The 61 reference contexts in paper N. Nenasheva M., Н. Ненашева М. (2014) “БЕЗОПАСНОСТЬ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДОВ В ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ // SAFETY OF INHALED CORTICOSTEROIDS IN THE THERAPY OF BRONCHIAL ASTHMA” / spz:neicon:pulmonology:y:2014:i:3:p:113-120

  1. Start
    281
    Prefix
    Глюкокортикостероиды (ГКС), обладающие противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, применяются при лечении бронхиальной астмы (БА) давно. Впервые эффективность системных ГКС при обострении БА была показана еще в 1956 г.
    Exact
    [1]
    Suffix
    . В последующие годы в ряде исследований подтверждена эффективность системных ГКС при лечении острой и хронической БА. Однако одновременно с отмеченной эффективностью системных ГКС были выявлены и нежелательные эффекты (НЭ) этих препаратов, связанные с угнетением функции коры надпочечников, увеличением массы тела, метаболическими нарушениями.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    752
    Prefix
    Однако одновременно с отмеченной эффективностью системных ГКС были выявлены и нежелательные эффекты (НЭ) этих препаратов, связанные с угнетением функции коры надпочечников, увеличением массы тела, метаболическими нарушениями. Первый ингаляционный ГКС (иГКС) – беклометазона дипропионат (БДП) появился в 1972 г.
    Exact
    [2]
    Suffix
    , продемонстрировав свое основное преимущество перед системными ГКС – высокую местную противовоспалительную активность и незначительный системный эффект, что в последующем доказано многочисленными клиническими исследованиями и реальной практикой.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    1508
    Prefix
    Механизм действия иГКС Противовоспалительный эффект иГКС связан с влиянием на клетки воспаления, формирующие основные патофизиологические изменения при БА (рис. 1). Механизм этого влияния заключается в следующем
    Exact
    [3]
    Suffix
    : молекула ГКС проникает в цитоплазму клетки и связывается с неактивным глюкокортикоид-рецепторным комплексом, который находится в связи с 2 молекулами белка теплового шока (HSP90) (рис. 2).
    (check this in PDF content)

  4. Start
    4994
    Prefix
    и увеличивается доступность ДНК для РНК-полимеразы II, которая обеспечивает синтез мРНК и образование белков, обладающих противовоспалительным эффектом: липокортина-1, β2-АР, интерлейкина-10 (IL-10), нейтральной эндопептидазы (НЭП), ингибитора транскрипционного ядерного фактора (iNF)-κβ и т. п. Этот геномный эффект ГКС называется трансактивацией. Однако известен и внегеномный эффект ГКС
    Exact
    [3]
    Suffix
    , заключающийся в непосредственном взаимодействии ГК–ГКР с факторами транскрипции: NF-κβ, активирующим протеином-1 (АП-1) и другими молекулами в цитоплазме клетки. Результатом этой связи становится торможение транскрипции генов, кодирующих синтез провоспалительных белков (IL-1–6, 8, 17, фактора некроза опухоли-α, макрофагального Рис. 1.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    5881
    Prefix
    НЭ ГКС опосредуются трансактивацией и связыванием комплекса ГК–ГКР с ДНК, т. е. геномным эффектом, тогда как противовоспалительный эффект преимущественно обусловлен трансрепрессией транскрипционных факторов, т. е. внегеномным эффектом
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Поэтому одно из направлений исследования данного класса препаратов нацелено на создание селективного агониста глюкокортикоидного рецептора, индуцирующего преимущественно трансрепрессию, при отсутствии влияния на трансактивацию, что сможет позволить безопасно применять высокие дозы ГКС [4].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    6190
    Prefix
    Поэтому одно из направлений исследования данного класса препаратов нацелено на создание селективного агониста глюкокортикоидного рецептора, индуцирующего преимущественно трансрепрессию, при отсутствии влияния на трансактивацию, что сможет позволить безопасно применять высокие дозы ГКС
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Фармакокинетика и фармакодинамика иГКС Важными фармакокинетическими характеристиками иГКС являются: биодоступность при ингаляционном применении – количество препарата, поступающее в системный кровоток (% к введенной дозе); связывание с белками (пропорция препарата, связавшаяся с белками крови и ставшая неактивной); клиренс, определяемый по объему крови, из которого препар
    (check this in PDF content)

  7. Start
    6919
    Prefix
    неактивной); клиренс, определяемый по объему крови, из которого препарат выводится за единицу времени; объем распределения, отражающий долю препарата во внесосудистом пространстве и характеризующий его липофильность; период полужизни – время, за которое концентрация препарата в плазме уменьшается в 2 раза. В табл. 1 представлены основные фармакокинетические характеристики иГКС
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Этими свойствами молекул иГКС определяется терапевтический индекс, т. е. соотношение местной противовоспалительной активности препарата и его системного действия. Более современные молекулы иГКС были созданы в т. ч. с целью повышения терапевтического индекса, но оказалось, что терапевтический индекс уменьшается с повышением дозы любого иГКС (рис. 3) [6].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    7286
    Prefix
    Более современные молекулы иГКС были созданы в т. ч. с целью повышения терапевтического индекса, но оказалось, что терапевтический индекс уменьшается с повышением дозы любого иГКС (рис. 3)
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Поэтому определение минимально эффективной для контроля над БА дозы иГКС является целью безопасной длительной терапии иГКС, а в случае неэффективности низких / средних доз иГКС целесообразно добавление препарата другого класса (длительно действующие β2-агонисты или антагонисты лейкотриеновых рецепторов), а не увеличение дозы иГКС.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    7857
    Prefix
    Все иГКС в эквипотентных дозах одинаково эффективны (сила рекомендаций А), что доказано многочисленными клиническими исследованиями. В табл. 2 приводятся эквипотентные дозы иГКС, доступных в России
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Клинический эффект иГКС развивается постепенно, становясь очевидным с 5–7-го дня терапии. Начальная доза иГКС определяется степенью выраженности клинических проявлений БА и нарушения функции легких.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    8457
    Prefix
    У большинства взрослых больных БА эффект достигается при применении сравнительно низких доз иГКС, эквивалентных 400 мкг в сутки будесонида, но для достижения стабильного контроля над БА необходим длительный постоянный прием иГКС в адекватных для пациента дозах. После достижения стабильного контроля поддерживающая Таблица 1 Фармакокинетические свойства различных молекул иГКС
    Exact
    [5]
    Suffix
    иГКСОральная биодоступность, %Связывание с белками, %Клиренс, л / чОбъем распределения, лВремя полужизни, ч БДП1587230200,1 17-БМП26Нет данных1204242,7 Будесонид1188841832,8 Циклесонид< 1991522070,4 Дезциклесонид< 1993961 1903,6–5,1 Флутиказона пропионат< 1906931814,4 Мометазона фуроат< 19853,53324,5 Примечание: 17-БМП – беклометазона-17-монопропионат.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    8866
    Prefix
    , %Связывание с белками, %Клиренс, л / чОбъем распределения, лВремя полужизни, ч БДП1587230200,1 17-БМП26Нет данных1204242,7 Будесонид1188841832,8 Циклесонид< 1991522070,4 Дезциклесонид< 1993961 1903,6–5,1 Флутиказона пропионат< 1906931814,4 Мометазона фуроат< 19853,53324,5 Примечание: 17-БМП – беклометазона-17-монопропионат. Рис. 3. Кривая доза–ответ: эффективность / токсичность иГКС
    Exact
    [6]
    Suffix
    Таблица 2 Эквипотентные дозы иГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА, 2013) [7] ПрепаратДоза, мкг низкаясредняявысокая БДП нЭМД, ДАИ200–500> 500–1 000> 1 000–2 000 ЭМД БДП, ДАИ100–250> 250–500> 500–1 000 Будесонид, ДАИ, ДПИ200–400> 400–800> 800–1 600 Флутиказона пропионат, ДАИ, ДПИ100–250> 250–500> 500–
    (check this in PDF content)

  12. Start
    9035
    Prefix
    Кривая доза–ответ: эффективность / токсичность иГКС [6] Таблица 2 Эквипотентные дозы иГКС для базисной терапии БА у взрослых и подростков старше 12 лет (Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению БА, 2013)
    Exact
    [7]
    Suffix
    ПрепаратДоза, мкг низкаясредняявысокая БДП нЭМД, ДАИ200–500> 500–1 000> 1 000–2 000 ЭМД БДП, ДАИ100–250> 250–500> 500–1 000 Будесонид, ДАИ, ДПИ200–400> 400–800> 800–1 600 Флутиказона пропионат, ДАИ, ДПИ100–250> 250–500> 500–1 000 Мометазона фуроат, ДПИ200≥400≥800 Циклесонид, ДАИ80–160> 160–320> 320–1 280 Примечание: данные лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ингаляц
    (check this in PDF content)

  13. Start
    9844
    Prefix
    Примечание: данные лекарственные эквиваленты являются приблизительными и зависят от ингаляционной техники; ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; ДПИ – дозированный порошковый ингалятор; ЭМД – экстрамелкодисперсный; нЭМД – неэкстрамелкодисперсный. доза иГКС подбирается индивидуально. Если контроль над БА поддерживался на протяжении ≥3 мес., возможно уменьшение дозы иГКС на 50 %
    Exact
    [7]
    Suffix
    . При терапии иГКС достигается полный контроль над БА, но заболевание не излечивается, а с прекращением приема иГКС в подавляющем большинстве случаев симптомы болезни возвращаются. Нежелательные эффекты иГКС Все возможные НЭ иГКС делятся на местные и системные.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    10312
    Prefix
    Местные НЭ: орофарингеальный кандидоз, дисфония, фарингит, рефлекторный кашель и парадоксальный бронхоспазм. Ротоглоточный кандидоз встречается у 5–25 % взрослых больных БА, получающих иГКС
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Cчитается, что кандидоз ротовой полости и глотки развивается в результате снижения локального иммунного ответа вследствие подавления функции нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов слизистой оболочки, а также при повышении уровня глюкозы в слюне, что стимулирует ростCandida albicans.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    10814
    Prefix
    Частота развития кандидоза увеличивается с возрастанием дозы и кратности приема иГКС, а также при сопутствующем применении оральных ГКС, антибактериальных и антидиабетических препаратов
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Для лечения ротоглоточного кандидоза применяется полоскание рта и горла с нистатином или амфотерицином В, сублингвальный прием нистатина. Дисфония, или осиплость голоса является самым частым локальным НЭ при приеме иГКС и встречается у 5–58 % больных, получающих эти препараты [9, 10].
    (check this in PDF content)

  16. Start
    11107
    Prefix
    Для лечения ротоглоточного кандидоза применяется полоскание рта и горла с нистатином или амфотерицином В, сублингвальный прием нистатина. Дисфония, или осиплость голоса является самым частым локальным НЭ при приеме иГКС и встречается у 5–58 % больных, получающих эти препараты
    Exact
    [9, 10]
    Suffix
    . Этиология дисфонии до конца не ясна, но считается, что у пациентов, получающих иГКС, развивается стероидная миопатия мышц, поддерживающих голосовые связки. Развитие дисфонии зависит от дозы иГКС и чаще встречается у лиц с повышенной голосовой нагрузкой.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    11580
    Prefix
    В некоторых исследованиях показано, что при приеме иГКС с помощью ДПИ снижается частота развития дисфонии, что, возможно, обусловлено разной позицией голосовых связок при использовании ДПИ и ДАИ
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Лечение дисфонии заключается в соблюдении голосового режима, сокращении дозы иГКС до минимально необходимой для контроля над БА, использовании ДПИ или применении иГКС, являющихся пролекарством (БДП, циклесонид).
    (check this in PDF content)

  18. Start
    11864
    Prefix
    Лечение дисфонии заключается в соблюдении голосового режима, сокращении дозы иГКС до минимально необходимой для контроля над БА, использовании ДПИ или применении иГКС, являющихся пролекарством (БДП, циклесонид). Фарингит встречается у 4–25 % больных, получающих иГКС
    Exact
    [9]
    Suffix
    , и сопровождается такими симптомами, как боль и першение в горле, болезненность при глотании. Эти симптомы связывались с наличием фреонового пропеллента (хлорфторуглерод), который ранее использовался в ДАИ.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    12292
    Prefix
    Эти симптомы связывались с наличием фреонового пропеллента (хлорфторуглерод), который ранее использовался в ДАИ. Рекомендуются традиционные мероприятия (теплое питье, леденцы со смягчающим действием). Парадоксальный бронхоспазм является редким НЭ иГКС, тогда как кашель может возникать довольно часто
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Причиной кашля чаще всего являются наполнители – лактоза, содержащаяся в ДПИ, или пропелленты в ДАИ. В большинстве случаев локальные НЭ не являются столь серьезными, как системные НЭ иГКС, но они могут снижать приверженность больных к лечению, препятствовать достижению контроля над БА и ухудшать качество жизни больных.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    12786
    Prefix
    В большинстве случаев локальные НЭ не являются столь серьезными, как системные НЭ иГКС, но они могут снижать приверженность больных к лечению, препятствовать достижению контроля над БА и ухудшать качество жизни больных. Локальные НЭ иГКС были оценены в метаанализе результатов 23 плацебо-контролируемых исследований с участием > 4 300 пациентов с персистирующей БА
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Показано, что иГКС в любой дозе и независимо от устройства доставки (ДАИ или ДПИ) были ассоциированы с большей частотой орального кандидоза Рис. 4. Фармакокинетика иГКС (адаптировано из [5]) (отношение шансов – ОШ = 3,6; р< 0,001), дисфонии (ОШ = 5,2;р< 0,001) и фарингита (ОШ = 2,2; р< 0,023) по сравнению с плацебо.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    12994
    Prefix
    Показано, что иГКС в любой дозе и независимо от устройства доставки (ДАИ или ДПИ) были ассоциированы с большей частотой орального кандидоза Рис. 4. Фармакокинетика иГКС (адаптировано из
    Exact
    [5]
    Suffix
    ) (отношение шансов – ОШ = 3,6; р< 0,001), дисфонии (ОШ = 5,2;р< 0,001) и фарингита (ОШ = 2,2; р< 0,023) по сравнению с плацебо. Несколько больший риск развития ротоглоточного кандидоза был отмечен при применении иГКС через ДАИ по сравнению с ДПИ, тогда как частота развития дисфонии была одинакова для обоих устройств доставки.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    13568
    Prefix
    больший риск развития ротоглоточного кандидоза был отмечен при применении иГКС через ДАИ по сравнению с ДПИ, тогда как частота развития дисфонии была одинакова для обоих устройств доставки. Установлено, что локальные НЭ могут развиваться на любой иГКС, однако их частота уменьшается при использовании ДАИ со спейсером и полоскании полости рта и горла водой после ингаляции
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Местные НЭ являются результатом депозиции фармакологически активного иГКС в ротоглотке в процессе ингаляции (рис. 4). Многие факторы влияют на риск орофарингеальных НЭ: собственно молекула иГКС, устройство доставки, техника ингаляции и приверженность пациента правилам применения иГКС.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    14225
    Prefix
    Большинство молекул иГКС применяются в фармакологически активной форме, за исключением БДП и циклесонида, которые являются пролекарством и ингалируются в фармакологически неактивной форме, превращаясь в активные метаболиты (17-БМП и десциклесонид) непосредственно в легких под действием эстераз эпителиальных клеток
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Преимущественное присутствие эстераз в легких приводит к очень незначительной активации этих молекул в ротоглотке, в результате чего уменьшается риск развития местных НЭ. Увеличение легочной депозиции иГКС закономерно связано с уменьшением ротоглоточной фракции и сокращением риска местных НЭ, что было продемонстрировано при появлении экстрамелкодисперсных (ЭМД)
    (check this in PDF content)

  24. Start
    14708
    Prefix
    Увеличение легочной депозиции иГКС закономерно связано с уменьшением ротоглоточной фракции и сокращением риска местных НЭ, что было продемонстрировано при появлении экстрамелкодисперсных (ЭМД) аэрозолей иГКС, имеющих средний аэродинамический диаметр частиц < 2 мкм
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Так, при ингаляции обычного БДП с хлорфторуглеродным пропеллентом (фреон) в ротоглотке оседает 90–94 % дозы, а при ингаляции ЭМД БДП с пропеллентом гидрофторалканом (ГФА) – около 30 % [13].
    (check this in PDF content)

  25. Start
    14914
    Prefix
    Так, при ингаляции обычного БДП с хлорфторуглеродным пропеллентом (фреон) в ротоглотке оседает 90–94 % дозы, а при ингаляции ЭМД БДП с пропеллентом гидрофторалканом (ГФА) – около 30 %
    Exact
    [13]
    Suffix
    . В нашей стране ЭМД БДП представлен в виде фиксированной комбинации с формотеролом (Фостер), которая является единственной ЭМД-комбинацией иГКС иβ2-агониста длительного действия. Ингаляционное устройство Фостера (ДАИ с ГФА) производится по инновационной технологии Модулит, позволяющей генерировать ЭМД частицы аэрозоля, которые способны распределяться по всему бронхиальному дереву,
    (check this in PDF content)

  26. Start
    15342
    Prefix
    Ингаляционное устройство Фостера (ДАИ с ГФА) производится по инновационной технологии Модулит, позволяющей генерировать ЭМД частицы аэрозоля, которые способны распределяться по всему бронхиальному дереву, включая мелкие бронхи
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Легочная депозиция Фостера не зависит от выраженности бронхиальной обструкции и превышает 30 % номинальной дозы [14]. Следствием увеличения легочной депозиции ЭМД-аэрозоля явилось уменьшение эквипотентной дозы БДП: одинаковый клинический эффект достигается при применении в 2 раза меньшей дозы БДП в составе Фостера по сравнению с неэкстрамелкодисперсными (нЭМД) препара
    (check this in PDF content)

  27. Start
    15467
    Prefix
    Ингаляционное устройство Фостера (ДАИ с ГФА) производится по инновационной технологии Модулит, позволяющей генерировать ЭМД частицы аэрозоля, которые способны распределяться по всему бронхиальному дереву, включая мелкие бронхи [14]. Легочная депозиция Фостера не зависит от выраженности бронхиальной обструкции и превышает 30 % номинальной дозы
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Следствием увеличения легочной депозиции ЭМД-аэрозоля явилось уменьшение эквипотентной дозы БДП: одинаковый клинический эффект достигается при применении в 2 раза меньшей дозы БДП в составе Фостера по сравнению с неэкстрамелкодисперсными (нЭМД) препаратами (см. табл. 2).
    (check this in PDF content)

  28. Start
    15870
    Prefix
    Следствием увеличения легочной депозиции ЭМД-аэрозоля явилось уменьшение эквипотентной дозы БДП: одинаковый клинический эффект достигается при применении в 2 раза меньшей дозы БДП в составе Фостера по сравнению с неэкстрамелкодисперсными (нЭМД) препаратами (см. табл. 2). Уменьшение эквипотентной дозы также способствует снижению риска локальных и системных НЭ
    Exact
    [15]
    Suffix
    . При использовании технологии Модулит создается медленно движущееся облачко аэрозоля, облегчающее ингаляцию и сокращающее риск ирритативных эффектов со стороны верхних дыхательных путей [14].
    (check this in PDF content)

  29. Start
    16070
    Prefix
    Уменьшение эквипотентной дозы также способствует снижению риска локальных и системных НЭ [15]. При использовании технологии Модулит создается медленно движущееся облачко аэрозоля, облегчающее ингаляцию и сокращающее риск ирритативных эффектов со стороны верхних дыхательных путей
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Важным свойством ГФА-аэрозолей является отсутствие эффекта "холодного фреона", при котором в результате раздражения дыхательных путей возникает рефлекторный кашель [16]. Доля иГКС, оседающая в ротоглотке, зависит от особенностей ингаляционного устройства.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    16249
    Prefix
    При использовании технологии Модулит создается медленно движущееся облачко аэрозоля, облегчающее ингаляцию и сокращающее риск ирритативных эффектов со стороны верхних дыхательных путей [14]. Важным свойством ГФА-аэрозолей является отсутствие эффекта "холодного фреона", при котором в результате раздражения дыхательных путей возникает рефлекторный кашель
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Доля иГКС, оседающая в ротоглотке, зависит от особенностей ингаляционного устройства. Так, эффективность ДПИ в отношении доставки препарата в легкие зависит от силы инспираторного потока, который способен создать пациент, и внутреннего сопротивления устройства.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    16747
    Prefix
    Большая орофарингеальная депозиция, а следовательно, и более частые местные НЭ связаны с низким сопротивлением ингалятора по сравнению с ДПИ, обладающим более высоким внутренним сопротивлением
    Exact
    [10]
    Suffix
    . При использовании ДАИ сокращения ротоглоточной фракции можно добиться с помощью применения спейсера [17]. Основной недостаток обычных спейсеров – большой объем, что снижает портативность ДАИ и делает неудобным их применение.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    16859
    Prefix
    Большая орофарингеальная депозиция, а следовательно, и более частые местные НЭ связаны с низким сопротивлением ингалятора по сравнению с ДПИ, обладающим более высоким внутренним сопротивлением [10]. При использовании ДАИ сокращения ротоглоточной фракции можно добиться с помощью применения спейсера
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Основной недостаток обычных спейсеров – большой объем, что снижает портативность ДАИ и делает неудобным их применение. Кроме того, при накоплении электростатического заряда на пластмассовых стенках камеры спейсера уменьшается доза препарата, попадающая в нижние дыхательные пути [17].
    (check this in PDF content)

  33. Start
    17157
    Prefix
    Основной недостаток обычных спейсеров – большой объем, что снижает портативность ДАИ и делает неудобным их применение. Кроме того, при накоплении электростатического заряда на пластмассовых стенках камеры спейсера уменьшается доза препарата, попадающая в нижние дыхательные пути
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Альтернативой обычному спейсеру служит джет-система, представляющая собой компактный спейсер с вихревым потоком частиц. Устройство не требует синхронизации вдоха с активацией ингалятора (пауза между нажатием на баллончик и вдохом может достигать 10 с) и может использоваться даже у пациентов с выраженной бронхиальной обструкцией.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    18175
    Prefix
    Неправильная техника ингаляции и преимущественная депозиция иГКС в ротоглотке чаще наблюдается у детей и пожилых пациентов, при когнитивных нарушениях, патологии суставов и мышц и т. д. В одном из исследований показано, что доля препарата, доставленная в легкие с помощью ДАИ, может изменяться от 7 до 20 %, в зависимости от техники ингаляции
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Поэтому проблемным категориям пациентов, в т. ч. детям и пожилым людям, больным с физическими и когнитивными нарушениями рекомендуется применение ДАИ со спейсером. Таким образом, сокращению риска развития местных НЭ иГКС способствует назначение иГКС в виде пролекарств, применение ДАИ с ГФА, использование ЭМД-аэрозолей, спейсеров и обязательное полоскание
    (check this in PDF content)

  35. Start
    18746
    Prefix
    Таким образом, сокращению риска развития местных НЭ иГКС способствует назначение иГКС в виде пролекарств, применение ДАИ с ГФА, использование ЭМД-аэрозолей, спейсеров и обязательное полоскание рта и горла после ингаляции иГКС. В результате длительного лечения высокими дозами иГКС могут развиваться системные НЭ: угнетение коры надпочечников
    Exact
    [19]
    Suffix
    , снижение минеральной плотности костной ткани [20], замедление линейного роста у детей [21–24], изменение массы тела, катаракта и глаукома, истончение кожи и склонность к образованию синяков [25].
    (check this in PDF content)

  36. Start
    18802
    Prefix
    местных НЭ иГКС способствует назначение иГКС в виде пролекарств, применение ДАИ с ГФА, использование ЭМД-аэрозолей, спейсеров и обязательное полоскание рта и горла после ингаляции иГКС. В результате длительного лечения высокими дозами иГКС могут развиваться системные НЭ: угнетение коры надпочечников [19], снижение минеральной плотности костной ткани
    Exact
    [20]
    Suffix
    , замедление линейного роста у детей [21–24], изменение массы тела, катаракта и глаукома, истончение кожи и склонность к образованию синяков [25]. Системные эффекты иГКС определяются фракцией препарата, которая всасывается из легких, и ротоглоточной фракцией, и зависят от активности молекулы, дозы иГКС, системы доставки, системной биодоступности, метаболизма при
    (check this in PDF content)

  37. Start
    18850
    Prefix
    В результате длительного лечения высокими дозами иГКС могут развиваться системные НЭ: угнетение коры надпочечников [19], снижение минеральной плотности костной ткани [20], замедление линейного роста у детей
    Exact
    [21–24]
    Suffix
    , изменение массы тела, катаракта и глаукома, истончение кожи и склонность к образованию синяков [25]. Системные эффекты иГКС определяются фракцией препарата, которая всасывается из легких, и ротоглоточной фракцией, и зависят от активности молекулы, дозы иГКС, системы доставки, системной биодоступности, метаболизма при первом прохождении через печень, клиренса (см.
    (check this in PDF content)

  38. Start
    18962
    Prefix
    В результате длительного лечения высокими дозами иГКС могут развиваться системные НЭ: угнетение коры надпочечников [19], снижение минеральной плотности костной ткани [20], замедление линейного роста у детей [21–24], изменение массы тела, катаракта и глаукома, истончение кожи и склонность к образованию синяков
    Exact
    [25]
    Suffix
    . Системные эффекты иГКС определяются фракцией препарата, которая всасывается из легких, и ротоглоточной фракцией, и зависят от активности молекулы, дозы иГКС, системы доставки, системной биодоступности, метаболизма при первом прохождении через печень, клиренса (см. рис. 4, табл. 1).
    (check this in PDF content)

  39. Start
    20074
    Prefix
    подавляющее влияние на эндогенный кортизол флутиказона пропионата в дозе > 750 мкг в сутки, будесонида и БДП в дозе > 1 500 мкг в сутки, при этом флутиказона пропионат оказывал достоверно более сильное супрессивное действие на функцию надпочечников по сравнению с БДП и будесонидом, а между собой БДП и будесонид достоверно не различались по этому показателю
    Exact
    [26]
    Suffix
    . Считается, что более современные молекулы иГКС (мометазона фуроат и циклесонид) обладают наименьшим системным действием в силу минимальной оральной биодоступности и высокого связывания с белками плазмы [6].
    (check this in PDF content)

  40. Start
    20303
    Prefix
    Считается, что более современные молекулы иГКС (мометазона фуроат и циклесонид) обладают наименьшим системным действием в силу минимальной оральной биодоступности и высокого связывания с белками плазмы
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Однако при исследовании "старой" молекулы иГКС БДП также продемонстрирована его высокая безопасность [15, 27]. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность и безопасность БДП в различных формах (ДАИ + спейсер и суспензия для небулайзерной терапии – Кленил УДВ) в течение 3 нед. у 40 взрослых больных БА [27].
    (check this in PDF content)

  41. Start
    20409
    Prefix
    Считается, что более современные молекулы иГКС (мометазона фуроат и циклесонид) обладают наименьшим системным действием в силу минимальной оральной биодоступности и высокого связывания с белками плазмы [6]. Однако при исследовании "старой" молекулы иГКС БДП также продемонстрирована его высокая безопасность
    Exact
    [15, 27]
    Suffix
    . В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность и безопасность БДП в различных формах (ДАИ + спейсер и суспензия для небулайзерной терапии – Кленил УДВ) в течение 3 нед. у 40 взрослых больных БА [27].
    (check this in PDF content)

  42. Start
    20668
    Prefix
    В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность и безопасность БДП в различных формах (ДАИ + спейсер и суспензия для небулайзерной терапии – Кленил УДВ) в течение 3 нед. у 40 взрослых больных БА
    Exact
    [27]
    Suffix
    . Даже очень высокие дозы суспензии БДП (1 600 и 3 200 мкг в сутки) не вызывали подавления эндогенной секреции кортизола и не уступали по безопасности плацебо (рис. 5). С появлением иГКС в виде ЭМД-аэрозолей появились опасения относительно большего риска развития системных НЭ.
    (check this in PDF content)

  43. Start
    21298
    Prefix
    Однако по результатам исследований, в которых сравнивалось влияние разных доз БДП с хлорфторуглеродным пропеллентом и БДП с ГФА на секрецию эндогенного кортизола (оценивались кортизол сыворотки крови и 24-часовой свободный кортизол в моче), не было выявлено значимых различий между этими формами БДП
    Exact
    [28]
    Suffix
    . При сравнении эквипотентных доз нЭМД и ЭМД БДП (в составе Фостера) были доказаны более низкая системная биодоступность БДП и меньшее подавление секреции эндогенного кортизола при использовании ЭМД-препарата (рис. 6, 7) [29].
    (check this in PDF content)

  44. Start
    21539
    Prefix
    При сравнении эквипотентных доз нЭМД и ЭМД БДП (в составе Фостера) были доказаны более низкая системная биодоступность БДП и меньшее подавление секреции эндогенного кортизола при использовании ЭМД-препарата (рис. 6, 7)
    Exact
    [29]
    Suffix
    . С целью профилактики угнетения гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы, как и всех системных эффектов иГКС, рекомендуется применять их в минимальной эффективной дозе [7]. В качестве маркера относительной системной биодоступности иГКС по рекомендации FDA (Агентство по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США) целесообразно использовать определен
    (check this in PDF content)

  45. Start
    21725
    Prefix
    доз нЭМД и ЭМД БДП (в составе Фостера) были доказаны более низкая системная биодоступность БДП и меньшее подавление секреции эндогенного кортизола при использовании ЭМД-препарата (рис. 6, 7) [29]. С целью профилактики угнетения гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы, как и всех системных эффектов иГКС, рекомендуется применять их в минимальной эффективной дозе
    Exact
    [7]
    Suffix
    . В качестве маркера относительной системной биодоступности иГКС по рекомендации FDA (Агентство по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США) целесообразно использовать определение экскреции с мочой свободного кортизола в течение 24 ч [30].
    (check this in PDF content)

  46. Start
    22006
    Prefix
    В качестве маркера относительной системной биодоступности иГКС по рекомендации FDA (Агентство по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США) целесообразно использовать определение экскреции с мочой свободного кортизола в течение 24 ч
    Exact
    [30]
    Suffix
    . Снижение минеральной плотности костной ткани и остеопороз не являются частыми осложнениями терапии иГКС. В Кокрановском обзоре 7 клинических исследований у больных (n= 1 989; возраст – 30–52 лет), получавших обычные дозы иГКС в течение 2–3 лет, не обнаружено разницы в частоте изменения массы тела и переломов костей по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо [31].
    (check this in PDF content)

  47. Start
    22399
    Prefix
    В Кокрановском обзоре 7 клинических исследований у больных (n= 1 989; возраст – 30–52 лет), получавших обычные дозы иГКС в течение 2–3 лет, не обнаружено разницы в частоте изменения массы тела и переломов костей по сравнению с группой пациентов, получавших плацебо
    Exact
    [31]
    Suffix
    . В других исследованиях отмечается снижение активности остеобластов у лиц, получавших высокие дозы иГКС, и уменьшение плотности костной ткани в результате длительной терапии высокими дозами иГКС [32, 33].
    (check this in PDF content)

  48. Start
    22610
    Prefix
    В других исследованиях отмечается снижение активности остеобластов у лиц, получавших высокие дозы иГКС, и уменьшение плотности костной ткани в результате длительной терапии высокими дозами иГКС
    Exact
    [32, 33]
    Suffix
    . Факторами риска для развития остеопороза у больных, получающих иГКС, являются: возраст старше 60 лет; низкий индекс массы тела Рис. 5. Влияние различных форм и доз БДП на эндогенную секрецию кортизола [27] Рис. 7.
    (check this in PDF content)

  49. Start
    22833
    Prefix
    Факторами риска для развития остеопороза у больных, получающих иГКС, являются: возраст старше 60 лет; низкий индекс массы тела Рис. 5. Влияние различных форм и доз БДП на эндогенную секрецию кортизола
    Exact
    [27]
    Suffix
    Рис. 7. Подавление секреции эндогенного кортизола (AUC концентрации кортизола в плазме в течение 24 ч) после ингаляции 1 000 мкг БДП из обычного (нЭМД) ДАИ или 400 мкг ЭМД БДП (в составе Фостера) [29] Рис. 6.
    (check this in PDF content)

  50. Start
    23047
    Prefix
    Подавление секреции эндогенного кортизола (AUC концентрации кортизола в плазме в течение 24 ч) после ингаляции 1 000 мкг БДП из обычного (нЭМД) ДАИ или 400 мкг ЭМД БДП (в составе Фостера)
    Exact
    [29]
    Suffix
    Рис. 6. Системная биодоступность БДП (AUC фармакокинетики 17-БМП) после ингаляции 1 000 мкг БДП из обычного (нЭМД) ДАИ или 400 мкг ЭМД БДП (в составе Фостера) [29] Примечание: AUC – площадь под кривой (Area Under Curve). (< 24 кг / м2); сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия, воспалительные заболевания
    (check this in PDF content)

  51. Start
    23205
    Prefix
    Подавление секреции эндогенного кортизола (AUC концентрации кортизола в плазме в течение 24 ч) после ингаляции 1 000 мкг БДП из обычного (нЭМД) ДАИ или 400 мкг ЭМД БДП (в составе Фостера) [29] Рис. 6. Системная биодоступность БДП (AUC фармакокинетики 17-БМП) после ингаляции 1 000 мкг БДП из обычного (нЭМД) ДАИ или 400 мкг ЭМД БДП (в составе Фостера)
    Exact
    [29]
    Suffix
    Примечание: AUC – площадь под кривой (Area Under Curve). (< 24 кг / м2); сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия, воспалительные заболевания кишечника, перенесенная трансплантация); курение; злоупотребление алкоголем; полиморфизм ГКС-рецепторов; длительное применение высоких доз иГКС; исходно н
    (check this in PDF content)

  52. Start
    23673
    Prefix
    (Area Under Curve). (< 24 кг / м2); сопутствующие заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, ревматоидный артрит, ревматическая полимиалгия, воспалительные заболевания кишечника, перенесенная трансплантация); курение; злоупотребление алкоголем; полиморфизм ГКС-рецепторов; длительное применение высоких доз иГКС; исходно низкая плотность костной ткани
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Профилактические мероприятия в отношении данного побочного эффекта иГКС включают: здоровый образ жизни с адекватной физической нагрузкой; назначение препаратов кальция и витамина D; сокращение дозы иГКС до минимальной необходимой для контроля над симптомами БА.
    (check this in PDF content)

  53. Start
    24705
    Prefix
    соматостатина, при действии которого ингибируется высвобождение гормона роста, что приводит к даунрегуляции рецепторов гормона роста и их связывающей активности, при этом снижается уровень инсулиноподобного фактора роста-1. В препубертатный период у детей при терапии низкими / средними дозами иГКС в течение первых нескольких лет рост может замедлиться в среднем на 1 см
    Exact
    [21–24]
    Suffix
    . Существуют разноречивые данные ретроспективных исследований, часть из которых свидетельствует об отсутствии [34, 35], а другая – о наличии [36] влияния терапии иГКС в детском возрасте на рост во взрослом возрасте.
    (check this in PDF content)

  54. Start
    24829
    Prefix
    В препубертатный период у детей при терапии низкими / средними дозами иГКС в течение первых нескольких лет рост может замедлиться в среднем на 1 см [21–24]. Существуют разноречивые данные ретроспективных исследований, часть из которых свидетельствует об отсутствии
    Exact
    [34, 35]
    Suffix
    , а другая – о наличии [36] влияния терапии иГКС в детском возрасте на рост во взрослом возрасте. В недавнем Кокрановском обзоре, в котором сравнивались интермиттирующее и ежедневное применение иГКС у детей (n= 532) и взрослых с БА, выявлена умеренная супрессия роста (–0,41 см) в группе детей, получающих иГКС ежедневно, по сравнению с теми, кто получал иГКС по потр
    (check this in PDF content)

  55. Start
    24860
    Prefix
    В препубертатный период у детей при терапии низкими / средними дозами иГКС в течение первых нескольких лет рост может замедлиться в среднем на 1 см [21–24]. Существуют разноречивые данные ретроспективных исследований, часть из которых свидетельствует об отсутствии [34, 35], а другая – о наличии
    Exact
    [36]
    Suffix
    влияния терапии иГКС в детском возрасте на рост во взрослом возрасте. В недавнем Кокрановском обзоре, в котором сравнивались интермиттирующее и ежедневное применение иГКС у детей (n= 532) и взрослых с БА, выявлена умеренная супрессия роста (–0,41 см) в группе детей, получающих иГКС ежедневно, по сравнению с теми, кто получал иГКС по потребности [37].
    (check this in PDF content)

  56. Start
    25245
    Prefix
    В недавнем Кокрановском обзоре, в котором сравнивались интермиттирующее и ежедневное применение иГКС у детей (n= 532) и взрослых с БА, выявлена умеренная супрессия роста (–0,41 см) в группе детей, получающих иГКС ежедневно, по сравнению с теми, кто получал иГКС по потребности
    Exact
    [37]
    Suffix
    . По-видимому, существует некоторое тормозящее влияние иГКС-терапии на рост детей. Но данный факт следует рассматривать в сравнении со значимо бóльшим тормозящим влиянием неконтролируемой БА на рост и развитие детей, которое возникает в результате отсутствия или неадекватной терапии иГКС.
    (check this in PDF content)

  57. Start
    25760
    Prefix
    Повышенный риск развития катаракты, подобно остеопорозу, связан с дозой и продолжительностью терапии иГКС у пожилых пациентов, что было показано в большом популяционном исследовании, проведенном в Австралии
    Exact
    [38]
    Suffix
    . При использовании высоких доз иГКС (> 1 000 мкг в сутки БДП или будесонида) в течение ≥2 лет существенно повышается риск развития катаракты у больных старше 70 лет. Вместе с тем у детей и подростков в проспективном исследовании с длительностью наблюдения 4–6 лет и дополнительным 8-летним периодом наблюдения не отмечено влияния иГКС на развитие катаракты [36].
    (check this in PDF content)

  58. Start
    26158
    Prefix
    Вместе с тем у детей и подростков в проспективном исследовании с длительностью наблюдения 4–6 лет и дополнительным 8-летним периодом наблюдения не отмечено влияния иГКС на развитие катаракты
    Exact
    [36]
    Suffix
    . Итак, риск развития задней субкапсулярной катаракты у получающих иГКС детей и подростков минимален, но он может существенно повышаться у пожилых пациентов с БА, принимающих высокие дозы иГКС.
    (check this in PDF content)

  59. Start
    26756
    Prefix
    Профилактика данного осложнения заключается в применении правильной техники ингаляции, избегании попадания иГКС в глаза и использовании минимальной эффективной дозы иГКС у пожилых пациентов. Не выявлено повышения риска развития глаукомы у пациентов, получающих терапию иГКС, однако все же при постоянном лечении иГКС предлагается периодически измерять внутриглазное давление
    Exact
    [39]
    Suffix
    . В некоторых исследованиях продемонстрирован повышенный риск истончения кожи и образования синяков у пациентов, получающих иГКС [40, 41], связанный, скорее всего, с дозой, продолжительностью использования иГКС и половой принадлежностью (чаще встречается у женщин) [42].
    (check this in PDF content)

  60. Start
    26899
    Prefix
    Не выявлено повышения риска развития глаукомы у пациентов, получающих терапию иГКС, однако все же при постоянном лечении иГКС предлагается периодически измерять внутриглазное давление [39]. В некоторых исследованиях продемонстрирован повышенный риск истончения кожи и образования синяков у пациентов, получающих иГКС
    Exact
    [40, 41]
    Suffix
    , связанный, скорее всего, с дозой, продолжительностью использования иГКС и половой принадлежностью (чаще встречается у женщин) [42]. Таким образом, риск развития всех системных НЭ иГКС повышается с возрастанием доз препаратов и длительности их применения, причем наиболее уязвимыми категориями больных являются дети и пожилые пациенты.
    (check this in PDF content)

  61. Start
    27042
    Prefix
    В некоторых исследованиях продемонстрирован повышенный риск истончения кожи и образования синяков у пациентов, получающих иГКС [40, 41], связанный, скорее всего, с дозой, продолжительностью использования иГКС и половой принадлежностью (чаще встречается у женщин)
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Таким образом, риск развития всех системных НЭ иГКС повышается с возрастанием доз препаратов и длительности их применения, причем наиболее уязвимыми категориями больных являются дети и пожилые пациенты.
    (check this in PDF content)