЛА. В результате наполнение ЛЖ в раннюю диастолу затрудняется, что может вызвать снижение сердечного выброса, усилить системную гипотензию и гемодинамическую нестабильность [73].
    (check this in PDF content)

  48. Start
    21994
    Prefix
    Десинхронизация работы обоих желудочков может усугубляться развитием блокады правой ветви ЛА. В результате наполнение ЛЖ в раннюю диастолу затрудняется, что может вызвать снижение сердечного выброса, усилить системную гипотензию и гемодинамическую нестабильность
    Exact
    [73]
    Suffix
    . Как говорилось, избыточная нейрогуморальная активация при ТЭЛА может возникать в результате как патологического растяжения стенки ПЖ, так и гемодинамического шока. Обнаружение массивных инфильтратов в миокарде ПЖ у больных, умерших от острой ТЭЛА в течение 48 ч, можно объяснить высоким уровнем адреналина, который высвобождается при развитии миокардита, вызванного ТЭЛА [74]
    (check this in PDF content)

  49. Start
    22388
    Prefix
    Обнаружение массивных инфильтратов в миокарде ПЖ у больных, умерших от острой ТЭЛА в течение 48 ч, можно объяснить высоким уровнем адреналина, который высвобождается при развитии миокардита, вызванного ТЭЛА
    Exact
    [74]
    Suffix
    . Воспалительный ответ также может быть обусловлен и вторичной гемодинамической нестабильностью, которая иногда развивается в течение 24–48 ч после острой ТЭЛА, хотя в некоторых случаях альтернативным объяснением могут служить ранние рецидивы ТЭЛА [75].
    (check this in PDF content)

  50. Start
    22647
    Prefix
    Воспалительный ответ также может быть обусловлен и вторичной гемодинамической нестабильностью, которая иногда развивается в течение 24–48 ч после острой ТЭЛА, хотя в некоторых случаях альтернативным объяснением могут служить ранние рецидивы ТЭЛА
    Exact
    [75]
    Suffix
    . Наконец, взаимосвязь между повышением сывороточного уровня биомаркеров повреждения миокарда и ранним неблагоприятным исходом указывает на то, что в острой фазе ТЭЛА ишемия ПЖ может иметь большое патофизиологическое значение [76–78], несмотря на то, что инфаркт ПЖ после ТЭЛА встречается редко.
    (check this in PDF content)

  51. Start
    22887
    Prefix
    Наконец, взаимосвязь между повышением сывороточного уровня биомаркеров повреждения миокарда и ранним неблагоприятным исходом указывает на то, что в острой фазе ТЭЛА ишемия ПЖ может иметь большое патофизиологическое значение
    Exact
    [76–78]
    Suffix
    , несмотря на то, что инфаркт ПЖ после ТЭЛА встречается редко. Тем не менее при дисбалансе между потребностями в кислороде и его доставкой в нем повреждаются кардиомиоциты и ухудшается их сократительная способность.
    (check this in PDF content)

  52. Start
    23325
    Prefix
    Тем не менее при дисбалансе между потребностями в кислороде и его доставкой в нем повреждаются кардиомиоциты и ухудшается их сократительная способность. Негативное влияние острой ТЭЛА на миокард ПЖ и кровообращение показаны на рис. 1. Дыхательная недостаточность при ТЭЛА является следствием преимущественно гемодинамических нарушений
    Exact
    [79]
    Suffix
    . Низкий сердечный выброс приводит к десатурации смешанной венозной крови. Кроме того, при уменьшении кровотока в закупоренных сосудах в сочетании с переполнением капилляров в зонах с отсутствием тромбоэмболов нарушается вентиляционно-перфузионное соотношение, при этом усугубляется гипоксемия.
    (check this in PDF content)

  53. Start
    23971
    Prefix
    Примерно у 1/3больных при эхокардиографии (ЭхоКГ) можно увидеть сброс (шунтирование) крови справа налево через открытое овальное окно; причиной этого становится обратный градиент давления между правым и левым предсердиями, что может вызывать тяжелую гипоксемию и повышает риск парадоксальной эмболизации и инсульта
    Exact
    [80]
    Suffix
    . Наконец, даже при отсутствии гемодинамических нарушений мелкие дистальные эмболы могут вызывать альвеолярные геморрагии, которые проявляются легочным кровохарканьем / кровотечением, плевритом / гидротораксом, обычно нетяжелого течения.
    (check this in PDF content)

  54. Start
    25978
    Prefix
    Если клиническая картина у конкретного больного подозрительна в отношении ТЭЛА, следует продолжить обследование. В большинстве случаев подозрение на ТЭЛА возникает при появлении одышки, боли в груди, пресинкопального или синкопального состояния и / или кровохарканья
    Exact
    [81–83]
    Suffix
    . Артериальная гипотензия и шок развиваются редко, однако они имеют важное клиническое значение, т. к. указывают на ТЭЛА крупных ветвей ЛА и / или критическое снижение гемодинамического резерва.
    (check this in PDF content)

  55. Start
    26324
    Prefix
    Артериальная гипотензия и шок развиваются редко, однако они имеют важное клиническое значение, т. к. указывают на ТЭЛА крупных ветвей ЛА и / или критическое снижение гемодинамического резерва. Синкопальное состояние также встречается нечасто, но может возникать вне зависимости от гемодинамической нестабильности
    Exact
    [84]
    Suffix
    . Наконец, ТЭЛА может протекать полностью бессимптомно и диагностироваться случайно при обследовании по другому поводу или при аутопсии. Боль в грудной клетке является частым симптомом ТЭЛА и, как правило, связана с реакцией плевры, обусловленной эмболией дистальных ветвей ЛА и инфарктом легкого [85].
    (check this in PDF content)

  56. Start
    26647
    Prefix
    Наконец, ТЭЛА может протекать полностью бессимптомно и диагностироваться случайно при обследовании по другому поводу или при аутопсии. Боль в грудной клетке является частым симптомом ТЭЛА и, как правило, связана с реакцией плевры, обусловленной эмболией дистальных ветвей ЛА и инфарктом легкого
    Exact
    [85]
    Suffix
    . При ТЭЛА крупных ветвей боль в грудной клетке может иметь характер типичной стенокардии, что, вероятно, отражает ишемию ПЖ, при этом требуется дифференцировать диагноз с острым коронарным синдромом (ОКС) или расслаивающейся аневризмой аорты.
    (check this in PDF content)

  57. Start
    27483
    Prefix
    Для установления вероятности ТЭЛА, которая тем выше, чем больше присутствует предрасполагающих факторов, важно осознавать факторы, которые предрасполагают к развитию ВТЭ, однако у 30 % пациентов с ТЭЛА таковые отсутствуют
    Exact
    [86]
    Suffix
    . При анализе газового состава крови типичным проявлением острой ТЭЛА является гипоксемия, однако установлены нормальные показатели сатурации артериальной крови кислородом (у 40 % больных) и альвеолярно-артериального градиента по кислороду (у 20 %) [87, 88].
    (check this in PDF content)

  58. Start
    27761
    Prefix
    При анализе газового состава крови типичным проявлением острой ТЭЛА является гипоксемия, однако установлены нормальные показатели сатурации артериальной крови кислородом (у 40 % больных) и альвеолярно-артериального градиента по кислороду (у 20 %)
    Exact
    [87, 88]
    Suffix
    . Часто выявляется гипокапния. При рентгенографии органов грудной клетки нередко обнаруживаются патологические изменения, хотя и неспецифические для ТЭЛА, но помогающие исключить другие причины одышки или боли в груди [89].
    (check this in PDF content)

  59. Start
    28005
    Prefix
    При рентгенографии органов грудной клетки нередко обнаруживаются патологические изменения, хотя и неспецифические для ТЭЛА, но помогающие исключить другие причины одышки или боли в груди
    Exact
    [89]
    Suffix
    . При проведении электрокардиографии (ЭКГ) выявляются признаки дилатации ПЖ (отрицательный зубец Тв отведениях V1–V4, зубец QRв отведении V1, паттерн S1Q3T3и полная либо неполная блокада правой ножки пучка Гиса).
    (check this in PDF content)

  60. Start
    28302
    Prefix
    При проведении электрокардиографии (ЭКГ) выявляются признаки дилатации ПЖ (отрицательный зубец Тв отведениях V1–V4, зубец QRв отведении V1, паттерн S1Q3T3и полная либо неполная блокада правой ножки пучка Гиса). Такие изменения ЭКГ наблюдаются в большинстве случаев тяжелой ТЭЛА
    Exact
    [90]
    Suffix
    . При более легкой ТЭЛА единственным изменением ЭКГ может быть синусовая тахикардия, которая выявляется у 40 % больных. Наконец, предсердные нарушения сердечного ритма, чаще фибрилляция предсердий, также могут сопровождать развитие острой ТЭЛА.
    (check this in PDF content)

  61. Start
    29302
    Prefix
    АД < 90 мм рт. ст. или снижается на ≥40 мм рт. ст. в течение > 15 мин, если это не связано с пароксизмом аритмии, гиповолемией или сепсисом; b– на основании связанной с ТЭЛА внутрибольничной или 30-дневной летальностью Figure 2. Initial risk stratification of acute PE Таблица 3 Клиническая характеристика пациентов с предполагаемой ТЭЛА, обратившихся за неотложной помощью (адаптировано из
    Exact
    [82]
    Suffix
    ) Table 3 Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency department (adapted from [82]) ПризнакТЭЛА подтверж8 ТЭЛА не подтверж8 дена (n= 1 880), %дена (n= 528), % Одышка5051 Плевральные боли3928 Кашель2323 Загрудинные боли1517 Лихорадка1010 Кровохарканье84 Синкопальные состояния66 Односторонняя боль в ноге65 Признаки ТГВ (односторонний отек нижней конечности)2418 по к
    (check this in PDF content)

  62. Start
    29411
    Prefix
    Initial risk stratification of acute PE Таблица 3 Клиническая характеристика пациентов с предполагаемой ТЭЛА, обратившихся за неотложной помощью (адаптировано из [82]) Table 3 Clinical characteristics of patients with suspected PE in the emergency department (adapted from
    Exact
    [82]
    Suffix
    ) ПризнакТЭЛА подтверж8 ТЭЛА не подтверж8 дена (n= 1 880), %дена (n= 528), % Одышка5051 Плевральные боли3928 Кашель2323 Загрудинные боли1517 Лихорадка1010 Кровохарканье84 Синкопальные состояния66 Односторонняя боль в ноге65 Признаки ТГВ (односторонний отек нижней конечности)2418 по клиническим прогностическим критериям, позволяет отнести больного с предполагаемой ТЭЛА к определенной ка
    (check this in PDF content)

  63. Start
    30268
    Prefix
    Вероятность ТЭЛА, оцененная по данным объективного обследования (например, компьютерной томографии – КТ), зависит не только от результатов этого обследования, но в т. ч. от исходной вероятности ТЭЛА, которая занимает ключевое положение во всех диагностических алгоритмах. Значение клинической оценки подтверждено в нескольких крупных сериях случаев
    Exact
    [91–93]
    Suffix
    , включая исследование PIOPED (Prospective Investigation On Pul' monary Embolism Diagnosis) [94]. Следует заметить, что клиническая оценка обычно включает повсеместно распространенные методы обследования, такие как рентгенография грудной клетки и ЭКГ.
    (check this in PDF content)

  64. Start
    30366
    Prefix
    (например, компьютерной томографии – КТ), зависит не только от результатов этого обследования, но в т. ч. от исходной вероятности ТЭЛА, которая занимает ключевое положение во всех диагностических алгоритмах. Значение клинической оценки подтверждено в нескольких крупных сериях случаев [91–93], включая исследование PIOPED (Prospective Investigation On Pul' monary Embolism Diagnosis)
    Exact
    [94]
    Suffix
    . Следует заметить, что клиническая оценка обычно включает повсеместно распространенные методы обследования, такие как рентгенография грудной клетки и ЭКГ. В то же время клиническая оценка не стандартизована, поэтому было разработано несколько определенных клинических прогностических правил.
    (check this in PDF content)

  65. Start
    30766
    Prefix
    В то же время клиническая оценка не стандартизована, поэтому было разработано несколько определенных клинических прогностических правил. Среди них чаще всего используются прогностические правила, предложенные P.S.Wells et al.
    Exact
    [95]
    Suffix
    (табл. 4). В эти правила включены 3 (низкая, средняя и высокая вероятность ТЭЛА) или 2 категории (вероятная и маловероятная ТЭЛА) [96–100]. Правила просты и основаны на легкодоступной информации.
    (check this in PDF content)

  66. Start
    30899
    Prefix
    Среди них чаще всего используются прогностические правила, предложенные P.S.Wells et al.[95] (табл. 4). В эти правила включены 3 (низкая, средняя и высокая вероятность ТЭЛА) или 2 категории (вероятная и маловероятная ТЭЛА)
    Exact
    [96–100]
    Suffix
    . Правила просты и основаны на легкодоступной информации. С другой стороны, вес 1 субъективного пункта («альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА») может снизить воспроизводимость правил Веллса [101–103].
    (check this in PDF content)

  67. Start
    31115
    Prefix
    Правила просты и основаны на легкодоступной информации. С другой стороны, вес 1 субъективного пункта («альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА») может снизить воспроизводимость правил Веллса
    Exact
    [101–103]
    Suffix
    . Пересмотренные Женевские правила также просты в использовании и стандартизированы [93] (см. табл. 4). И правила Веллса, и Женевские правила хорошо валидизированы [104–106]. Недавно правила Веллса и пересмотренные Женевские правила были еще более упрощены в попытТаблица 4 Клинические прогностические правила для ТЭЛА Table 4 Clinical prediction rules for PE ПризнакБаллы Правила
    (check this in PDF content)

  68. Start
    31220
    Prefix
    С другой стороны, вес 1 субъективного пункта («альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА») может снизить воспроизводимость правил Веллса [101–103]. Пересмотренные Женевские правила также просты в использовании и стандартизированы
    Exact
    [93]
    Suffix
    (см. табл. 4). И правила Веллса, и Женевские правила хорошо валидизированы [104–106]. Недавно правила Веллса и пересмотренные Женевские правила были еще более упрощены в попытТаблица 4 Клинические прогностические правила для ТЭЛА Table 4 Clinical prediction rules for PE ПризнакБаллы Правила ВеллсаОригинальная версия [95]Упрощенная версия [107] Предшествующие ТЭЛА или ТГВ1,51 ЧСС ≥100 в минут
    (check this in PDF content)

  69. Start
    31300
    Prefix
    С другой стороны, вес 1 субъективного пункта («альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА») может снизить воспроизводимость правил Веллса [101–103]. Пересмотренные Женевские правила также просты в использовании и стандартизированы [93] (см. табл. 4). И правила Веллса, и Женевские правила хорошо валидизированы
    Exact
    [104–106]
    Suffix
    . Недавно правила Веллса и пересмотренные Женевские правила были еще более упрощены в попытТаблица 4 Клинические прогностические правила для ТЭЛА Table 4 Clinical prediction rules for PE ПризнакБаллы Правила ВеллсаОригинальная версия [95]Упрощенная версия [107] Предшествующие ТЭЛА или ТГВ1,51 ЧСС ≥100 в минуту1,51 Хирургические операции или иммобилизация в предшествующие 4 нед.1,51 Кровохарка
    (check this in PDF content)

  70. Start
    31544
    Prefix
    Недавно правила Веллса и пересмотренные Женевские правила были еще более упрощены в попытТаблица 4 Клинические прогностические правила для ТЭЛА Table 4 Clinical prediction rules for PE ПризнакБаллы Правила ВеллсаОригинальная версия
    Exact
    [95]
    Suffix
    Упрощенная версия [107] Предшествующие ТЭЛА или ТГВ1,51 ЧСС ≥100 в минуту1,51 Хирургические операции или иммобилизация в предшествующие 4 нед.1,51 Кровохарканье11 Активное злокачественное новообразование11 Клинические признаки ТГВ31 Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА31 Клиническая вероятность ТЭЛА Трехуровневая шкала:Нет данных низкая0–1 средняя2–6 высокая≥7 Двухуровневая шкала: ТЭЛА
    (check this in PDF content)

  71. Start
    31566
    Prefix
    Недавно правила Веллса и пересмотренные Женевские правила были еще более упрощены в попытТаблица 4 Клинические прогностические правила для ТЭЛА Table 4 Clinical prediction rules for PE ПризнакБаллы Правила ВеллсаОригинальная версия [95]Упрощенная версия
    Exact
    [107]
    Suffix
    Предшествующие ТЭЛА или ТГВ1,51 ЧСС ≥100 в минуту1,51 Хирургические операции или иммобилизация в предшествующие 4 нед.1,51 Кровохарканье11 Активное злокачественное новообразование11 Клинические признаки ТГВ31 Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА31 Клиническая вероятность ТЭЛА Трехуровневая шкала:Нет данных низкая0–1 средняя2–6 высокая≥7 Двухуровневая шкала: ТЭЛА маловероятна0–40–1 ТЭЛА
    (check this in PDF content)

  72. Start
    32016
    Prefix
    операции или иммобилизация в предшествующие 4 нед.1,51 Кровохарканье11 Активное злокачественное новообразование11 Клинические признаки ТГВ31 Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА31 Клиническая вероятность ТЭЛА Трехуровневая шкала:Нет данных низкая0–1 средняя2–6 высокая≥7 Двухуровневая шкала: ТЭЛА маловероятна0–40–1 ТЭЛА вероятна≥5≥2 Женевская шкала (пересмотр)Оригинальная версия
    Exact
    [93]
    Suffix
    Упрощенная версия [108] Предшествующие ТЭЛА или ТГВ31 ЧСС, в минуту: 75–9431 ≥9552 Хирургические операции или переломы в предшествующий 1 мес.21 Кровохарканье21 Активное злокачественное новообразование21 Боль в 1 нижней конечности31 Боль при пальпации глубоких вен нижних конечностей и односторонний отек41 Возраст старше 65 лет13 Клиническая вероятность Трехуровневая шкала: низкая0–50–2 средняя4–10
    (check this in PDF content)

  73. Start
    32038
    Prefix
    в предшествующие 4 нед.1,51 Кровохарканье11 Активное злокачественное новообразование11 Клинические признаки ТГВ31 Альтернативный диагноз менее вероятен, чем ТЭЛА31 Клиническая вероятность ТЭЛА Трехуровневая шкала:Нет данных низкая0–1 средняя2–6 высокая≥7 Двухуровневая шкала: ТЭЛА маловероятна0–40–1 ТЭЛА вероятна≥5≥2 Женевская шкала (пересмотр)Оригинальная версия [93]Упрощенная версия
    Exact
    [108]
    Suffix
    Предшествующие ТЭЛА или ТГВ31 ЧСС, в минуту: 75–9431 ≥9552 Хирургические операции или переломы в предшествующий 1 мес.21 Кровохарканье21 Активное злокачественное новообразование21 Боль в 1 нижней конечности31 Боль при пальпации глубоких вен нижних конечностей и односторонний отек41 Возраст старше 65 лет13 Клиническая вероятность Трехуровневая шкала: низкая0–50–2 средняя4–102–4 высокая≥11≥5 Двухур
    (check this in PDF content)

  74. Start
    32729
    Prefix
    Боль в 1 нижней конечности31 Боль при пальпации глубоких вен нижних конечностей и односторонний отек41 Возраст старше 65 лет13 Клиническая вероятность Трехуровневая шкала: низкая0–50–2 средняя4–102–4 высокая≥11≥5 Двухуровневая шкала: ТЭЛА маловероятна0–50–2 ТЭЛА вероятна≥6≥3 Примечание: ЧСС – частота сердечных сокращений. ке облегчить их внедрение в клиническую практику (см. табл. 4)
    Exact
    [107, 108]
    Suffix
    , и новые версии снова были валидизированы [105, 109]. Независимо от варианта прогностических правил, доля больных с подтвержденной ТЭЛА при использовании 3 категорий составляет в категории низкой вероятности около 10 %, в категории средней вероятности – 30 % и в категории высокой вероятности – 65 % [104].
    (check this in PDF content)

  75. Start
    32787
    Prefix
    вен нижних конечностей и односторонний отек41 Возраст старше 65 лет13 Клиническая вероятность Трехуровневая шкала: низкая0–50–2 средняя4–102–4 высокая≥11≥5 Двухуровневая шкала: ТЭЛА маловероятна0–50–2 ТЭЛА вероятна≥6≥3 Примечание: ЧСС – частота сердечных сокращений. ке облегчить их внедрение в клиническую практику (см. табл. 4) [107, 108], и новые версии снова были валидизированы
    Exact
    [105, 109]
    Suffix
    . Независимо от варианта прогностических правил, доля больных с подтвержденной ТЭЛА при использовании 3 категорий составляет в категории низкой вероятности около 10 %, в категории средней вероятности – 30 % и в категории высокой вероятности – 65 % [104].
    (check this in PDF content)

  76. Start
    33052
    Prefix
    Независимо от варианта прогностических правил, доля больных с подтвержденной ТЭЛА при использовании 3 категорий составляет в категории низкой вероятности около 10 %, в категории средней вероятности – 30 % и в категории высокой вероятности – 65 %
    Exact
    [104]
    Suffix
    . При использовании 2 категорий доля больных с подтвержденной ТЭЛА в категории с малой вероятностью составляет около 12 % [104]. D8димер При остром тромбозе уровень D-димера в плазме крови повышается из-за одновременной активации коагуляции и фибринолиза.
    (check this in PDF content)

  77. Start
    33198
    Prefix
    Независимо от варианта прогностических правил, доля больных с подтвержденной ТЭЛА при использовании 3 категорий составляет в категории низкой вероятности около 10 %, в категории средней вероятности – 30 % и в категории высокой вероятности – 65 % [104]. При использовании 2 категорий доля больных с подтвержденной ТЭЛА в категории с малой вероятностью составляет около 12 %
    Exact
    [104]
    Suffix
    . D8димер При остром тромбозе уровень D-димера в плазме крови повышается из-за одновременной активации коагуляции и фибринолиза. Отрицательное прогностическое значение D-димера высокое, и нормальная концентрация D-димера делает диагноз ТЭЛА или ТГВ маловероятным.
    (check this in PDF content)

  78. Start
    33851
    Prefix
    Соответственно положительное прогностическое значение повышенного уровня D-димера низкое, и его исследование для подтверждения ТЭЛА неинформативно. Существует множество методов измерения D-димера
    Exact
    [110, 111]
    Suffix
    . Диагностическая чувствительность количественного ферментного иммуносорбентного анализа ELISA составила ≥95 %, следовательно, он может использоваться для исключения ТЭЛА у больных с низкой либо средней исходной вероятностью.
    (check this in PDF content)

  79. Start
    34298
    Prefix
    В отделениях неотложной помощи отрицательный результат измерения D-димера методом ELISA в сочетании с клинической вероятностью может исключить ТЭЛА без дальнейшего обследования примерно в 30 % случаев
    Exact
    [100, 112, 113]
    Suffix
    . В исследованиях у больных, не получавших лечения в связи с отрицательным результатом измерения D-димера, 3-месячный тромбоэмболический риск составлял < 18 % [99, 112–116] (табл. 5). Эти результаты были подтверждены в метаанализе [117].
    (check this in PDF content)

  80. Start
    34477
    Prefix
    В отделениях неотложной помощи отрицательный результат измерения D-димера методом ELISA в сочетании с клинической вероятностью может исключить ТЭЛА без дальнейшего обследования примерно в 30 % случаев [100, 112, 113]. В исследованиях у больных, не получавших лечения в связи с отрицательным результатом измерения D-димера, 3-месячный тромбоэмболический риск составлял < 18 %
    Exact
    [99, 112–116]
    Suffix
    (табл. 5). Эти результаты были подтверждены в метаанализе [117]. Диагностическая чувствительность количественного латексного метода и метода агглютинации цельной крови составляет < 95 %, в этой связи они нередко расцениваются как умеренно чувствительные.
    (check this in PDF content)

  81. Start
    34549
    Prefix
    В исследованиях у больных, не получавших лечения в связи с отрицательным результатом измерения D-димера, 3-месячный тромбоэмболический риск составлял < 18 % [99, 112–116] (табл. 5). Эти результаты были подтверждены в метаанализе
    Exact
    [117]
    Suffix
    . Диагностическая чувствительность количественного латексного метода и метода агглютинации цельной крови составляет < 95 %, в этой связи они нередко расцениваются как умеренно чувствительные.
    (check this in PDF content)

  82. Start
    34910
    Prefix
    Диагностическая чувствительность количественного латексного метода и метода агглютинации цельной крови составляет < 95 %, в этой связи они нередко расцениваются как умеренно чувствительные. При помощи данных методов в исследованиях безопасно исключается ТЭЛА у больных с низкой клинической вероятностью этого заболевания
    Exact
    [99, 100, 105]
    Suffix
    , однако у больных со средней клинической вероятностью безопасность исключения ТЭЛА с помощью этих методов не изучалась. Использование данных тестов «у постели больного» обладает умеренной чувствительностью, но соответствующих клинических исследований не проводилось за исключением недавнего исследования в первичном звене медицинской помощи, в котором использовано упрощенное
    (check this in PDF content)

  83. Start
    35346
    Prefix
    Использование данных тестов «у постели больного» обладает умеренной чувствительностью, но соответствующих клинических исследований не проводилось за исключением недавнего исследования в первичном звене медицинской помощи, в котором использовано упрощенное измерение D-димера
    Exact
    [118]
    Suffix
    , а 3-месячный тромбоэмболический риск у больных с маловероятным диагнозом ТЭЛА и отрицательным D-димером составил 1,5 %. Специфичность D-димера при подозрении на ТЭЛА у больных старше 80 лет снижается примерно до 10 % [119].
    (check this in PDF content)

  84. Start
    35584
    Prefix
    не проводилось за исключением недавнего исследования в первичном звене медицинской помощи, в котором использовано упрощенное измерение D-димера [118], а 3-месячный тромбоэмболический риск у больных с маловероятным диагнозом ТЭЛА и отрицательным D-димером составил 1,5 %. Специфичность D-димера при подозрении на ТЭЛА у больных старше 80 лет снижается примерно до 10 %
    Exact
    [119]
    Suffix
    . Недавно получены доказательства о необходимости коррекции порогового значения D-димера соответственно возрасту больного [120, 121]. В метаанализе такое пороговое значение (возраст ×10 мкг / л для больных старше 50 лет) позволило повысить специфичность с 34 до 46 % при сохранении чувствительности выше 97 % [122].
    (check this in PDF content)

  85. Start
    35717
    Prefix
    Специфичность D-димера при подозрении на ТЭЛА у больных старше 80 лет снижается примерно до 10 % [119]. Недавно получены доказательства о необходимости коррекции порогового значения D-димера соответственно возрасту больного
    Exact
    [120, 121]
    Suffix
    . В метаанализе такое пороговое значение (возраст ×10 мкг / л для больных старше 50 лет) позволило повысить специфичность с 34 до 46 % при сохранении чувствительности выше 97 % [122].
    (check this in PDF content)

  86. Start
    35929
    Prefix
    В метаанализе такое пороговое значение (возраст ×10 мкг / л для больных старше 50 лет) позволило повысить специфичность с 34 до 46 % при сохранении чувствительности выше 97 %
    Exact
    [122]
    Suffix
    . Пороговое значение D-димера, скорректированное по возрасту, было оценено в многоцентровом проспективном исследовании (n= 3 346). Больные с нормальным значением скорректированного по возрасту D-димера наблюдались в течение 3 мес.
    (check this in PDF content)

  87. Start
    36703
    Prefix
    При скорректированном по возрасту пороговом значении D-димера (вместо стандартного порогового значения 500 мкг / л) с 43 (6,4 %) (95%-ный ДИ – 4,8–8,5) до 200 (29,7 %) (95%-ный ДИ – 36,4–33,3) при отсутствии ложноотрицательных результатов увеличилось число больных, у которых ТЭЛА была исключена
    Exact
    [123]
    Suffix
    . D-димер нередко повышается при злокачественных заболеваниях [124, 125], у госпитализированных [105, 126], во время беременности [127, 128]. Таким образом, число больТаблица 5 Диагностическая ценность измерения D>димера для исключения острой ТЭЛА по результатам клинических исследований Table 5 Diagnostic yield of various D>dimer assays in excluding acute PE according to outcome studies Исс
    (check this in PDF content)

  88. Start
    36769
    Prefix
    При скорректированном по возрасту пороговом значении D-димера (вместо стандартного порогового значения 500 мкг / л) с 43 (6,4 %) (95%-ный ДИ – 4,8–8,5) до 200 (29,7 %) (95%-ный ДИ – 36,4–33,3) при отсутствии ложноотрицательных результатов увеличилось число больных, у которых ТЭЛА была исключена [123]. D-димер нередко повышается при злокачественных заболеваниях
    Exact
    [124, 125]
    Suffix
    , у госпитализированных [105, 126], во время беременности [127, 128]. Таким образом, число больТаблица 5 Диагностическая ценность измерения D>димера для исключения острой ТЭЛА по результатам клинических исследований Table 5 Diagnostic yield of various D>dimer assays in excluding acute PE according to outcome studies ИсследованиеМетод измерения nРаспространен8ТЭЛА, исключенные согласно38мес
    (check this in PDF content)

  89. Start
    36802
    Prefix
    пороговом значении D-димера (вместо стандартного порогового значения 500 мкг / л) с 43 (6,4 %) (95%-ный ДИ – 4,8–8,5) до 200 (29,7 %) (95%-ный ДИ – 36,4–33,3) при отсутствии ложноотрицательных результатов увеличилось число больных, у которых ТЭЛА была исключена [123]. D-димер нередко повышается при злокачественных заболеваниях [124, 125], у госпитализированных
    Exact
    [105, 126]
    Suffix
    , во время беременности [127, 128]. Таким образом, число больТаблица 5 Диагностическая ценность измерения D>димера для исключения острой ТЭЛА по результатам клинических исследований Table 5 Diagnostic yield of various D>dimer assays in excluding acute PE according to outcome studies ИсследованиеМетод измерения nРаспространен8ТЭЛА, исключенные согласно38месячный D8димераность ТЭЛА, %D8дим
    (check this in PDF content)

  90. Start
    36838
    Prefix
    вместо стандартного порогового значения 500 мкг / л) с 43 (6,4 %) (95%-ный ДИ – 4,8–8,5) до 200 (29,7 %) (95%-ный ДИ – 36,4–33,3) при отсутствии ложноотрицательных результатов увеличилось число больных, у которых ТЭЛА была исключена [123]. D-димер нередко повышается при злокачественных заболеваниях [124, 125], у госпитализированных [105, 126], во время беременности
    Exact
    [127, 128]
    Suffix
    . Таким образом, число больТаблица 5 Диагностическая ценность измерения D>димера для исключения острой ТЭЛА по результатам клинических исследований Table 5 Diagnostic yield of various D>dimer assays in excluding acute PE according to outcome studies ИсследованиеМетод измерения nРаспространен8ТЭЛА, исключенные согласно38месячный D8димераность ТЭЛА, %D8димеру, и клиническаятромбофилический в
    (check this in PDF content)

  91. Start
    37357
    Prefix
    клинических исследований Table 5 Diagnostic yield of various D>dimer assays in excluding acute PE according to outcome studies ИсследованиеМетод измерения nРаспространен8ТЭЛА, исключенные согласно38месячный D8димераность ТЭЛА, %D8димеру, и клиническаятромбофилический вероятность*, n(%)риск, % (95%8ный ДИ) M.Carrier,2009 Vidas Exclusion5 622222 246 (40)0,1 (0,0–0,4) (метаанализ)
    Exact
    [117]
    Suffix
    C.Kearon,2006; Упрощенный2 05612797 (39)0,0 (0,0–0,3) P.S.Wells,2001 [97, 100] M.G.Leclercq, 2003; Тина8Квант D8димер3 508211 123 (32)0,4 (0,0–0,1) M.ten Wolde,2004; A.van Belle,2006 [99, 129, 130] Примечание: * – низкая или средняя клиническая вероятность или маловероятная ТЭЛА (в разных исследованиях).
    (check this in PDF content)

  92. Start
    37435
    Prefix
    assays in excluding acute PE according to outcome studies ИсследованиеМетод измерения nРаспространен8ТЭЛА, исключенные согласно38месячный D8димераность ТЭЛА, %D8димеру, и клиническаятромбофилический вероятность*, n(%)риск, % (95%8ный ДИ) M.Carrier,2009 Vidas Exclusion5 622222 246 (40)0,1 (0,0–0,4) (метаанализ) [117] C.Kearon,2006; Упрощенный2 05612797 (39)0,0 (0,0–0,3) P.S.Wells,2001
    Exact
    [97, 100]
    Suffix
    M.G.Leclercq, 2003; Тина8Квант D8димер3 508211 123 (32)0,4 (0,0–0,1) M.ten Wolde,2004; A.van Belle,2006 [99, 129, 130] Примечание: * – низкая или средняя клиническая вероятность или маловероятная ТЭЛА (в разных исследованиях).
    (check this in PDF content)

  93. Start
    37550
    Prefix
    согласно38месячный D8димераность ТЭЛА, %D8димеру, и клиническаятромбофилический вероятность*, n(%)риск, % (95%8ный ДИ) M.Carrier,2009 Vidas Exclusion5 622222 246 (40)0,1 (0,0–0,4) (метаанализ) [117] C.Kearon,2006; Упрощенный2 05612797 (39)0,0 (0,0–0,3) P.S.Wells,2001 [97, 100] M.G.Leclercq, 2003; Тина8Квант D8димер3 508211 123 (32)0,4 (0,0–0,1) M.ten Wolde,2004; A.van Belle,2006
    Exact
    [99, 129, 130]
    Suffix
    Примечание: * – низкая или средняя клиническая вероятность или маловероятная ТЭЛА (в разных исследованиях). Note: *Low or intermediate clinical probability, or PE unlikely, depending on the studies. ных, у которых необходимо измерение D-димера для исключения 1 эпизода ТЭЛА, колеблется между 3 в отделениях неотложной помощи и ≥10 – в описанных особых ситуациях.
    (check this in PDF content)

  94. Start
    38472
    Prefix
    ЛА После внедрения в клиническую практику мультидетекторных КТ (МДКТ) и КТ-ангиографии с высоким пространственным и временны′м разрешением и высоким качеством контрастирования артерий КТ-ангиография стала методом выбора для визуализации легочных сосудов у больных с предполагаемой ТЭЛА. При этом адекватно визуализируются ЛА, по крайней мере до сегментарного уровня
    Exact
    [131–133]
    Suffix
    . В исследовании PIOPED II установлена 83%-ная чувствительность и 96%-ная специфичность МДКТ (преимущественно для 4-детекторных томографов) [134]. В этом же исследовании подчеркнута важность клинической вероятности для прогностической роли МДКТ.
    (check this in PDF content)

  95. Start
    38626
    Prefix
    При этом адекватно визуализируются ЛА, по крайней мере до сегментарного уровня [131–133]. В исследовании PIOPED II установлена 83%-ная чувствительность и 96%-ная специфичность МДКТ (преимущественно для 4-детекторных томографов)
    Exact
    [134]
    Suffix
    . В этом же исследовании подчеркнута важность клинической вероятности для прогностической роли МДКТ. У больных с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА по Веллсу отрицательный результат КТ-ангиографии обладает высоким отрицательным прогностическим значением в отношении ТЭЛА (96 и 89 % соответственно), тогда как при высокой клинической вероятности отрицательное
    (check this in PDF content)

  96. Start
    39857
    Prefix
    В проспективном исследовании (n= 756) у больных с высокой и невысокой клинической вероятностью, но с повышенным D-димером, измеренным методом ELISA, направленных в отделение неотложной помощи по поводу предполагаемой ТЭЛА, выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) нижних конечностей и МДКТ
    Exact
    [113]
    Suffix
    . Доля пациентов, у которых, несмотря на отрицательный результат МДКТ, при УЗИ выявлен проксимальный ТГВ, составила всего 0,9 % (95%-ный ДИ – 0,3–2,7) [113]. В исследовании [99] у всех пациентов с вероятной ТЭЛА по двухступенчатым правилам Веллса или повышенным D-димером выполнялась МДКТ.
    (check this in PDF content)

  97. Start
    40019
    Prefix
    клинической вероятностью, но с повышенным D-димером, измеренным методом ELISA, направленных в отделение неотложной помощи по поводу предполагаемой ТЭЛА, выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) нижних конечностей и МДКТ [113]. Доля пациентов, у которых, несмотря на отрицательный результат МДКТ, при УЗИ выявлен проксимальный ТГВ, составила всего 0,9 % (95%-ный ДИ – 0,3–2,7)
    Exact
    [113]
    Suffix
    . В исследовании [99] у всех пациентов с вероятной ТЭЛА по двухступенчатым правилам Веллса или повышенным D-димером выполнялась МДКТ. У больных, которым в связи с отрицательным результатом МДКТ антитромботическое лечение не назначалось, трехмесячный тромбоэмболический риск был низким (1,1 %; 95%-ный ДИ – 0,6–1,9) [99].
    (check this in PDF content)

  98. Start
    40041
    Prefix
    , но с повышенным D-димером, измеренным методом ELISA, направленных в отделение неотложной помощи по поводу предполагаемой ТЭЛА, выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) нижних конечностей и МДКТ [113]. Доля пациентов, у которых, несмотря на отрицательный результат МДКТ, при УЗИ выявлен проксимальный ТГВ, составила всего 0,9 % (95%-ный ДИ – 0,3–2,7) [113]. В исследовании
    Exact
    [99]
    Suffix
    у всех пациентов с вероятной ТЭЛА по двухступенчатым правилам Веллса или повышенным D-димером выполнялась МДКТ. У больных, которым в связи с отрицательным результатом МДКТ антитромботическое лечение не назначалось, трехмесячный тромбоэмболический риск был низким (1,1 %; 95%-ный ДИ – 0,6–1,9) [99].
    (check this in PDF content)

  99. Start
    40371
    Prefix
    У больных, которым в связи с отрицательным результатом МДКТ антитромботическое лечение не назначалось, трехмесячный тромбоэмболический риск был низким (1,1 %; 95%-ный ДИ – 0,6–1,9)
    Exact
    [99]
    Suffix
    . Еще в 2 рандомизированных контролируемых исследованиях были получены аналогичные результаты. В канадском исследовании при сравнении показателей вентиляционно-перфузионной (V/Q)-сцинтиграфии и КТ (преимущественно МДКТ) только у 7 (1,3 %) из 531 пациента с отрицательным результатом КТ выявлен ТГВ, и только у 1 зарегистрирован эпизод тромбоэмболии за время наблюдения [135
    (check this in PDF content)

  100. Start
    40771
    Prefix
    В канадском исследовании при сравнении показателей вентиляционно-перфузионной (V/Q)-сцинтиграфии и КТ (преимущественно МДКТ) только у 7 (1,3 %) из 531 пациента с отрицательным результатом КТ выявлен ТГВ, и только у 1 зарегистрирован эпизод тромбоэмболии за время наблюдения
    Exact
    [135]
    Suffix
    . Следовательно, при использовании КТ как единственного метода диагностики 3-месячный тромбоэмболический риск составил 1,5 % (95%-ный ДИ – 0,8–2,9) [135]. В европейском исследовании сравнивались 2 диагностических стратегии, основанные на измерении D-димера и использовании МДКТ, с компрессионным УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей или без такового [116].
    (check this in PDF content)

  101. Start
    40934
    Prefix
    вентиляционно-перфузионной (V/Q)-сцинтиграфии и КТ (преимущественно МДКТ) только у 7 (1,3 %) из 531 пациента с отрицательным результатом КТ выявлен ТГВ, и только у 1 зарегистрирован эпизод тромбоэмболии за время наблюдения [135]. Следовательно, при использовании КТ как единственного метода диагностики 3-месячный тромбоэмболический риск составил 1,5 % (95%-ный ДИ – 0,8–2,9)
    Exact
    [135]
    Suffix
    . В европейском исследовании сравнивались 2 диагностических стратегии, основанные на измерении D-димера и использовании МДКТ, с компрессионным УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей или без такового [116].
    (check this in PDF content)

  102. Start
    41133
    Prefix
    Следовательно, при использовании КТ как единственного метода диагностики 3-месячный тромбоэмболический риск составил 1,5 % (95%-ный ДИ – 0,8–2,9) [135]. В европейском исследовании сравнивались 2 диагностических стратегии, основанные на измерении D-димера и использовании МДКТ, с компрессионным УЗИ (КУЗИ) вен нижних конечностей или без такового
    Exact
    [116]
    Suffix
    . В группе D-димера и КТ 3-месячный тромбоэмболический риск составил 0,3 % (95%-ный ДИ – 0,1–1,2) среди больных (n= 627), не получавших лечения в связи с отрицательным D-димером или отрицательным результатом МДКТ.
    (check this in PDF content)

  103. Start
    42444
    Prefix
    Клиническое значение изолированной субсегментарной ТЭЛА, выявленной при КТ-ангиографии, спорное. Такие результаты были получены у 4,7 % (2,5–7,6 %) больных с признаками ТЭЛА при однодетекторной КТ-ангиографии и у 9,4 % (5,5–14,2 %) направленных на МДКТ
    Exact
    [136]
    Suffix
    . Положительное прогностическое значение визуализации дистальных тромбов и совпадение мнений разных исследователей при такой картине низки [137]. В этой ситуации для исключения ТГВ, при котором требуется назначение антитромботической терапии, можно использовать КУЗИ.
    (check this in PDF content)

  104. Start
    42601
    Prefix
    Такие результаты были получены у 4,7 % (2,5–7,6 %) больных с признаками ТЭЛА при однодетекторной КТ-ангиографии и у 9,4 % (5,5–14,2 %) направленных на МДКТ [136]. Положительное прогностическое значение визуализации дистальных тромбов и совпадение мнений разных исследователей при такой картине низки
    Exact
    [137]
    Suffix
    . В этой ситуации для исключения ТГВ, при котором требуется назначение антитромботической терапии, можно использовать КУЗИ. У больного с изолированной субсегментарной ТЭЛА и отсутствием проксимального ТГВ решение о назначении терапии принимается индивидуально с учетом клинической вероятности и риска кровотечений.
    (check this in PDF content)

  105. Start
    43345
    Prefix
    расценивается как простой метод диагностики ТГВ у больных с подозрением на ТЭЛА, если эту процедуру можно комбинировать с КТ-ангиографией, используя только 1 внутривенную инъекцию контрастного вещества. В исследовании PIOPED II сочетание КТ-ангиографии с КТ-венографией повышало чувствительность при диагностике ТЭЛА с 83 до 90 % при такой же специфичности (около 95 %)
    Exact
    [134, 138]
    Suffix
    , однако соответствующее увеличение отрицательного прогностического значения было клинически незначимым. При КТ-венографии существенно повышается лучевая нагрузка, что нежелательно, особенно при обследовании молодых женщин [139].
    (check this in PDF content)

  106. Start
    43737
    Prefix
    КТ-ангиографии с КТ-венографией повышало чувствительность при диагностике ТЭЛА с 83 до 90 % при такой же специфичности (около 95 %) [134, 138], однако соответствующее увеличение отрицательного прогностического значения было клинически незначимым. При КТ-венографии существенно повышается лучевая нагрузка, что нежелательно, особенно при обследовании молодых женщин
    Exact
    [139]
    Suffix
    . Поскольку в исследовании PIOPED II при проведении КТ-венографии и КУЗИ получены одинаковые результаты у больных с симптомами ТГВ [138], при необходимости вместо КТ-венографии рекомендуется использовать УЗИ (см. раздел «Диагностическая стратегия»).
    (check this in PDF content)

  107. Start
    43875
    Prefix
    При КТ-венографии существенно повышается лучевая нагрузка, что нежелательно, особенно при обследовании молодых женщин [139]. Поскольку в исследовании PIOPED II при проведении КТ-венографии и КУЗИ получены одинаковые результаты у больных с симптомами ТГВ
    Exact
    [138]
    Suffix
    , при необходимости вместо КТ-венографии рекомендуется использовать УЗИ (см. раздел «Диагностическая стратегия»). В последнее время возрастает частота случайного обнаружения ТЭЛА при КТ, что составляет 1–2 % всех КТ-исследований грудной клетки, особенно у онкологических больных и при пароксизмальной мерцательной аритмии или застойной сердечной недостаточности на фоне мерцательной а
    (check this in PDF content)

  108. Start
    44285
    Prefix
    В последнее время возрастает частота случайного обнаружения ТЭЛА при КТ, что составляет 1–2 % всех КТ-исследований грудной клетки, особенно у онкологических больных и при пароксизмальной мерцательной аритмии или застойной сердечной недостаточности на фоне мерцательной аритмии
    Exact
    [140– 143]
    Suffix
    . Пока отсутствует доказательная информация об АКТ у больного со случайно обнаруженной ТЭЛА без клинических проявлений, но большинство экспертов сходятся во мнении, что онкологические больные и больные с тромбами на лобарном или более проксимальном уровнях нуждаются в лечении антикоагулянтами [144].
    (check this in PDF content)

  109. Start
    44605
    Prefix
    Пока отсутствует доказательная информация об АКТ у больного со случайно обнаруженной ТЭЛА без клинических проявлений, но большинство экспертов сходятся во мнении, что онкологические больные и больные с тромбами на лобарном или более проксимальном уровнях нуждаются в лечении антикоагулянтами
    Exact
    [144]
    Suffix
    . Сцинтиграфия легких V/Q-сцинтиграфия – диагностический тест при подозрении на ТЭЛА. Это безопасное исследование, аллергические реакции описаны редко. Тест основан на внутривенном введении макроаггрегированных частиц альбумина, меченых технецием (Tc-99m), которые блокируют небольшую часть легочных капилляров, позволяя таким образом сцинтиграфически оценить легочную перфузию.
    (check this in PDF content)

  110. Start
    45400
    Prefix
    Перфузионное сканирование сочетается с исследованиями вентиляции, для которых используются различные маркеры, такие как ксенон-133, аэрозоль, меченый Tc-99m, или микрочастицы углерода, меченые Tc-99m. Цель вентиляционного сканирования – повышение специфичности исследования: при острой ТЭЛА в гипоперфузируемых сегментах легочной ткани вентиляция не изменена (дисбаланс)
    Exact
    [145, 146]
    Suffix
    . В соответствии с данными Международной комиссии по радиационной безопасности (ICRP) радиационное воздействие при сканировании легких взрослого человека среднего телосложения с 100 МБк макроаггрегированных частиц альбумина, меченых Tc-99m, в среднем составляет 1,1 мЗв и, следовательно, гораздо ниже, чем при КТ-ангиографии (2–6 мЗв) [147, 148].
    (check this in PDF content)

  111. Start
    45775
    Prefix
    В соответствии с данными Международной комиссии по радиационной безопасности (ICRP) радиационное воздействие при сканировании легких взрослого человека среднего телосложения с 100 МБк макроаггрегированных частиц альбумина, меченых Tc-99m, в среднем составляет 1,1 мЗв и, следовательно, гораздо ниже, чем при КТ-ангиографии (2–6 мЗв)
    Exact
    [147, 148]
    Suffix
    . Учитывая, что V/Q-сцинтиграфия сопровождается меньшим воздействием радиации и рентгеноконтрастных веществ, этот метод предпочтителен у амбулаторных больных с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и нормальной рентгенограммой грудной клетки, у молодых больных, в основном у женщин, беременных, больных с непереносимостью рентгеноконтрастных веществ и выраженными
    (check this in PDF content)

  112. Start
    46296
    Prefix
    , этот метод предпочтителен у амбулаторных больных с низкой клинической вероятностью ТЭЛА и нормальной рентгенограммой грудной клетки, у молодых больных, в основном у женщин, беременных, больных с непереносимостью рентгеноконтрастных веществ и выраженными аллергическими реакциями в анамнезе, при тяжелой почечной недостаточности, миеломе и парапротеинемии
    Exact
    [149]
    Suffix
    . Результаты сцинтиграфии легких нередко оцениваются соответственно критериям, предложенным в исследовании PIOPED: нормальные или почти нормальные, низкая, средняя (диагностически незначимая) и высокая вероятность ТЭЛА [94].
    (check this in PDF content)

  113. Start
    46537
    Prefix
    Результаты сцинтиграфии легких нередко оцениваются соответственно критериям, предложенным в исследовании PIOPED: нормальные или почти нормальные, низкая, средняя (диагностически незначимая) и высокая вероятность ТЭЛА
    Exact
    [94]
    Suffix
    . Эти критерии вызывали много споров, вследствие чего они были пересмотрены [150, 151]. Для облегчения взаимопонимания с клиницистами рекомендуется 3-ступенчатая классификация: нормальная сцинтиграмма (исключающая ТЭЛА), сцинтиграмма с высокой вероятностью ТЭЛА (что расценивается как подтверждение ТЭЛА у большинства больных) и диагностически незначимая сцинтиграмма [
    (check this in PDF content)

  114. Start
    46624
    Prefix
    Результаты сцинтиграфии легких нередко оцениваются соответственно критериям, предложенным в исследовании PIOPED: нормальные или почти нормальные, низкая, средняя (диагностически незначимая) и высокая вероятность ТЭЛА [94]. Эти критерии вызывали много споров, вследствие чего они были пересмотрены
    Exact
    [150, 151]
    Suffix
    . Для облегчения взаимопонимания с клиницистами рекомендуется 3-ступенчатая классификация: нормальная сцинтиграмма (исключающая ТЭЛА), сцинтиграмма с высокой вероятностью ТЭЛА (что расценивается как подтверждение ТЭЛА у большинства больных) и диагностически незначимая сцинтиграмма [135, 152, 153].
    (check this in PDF content)

  115. Start
    46938
    Prefix
    Для облегчения взаимопонимания с клиницистами рекомендуется 3-ступенчатая классификация: нормальная сцинтиграмма (исключающая ТЭЛА), сцинтиграмма с высокой вероятностью ТЭЛА (что расценивается как подтверждение ТЭЛА у большинства больных) и диагностически незначимая сцинтиграмма
    Exact
    [135, 152, 153]
    Suffix
    . В проспективных клинических исследованиях показано, что у больных с нормальной ПСГ легких АКТ может быть безопасно отменена. Недавно это было подтверждено в рандомизированом исследовании, в котором сравнивались показатели V/Q-сцинтиграммы и КТ [135].
    (check this in PDF content)

  116. Start
    47218
    Prefix
    В проспективных клинических исследованиях показано, что у больных с нормальной ПСГ легких АКТ может быть безопасно отменена. Недавно это было подтверждено в рандомизированом исследовании, в котором сравнивались показатели V/Q-сцинтиграммы и КТ
    Exact
    [135]
    Suffix
    . При анализе результатов исследования PIOPED II подтверждено диагностическое значение высокой вероятности ТЭЛА при V/Q-сцинтиграфии и нормальной ПСГ для исключения ТЭЛА [154]. У больных с нормальной рентгенограммой легких возможно выполнение только перфузионного сканирования, при этом любые дефекты перфузии могут расцениваться как дисбаланс [155].
    (check this in PDF content)

  117. Start
    47410
    Prefix
    Недавно это было подтверждено в рандомизированом исследовании, в котором сравнивались показатели V/Q-сцинтиграммы и КТ [135]. При анализе результатов исследования PIOPED II подтверждено диагностическое значение высокой вероятности ТЭЛА при V/Q-сцинтиграфии и нормальной ПСГ для исключения ТЭЛА
    Exact
    [154]
    Suffix
    . У больных с нормальной рентгенограммой легких возможно выполнение только перфузионного сканирования, при этом любые дефекты перфузии могут расцениваться как дисбаланс [155]. Частое обнаружение диагностически незначимой средней вероятности ТЭЛА является поводом для критики, поскольку это означает необходимость дальнейшего диагностического поиска.
    (check this in PDF content)

  118. Start
    47590
    Prefix
    При анализе результатов исследования PIOPED II подтверждено диагностическое значение высокой вероятности ТЭЛА при V/Q-сцинтиграфии и нормальной ПСГ для исключения ТЭЛА [154]. У больных с нормальной рентгенограммой легких возможно выполнение только перфузионного сканирования, при этом любые дефекты перфузии могут расцениваться как дисбаланс
    Exact
    [155]
    Suffix
    . Частое обнаружение диагностически незначимой средней вероятности ТЭЛА является поводом для критики, поскольку это означает необходимость дальнейшего диагностического поиска. Для преодоления этой проблемы предлагаются разные алгоритмы, большинство из которых включают оценку клинической вероятности [91, 156, 157].
    (check this in PDF content)

  119. Start
    47909
    Prefix
    Частое обнаружение диагностически незначимой средней вероятности ТЭЛА является поводом для критики, поскольку это означает необходимость дальнейшего диагностического поиска. Для преодоления этой проблемы предлагаются разные алгоритмы, большинство из которых включают оценку клинической вероятности
    Exact
    [91, 156, 157]
    Suffix
    . В исследованиях последних лет показано, что данные, полученные в томографическом режиме при однофотонной эмиссионной КТ с низкодозовой КТ или без таковой, могут снизить частоту диагностически незначимых результатов [152, 158–161].
    (check this in PDF content)

  120. Start
    48156
    Prefix
    В исследованиях последних лет показано, что данные, полученные в томографическом режиме при однофотонной эмиссионной КТ с низкодозовой КТ или без таковой, могут снизить частоту диагностически незначимых результатов
    Exact
    [152, 158–161]
    Suffix
    . Однофотонная эмиссионная КТ даже позволяет применять автоматизированные алгоритмы диагностики ТЭЛА [162], однако для валидизации такого подхода нужны крупные проспективные исследования.
    (check this in PDF content)

  121. Start
    48280
    Prefix
    В исследованиях последних лет показано, что данные, полученные в томографическом режиме при однофотонной эмиссионной КТ с низкодозовой КТ или без таковой, могут снизить частоту диагностически незначимых результатов [152, 158–161]. Однофотонная эмиссионная КТ даже позволяет применять автоматизированные алгоритмы диагностики ТЭЛА
    Exact
    [162]
    Suffix
    , однако для валидизации такого подхода нужны крупные проспективные исследования. Ангиопульмонография Ангиопульмонография в течение десятилетий остается «золотым стандартом» диагностики или исключения ТЭЛА, но выполняется редко, поскольку менее инвазивная КТ-ангиография обладает сходной диагностической точностью [163].
    (check this in PDF content)

  122. Start
    48621
    Prefix
    Ангиопульмонография Ангиопульмонография в течение десятилетий остается «золотым стандартом» диагностики или исключения ТЭЛА, но выполняется редко, поскольку менее инвазивная КТ-ангиография обладает сходной диагностической точностью
    Exact
    [163]
    Suffix
    . Ангиопульмонография чаще применяется для визуального контроля при катетерных методах лечения острой ТЭЛА. При проведении цифровой субтракционной ангиографии требуется меньше контрастного вещества, чем в случае традиционной ангиопульмонографии, при этом получается превосходное качество изображения периферических легочных сосудов у больных, способных задерживать дыхание.
    (check this in PDF content)

  123. Start
    49277
    Prefix
    Этот метод менее применим для визуализации крупных ЛА из-за артефактов, связанных с движениями сердца. Диагноз острой ТЭЛА основан на непосредственном выявлении тромба в 2 проекциях либо как дефекта наполнения, либо как обрыва ветви ЛА
    Exact
    [94]
    Suffix
    . Мелкие тромбы размерами 1–2 мм в субсегментарных артериях можно обнаружить с помощью цифровой субтракционной ангиографии, но при оценке артерий такого уровня мнения исследователей нередко расходятся [164, 165].
    (check this in PDF content)

  124. Start
    49557
    Prefix
    Мелкие тромбы размерами 1–2 мм в субсегментарных артериях можно обнаружить с помощью цифровой субтракционной ангиографии, но при оценке артерий такого уровня мнения исследователей нередко расходятся
    Exact
    [164, 165]
    Suffix
    . Косвенные признаки ТЭЛА, такие как медленная скорость продвижения контраста, регионарная гипоперфузия и замедленный или сниженный кровоток в легочных венах, не валидизированы и, следовательно, не могут расцениваться как диагностически значимые.
    (check this in PDF content)

  125. Start
    49928
    Prefix
    Косвенные признаки ТЭЛА, такие как медленная скорость продвижения контраста, регионарная гипоперфузия и замедленный или сниженный кровоток в легочных венах, не валидизированы и, следовательно, не могут расцениваться как диагностически значимые. Для количественного выражения степени обтурации сосуда используется шкала Миллера
    Exact
    [166]
    Suffix
    . При ангиопульмонографии имеется определенный риск осложнений. В исследовании [167] (n= 1 111) связанная с этой процедурой летальность составила 0,5 %, серьезные нефатальные осложнения развивались в 1 %, несерьезные – в 5 % случаев.
    (check this in PDF content)

  126. Start
    50025
    Prefix
    продвижения контраста, регионарная гипоперфузия и замедленный или сниженный кровоток в легочных венах, не валидизированы и, следовательно, не могут расцениваться как диагностически значимые. Для количественного выражения степени обтурации сосуда используется шкала Миллера [166]. При ангиопульмонографии имеется определенный риск осложнений. В исследовании
    Exact
    [167]
    Suffix
    (n= 1 111) связанная с этой процедурой летальность составила 0,5 %, серьезные нефатальные осложнения развивались в 1 %, несерьезные – в 5 % случаев. Большинство летальных исходов развились у больных с гемодинамическими нарушениями или дыхательной недостаточностью.
    (check this in PDF content)

  127. Start
    50401
    Prefix
    Большинство летальных исходов развились у больных с гемодинамическими нарушениями или дыхательной недостаточностью. При попытках тромболизиса повышается риск кровотечений, связанных с доступом к ЛА
    Exact
    [168]
    Suffix
    . Во время ангиопульмонографии всегда следует регистрировать гемодинамические показатели для оценки тяжести ТЭЛА и в связи с тем, что с их помощью можно диагностировать альтернативное кардиореспираторное заболевание.
    (check this in PDF content)

  128. Start
    50815
    Prefix
    ангиопульмонографии всегда следует регистрировать гемодинамические показатели для оценки тяжести ТЭЛА и в связи с тем, что с их помощью можно диагностировать альтернативное кардиореспираторное заболевание. У больных с гемодинамическими нарушениями следует уменьшить дозу рентгеноконтрастного вещества и избегать неселективного введения рентгеноконтрастных препаратов
    Exact
    [169]
    Suffix
    . Магнитно8резонансная ангиография Применение магнитно-резонансной ангиографии (МРА) при подозрении на ТЭЛА изучается в последние несколько лет, но крупные исследования были опубликованы лишь недавно [170, 171].
    (check this in PDF content)

  129. Start
    51028
    Prefix
    Магнитно8резонансная ангиография Применение магнитно-резонансной ангиографии (МРА) при подозрении на ТЭЛА изучается в последние несколько лет, но крупные исследования были опубликованы лишь недавно
    Exact
    [170, 171]
    Suffix
    . Показано, что этот метод не вполне пригоден для практического использования из-за низкой чувствительности, высокого процента диагностически неинформативных сканов и малой доступности в большинстве отделений неотложной помощи.
    (check this in PDF content)

  130. Start
    52093
    Prefix
    Вот почему ЭхоКГкритерии диагностики ТЭЛА различаются в разных исследованиях. Согласно установленному отрицательному прогностическому значению, которое составляет 40–50 %, при отрицательном результате ЭхоКГ нельзя полностью исключить ТЭЛА
    Exact
    [157, 172, 173]
    Suffix
    . С другой стороны, признаки перегрузки или дисфункции ПЖ могут обнаруживаться и при отсутствии острой ТЭЛА благодаря сопутствующим кардиологическим или легочным заболеваниям [174]. Дилатация ПЖ выявляется примерно у 25 % пациентов с ТЭЛА, и обнаружение этого признака либо при ЭхоКГ, либо при КТ используется для стратификации риска при этом заболевании.
    (check this in PDF content)

  131. Start
    52294
    Prefix
    Согласно установленному отрицательному прогностическому значению, которое составляет 40–50 %, при отрицательном результате ЭхоКГ нельзя полностью исключить ТЭЛА [157, 172, 173]. С другой стороны, признаки перегрузки или дисфункции ПЖ могут обнаруживаться и при отсутствии острой ТЭЛА благодаря сопутствующим кардиологическим или легочным заболеваниям
    Exact
    [174]
    Suffix
    . Дилатация ПЖ выявляется примерно у 25 % пациентов с ТЭЛА, и обнаружение этого признака либо при ЭхоКГ, либо при КТ используется для стратификации риска при этом заболевании. Результаты ЭхоКГ – нарушение фракции выброса ПЖ (так называемый симптом «60–60») или снижение сократимости свободной стенки ПЖ по сравнению с его верхушкой (симптом МакКоннелла) обладают высоким по
    (check this in PDF content)

  132. Start
    52826
    Prefix
    Результаты ЭхоКГ – нарушение фракции выброса ПЖ (так называемый симптом «60–60») или снижение сократимости свободной стенки ПЖ по сравнению с его верхушкой (симптом МакКоннелла) обладают высоким положительным прогностическим значением при диагностике ТЭЛА даже при наличии сопутствующих кардиореспираторных заболеваний
    Exact
    [175]
    Suffix
    . У больных с гипокинезией или акинезией свободной стенки ПЖ, которые обусловлены инфарктом ПЖ (что симулирует симптом МакКоннелла), во избежание ложного диагноза ТЭЛА могут потребоваться дополнительные ангиографические признаки перегрузки ПЖ давлением [176].
    (check this in PDF content)

  133. Start
    53115
    Prefix
    У больных с гипокинезией или акинезией свободной стенки ПЖ, которые обусловлены инфарктом ПЖ (что симулирует симптом МакКоннелла), во избежание ложного диагноза ТЭЛА могут потребоваться дополнительные ангиографические признаки перегрузки ПЖ давлением
    Exact
    [176]
    Suffix
    . Может быть полезным измерение систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE) [177]. Острая ТЭЛА может влиять на новые ЭхоКГ-параметры функции ПЖ, основанные на тканевой допплерографии и оценке растяжимости стенки, но эти параметры неспецифичны и могут оставаться нормальными у гемодинамически стабильных больных, несмотря на наличие острой ТЭЛА [178–
    (check this in PDF content)

  134. Start
    53228
    Prefix
    У больных с гипокинезией или акинезией свободной стенки ПЖ, которые обусловлены инфарктом ПЖ (что симулирует симптом МакКоннелла), во избежание ложного диагноза ТЭЛА могут потребоваться дополнительные ангиографические признаки перегрузки ПЖ давлением [176]. Может быть полезным измерение систолической экскурсии плоскости трикуспидального кольца (TAPSE)
    Exact
    [177]
    Suffix
    . Острая ТЭЛА может влиять на новые ЭхоКГ-параметры функции ПЖ, основанные на тканевой допплерографии и оценке растяжимости стенки, но эти параметры неспецифичны и могут оставаться нормальными у гемодинамически стабильных больных, несмотря на наличие острой ТЭЛА [178–181].
    (check this in PDF content)

  135. Start
    53513
    Prefix
    Острая ТЭЛА может влиять на новые ЭхоКГ-параметры функции ПЖ, основанные на тканевой допплерографии и оценке растяжимости стенки, но эти параметры неспецифичны и могут оставаться нормальными у гемодинамически стабильных больных, несмотря на наличие острой ТЭЛА
    Exact
    [178–181]
    Suffix
    . ЭхоКГ-обследование не рекомендуется в структуре диагностического поиска у гемодинамически стабильных больных с нормальным АД при подозрении на ТЭЛА с невысоким риском [157]. В отличие от этого, при высоком риске ТЭЛА отсутствие ЭхоКГ-признаков перегрузки или дисфункции ПЖ практически исключает это заболевание как причину гемодинамической нестабильности.
    (check this in PDF content)

  136. Start
    53705
    Prefix
    основанные на тканевой допплерографии и оценке растяжимости стенки, но эти параметры неспецифичны и могут оставаться нормальными у гемодинамически стабильных больных, несмотря на наличие острой ТЭЛА [178–181]. ЭхоКГ-обследование не рекомендуется в структуре диагностического поиска у гемодинамически стабильных больных с нормальным АД при подозрении на ТЭЛА с невысоким риском
    Exact
    [157]
    Suffix
    . В отличие от этого, при высоком риске ТЭЛА отсутствие ЭхоКГ-признаков перегрузки или дисфункции ПЖ практически исключает это заболевание как причину гемодинамической нестабильности. В такой ситуации ЭхоКГ помогает дифференцировать причины шока благодаря выявлению тампонады сердца, острой клапанной дисфункции, тяжелой глобальной или региональной дисфункции ЛЖ, расслое
    (check this in PDF content)

  137. Start
    54432
    Prefix
    Напротив, у гемодинамически нестабильного больного с подозрением на ТЭЛА бесспорные признаки перегрузки давлением или дисфункции ПЖ являются основанием для неотложного начала реперфузионной терапии по поводу ТЭЛА при отсутствии возможности выполнения КТ-ангиографии
    Exact
    [182]
    Suffix
    . Подвижные тромбы правых отделов сердца выявляются при трансторакальной или трансэзофагеальной ЭхоКГ (или при КТ-ангиографии) у < 4 % общей популяции больных с ТЭЛА [183–185] в условиях отделения интенсивной терапии, но их частота может достигать 18 % [185].
    (check this in PDF content)

  138. Start
    54620
    Prefix
    бесспорные признаки перегрузки давлением или дисфункции ПЖ являются основанием для неотложного начала реперфузионной терапии по поводу ТЭЛА при отсутствии возможности выполнения КТ-ангиографии [182]. Подвижные тромбы правых отделов сердца выявляются при трансторакальной или трансэзофагеальной ЭхоКГ (или при КТ-ангиографии) у < 4 % общей популяции больных с ТЭЛА
    Exact
    [183–185]
    Suffix
    в условиях отделения интенсивной терапии, но их частота может достигать 18 % [185]. Наличие мобильных тромбов правых отделов сердца сопровождается дисфункцией ПЖ и высокой ранней летальностью и полностью подтверждает диагноз ТЭЛА [184, 186, 187].
    (check this in PDF content)

  139. Start
    54711
    Prefix
    Подвижные тромбы правых отделов сердца выявляются при трансторакальной или трансэзофагеальной ЭхоКГ (или при КТ-ангиографии) у < 4 % общей популяции больных с ТЭЛА [183–185] в условиях отделения интенсивной терапии, но их частота может достигать 18 %
    Exact
    [185]
    Suffix
    . Наличие мобильных тромбов правых отделов сердца сопровождается дисфункцией ПЖ и высокой ранней летальностью и полностью подтверждает диагноз ТЭЛА [184, 186, 187]. Таким образом, в отдельных клинических ситуациях при обнаружении тромбоэмболов в главных ветвях ЛА можно использовать трансэзофагеальную ЭхоКГ [188, 189], которая имеет диагностическое значение у гемодинамически
    (check this in PDF content)

  140. Start
    54874
    Prefix
    выявляются при трансторакальной или трансэзофагеальной ЭхоКГ (или при КТ-ангиографии) у < 4 % общей популяции больных с ТЭЛА [183–185] в условиях отделения интенсивной терапии, но их частота может достигать 18 % [185]. Наличие мобильных тромбов правых отделов сердца сопровождается дисфункцией ПЖ и высокой ранней летальностью и полностью подтверждает диагноз ТЭЛА
    Exact
    [184, 186, 187]
    Suffix
    . Таким образом, в отдельных клинических ситуациях при обнаружении тромбоэмболов в главных ветвях ЛА можно использовать трансэзофагеальную ЭхоКГ [188, 189], которая имеет диагностическое значение у гемодинамически нестабильных больных, т. к. в большинстве таких случаев часто выявляются билатеральные центральные тромбоэмболы в ЛА [190].
    (check this in PDF content)

  141. Start
    55039
    Prefix
    Наличие мобильных тромбов правых отделов сердца сопровождается дисфункцией ПЖ и высокой ранней летальностью и полностью подтверждает диагноз ТЭЛА [184, 186, 187]. Таким образом, в отдельных клинических ситуациях при обнаружении тромбоэмболов в главных ветвях ЛА можно использовать трансэзофагеальную ЭхоКГ
    Exact
    [188, 189]
    Suffix
    , которая имеет диагностическое значение у гемодинамически нестабильных больных, т. к. в большинстве таких случаев часто выявляются билатеральные центральные тромбоэмболы в ЛА [190]. У некоторых больных с подозрением на ТЭЛА при ЭхоКГ выявляются утолщение стенки ПЖ и / или снижение скорости кровотока через трикуспидальное отверстие до значений, сопоставимых с острой п
    (check this in PDF content)

  142. Start
    55372
    Prefix
    Таким образом, в отдельных клинических ситуациях при обнаружении тромбоэмболов в главных ветвях ЛА можно использовать трансэзофагеальную ЭхоКГ [188, 189], которая имеет диагностическое значение у гемодинамически нестабильных больных, т. к. в большинстве таких случаев часто выявляются билатеральные центральные тромбоэмболы в ЛА
    Exact
    [190]
    Suffix
    . У некоторых больных с подозрением на ТЭЛА при ЭхоКГ выявляются утолщение стенки ПЖ и / или снижение скорости кровотока через трикуспидальное отверстие до значений, сопоставимых с острой перегрузкой ПЖ давлением.
    (check this in PDF content)

  143. Start
    55892
    Prefix
    КУЗИ вен нижних конечностей В большинстве случаев причиной ТЭЛА является ТГВ нижних конечностей. В исследовании с венографией ТГВ был диагностирован у 70 % больных с подтвержденной ТЭЛА
    Exact
    [191]
    Suffix
    . Сегодня КУЗИ нижних конечностей повсеместно заменило венографию при диагностике ТГВ. Чувствительность КУЗИ при клинической картине ТГВ составляет > 90 %, специфичность – около 95 % [192, 193].
    (check this in PDF content)

  144. Start
    56096
    Prefix
    Сегодня КУЗИ нижних конечностей повсеместно заменило венографию при диагностике ТГВ. Чувствительность КУЗИ при клинической картине ТГВ составляет > 90 %, специфичность – около 95 %
    Exact
    [192, 193]
    Suffix
    . ТГВ при КУЗИ выявляется у 30–50 % больных с ТЭЛА [116, 192, 193]. Проксимальный ТГВ при подозрении на ТЭЛА расценивается как достаточное основание для начала АКТ без дальнейшего обследования больного [194].
    (check this in PDF content)

  145. Start
    56167
    Prefix
    Сегодня КУЗИ нижних конечностей повсеместно заменило венографию при диагностике ТГВ. Чувствительность КУЗИ при клинической картине ТГВ составляет > 90 %, специфичность – около 95 % [192, 193]. ТГВ при КУЗИ выявляется у 30–50 % больных с ТЭЛА
    Exact
    [116, 192, 193]
    Suffix
    . Проксимальный ТГВ при подозрении на ТЭЛА расценивается как достаточное основание для начала АКТ без дальнейшего обследования больного [194]. При подозрении на ТЭЛА КУЗИ следует проводить по традиционному протоколу по 4 точкам (паховая область и подколенная ямка).
    (check this in PDF content)

  146. Start
    56326
    Prefix
    ТГВ при КУЗИ выявляется у 30–50 % больных с ТЭЛА [116, 192, 193]. Проксимальный ТГВ при подозрении на ТЭЛА расценивается как достаточное основание для начала АКТ без дальнейшего обследования больного
    Exact
    [194]
    Suffix
    . При подозрении на ТЭЛА КУЗИ следует проводить по традиционному протоколу по 4 точкам (паховая область и подколенная ямка). Единственным надежным диагностическим критерием ТГВ является неполная сжимаемость вены, что означает наличие тромба, тогда как измерение кровотока недостаточно надежно.
    (check this in PDF content)

  147. Start
    56946
    Prefix
    Диагностическую ценность КУЗИ при подозрении на ТЭЛА можно повысить, выполнив полное УЗИ, включая дистальные вены. В 2 недавних исследованиях оценивалась доля больных с подозрением на ТЭЛА и повышением D-димера, у которых ТГВ диагностировалось с помощью полного КУЗИ
    Exact
    [195, 196]
    Suffix
    . Диагностическая ценность полного КУЗИ почти вдвое превосходила ценность проксимального КУЗИ, но при этом у 26–36 % больных с дистальным ТГВ ТЭЛА при МДКТ грудной клетки отсутствовала.
    (check this in PDF content)

  148. Start
    59084
    Prefix
    Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected high-risk PE, i.e. presenting with shock or hypotension НетДа Другие методы исследования недоступныb, состояние пациента стабильное были выполнены КУЗИ и МДКТ. Чувствительность КУЗИ для выявления ТЭЛА при характерной картине МДКТ составила 39 %, специфичность – 99 %
    Exact
    [194]
    Suffix
    . Вероятность обнаружения ТГВ при проксимальном КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА была выше при клинических симптомах патологии вен нижних конечностей, чем при бессимптомном ТГВ [192, 193].
    (check this in PDF content)

  149. Start
    59289
    Prefix
    Вероятность обнаружения ТГВ при проксимальном КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА была выше при клинических симптомах патологии вен нижних конечностей, чем при бессимптомном ТГВ
    Exact
    [192, 193]
    Suffix
    . Диагностическая стратегия Доля подтвержденной ТЭЛА у обследованных при подозрении на это заболевание достаточно низка (10–35 %) [99, 100, 113, 116, 197]. Таким образом, необходим диагностический алгоритм.
    (check this in PDF content)

  150. Start
    59435
    Prefix
    Вероятность обнаружения ТГВ при проксимальном КУЗИ у больных с подозрением на ТЭЛА была выше при клинических симптомах патологии вен нижних конечностей, чем при бессимптомном ТГВ [192, 193]. Диагностическая стратегия Доля подтвержденной ТЭЛА у обследованных при подозрении на это заболевание достаточно низка (10–35 %)
    Exact
    [99, 100, 113, 116, 197]
    Suffix
    . Таким образом, необходим диагностический алгоритм. В связи с этим предложены различные комбинации клинической оценки, измерения D-димера плазмы крови и визуализационных методов диагностики.
    (check this in PDF content)

  151. Start
    59773
    Prefix
    В связи с этим предложены различные комбинации клинической оценки, измерения D-димера плазмы крови и визуализационных методов диагностики. Эти алгоритмы были апробированы у больных с подозрением на ТЭЛА, обратившихся за неотложной помощью
    Exact
    [99, 113, 114, 116, 197]
    Suffix
    либо госпитализированных по тому же поводу, и совсем недавно – в условиях первичной медицинской помощи [118, 126]. При недостатке доказательной базы для отмены антикоагулянтов значительно возросло число эпизодов ВТЭ и внезапных кардиологических смертей в течение 3 мес. [198].
    (check this in PDF content)

  152. Start
    59902
    Prefix
    Эти алгоритмы были апробированы у больных с подозрением на ТЭЛА, обратившихся за неотложной помощью [99, 113, 114, 116, 197] либо госпитализированных по тому же поводу, и совсем недавно – в условиях первичной медицинской помощи
    Exact
    [118, 126]
    Suffix
    . При недостатке доказательной базы для отмены антикоагулянтов значительно возросло число эпизодов ВТЭ и внезапных кардиологических смертей в течение 3 мес. [198]. Наиболее простой диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА – с шоком и гипотензией или без таковых – представлен на рис. 3, 4 соответственно.
    (check this in PDF content)

  153. Start
    60070
    Prefix
    были апробированы у больных с подозрением на ТЭЛА, обратившихся за неотложной помощью [99, 113, 114, 116, 197] либо госпитализированных по тому же поводу, и совсем недавно – в условиях первичной медицинской помощи [118, 126]. При недостатке доказательной базы для отмены антикоагулянтов значительно возросло число эпизодов ВТЭ и внезапных кардиологических смертей в течение 3 мес.
    Exact
    [198]
    Suffix
    . Наиболее простой диагностический алгоритм при подозрении на ТЭЛА – с шоком и гипотензией или без таковых – представлен на рис. 3, 4 соответственно. Однако диагностическая тактика при подозрении на ТЭЛА может варьироваться в зависимости от доступности специфических методов диагностики в разных клиниках, опыта их применения и клинической ситуации.
    (check this in PDF content)

  154. Start
    63527
    Prefix
    У крайне нестабильных больных выявление дисфункции ПЖ при ЭхоКГ является достаточным основанием для немедленного начала реперфузионной терапии без дальнейшего обследования больного. Такое решение может быть подкреплено визуализацией тромбов в правых отделах сердца, что встречается нечасто
    Exact
    [184, 199, 200]
    Suffix
    . К дополнительным визуализационным методам диагностики «у постели больного» относятся трансэзофагеальная ЭхоКГ, которая позволяет увидеть тромбы непосредственно в ЛА и ее крупных ветвях [188, 190, 201], а также КУЗИ «у постели больного», которое позволяет диагностировать проксимальный ТГВ.
    (check this in PDF content)

  155. Start
    63744
    Prefix
    К дополнительным визуализационным методам диагностики «у постели больного» относятся трансэзофагеальная ЭхоКГ, которая позволяет увидеть тромбы непосредственно в ЛА и ее крупных ветвях
    Exact
    [188, 190, 201]
    Suffix
    , а также КУЗИ «у постели больного», которое позволяет диагностировать проксимальный ТГВ. После стабилизации состояния пациента с помощью симптоматической терапии следует окончательно подтвердить диагноз с помощью КТ-ангиографии.
    (check this in PDF content)

  156. Start
    65160
    Prefix
    логически являются измерение D-димера и оценка клинической вероятности, что позволяет исключить ТЭЛА примерно у 30 % больных при 3-месячном тромбоэмболическом риске < 1 % на фоне отсутствия лечения. Не требуется измерения D-димера и у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА в связи с низким отрицательным прогностическим значением этого метода в данной популяции
    Exact
    [202]
    Suffix
    . Показатель D-димера также неинформативен у госпитализированных, т. к. для получения клинически значимых отрицательных результатов требуется обследовае очень большого числа больных (number needed to test).
    (check this in PDF content)

  157. Start
    65849
    Prefix
    КТангиография считается информативной для диагностики ТЭЛА, если с ее помощью удается обнаружить тромб по крайней мере в сегментарных ветвях ЛА. Сообщалось о ложноотрицательных результатах МДКТ у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА
    Exact
    [134]
    Suffix
    , однако такие ситуации встречаются достаточно редко и 3-месячный тромбоэмболический риск в этих случаях был низким [99]. Следовательно, необходимость дальнейшего обследования и выбор метода для дальнейшей диагностики у таких больных остаются спорными.
    (check this in PDF content)

  158. Start
    65984
    Prefix
    Сообщалось о ложноотрицательных результатах МДКТ у больных с высокой клинической вероятностью ТЭЛА [134], однако такие ситуации встречаются достаточно редко и 3-месячный тромбоэмболический риск в этих случаях был низким
    Exact
    [99]
    Suffix
    . Следовательно, необходимость дальнейшего обследования и выбор метода для дальнейшей диагностики у таких больных остаются спорными. Значение КУЗИ нижних конечностей.КУЗИ используется для подтверждения диагноза ТЭЛА при определенных обстоятельствах.
    (check this in PDF content)

  159. Start
    66298
    Prefix
    Следовательно, необходимость дальнейшего обследования и выбор метода для дальнейшей диагностики у таких больных остаются спорными. Значение КУЗИ нижних конечностей.КУЗИ используется для подтверждения диагноза ТЭЛА при определенных обстоятельствах. КУЗИ выявляет ТГВ у 30–50 % больных с ТЭЛА
    Exact
    [116, 192, 193]
    Suffix
    , и обнаружение проксимального ТГВ при подозрении на ТЭЛА считается достаточным для начала АКТ без дальнейшего обследования больного [194]. Таким образом, выполнение КУЗИ перед КТ может быть Таблица 6 Валидизированные критерии диагноза для диагностики ТЭЛА у больных без шока и гипотензии (на основании неинвазивных методов исследования) в соответствии с клинической вероятнос
    (check this in PDF content)

  160. Start
    66463
    Prefix
    КУЗИ выявляет ТГВ у 30–50 % больных с ТЭЛА [116, 192, 193], и обнаружение проксимального ТГВ при подозрении на ТЭЛА считается достаточным для начала АКТ без дальнейшего обследования больного
    Exact
    [194]
    Suffix
    . Таким образом, выполнение КУЗИ перед КТ может быть Таблица 6 Валидизированные критерии диагноза для диагностики ТЭЛА у больных без шока и гипотензии (на основании неинвазивных методов исследования) в соответствии с клинической вероятностью Table 6 Validated diagnostic criteria (based on non>invasive tests) for diagnosing PE in patients without shock or hypotension according to clinical p
    (check this in PDF content)

  161. Start
    68135
    Prefix
    Таблица 7 Рекомендации по диагностике Table 7 Recommendations for diagnosis РекомендацияКласс Уровень Ссылка рекомендацийдоказательности Подозрение на ТЭЛА с шоком или гипотензией При подозрении на ТЭЛА с высоким риском летального исхода, т. е. с шоком или гипотензией, IС
    Exact
    [182]
    Suffix
    рекомендуется выполнение экстренной КТ8ангиографии или трансторакальной ЭхоКГ «у постели больного» (в зависимости от доступности метода и клинической ситуации) При подозрении на ТЭЛА с высоким риском летального исхода и признаками дисфункции ПЖ IIbС[188, 189] у больных, нестабильное состояние которых не позволяет выполнить КТ8ангиографию для подтверждения диагноза, рекомендуется КУЗИ и / или тр
    (check this in PDF content)

  162. Start
    68388
    Prefix
    Подозрение на ТЭЛА с шоком или гипотензией При подозрении на ТЭЛА с высоким риском летального исхода, т. е. с шоком или гипотензией, IС[182] рекомендуется выполнение экстренной КТ8ангиографии или трансторакальной ЭхоКГ «у постели больного» (в зависимости от доступности метода и клинической ситуации) При подозрении на ТЭЛА с высоким риском летального исхода и признаками дисфункции ПЖ IIbС
    Exact
    [188, 189]
    Suffix
    у больных, нестабильное состояние которых не позволяет выполнить КТ8ангиографию для подтверждения диагноза, рекомендуется КУЗИ и / или трансэзофагеальная ЭхоКГ «у постели больного» для поиска венозных тромбов или тромбов в ЛА, если эти методы доступны в экстренном режиме У больных в нестабильном состоянии, госпитализированных непосредственно в отделение IIbС катетеризации, можно выполнить анги
    (check this in PDF content)

  163. Start
    69031
    Prefix
    доступны в экстренном режиме У больных в нестабильном состоянии, госпитализированных непосредственно в отделение IIbС катетеризации, можно выполнить ангиопульмонографию, если при коронарографии исключен ОКС и ТЭЛА рассматривается как наиболее вероятный альтернативный диагноз Подозрение на ТЭЛА без шока и гипотензии Рекомендуется ориентироваться на валидизированные критерии диагностики ТЭЛАIВ
    Exact
    [198]
    Suffix
    Клиническая оценка Рекомендуется, чтобы клиническая оценка основывалась на клинической вероятности IА[92–94, 99, или валидизированных прогностических правилах100, 104–106] D8димер При измерении D8димера в плазме крови желательно использовать высокочувствительный IA[99, 100, метод (рекомендуется больным с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА либо 112–116, 135] при маловероятной ТЭЛА в
    (check this in PDF content)

  164. Start
    69136
    Prefix
    отделение IIbС катетеризации, можно выполнить ангиопульмонографию, если при коронарографии исключен ОКС и ТЭЛА рассматривается как наиболее вероятный альтернативный диагноз Подозрение на ТЭЛА без шока и гипотензии Рекомендуется ориентироваться на валидизированные критерии диагностики ТЭЛАIВ[198] Клиническая оценка Рекомендуется, чтобы клиническая оценка основывалась на клинической вероятности IА
    Exact
    [92–94, 99, или валидизированных прогностических правилах100, 104–106]
    Suffix
    D8димер При измерении D8димера в плазме крови желательно использовать высокочувствительный IA[99, 100, метод (рекомендуется больным с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА либо 112–116, 135] при маловероятной ТЭЛА во избежание ненужных лучевых исследований в амбулаторных условиях или в отделении неотложной помощи) При нормальном показателе D8димера, полученном с помощью высоко8 или у
    (check this in PDF content)

  165. Start
    69811
    Prefix
    ТЭЛА во избежание ненужных лучевых исследований в амбулаторных условиях или в отделении неотложной помощи) При нормальном показателе D8димера, полученном с помощью высоко8 или умеренно IА[99, 100, чувствительного метода, ТЭЛА исключается при низкой клинической вероятности 112–116] или маловероятной ТЭЛА При отрицательном результате измерения D8димера с помощью умеренно чувствительногоIIbС
    Exact
    [99, 100, 105]
    Suffix
    метода у больных со средней клинической вероятностью ТЭЛА можно планировать дальнейшее обследование Измерение D8димера не рекомендуется больным с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, IIIВ[110, 111] поскольку нормальный результат не позволяет безопасно исключить ТЭЛА даже при использовании высокочувствительного метода КТ8ангиография ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангио
    (check this in PDF content)

  166. Start
    70013
    Prefix
    чувствительного метода, ТЭЛА исключается при низкой клинической вероятности 112–116] или маловероятной ТЭЛА При отрицательном результате измерения D8димера с помощью умеренно чувствительногоIIbС[99, 100, 105] метода у больных со средней клинической вероятностью ТЭЛА можно планировать дальнейшее обследование Измерение D8димера не рекомендуется больным с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, IIIВ
    Exact
    [110, 111]
    Suffix
    поскольку нормальный результат не позволяет безопасно исключить ТЭЛА даже при использовании высокочувствительного метода КТ8ангиография ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангиографии у больных с низкой IА[99, 113, или средней клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА116, 135] ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангиографии у больных с высокой IIaВ[
    (check this in PDF content)

  167. Start
    70246
    Prefix
    клинической вероятностью ТЭЛА можно планировать дальнейшее обследование Измерение D8димера не рекомендуется больным с высокой клинической вероятностью ТЭЛА, IIIВ[110, 111] поскольку нормальный результат не позволяет безопасно исключить ТЭЛА даже при использовании высокочувствительного метода КТ8ангиография ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангиографии у больных с низкой IА
    Exact
    [99, 113, или средней клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА116, 135]
    Suffix
    ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангиографии у больных с высокой IIaВ[99] клинической вероятностью или с вероятной ТЭЛА При выявлении сегментарных или более проксимальных тромбов при КТ8ангиографии IВ[134] подтверждается ТЭЛА При выявлении изолированных субсегментарных тромбов можно планировать дальнейшее IIbС[134] обследование больного для подтверждения ТЭЛА V/Q8сцинтиграф
    (check this in PDF content)

  168. Start
    70416
    Prefix
    поскольку нормальный результат не позволяет безопасно исключить ТЭЛА даже при использовании высокочувствительного метода КТ8ангиография ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангиографии у больных с низкой IА[99, 113, или средней клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА116, 135] ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангиографии у больных с высокой IIaВ
    Exact
    [99]
    Suffix
    клинической вероятностью или с вероятной ТЭЛА При выявлении сегментарных или более проксимальных тромбов при КТ8ангиографии IВ[134] подтверждается ТЭЛА При выявлении изолированных субсегментарных тромбов можно планировать дальнейшее IIbС[134] обследование больного для подтверждения ТЭЛА V/Q8сцинтиграфия При нормальных показателях ПСГ легких ТЭЛА исключается IА[83, 94, 114, 135] V/Q8сцинтиграмма
    (check this in PDF content)

  169. Start
    70545
    Prefix
    ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангиографии у больных с низкой IА[99, 113, или средней клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА116, 135] ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангиографии у больных с высокой IIaВ[99] клинической вероятностью или с вероятной ТЭЛА При выявлении сегментарных или более проксимальных тромбов при КТ8ангиографии IВ
    Exact
    [134]
    Suffix
    подтверждается ТЭЛА При выявлении изолированных субсегментарных тромбов можно планировать дальнейшее IIbС[134] обследование больного для подтверждения ТЭЛА V/Q8сцинтиграфия При нормальных показателях ПСГ легких ТЭЛА исключается IА[83, 94, 114, 135] V/Q8сцинтиграмма с признаками высокой вероятности ТЭЛА подтверждает этот диагнозIIaВ[94] С помощью диагностически неинформативной V/Q8сцинтиграфии мо
    (check this in PDF content)

  170. Start
    70654
    Prefix
    средней клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА116, 135] ТЭЛА безопасно исключается при нормальном результате КТ8ангиографии у больных с высокой IIaВ[99] клинической вероятностью или с вероятной ТЭЛА При выявлении сегментарных или более проксимальных тромбов при КТ8ангиографии IВ[134] подтверждается ТЭЛА При выявлении изолированных субсегментарных тромбов можно планировать дальнейшее IIbС
    Exact
    [134]
    Suffix
    обследование больного для подтверждения ТЭЛА V/Q8сцинтиграфия При нормальных показателях ПСГ легких ТЭЛА исключается IА[83, 94, 114, 135] V/Q8сцинтиграмма с признаками высокой вероятности ТЭЛА подтверждает этот диагнозIIaВ[94] С помощью диагностически неинформативной V/Q8сцинтиграфии можно исключить ТЭЛА, IIaВ[83, 114, 135] если при этом у больных с низкой клинической вероятностью или маловероят
    (check this in PDF content)

  171. Start
    70776
    Prefix
    у больных с высокой IIaВ[99] клинической вероятностью или с вероятной ТЭЛА При выявлении сегментарных или более проксимальных тромбов при КТ8ангиографии IВ[134] подтверждается ТЭЛА При выявлении изолированных субсегментарных тромбов можно планировать дальнейшее IIbС[134] обследование больного для подтверждения ТЭЛА V/Q8сцинтиграфия При нормальных показателях ПСГ легких ТЭЛА исключается IА
    Exact
    [83, 94, 114, 135]
    Suffix
    V/Q8сцинтиграмма с признаками высокой вероятности ТЭЛА подтверждает этот диагнозIIaВ[94] С помощью диагностически неинформативной V/Q8сцинтиграфии можно исключить ТЭЛА, IIaВ[83, 114, 135] если при этом у больных с низкой клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА получен отрицательный результат проксимального КУЗИ КУЗИ нижних конечностей КУЗИ нижних конечностей может использоваться для поис
    (check this in PDF content)

  172. Start
    70878
    Prefix
    или более проксимальных тромбов при КТ8ангиографии IВ[134] подтверждается ТЭЛА При выявлении изолированных субсегментарных тромбов можно планировать дальнейшее IIbС[134] обследование больного для подтверждения ТЭЛА V/Q8сцинтиграфия При нормальных показателях ПСГ легких ТЭЛА исключается IА[83, 94, 114, 135] V/Q8сцинтиграмма с признаками высокой вероятности ТЭЛА подтверждает этот диагнозIIaВ
    Exact
    [94]
    Suffix
    С помощью диагностически неинформативной V/Q8сцинтиграфии можно исключить ТЭЛА, IIaВ[83, 114, 135] если при этом у больных с низкой клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА получен отрицательный результат проксимального КУЗИ КУЗИ нижних конечностей КУЗИ нижних конечностей может использоваться для поиска ТГВ у отдельных больных IIbВ[113, 114, 116] с подозрением на ТЭЛА; при положительном р
    (check this in PDF content)

  173. Start
    70966
    Prefix
    выявлении изолированных субсегментарных тромбов можно планировать дальнейшее IIbС[134] обследование больного для подтверждения ТЭЛА V/Q8сцинтиграфия При нормальных показателях ПСГ легких ТЭЛА исключается IА[83, 94, 114, 135] V/Q8сцинтиграмма с признаками высокой вероятности ТЭЛА подтверждает этот диагнозIIaВ[94] С помощью диагностически неинформативной V/Q8сцинтиграфии можно исключить ТЭЛА, IIaВ
    Exact
    [83, 114, 135]
    Suffix
    если при этом у больных с низкой клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА получен отрицательный результат проксимального КУЗИ КУЗИ нижних конечностей КУЗИ нижних конечностей может использоваться для поиска ТГВ у отдельных больных IIbВ[113, 114, 116] с подозрением на ТЭЛА; при положительном результате дальнейшее обследование для подтверждения ТЭЛА не требуется Выявление ТГВ у больных с кл
    (check this in PDF content)

  174. Start
    71219
    Prefix
    вероятности ТЭЛА подтверждает этот диагнозIIaВ[94] С помощью диагностически неинформативной V/Q8сцинтиграфии можно исключить ТЭЛА, IIaВ[83, 114, 135] если при этом у больных с низкой клинической вероятностью или маловероятной ТЭЛА получен отрицательный результат проксимального КУЗИ КУЗИ нижних конечностей КУЗИ нижних конечностей может использоваться для поиска ТГВ у отдельных больных IIbВ
    Exact
    [113, 114, 116]
    Suffix
    с подозрением на ТЭЛА; при положительном результате дальнейшее обследование для подтверждения ТЭЛА не требуется Выявление ТГВ у больных с клиническим подозрением на ТЭЛА при проксимальном КУЗИ IВ[116, 194] диагноз подтверждается Если при КУЗИ выявлен только дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА требуется IIaВ[116] дальнейшее обследование Ангиопульмонография Ангиопульмонография может применяться
    (check this in PDF content)

  175. Start
    71428
    Prefix
    или маловероятной ТЭЛА получен отрицательный результат проксимального КУЗИ КУЗИ нижних конечностей КУЗИ нижних конечностей может использоваться для поиска ТГВ у отдельных больных IIbВ[113, 114, 116] с подозрением на ТЭЛА; при положительном результате дальнейшее обследование для подтверждения ТЭЛА не требуется Выявление ТГВ у больных с клиническим подозрением на ТЭЛА при проксимальном КУЗИ IВ
    Exact
    [116, 194]
    Suffix
    диагноз подтверждается Если при КУЗИ выявлен только дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА требуется IIaВ[116] дальнейшее обследование Ангиопульмонография Ангиопульмонография может применяться при несоответствии клинической оценки IIbС[134] и результатов неинвазивных визуализационных методов МРА МРА не должна применяться для исключения ТЭЛАIIIА[170, 171] тактикой выбора у больных с относител
    (check this in PDF content)

  176. Start
    71542
    Prefix
    может использоваться для поиска ТГВ у отдельных больных IIbВ[113, 114, 116] с подозрением на ТЭЛА; при положительном результате дальнейшее обследование для подтверждения ТЭЛА не требуется Выявление ТГВ у больных с клиническим подозрением на ТЭЛА при проксимальном КУЗИ IВ[116, 194] диагноз подтверждается Если при КУЗИ выявлен только дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА требуется IIaВ
    Exact
    [116]
    Suffix
    дальнейшее обследование Ангиопульмонография Ангиопульмонография может применяться при несоответствии клинической оценки IIbС[134] и результатов неинвазивных визуализационных методов МРА МРА не должна применяться для исключения ТЭЛАIIIА[170, 171] тактикой выбора у больных с относительными противопоказаниями к проведению КТ, такими как почечная недостаточность, аллергия на рентгеноконтрас
    (check this in PDF content)

  177. Start
    71669
    Prefix
    дальнейшее обследование для подтверждения ТЭЛА не требуется Выявление ТГВ у больных с клиническим подозрением на ТЭЛА при проксимальном КУЗИ IВ[116, 194] диагноз подтверждается Если при КУЗИ выявлен только дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА требуется IIaВ[116] дальнейшее обследование Ангиопульмонография Ангиопульмонография может применяться при несоответствии клинической оценки IIbС
    Exact
    [134]
    Suffix
    и результатов неинвазивных визуализационных методов МРА МРА не должна применяться для исключения ТЭЛАIIIА[170, 171] тактикой выбора у больных с относительными противопоказаниями к проведению КТ, такими как почечная недостаточность, аллергия на рентгеноконтрастные вещества, беременность [195, 196].
    (check this in PDF content)

  178. Start
    71777
    Prefix
    на ТЭЛА при проксимальном КУЗИ IВ[116, 194] диагноз подтверждается Если при КУЗИ выявлен только дистальный ТГВ, для подтверждения ТЭЛА требуется IIaВ[116] дальнейшее обследование Ангиопульмонография Ангиопульмонография может применяться при несоответствии клинической оценки IIbС[134] и результатов неинвазивных визуализационных методов МРА МРА не должна применяться для исключения ТЭЛАIIIА
    Exact
    [170, 171]
    Suffix
    тактикой выбора у больных с относительными противопоказаниями к проведению КТ, такими как почечная недостаточность, аллергия на рентгеноконтрастные вещества, беременность [195, 196]. Значение V/Q&сцинтиграфии легких.
    (check this in PDF content)

  179. Start
    72107
    Prefix
    Ангиопульмонография может применяться при несоответствии клинической оценки IIbС[134] и результатов неинвазивных визуализационных методов МРА МРА не должна применяться для исключения ТЭЛАIIIА[170, 171] тактикой выбора у больных с относительными противопоказаниями к проведению КТ, такими как почечная недостаточность, аллергия на рентгеноконтрастные вещества, беременность
    Exact
    [195, 196]
    Suffix
    . Значение V/Q&сцинтиграфии легких. В клинических центрах, где возможно выполнение V/Q-сцинтиграфии легких, этот метод остается надежным вариантом для больных с повышением D-димера и противопоказаниями для КТ.
    (check this in PDF content)

  180. Start
    72626
    Prefix
    Кроме того, V/Qсцинтиграфии отдается предпочтение перед КТ, если нужно избежать лучевого воздействия, особенно у молодых больных и у женщин, у которых при выполнении КТ грудной клетки в будущем может повыситься риск развития рака молочной железы
    Exact
    [139]
    Suffix
    . V/Q-сцинтиграфия имеет диагностическое значение примерно у 30–50 % больных, госпитализированных в экстренном порядке с подозрением на ТЭЛА, как при отрицательных результатах, так и при результатах, подтверждающих ТЭЛА с высокой вероятностью [83, 94, 135, 203].
    (check this in PDF content)

  181. Start
    72884
    Prefix
    V/Q-сцинтиграфия имеет диагностическое значение примерно у 30–50 % больных, госпитализированных в экстренном порядке с подозрением на ТЭЛА, как при отрицательных результатах, так и при результатах, подтверждающих ТЭЛА с высокой вероятностью
    Exact
    [83, 94, 135, 203]
    Suffix
    . У больных с нормальной рентгенограммой легких доля диагностически информативных V/Q-сцинтиграмм выше, при этом подтверждается рекомендация использования этого метода в качестве визуализационного диагностического метода 1-го ряда для уточнения диагноза ТЭЛА у больных молодого возраста [204].
    (check this in PDF content)

  182. Start
    73198
    Prefix
    У больных с нормальной рентгенограммой легких доля диагностически информативных V/Q-сцинтиграмм выше, при этом подтверждается рекомендация использования этого метода в качестве визуализационного диагностического метода 1-го ряда для уточнения диагноза ТЭЛА у больных молодого возраста
    Exact
    [204]
    Suffix
    . Число больных с неопределенными результатами V/Q-сцинтиграфии можно снизить, если при интерпретации результатов учитывать клиническую вероятность ТЭЛА [94]. Таким образом, частота подтверждения ТЭЛА у пациентов с диагностически неинформативными результатами V/Q-сцинтиграфии и небольшой клинической вероятностью остается низкой [94, 157, 203].
    (check this in PDF content)

  183. Start
    73362
    Prefix
    информативных V/Q-сцинтиграмм выше, при этом подтверждается рекомендация использования этого метода в качестве визуализационного диагностического метода 1-го ряда для уточнения диагноза ТЭЛА у больных молодого возраста [204]. Число больных с неопределенными результатами V/Q-сцинтиграфии можно снизить, если при интерпретации результатов учитывать клиническую вероятность ТЭЛА
    Exact
    [94]
    Suffix
    . Таким образом, частота подтверждения ТЭЛА у пациентов с диагностически неинформативными результатами V/Q-сцинтиграфии и небольшой клинической вероятностью остается низкой [94, 157, 203].
    (check this in PDF content)

  184. Start
    73559
    Prefix
    Число больных с неопределенными результатами V/Q-сцинтиграфии можно снизить, если при интерпретации результатов учитывать клиническую вероятность ТЭЛА [94]. Таким образом, частота подтверждения ТЭЛА у пациентов с диагностически неинформативными результатами V/Q-сцинтиграфии и небольшой клинической вероятностью остается низкой
    Exact
    [94, 157, 203]
    Suffix
    . Отрицательное прогностическое значение такой комбинации повышается при отсутствии ТГВ по данным КУЗИ нижних конечностей. Если у больного с низкой клинической вероятностью ТЭЛА получены результаты V/Qсцинтиграфии, высоковероятные для этого заболевания, дальнейшее подтверждение диагноза должно обсуждаться индивидуально.
    (check this in PDF content)

  185. Start
    74171
    Prefix
    Нерешенные вопросы Несмотря на значительный прогресс в диагностике ТЭЛА, некоторые вопросы остаются нерешенными. По-прежнему нет единого мнения о диагностическом и клиническом значении субсегментарных дефектов ветвей ЛА при МДКТ
    Exact
    [136, 137]
    Suffix
    . В одном из последних ретроспективных исследований 2 когорт больных с подозрением на ТЭЛА при субсегментарной и более проксимальной ТЭЛА получены одинаковые результаты (частота рецидивов в течение 3 мес. и летальность), которые во многом зависли от сопутствующей патологии [205].
    (check this in PDF content)

  186. Start
    74464
    Prefix
    В одном из последних ретроспективных исследований 2 когорт больных с подозрением на ТЭЛА при субсегментарной и более проксимальной ТЭЛА получены одинаковые результаты (частота рецидивов в течение 3 мес. и летальность), которые во многом зависли от сопутствующей патологии
    Exact
    [205]
    Suffix
    . Определение субсегментарной ТЭЛА не стандартизовано, и одиночный субсегментарный дефект визуализации, скорее всего, не имеет такого же клинического значения, как множественные субсегментарные тромбы.
    (check this in PDF content)

  187. Start
    74739
    Prefix
    Определение субсегментарной ТЭЛА не стандартизовано, и одиночный субсегментарный дефект визуализации, скорее всего, не имеет такого же клинического значения, как множественные субсегментарные тромбы. Растет объем доказательств гипердиагностики ТЭЛА
    Exact
    [206]
    Suffix
    . При рандомизированном сравнении показано, что, несмотря на более частое выявление признаков ТЭЛА при КТ, чем при V/Q-сцинтиграфии, 3-месячные исходы заболевания были одинаковыми независимо от выбранного метода диагностики [135].
    (check this in PDF content)

  188. Start
    74990
    Prefix
    При рандомизированном сравнении показано, что, несмотря на более частое выявление признаков ТЭЛА при КТ, чем при V/Q-сцинтиграфии, 3-месячные исходы заболевания были одинаковыми независимо от выбранного метода диагностики
    Exact
    [135]
    Suffix
    . По данным, полученным в США, после появления КТ частота диагностики ТЭЛА увеличилась на 80 % без существенного влияния на летальность [207, 208]. Некоторые эксперты считают, что пациенты со случайно выявленной при КТ ТЭЛА (без клинического подозрения) должны получать лечение по этому поводу [144], особенно при наличии онкологического заболевания и проксимал
    (check this in PDF content)

  189. Start
    75151
    Prefix
    рандомизированном сравнении показано, что, несмотря на более частое выявление признаков ТЭЛА при КТ, чем при V/Q-сцинтиграфии, 3-месячные исходы заболевания были одинаковыми независимо от выбранного метода диагностики [135]. По данным, полученным в США, после появления КТ частота диагностики ТЭЛА увеличилась на 80 % без существенного влияния на летальность
    Exact
    [207, 208]
    Suffix
    . Некоторые эксперты считают, что пациенты со случайно выявленной при КТ ТЭЛА (без клинического подозрения) должны получать лечение по этому поводу [144], особенно при наличии онкологического заболевания и проксимального тромба, но серьезные доказательства в пользу этой рекомендации отсутствуют.
    (check this in PDF content)

  190. Start
    75322
    Prefix
    По данным, полученным в США, после появления КТ частота диагностики ТЭЛА увеличилась на 80 % без существенного влияния на летальность [207, 208]. Некоторые эксперты считают, что пациенты со случайно выявленной при КТ ТЭЛА (без клинического подозрения) должны получать лечение по этому поводу
    Exact
    [144]
    Suffix
    , особенно при наличии онкологического заболевания и проксимального тромба, но серьезные доказательства в пользу этой рекомендации отсутствуют. Значение и экономическая эффективность КУЗИ при подозрении на ТЭЛА также нуждаются в уточнении.
    (check this in PDF content)

  191. Start
    75865
    Prefix
    Наконец, «тройное исключение» (ишемическая болезнь легких, ТЭЛА и расслаивающаяся аневризма аорты) при КТ-ангиографии у пациентов с болевым синдромом в грудной клетке, не связанном с травмой, вероятно, достаточно точно подтверждает ишемическую болезнь легких
    Exact
    [209]
    Suffix
    , однако соотношение риска и пользы (в т. ч. радиационная нагрузка и воздействие рентгеноконтрастного вещества) с учетом низкой распространенности ТЭЛА (< 1 %) и расслаивающейся аневризмы аорты при таком диагностическом подходе требует тщательной оценки (табл. 7).
    (check this in PDF content)

  192. Start
    76990
    Prefix
    Так, в Международном объединенном регистре ТЭЛА (ICOPER) прогностическими факторами считаются возраст старше 70 лет, САД < 90 мм рт. ст., частота дыхания > 20 в минуту, онкологические заболевания, хроническая сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
    Exact
    [48]
    Suffix
    . В исследовании с использованием испанского регистра ТЭЛА (RIETE) повышение риска летального исхода в течение 3 мес. после острой ВТЭ было связано с иммобилизацией по поводу неврологических заболеваний, возрастом старше 75 лет и наличием рака [47].
    (check this in PDF content)

  193. Start
    77252
    Prefix
    В исследовании с использованием испанского регистра ТЭЛА (RIETE) повышение риска летального исхода в течение 3 мес. после острой ВТЭ было связано с иммобилизацией по поводу неврологических заболеваний, возрастом старше 75 лет и наличием рака
    Exact
    [47]
    Suffix
    . Диагноз сопутствующего ТГВ также расценивается как самостоятельный фактор прогноза летального исхода в первые 3 мес. после диагностики ТЭЛА [210]. Прогностическая оценка пациентов с острой ТЭЛА облегчается при использовании различных прогностических правил, основанных на клинических показателях.
    (check this in PDF content)

  194. Start
    77411
    Prefix
    использованием испанского регистра ТЭЛА (RIETE) повышение риска летального исхода в течение 3 мес. после острой ВТЭ было связано с иммобилизацией по поводу неврологических заболеваний, возрастом старше 75 лет и наличием рака [47]. Диагноз сопутствующего ТГВ также расценивается как самостоятельный фактор прогноза летального исхода в первые 3 мес. после диагностики ТЭЛА
    Exact
    [210]
    Suffix
    . Прогностическая оценка пациентов с острой ТЭЛА облегчается при использовании различных прогностических правил, основанных на клинических показателях. Среди них индекс тяжести ТЭЛА (Pulmonary Embolism Severity Index – PESI) (табл. 8) является наиболее распространенной валидизированной шкалой [211–214].
    (check this in PDF content)

  195. Start
    77791
    Prefix
    Прогностическая оценка пациентов с острой ТЭЛА облегчается при использовании различных прогностических правил, основанных на клинических показателях. Среди них индекс тяжести ТЭЛА (Pulmonary Embolism Severity Index – PESI) (табл. 8) является наиболее распространенной валидизированной шкалой
    Exact
    [211–214]
    Suffix
    . В исследовании [215] при помощи индекса PESI наилучшим образом выявлялись больные с неблагоприятным 30-дневным исходом, чем при использовании традиционной Женевской прогностической шкалы [216].
    (check this in PDF content)

  196. Start
    77817
    Prefix
    Прогностическая оценка пациентов с острой ТЭЛА облегчается при использовании различных прогностических правил, основанных на клинических показателях. Среди них индекс тяжести ТЭЛА (Pulmonary Embolism Severity Index – PESI) (табл. 8) является наиболее распространенной валидизированной шкалой [211–214]. В исследовании
    Exact
    [215]
    Suffix
    при помощи индекса PESI наилучшим образом выявлялись больные с неблагоприятным 30-дневным исходом, чем при использовании традиционной Женевской прогностической шкалы [216]. Принципиальное преимущество шкалы PESI заключается в надежной идентификации больных с низким риском 30-дневной летальности (классы I и II).
    (check this in PDF content)

  197. Start
    78001
    Prefix
    В исследовании [215] при помощи индекса PESI наилучшим образом выявлялись больные с неблагоприятным 30-дневным исходом, чем при использовании традиционной Женевской прогностической шкалы
    Exact
    [216]
    Suffix
    . Принципиальное преимущество шкалы PESI заключается в надежной идентификации больных с низким риском 30-дневной летальности (классы I и II). В рандомизированном исследовании низкий балл по шкале PESI явился критерием включения для амбулаторного ведения пациентов с острой ТЭЛА [217].
    (check this in PDF content)

  198. Start
    78289
    Prefix
    Принципиальное преимущество шкалы PESI заключается в надежной идентификации больных с низким риском 30-дневной летальности (классы I и II). В рандомизированном исследовании низкий балл по шкале PESI явился критерием включения для амбулаторного ведения пациентов с острой ТЭЛА
    Exact
    [217]
    Suffix
    . В связи со сложностью оригинального варианта шкалы PESI, который включает 11 по-разному оцениваемых показателей, был разработан и валидизирован упрощенный вариант (sPESI) (см. табл. 8) [218, 219].
    (check this in PDF content)

  199. Start
    78497
    Prefix
    В связи со сложностью оригинального варианта шкалы PESI, который включает 11 по-разному оцениваемых показателей, был разработан и валидизирован упрощенный вариант (sPESI) (см. табл. 8)
    Exact
    [218, 219]
    Suffix
    . При использовании у пациентов с ТЭЛА шкалы sPESI 30-дневный прогноз характеризуется лучше, чем индекс шока (который определяется как показатель отношения ЧСС / САД [220]) и при помощи sPESI = 0 выявлялись больные с низким риском не менее точно, чем визуализационные показатели и лабораторные биомаркеры, предложенные ранее в Клинических рекомендациях ЕОК
    (check this in PDF content)

  200. Start
    78697
    Prefix
    В связи со сложностью оригинального варианта шкалы PESI, который включает 11 по-разному оцениваемых показателей, был разработан и валидизирован упрощенный вариант (sPESI) (см. табл. 8) [218, 219]. При использовании у пациентов с ТЭЛА шкалы sPESI 30-дневный прогноз характеризуется лучше, чем индекс шока (который определяется как показатель отношения ЧСС / САД
    Exact
    [220]
    Suffix
    ) и при помощи sPESI = 0 выявлялись больные с низким риском не менее точно, чем визуализационные показатели и лабораторные биомаркеры, предложенные ранее в Клинических рекомендациях ЕОК [221].
    (check this in PDF content)

  201. Start
    78909
    Prefix
    При использовании у пациентов с ТЭЛА шкалы sPESI 30-дневный прогноз характеризуется лучше, чем индекс шока (который определяется как показатель отношения ЧСС / САД [220]) и при помощи sPESI = 0 выявлялись больные с низким риском не менее точно, чем визуализационные показатели и лабораторные биомаркеры, предложенные ранее в Клинических рекомендациях ЕОК
    Exact
    [221]
    Suffix
    . Комбинация баллов sPESI с измерением тропонина дополнительно повышает прогностическую информативность [222], особенно для выявления больных с низким риском летального исхода [76]. Визуализация ПЖ с помощью ЭхоКГ или КТ8ангиографии ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ обнаруживаются у ≥ 25 % пациентов с ТЭЛА [223].
    (check this in PDF content)

  202. Start
    79021
    Prefix
    шока (который определяется как показатель отношения ЧСС / САД [220]) и при помощи sPESI = 0 выявлялись больные с низким риском не менее точно, чем визуализационные показатели и лабораторные биомаркеры, предложенные ранее в Клинических рекомендациях ЕОК [221]. Комбинация баллов sPESI с измерением тропонина дополнительно повышает прогностическую информативность
    Exact
    [222]
    Suffix
    , особенно для выявления больных с низким риском летального исхода [76]. Визуализация ПЖ с помощью ЭхоКГ или КТ8ангиографии ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ обнаруживаются у ≥ 25 % пациентов с ТЭЛА [223].
    (check this in PDF content)

  203. Start
    79096
    Prefix
    ]) и при помощи sPESI = 0 выявлялись больные с низким риском не менее точно, чем визуализационные показатели и лабораторные биомаркеры, предложенные ранее в Клинических рекомендациях ЕОК [221]. Комбинация баллов sPESI с измерением тропонина дополнительно повышает прогностическую информативность [222], особенно для выявления больных с низким риском летального исхода
    Exact
    [76]
    Suffix
    . Визуализация ПЖ с помощью ЭхоКГ или КТ8ангиографии ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ обнаруживаются у ≥ 25 % пациентов с ТЭЛА [223]. Это самостоятельные прогностические факторы неблагоприятного исхода [224], однако они гетерогенны и с трудом поддаются стандартизации [225].
    (check this in PDF content)

  204. Start
    79225
    Prefix
    Комбинация баллов sPESI с измерением тропонина дополнительно повышает прогностическую информативность [222], особенно для выявления больных с низким риском летального исхода [76]. Визуализация ПЖ с помощью ЭхоКГ или КТ8ангиографии ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ обнаруживаются у ≥ 25 % пациентов с ТЭЛА
    Exact
    [223]
    Suffix
    . Это самостоятельные прогностические факторы неблагоприятного исхода [224], однако они гетерогенны и с трудом поддаются стандартизации [225]. У гемодинамически стабильных больных с ТЭЛА с нормальным АД ЭхоКГ-оценка структуры и функции ПЖ позволяет стратифицировать пациентов по прогнозу заболевания.
    (check this in PDF content)

  205. Start
    79304
    Prefix
    Визуализация ПЖ с помощью ЭхоКГ или КТ8ангиографии ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ обнаруживаются у ≥ 25 % пациентов с ТЭЛА [223]. Это самостоятельные прогностические факторы неблагоприятного исхода
    Exact
    [224]
    Suffix
    , однако они гетерогенны и с трудом поддаются стандартизации [225]. У гемодинамически стабильных больных с ТЭЛА с нормальным АД ЭхоКГ-оценка структуры и функции ПЖ позволяет стратифицировать пациентов по прогнозу заболевания.
    (check this in PDF content)

  206. Start
    79377
    Prefix
    Визуализация ПЖ с помощью ЭхоКГ или КТ8ангиографии ЭхоКГ-признаки дисфункции ПЖ обнаруживаются у ≥ 25 % пациентов с ТЭЛА [223]. Это самостоятельные прогностические факторы неблагоприятного исхода [224], однако они гетерогенны и с трудом поддаются стандартизации
    Exact
    [225]
    Suffix
    . У гемодинамически стабильных больных с ТЭЛА с нормальным АД ЭхоКГ-оценка структуры и функции ПЖ позволяет стратифицировать пациентов по прогнозу заболевания. Как упоминалось в разделе «Диагностика ТЭЛА», в ЭхоКГ-данные, используемые для стратификации больных с ТЭЛА по степени риска летального исхода, включены: дилатация ПЖ, увеличение соотношения диаметров ПЖ / ЛЖ, гипокине
    (check this in PDF content)

  207. Start
    80198
    Prefix
    В метаанализе показано, что дисфункция ПЖ, диагностированная при ЭхоКГ, сопровождается повышением риска краткосрочной летальности у больных без гемодинамической нестабильности, но в целом ее прогностическое значение низкое (табл. 9)
    Exact
    [226, 227]
    Suffix
    . Кроме дисфункции ПЖ, ЭхоКГ также может выявить Таблица 8 Оригинальный и упрощенный индексы тяжести ТЭЛА (PESI) Table 8 Original and simplified PESI ПоказательОригинальный вариант [214]Упрощенный вариант [218] ВозрастВозраст, годы1 балл (если возраст старше 80 лет) Мужской пол+10 баллов– Рак+30 баллов1 балл Хроническая сердечная недостаточность+10 баллов Хроническое заболевание легких+10 баллов1
    (check this in PDF content)

  208. Start
    80384
    Prefix
    , диагностированная при ЭхоКГ, сопровождается повышением риска краткосрочной летальности у больных без гемодинамической нестабильности, но в целом ее прогностическое значение низкое (табл. 9) [226, 227]. Кроме дисфункции ПЖ, ЭхоКГ также может выявить Таблица 8 Оригинальный и упрощенный индексы тяжести ТЭЛА (PESI) Table 8 Original and simplified PESI ПоказательОригинальный вариант
    Exact
    [214]
    Suffix
    Упрощенный вариант [218] ВозрастВозраст, годы1 балл (если возраст старше 80 лет) Мужской пол+10 баллов– Рак+30 баллов1 балл Хроническая сердечная недостаточность+10 баллов Хроническое заболевание легких+10 баллов1 балл ЧСС ≥110 в минуту+20 баллов САД < 100 мм рт. ст.+30 баллов1 балл Частота дыхания > 30 в минуту+20 баллов– Температура < 36 °С+20 баллов– Нарушение сознания+60 баллов– Сатурация арте
    (check this in PDF content)

  209. Start
    80408
    Prefix
    Кроме дисфункции ПЖ, ЭхоКГ также может выявить Таблица 8 Оригинальный и упрощенный индексы тяжести ТЭЛА (PESI) Table 8 Original and simplified PESI ПоказательОригинальный вариант [214]Упрощенный вариант
    Exact
    [218]
    Suffix
    ВозрастВозраст, годы1 балл (если возраст старше 80 лет) Мужской пол+10 баллов– Рак+30 баллов1 балл Хроническая сердечная недостаточность+10 баллов Хроническое заболевание легких+10 баллов1 балл ЧСС ≥110 в минуту+20 баллов САД < 100 мм рт. ст.+30 баллов1 балл Частота дыхания > 30 в минуту+20 баллов– Температура < 36 °С+20 баллов– Нарушение сознания+60 баллов– Сатурация артериальной крови кислородо
    (check this in PDF content)

  210. Start
    81646
    Prefix
    ДИ – 8,5–13,2 %) Умеренный риск летальности (3,2–7,1 %) Класс IV: 106–125 баллов Высокий риск летальности (4,0–11,4 %) Класс V: > 125 баллов Очень высокий риск летальности (10,0–24,5 %) Примечание: * – по сумме баллов. шунтирование справа налево через открытое овальное окно и наличие тромбов в правых отделах сердца; оба эти признака связаны с повышением летальности пациентов с острой ТЭЛА
    Exact
    [80, 184]
    Suffix
    . При КТ-ангиографии всех 4 камер сердца можно выявить увеличение ПЖ (конечный диастолический диаметр) по сравнению с этим же показателем ЛЖ как индикатора дисфункции ПЖ. После многочисленных ретроспективных исследований прошлых лет [227] прогностическое значение увеличения ПЖ при КТангиографии было подтверждено в многоцентровом проспективном когортном исследовании (n= 4
    (check this in PDF content)

  211. Start
    81897
    Prefix
    При КТ-ангиографии всех 4 камер сердца можно выявить увеличение ПЖ (конечный диастолический диаметр) по сравнению с этим же показателем ЛЖ как индикатора дисфункции ПЖ. После многочисленных ретроспективных исследований прошлых лет
    Exact
    [227]
    Suffix
    прогностическое значение увеличения ПЖ при КТангиографии было подтверждено в многоцентровом проспективном когортном исследовании (n= 457) (см. табл. 9) [228]. Внутригоспитальная смерть или клиническое ухудшение отмечено в 44 случаях при дисфункции ПЖ по данным КТ и в 8 случаях – без таковой (14,5 и 5,2 % соответственно; р < 0,004).
    (check this in PDF content)

  212. Start
    82069
    Prefix
    После многочисленных ретроспективных исследований прошлых лет [227] прогностическое значение увеличения ПЖ при КТангиографии было подтверждено в многоцентровом проспективном когортном исследовании (n= 457) (см. табл. 9)
    Exact
    [228]
    Suffix
    . Внутригоспитальная смерть или клиническое ухудшение отмечено в 44 случаях при дисфункции ПЖ по данным КТ и в 8 случаях – без таковой (14,5 и 5,2 % соответственно; р < 0,004). Дисфункция ПЖ была самостоятельным фактором прогноза неблагоприятного исхода госпитализации как в популяции в целом (ОР – 3,5; 95%-ный ДИ – 1,6–7,7; р= 0,002), так и у гемодинамически стабильных
    (check this in PDF content)

  213. Start
    82600
    Prefix
    Дисфункция ПЖ была самостоятельным фактором прогноза неблагоприятного исхода госпитализации как в популяции в целом (ОР – 3,5; 95%-ный ДИ – 1,6–7,7; р= 0,002), так и у гемодинамически стабильных больных (ОР – 3,8; 95%-ный ДИ – 1,3–10,9; р= 0,007). Эти результаты были еще раз подтверждены в недавних публикациях
    Exact
    [229, 230]
    Suffix
    . Лабораторные показатели Маркеры дисфункции ПЖ Перегрузка ПЖ давлением связана с возрастающим растяжением миокарда, вследствие чего высвобождается мозговой натрийуретический пептид (BNP) или N-концевой фрагмент (NT)-proBNP.
    (check this in PDF content)

  214. Start
    82995
    Prefix
    Лабораторные показатели Маркеры дисфункции ПЖ Перегрузка ПЖ давлением связана с возрастающим растяжением миокарда, вследствие чего высвобождается мозговой натрийуретический пептид (BNP) или N-концевой фрагмент (NT)-proBNP. Уровень концентрации этих веществ в плазме крови отражает тяжесть гемодинамических нарушений и, предположительно, дисфункцию ПЖ при острой ТЭЛА
    Exact
    [231]
    Suffix
    . По результатам метаанализа показано, что уровень BNP или NT-proBNP был повышен у 51 % из 1 132 неселекционированных больных с острой ТЭЛА при поступлении в стационар. Риск раннего летального Таблица 9 Визуализационные и лабораторные методы диагностикиaдля прогноза раннейbлетальности при острой ТЭЛА Table 9 Imaging and laboratory tests for prediction of early mortality in acute
    (check this in PDF content)

  215. Start
    83762
    Prefix
    of early mortality in acute PE Метод ПороговоеЧувствитель-Специфич-ОтрицательноеПоложительноеОШ или ОР nДизайнКомментарии или значениеность, %ность, % прогностическоепрогностическое(95%-ный ДИ)исследобиомаркер (95%-ный ДИ)(95%-ный ДИ)значение, %значение, % вания (95%-ный ДИ)(95%-ный ДИ) ЭхоКГРазличные74 (61–84)54 (51–56)98 (96–99)8 (6–10)2,4 (1,3–4,3)1249МетаанализОдним из критериев вклюкритерии
    Exact
    [226]
    Suffix
    чения в 2 рандомизировандисфункции ных исследования, в которых ПЖ изучался тромболизис КТ-ангио- ПЖ / ЛЖ46 (27–66)59 (54–64)93 (89–96)8 (5–14)1,5 (0,7–3,4)383Метаанализ графия≥ 1,0[226] ПЖ / ЛЖ 84 (65–94)35 (30–39)97 (94–99)7 (5–10)2,8 (0,9–8,2)457Проспективное ≥0,9когортное [228] Натрийурети- 75–100 пг / мл85 (64–95)56 (50–62)98 (94–99)14 (9–21)6,5 (2,0–21)261Метаанализ Оптимальное порогов
    (check this in PDF content)

  216. Start
    83948
    Prefix
    ДИ)исследобиомаркер (95%-ный ДИ)(95%-ный ДИ)значение, %значение, % вания (95%-ный ДИ)(95%-ный ДИ) ЭхоКГРазличные74 (61–84)54 (51–56)98 (96–99)8 (6–10)2,4 (1,3–4,3)1249МетаанализОдним из критериев вклюкритерии [226]чения в 2 рандомизировандисфункции ных исследования, в которых ПЖ изучался тромболизис КТ-ангио- ПЖ / ЛЖ46 (27–66)59 (54–64)93 (89–96)8 (5–14)1,5 (0,7–3,4)383Метаанализ графия≥ 1,0
    Exact
    [226]
    Suffix
    ПЖ / ЛЖ 84 (65–94)35 (30–39)97 (94–99)7 (5–10)2,8 (0,9–8,2)457Проспективное ≥0,9когортное [228] Натрийурети- 75–100 пг / мл85 (64–95)56 (50–62)98 (94–99)14 (9–21)6,5 (2,0–21)261Метаанализ Оптимальное пороговое ческй пеп-значение для ТЭЛА тид (BNP)не установлено Концевой 600 пг / мл86 (69–95)50 (46–54)99 (97–100)7 (5–19)6,3 (2,2–18,3)688ПроспективноеNT-proBNP < 500 пг / мл был фрагмент когор
    (check this in PDF content)

  217. Start
    84042
    Prefix
    ДИ) ЭхоКГРазличные74 (61–84)54 (51–56)98 (96–99)8 (6–10)2,4 (1,3–4,3)1249МетаанализОдним из критериев вклюкритерии [226]чения в 2 рандомизировандисфункции ных исследования, в которых ПЖ изучался тромболизис КТ-ангио- ПЖ / ЛЖ46 (27–66)59 (54–64)93 (89–96)8 (5–14)1,5 (0,7–3,4)383Метаанализ графия≥ 1,0[226] ПЖ / ЛЖ 84 (65–94)35 (30–39)97 (94–99)7 (5–10)2,8 (0,9–8,2)457Проспективное ≥0,9когортное
    Exact
    [228]
    Suffix
    Натрийурети- 75–100 пг / мл85 (64–95)56 (50–62)98 (94–99)14 (9–21)6,5 (2,0–21)261Метаанализ Оптимальное пороговое ческй пеп-значение для ТЭЛА тид (BNP)не установлено Концевой 600 пг / мл86 (69–95)50 (46–54)99 (97–100)7 (5–19)6,3 (2,2–18,3)688ПроспективноеNT-proBNP < 500 пг / мл был фрагмент когортное [234]еодним из критериев включения натрийурети-в исследование, в котором ческогоизучалось а
    (check this in PDF content)

  218. Start
    84351
    Prefix
    ЛЖ 84 (65–94)35 (30–39)97 (94–99)7 (5–10)2,8 (0,9–8,2)457Проспективное ≥0,9когортное [228] Натрийурети- 75–100 пг / мл85 (64–95)56 (50–62)98 (94–99)14 (9–21)6,5 (2,0–21)261Метаанализ Оптимальное пороговое ческй пеп-значение для ТЭЛА тид (BNP)не установлено Концевой 600 пг / мл86 (69–95)50 (46–54)99 (97–100)7 (5–19)6,3 (2,2–18,3)688ПроспективноеNT-proBNP < 500 пг / мл был фрагмент когортное
    Exact
    [234]
    Suffix
    еодним из критериев включения натрийурети-в исследование, в котором ческогоизучалось амбулаторное пептида ведение больных ТЭЛА [237] (NT-proBNP) Тропонин IРазличные Не указаноНе указаноНе указаноНе указано4,0 (2,2–7,2)1 303Метаанализ Положительный кардиометоды /[239]логический тест с тропонином пороговые был одним из критериев значенияcвключения в рандомизированное Тропонин ТРазличные Не указано
    (check this in PDF content)

  219. Start
    84480
    Prefix
    56 (50–62)98 (94–99)14 (9–21)6,5 (2,0–21)261Метаанализ Оптимальное пороговое ческй пеп-значение для ТЭЛА тид (BNP)не установлено Концевой 600 пг / мл86 (69–95)50 (46–54)99 (97–100)7 (5–19)6,3 (2,2–18,3)688ПроспективноеNT-proBNP < 500 пг / мл был фрагмент когортное [234]еодним из критериев включения натрийурети-в исследование, в котором ческогоизучалось амбулаторное пептида ведение больных ТЭЛА
    Exact
    [237]
    Suffix
    (NT-proBNP) Тропонин IРазличные Не указаноНе указаноНе указаноНе указано4,0 (2,2–7,2)1 303Метаанализ Положительный кардиометоды /[239]логический тест с тропонином пороговые был одним из критериев значенияcвключения в рандомизированное Тропонин ТРазличные Не указаноНе указаноНе указаноНе указано682Метаанализ методы / [239] пороговые значенияc Тропонин Т14 пг / млd87 (71–95)42 (38–47)98 (95 –99)
    (check this in PDF content)

  220. Start
    84615
    Prefix
    600 пг / мл86 (69–95)50 (46–54)99 (97–100)7 (5–19)6,3 (2,2–18,3)688ПроспективноеNT-proBNP < 500 пг / мл был фрагмент когортное [234]еодним из критериев включения натрийурети-в исследование, в котором ческогоизучалось амбулаторное пептида ведение больных ТЭЛА [237] (NT-proBNP) Тропонин IРазличные Не указаноНе указаноНе указаноНе указано4,0 (2,2–7,2)1 303Метаанализ Положительный кардиометоды /
    Exact
    [239]
    Suffix
    логический тест с тропонином пороговые был одним из критериев значенияcвключения в рандомизированное Тропонин ТРазличные Не указаноНе указаноНе указаноНе указано682Метаанализ методы / [239] пороговые значенияc Тропонин Т14 пг / млd87 (71–95)42 (38–47)98 (95 –99)9 (6–12)5,0 (1,7–14,4)526Проспективное когортное [76]е Кардиологи-6 нг / мл89 (52–99)82 (74–89)99 (94–99)28 (13–47)36,6 (4,3–304)126Про
    (check this in PDF content)

  221. Start
    84801
    Prefix
    , в котором ческогоизучалось амбулаторное пептида ведение больных ТЭЛА [237] (NT-proBNP) Тропонин IРазличные Не указаноНе указаноНе указаноНе указано4,0 (2,2–7,2)1 303Метаанализ Положительный кардиометоды /[239]логический тест с тропонином пороговые был одним из критериев значенияcвключения в рандомизированное Тропонин ТРазличные Не указаноНе указаноНе указаноНе указано682Метаанализ методы /
    Exact
    [239]
    Suffix
    пороговые значенияc Тропонин Т14 пг / млd87 (71–95)42 (38–47)98 (95 –99)9 (6–12)5,0 (1,7–14,4)526Проспективное когортное [76]е Кардиологи-6 нг / мл89 (52–99)82 (74–89)99 (94–99)28 (13–47)36,6 (4,3–304)126Проспективное – ческий про-когортное [244]е теин, связывающий жирные кислоты (H-FABR) Примечание: ОШ – отношение шансов; a– приведены результаты метаанализов, а при их отсутствии – наиболее кр
    (check this in PDF content)

  222. Start
    84926
    Prefix
    указаноНе указано4,0 (2,2–7,2)1 303Метаанализ Положительный кардиометоды /[239]логический тест с тропонином пороговые был одним из критериев значенияcвключения в рандомизированное Тропонин ТРазличные Не указаноНе указаноНе указаноНе указано682Метаанализ методы / [239] пороговые значенияc Тропонин Т14 пг / млd87 (71–95)42 (38–47)98 (95 –99)9 (6–12)5,0 (1,7–14,4)526Проспективное когортное
    Exact
    [76]
    Suffix
    е Кардиологи-6 нг / мл89 (52–99)82 (74–89)99 (94–99)28 (13–47)36,6 (4,3–304)126Проспективное – ческий про-когортное [244]е теин, связывающий жирные кислоты (H-FABR) Примечание: ОШ – отношение шансов; a– приведены результаты метаанализов, а при их отсутствии – наиболее крупных проспективных когортных исследований; b– в большинстве исследований в понятие «ранний период» включено пребывание в стацио
    (check this in PDF content)

  223. Start
    85044
    Prefix
    был одним из критериев значенияcвключения в рандомизированное Тропонин ТРазличные Не указаноНе указаноНе указаноНе указано682Метаанализ методы / [239] пороговые значенияc Тропонин Т14 пг / млd87 (71–95)42 (38–47)98 (95 –99)9 (6–12)5,0 (1,7–14,4)526Проспективное когортное [76]е Кардиологи-6 нг / мл89 (52–99)82 (74–89)99 (94–99)28 (13–47)36,6 (4,3–304)126Проспективное – ческий про-когортное
    Exact
    [244]
    Suffix
    е теин, связывающий жирные кислоты (H-FABR) Примечание: ОШ – отношение шансов; a– приведены результаты метаанализов, а при их отсутствии – наиболее крупных проспективных когортных исследований; b– в большинстве исследований в понятие «ранний период» включено пребывание в стационаре или ближайшие 30 дней после описываемого события; c– в исследованиях, включенных в данный метаанализ, пороговые знач
    (check this in PDF content)

  224. Start
    85899
    Prefix
    соответствуют 99-му перцентилю у здоровых добровольцев с коэффициентом вариабельности < 10%; d – высокочувствительный метод; е– в данные исследования включены только пациенты с нормальным АД, использован комбинированный конечный показатель (общее число летальных исходов либо серьезные сердечно-сосудистые осложнения). исследование, в котором изучался тромболизис у больных с ТЭЛА и нормальным АД
    Exact
    [253]
    Suffix
    у больных с ТЭЛА и нормальным АД, была дисфункция ПЖ, выявленная с помощью ЭхоКГ или КТ [252, 253] исхода у этих больных составлял 10 % (95%-ный ДИ – 8,0–13), риск неблагоприятного клинического исхода – 23 % (95%-ный ДИ – 20–26 %) [232].
    (check this in PDF content)

  225. Start
    85992
    Prefix
    d – высокочувствительный метод; е– в данные исследования включены только пациенты с нормальным АД, использован комбинированный конечный показатель (общее число летальных исходов либо серьезные сердечно-сосудистые осложнения). исследование, в котором изучался тромболизис у больных с ТЭЛА и нормальным АД [253] у больных с ТЭЛА и нормальным АД, была дисфункция ПЖ, выявленная с помощью ЭхоКГ или КТ
    Exact
    [252, 253]
    Suffix
    исхода у этих больных составлял 10 % (95%-ный ДИ – 8,0–13), риск неблагоприятного клинического исхода – 23 % (95%-ный ДИ – 20–26 %) [232]. У пациентов с ТЭЛА и нормальным АД положительное прогностическое значение повышенных показателей BNP или NT-proBNP для ранней летальности невелико [233].
    (check this in PDF content)

  226. Start
    86195
    Prefix
    число летальных исходов либо серьезные сердечно-сосудистые осложнения). исследование, в котором изучался тромболизис у больных с ТЭЛА и нормальным АД [253] у больных с ТЭЛА и нормальным АД, была дисфункция ПЖ, выявленная с помощью ЭхоКГ или КТ [252, 253] исхода у этих больных составлял 10 % (95%-ный ДИ – 8,0–13), риск неблагоприятного клинического исхода – 23 % (95%-ный ДИ – 20–26 %)
    Exact
    [232]
    Suffix
    . У пациентов с ТЭЛА и нормальным АД положительное прогностическое значение повышенных показателей BNP или NT-proBNP для ранней летальности невелико [233]. В проспективном многоцентровом когортном исследовании (n= 688) концентрация NT-proBNP в плазме крови 600 пг / мл была оптимальным пороговым значением для установления повышенного риска (см. табл. 9) [234].
    (check this in PDF content)

  227. Start
    86360
    Prefix
    с ТЭЛА и нормальным АД, была дисфункция ПЖ, выявленная с помощью ЭхоКГ или КТ [252, 253] исхода у этих больных составлял 10 % (95%-ный ДИ – 8,0–13), риск неблагоприятного клинического исхода – 23 % (95%-ный ДИ – 20–26 %) [232]. У пациентов с ТЭЛА и нормальным АД положительное прогностическое значение повышенных показателей BNP или NT-proBNP для ранней летальности невелико
    Exact
    [233]
    Suffix
    . В проспективном многоцентровом когортном исследовании (n= 688) концентрация NT-proBNP в плазме крови 600 пг / мл была оптимальным пороговым значением для установления повышенного риска (см. табл. 9) [234].
    (check this in PDF content)

  228. Start
    86595
    Prefix
    В проспективном многоцентровом когортном исследовании (n= 688) концентрация NT-proBNP в плазме крови 600 пг / мл была оптимальным пороговым значением для установления повышенного риска (см. табл. 9)
    Exact
    [234]
    Suffix
    . С другой стороны, низкий уровень BNP или NT-proBNP отмечается у лиц с благоприятным краткосрочным клиническим исходом на основании высокого отрицательного прогностического значения этих показателей [226, 232, 235, 236].
    (check this in PDF content)

  229. Start
    86821
    Prefix
    С другой стороны, низкий уровень BNP или NT-proBNP отмечается у лиц с благоприятным краткосрочным клиническим исходом на основании высокого отрицательного прогностического значения этих показателей
    Exact
    [226, 232, 235, 236]
    Suffix
    . Гемодинамически стабильные больные с низким уровнем NT-proBNP могут быть выписаны из стационара и переведены на амбулаторное лечение [237]. Маркеры повреждения миокарда В ряде случаев на аутопсии больных, погибших от массивной ТЭЛА, обнаруживался трансмуральный инфаркт ПЖ, несмотря на проходимость коронарных артерий [238].
    (check this in PDF content)

  230. Start
    86989
    Prefix
    С другой стороны, низкий уровень BNP или NT-proBNP отмечается у лиц с благоприятным краткосрочным клиническим исходом на основании высокого отрицательного прогностического значения этих показателей [226, 232, 235, 236]. Гемодинамически стабильные больные с низким уровнем NT-proBNP могут быть выписаны из стационара и переведены на амбулаторное лечение
    Exact
    [237]
    Suffix
    . Маркеры повреждения миокарда В ряде случаев на аутопсии больных, погибших от массивной ТЭЛА, обнаруживался трансмуральный инфаркт ПЖ, несмотря на проходимость коронарных артерий [238].
    (check this in PDF content)

  231. Start
    87186
    Prefix
    Гемодинамически стабильные больные с низким уровнем NT-proBNP могут быть выписаны из стационара и переведены на амбулаторное лечение [237]. Маркеры повреждения миокарда В ряде случаев на аутопсии больных, погибших от массивной ТЭЛА, обнаруживался трансмуральный инфаркт ПЖ, несмотря на проходимость коронарных артерий
    Exact
    [238]
    Suffix
    . При поступлении больного в стационар ТЭЛА нередко сопровождается повышением плазменной концентрации тропонина, прогноз в этом случае неблагоприятный. В метаанализе (n= 1 985) концентрация тропонина I или Т была повышена примерно у 50 % пациентов с острой ТЭЛА (см. табл. 9) [239].
    (check this in PDF content)

  232. Start
    87491
    Prefix
    При поступлении больного в стационар ТЭЛА нередко сопровождается повышением плазменной концентрации тропонина, прогноз в этом случае неблагоприятный. В метаанализе (n= 1 985) концентрация тропонина I или Т была повышена примерно у 50 % пациентов с острой ТЭЛА (см. табл. 9)
    Exact
    [239]
    Suffix
    . Повышение концентрации тропонина сопровождалось высокой летальностью как в общей популяции (ОШ – 9,44 %; 95%-ный ДИ – 4,14–21,49), так и у гемодинамически стабильных пациентов (ОШ – 5,90 %; 95%-ный ДИ – 2,68–12,95), эти результаты были неизменными для тропонина I и Т.
    (check this in PDF content)

  233. Start
    87927
    Prefix
    высокой летальностью как в общей популяции (ОШ – 9,44 %; 95%-ный ДИ – 4,14–21,49), так и у гемодинамически стабильных пациентов (ОШ – 5,90 %; 95%-ный ДИ – 2,68–12,95), эти результаты были неизменными для тропонина I и Т. Однако в других исследованиях прогностическое значение повышенного уровня тропонина у больных с нормальным АД было невелико
    Exact
    [240]
    Suffix
    . Положительное прогностическое значение повышенного уровня тропонина для связанной с ТЭЛА ранней летальностью варьируется от 12 до 44 %, тогда как его отрицательное прогностическое значение высоко и не зависит от выбранных метода измерения и пороговых значений.
    (check this in PDF content)

  234. Start
    88413
    Prefix
    Недавно был разработан высокочувствительный метод оценки тропонина, который повысил его прогностическую ценность, особенно при исключении больных с неблагоприятным краткосрочным исходом ТЭЛА
    Exact
    [241]
    Suffix
    . Так, в проспективном многоцентровом когортном исследовании (n= 526) у больных с острой ТЭЛА концентрация уровня тропонина Т < 14 пг / мл, измеренная этим методом, имела отрицательное прогностическое значение 98 % для осложненного клинического течения; эта величина близка к оценке по sPESI [76].
    (check this in PDF content)

  235. Start
    88728
    Prefix
    Так, в проспективном многоцентровом когортном исследовании (n= 526) у больных с острой ТЭЛА концентрация уровня тропонина Т < 14 пг / мл, измеренная этим методом, имела отрицательное прогностическое значение 98 % для осложненного клинического течения; эта величина близка к оценке по sPESI
    Exact
    [76]
    Suffix
    . С помощью еще одного раннего маркера повреждения миокарда – кардиального протеина, связывающего жирные кислоты (H-FABR), – также возможно прогнозировать течение острой ТЭЛА [242, 243]. У больных с нормальным АД концентрация H-FABR ≥6 нг / мл имела положительное прогностическое значение 28 % и отрицательное прогностическое значение 99 % для неблагоприятного 30-дневного прогн
    (check this in PDF content)

  236. Start
    88914
    Prefix
    ТЭЛА концентрация уровня тропонина Т < 14 пг / мл, измеренная этим методом, имела отрицательное прогностическое значение 98 % для осложненного клинического течения; эта величина близка к оценке по sPESI [76]. С помощью еще одного раннего маркера повреждения миокарда – кардиального протеина, связывающего жирные кислоты (H-FABR), – также возможно прогнозировать течение острой ТЭЛА
    Exact
    [242, 243]
    Suffix
    . У больных с нормальным АД концентрация H-FABR ≥6 нг / мл имела положительное прогностическое значение 28 % и отрицательное прогностическое значение 99 % для неблагоприятного 30-дневного прогноза (см. табл. 9) [244].
    (check this in PDF content)

  237. Start
    89151
    Prefix
    У больных с нормальным АД концентрация H-FABR ≥6 нг / мл имела положительное прогностическое значение 28 % и отрицательное прогностическое значение 99 % для неблагоприятного 30-дневного прогноза (см. табл. 9)
    Exact
    [244]
    Suffix
    . Простая шкала, основанная на наличии тахикардии и синкопальных состояний, и положительное значение H-FABR, применимые «у постели больного», дают прогностическую информацию, сравнимую с выявлением дисфункции ПЖ при ЭхоКГ [245, 246].
    (check this in PDF content)

  238. Start
    89391
    Prefix
    Простая шкала, основанная на наличии тахикардии и синкопальных состояний, и положительное значение H-FABR, применимые «у постели больного», дают прогностическую информацию, сравнимую с выявлением дисфункции ПЖ при ЭхоКГ
    Exact
    [245, 246]
    Suffix
    . Другие (некардиологические) лабораторные показатели Повышение уровня креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации также связаны с общей 30-дневной летальностью при острой ТЭЛА [247]. Повышение концентрации нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокаина (NGAL) и цистатина С означает острую почечную недостаточность и имеет прогностическое значение [248].
    (check this in PDF content)

  239. Start
    89591
    Prefix
    тахикардии и синкопальных состояний, и положительное значение H-FABR, применимые «у постели больного», дают прогностическую информацию, сравнимую с выявлением дисфункции ПЖ при ЭхоКГ [245, 246]. Другие (некардиологические) лабораторные показатели Повышение уровня креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации также связаны с общей 30-дневной летальностью при острой ТЭЛА
    Exact
    [247]
    Suffix
    . Повышение концентрации нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокаина (NGAL) и цистатина С означает острую почечную недостаточность и имеет прогностическое значение [248]. В некоторых исследованиях повышение D-димера сопровождалось увеличением краткосрочной летальности [249, 250], тогда как концентрация D-димера < 1 500 нг / мл имела отрицательное прогностичес
    (check this in PDF content)

  240. Start
    89778
    Prefix
    Другие (некардиологические) лабораторные показатели Повышение уровня креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации также связаны с общей 30-дневной летальностью при острой ТЭЛА [247]. Повышение концентрации нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокаина (NGAL) и цистатина С означает острую почечную недостаточность и имеет прогностическое значение
    Exact
    [248]
    Suffix
    . В некоторых исследованиях повышение D-димера сопровождалось увеличением краткосрочной летальности [249, 250], тогда как концентрация D-димера < 1 500 нг / мл имела отрицательное прогностическое значение 99 % для исключения общей 3-месячной летальности [251].
    (check this in PDF content)

  241. Start
    89896
    Prefix
    Повышение концентрации нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокаина (NGAL) и цистатина С означает острую почечную недостаточность и имеет прогностическое значение [248]. В некоторых исследованиях повышение D-димера сопровождалось увеличением краткосрочной летальности
    Exact
    [249, 250]
    Suffix
    , тогда как концентрация D-димера < 1 500 нг / мл имела отрицательное прогностическое значение 99 % для исключения общей 3-месячной летальности [251]. Комбинированные показатели и шкалы У гемодинамически стабильных пациентов с острой ТЭЛА риск неблагоприятного внутрибольничного исхода, который может быть достаточно высоким и при котором требуется выполнение легочной реперф
    (check this in PDF content)

  242. Start
    90069
    Prefix
    В некоторых исследованиях повышение D-димера сопровождалось увеличением краткосрочной летальности [249, 250], тогда как концентрация D-димера < 1 500 нг / мл имела отрицательное прогностическое значение 99 % для исключения общей 3-месячной летальности
    Exact
    [251]
    Suffix
    . Комбинированные показатели и шкалы У гемодинамически стабильных пациентов с острой ТЭЛА риск неблагоприятного внутрибольничного исхода, который может быть достаточно высоким и при котором требуется выполнение легочной реперфузии, не прогнозируется никакими клиническими, визуализационными или лабораторными показателями.
    (check this in PDF content)

  243. Start
    90611
    Prefix
    Вследствие этого для улучшения стратификации больных в регистровых и когортных исследованиях изучались различные сочетания клинических данных, визуализационных и лабораторных показателей
    Exact
    [222, 246, 254–259]
    Suffix
    . Требуется дальнейшее изучение клинического значения большинства этих методов прогноза и шкал, особенно применительно к лечебной тактике. В то же время сочетание дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ (или КТ-ангиографии) с положительным тропониновым тестом [256, 260] использовалось как критерий включения в недавно опубликованном рандомизированном исследовании тромболизиса [
    (check this in PDF content)

  244. Start
    90901
    Prefix
    Требуется дальнейшее изучение клинического значения большинства этих методов прогноза и шкал, особенно применительно к лечебной тактике. В то же время сочетание дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ (или КТ-ангиографии) с положительным тропониновым тестом
    Exact
    [256, 260]
    Suffix
    использовалось как критерий включения в недавно опубликованном рандомизированном исследовании тромболизиса [261] у пациентов с острой ТЭЛА и нормальным АД (n= 1 006). Среди больных, получавших стандартную АКТ, частота летальных исходов или декомпенсации гемодинамики в первые 7 дней после рандомизации составила 5,6 % [253].
    (check this in PDF content)

  245. Start
    91031
    Prefix
    В то же время сочетание дисфункции ПЖ по данным ЭхоКГ (или КТ-ангиографии) с положительным тропониновым тестом [256, 260] использовалось как критерий включения в недавно опубликованном рандомизированном исследовании тромболизиса
    Exact
    [261]
    Suffix
    у пациентов с острой ТЭЛА и нормальным АД (n= 1 006). Среди больных, получавших стандартную АКТ, частота летальных исходов или декомпенсации гемодинамики в первые 7 дней после рандомизации составила 5,6 % [253].
    (check this in PDF content)

  246. Start
    91247
    Prefix
    ) с положительным тропониновым тестом [256, 260] использовалось как критерий включения в недавно опубликованном рандомизированном исследовании тромболизиса [261] у пациентов с острой ТЭЛА и нормальным АД (n= 1 006). Среди больных, получавших стандартную АКТ, частота летальных исходов или декомпенсации гемодинамики в первые 7 дней после рандомизации составила 5,6 %
    Exact
    [253]
    Suffix
    . Прогностическая оценка Для прогнозирования раннего (внутрибольничного или 30-дневного) исхода острой ТЭЛА следует учитывать как риск, связанный с ТЭЛА, так и клиническое состояние больного и сопутствующие заболевания.
    (check this in PDF content)

  247. Start
    93109
    Prefix
    Около 1/3больных ТЭЛА находятся в зоне низкого риска ранних неблагоприятных исходов, что соответствует классам I или II по PESI или 0 баллов по sPESI. С другой стороны, в регистровых и когортных исследованиях у больных с показателями, соответствующими классу III–IV по PESI 30-дневная летальность достигала 24,5 %
    Exact
    [214]
    Suffix
    , а≥1 балла по sPESI – 11 % [218]. Аналогично считается, что больные с нормотензией и показателями, соответствующими классу ≥III по PESI или ≥1 балла по sPESI относятся к группе умеренного риска.
    (check this in PDF content)

  248. Start
    93147
    Prefix
    С другой стороны, в регистровых и когортных исследованиях у больных с показателями, соответствующими классу III–IV по PESI 30-дневная летальность достигала 24,5 % [214], а≥1 балла по sPESI – 11 %
    Exact
    [218]
    Suffix
    . Аналогично считается, что больные с нормотензией и показателями, соответствующими классу ≥III по PESI или ≥1 балла по sPESI относятся к группе умеренного риска. В этой категории нужна дальнейшая оценка риска в зависимости от состояния ПЖ на фоне острой перегрузки давлением.
    (check this in PDF content)

  249. Start
    93898
    Prefix
    Как обсуждается подробнее в последующих разделах, в этих случаях рекомендуется тщательное наблюдение для раннего выявления декомпенсации гемодинамики и необходимости начала экстренной реперфузионной терапии
    Exact
    [253]
    Suffix
    . С другой стороны, больные с нормальной функцией ПЖ по данным ЭхоКГ и / или нормальным уровнем кардиологических биомаркеров должны быть отнесены к группе умеренного / низкого риска. По данным регистровых и когортных исследований отмечено, что больные с показателями, соответствующими классу I–II по PESI или с 0 баллов по Таблица 10 Стратификация больных с острой ТЭЛА по рис
    (check this in PDF content)

  250. Start
    96491
    Prefix
    Таблица 11 Рекомендации по оценке прогноза Table 11 Recommendations for prognostic assessment РекомендацияКласс Уровень дока8Ссылка рекомендаций зательностм Начальная стратификация риска при предполагаемой или подтвержденной ТЭЛА основана на наличии IВ
    Exact
    [47, 48]
    Suffix
    или отсутствии шока и стойкой гипотензии и рекомендуется для выявления больных с высоким риском ранней летальности У больных, не относящихся к группе высокого риска, рекомендуется использовать валидизированные IIаВ[214, 218] клинические прогностические шкалы, в первую очередь PESI или sPESI, что позволит разграничить низкий и умеренный риск У больных со средним риском ранней летальности дальней
    (check this in PDF content)

  251. Start
    96712
    Prefix
    Уровень дока8Ссылка рекомендаций зательностм Начальная стратификация риска при предполагаемой или подтвержденной ТЭЛА основана на наличии IВ[47, 48] или отсутствии шока и стойкой гипотензии и рекомендуется для выявления больных с высоким риском ранней летальности У больных, не относящихся к группе высокого риска, рекомендуется использовать валидизированные IIаВ
    Exact
    [214, 218]
    Suffix
    клинические прогностические шкалы, в первую очередь PESI или sPESI, что позволит разграничить низкий и умеренный риск У больных со средним риском ранней летальности дальнейший прогноз должен основываться на оценке IIаВ[253] функции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ8ангиографии и маркеров миокардиального повреждения sPESI, но с повышенным уровнем кардиологических биомаркеров либо признаками дисфункции
    (check this in PDF content)

  252. Start
    96939
    Prefix
    для выявления больных с высоким риском ранней летальности У больных, не относящихся к группе высокого риска, рекомендуется использовать валидизированные IIаВ[214, 218] клинические прогностические шкалы, в первую очередь PESI или sPESI, что позволит разграничить низкий и умеренный риск У больных со средним риском ранней летальности дальнейший прогноз должен основываться на оценке IIаВ
    Exact
    [253]
    Suffix
    функции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ8ангиографии и маркеров миокардиального повреждения sPESI, но с повышенным уровнем кардиологических биомаркеров либо признаками дисфункции ПЖ по результатам визуализационных исследований, также должны расцениваться как группа умеренного / низкого риска [76, 222, 262].
    (check this in PDF content)

  253. Start
    97288
    Prefix
    У больных со средним риском ранней летальности дальнейший прогноз должен основываться на оценке IIаВ[253] функции ПЖ по данным ЭхоКГ или КТ8ангиографии и маркеров миокардиального повреждения sPESI, но с повышенным уровнем кардиологических биомаркеров либо признаками дисфункции ПЖ по результатам визуализационных исследований, также должны расцениваться как группа умеренного / низкого риска
    Exact
    [76, 222, 262]
    Suffix
    . В то же время рутинное использование визуализационных или лабораторных методов диагностики у больных с показателями, соответствующими низкому классу по PESI или 0 баллов по sPESI не считается обязательным, поскольку в этих случаях их результаты не влияют на выбор лечебной тактики (табл. 11).
    (check this in PDF content)