The 66 reference contexts in paper V. Arkhipov V., V. Prozorova K., D. Arkhipova E., В. Архипов В., В. Прозорова К., Д. Архипова Е. (2014) “Сочетание бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких // Co-morbidity of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease” / spz:neicon:pulmonology:y:2013:i:4:p:87-94

  1. Start
    457
    Prefix
    диагноз между бронхиальной астмой (БА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) не пред% ставляет затруднений для врача, даже несмотря на то, что ХОБЛ не имеет собственных уникальных симптомов или лабораторно%инструментальных мар% керов. С другой стороны, рассматривая каждое из этих заболеваний как совокупность различных кли% нических фенотипов
    Exact
    [1–3]
    Suffix
    , можно обнаружить ва% рианты течения БА, напоминающие ХОБЛ, и наобо% рот. Клинический фенотип – характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают раз% личия между отдельными пациентами, связанные с клинически значимыми симптомами и исходами (например, частота обострений, ответ на лечение, скорость прогрессирования заболевания, леталь% ность) [1].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    836
    Prefix
    Клинический фенотип – характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают раз% личия между отдельными пациентами, связанные с клинически значимыми симптомами и исходами (например, частота обострений, ответ на лечение, скорость прогрессирования заболевания, леталь% ность)
    Exact
    [1]
    Suffix
    . В первую очередь трудности в диагностике и выборе терапии вызывают следующие заболевания: БА у курящих; ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией, а также имеющиеся у пациента одно% временно и БА, и ХОБЛ.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    1560
    Prefix
    Однако эта тема при% влекла к себе внимание ряда исследователей и сдела% ла возможным создание первых диагностических критериев, в качестве примера которых можно ука% зать критерии сочетания БА и ХОБЛ, предложенные Испанским обществом пульмонологов и торакаль% ных хирургов
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Настоящий обзор посвящен вопросам клиничес% кой оценки и выбора лечебных подходов для терапии больных с клинически сходными фенотипами БА и ХОБЛ, а также при сочетании этих заболеваний. БА у курящих Принято считать, что курящие больные БА отли% чаются от некурящих более низкими показателями контроля над БА и более частыми обострениями [5].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    1914
    Prefix
    Настоящий обзор посвящен вопросам клиничес% кой оценки и выбора лечебных подходов для терапии больных с клинически сходными фенотипами БА и ХОБЛ, а также при сочетании этих заболеваний. БА у курящих Принято считать, что курящие больные БА отли% чаются от некурящих более низкими показателями контроля над БА и более частыми обострениями
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Как ни странно, но строгих подтверждений этого положения нет. Напротив, исследования, в которых проводилась оценка исходного состояния больных, показывают, что средний уровень контроля у куря% щих инекурящих различается мало.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    2255
    Prefix
    Напротив, исследования, в которых проводилась оценка исходного состояния больных, показывают, что средний уровень контроля у куря% щих инекурящих различается мало. И хотя курящие больные достоверно чаще пользуются препаратами для купирования симптомов
    Exact
    [6]
    Suffix
    , они, по%видимому, мало отличаются от некурящих по частоте обостре% ний БА [7, 8]. Таким образом, курение в целом не оказывает драматического влияния на симптомы заболевания и, может быть, поэтому среди больных БА курение распространено так же широко, как среди здоровых людей [9].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    2340
    Prefix
    Напротив, исследования, в которых проводилась оценка исходного состояния больных, показывают, что средний уровень контроля у куря% щих инекурящих различается мало. И хотя курящие больные достоверно чаще пользуются препаратами для купирования симптомов [6], они, по%видимому, мало отличаются от некурящих по частоте обостре% ний БА
    Exact
    [7, 8]
    Suffix
    . Таким образом, курение в целом не оказывает драматического влияния на симптомы заболевания и, может быть, поэтому среди больных БА курение распространено так же широко, как среди здоровых людей [9].
    (check this in PDF content)

  7. Start
    2554
    Prefix
    Таким образом, курение в целом не оказывает драматического влияния на симптомы заболевания и, может быть, поэтому среди больных БА курение распространено так же широко, как среди здоровых людей
    Exact
    [9]
    Suffix
    . На фоне терапии глюкокортикостероидами (ГКС) курящим пациентам существенно труднее (пример% но в 2,8 раза) достичь контроля над БА, чем некуря% щим [10], т. е., получая одинаковую терапию, куря% щие пациенты отвечают на лечение значительно хуже.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    2708
    Prefix
    Таким образом, курение в целом не оказывает драматического влияния на симптомы заболевания и, может быть, поэтому среди больных БА курение распространено так же широко, как среди здоровых людей [9]. На фоне терапии глюкокортикостероидами (ГКС) курящим пациентам существенно труднее (пример% но в 2,8 раза) достичь контроля над БА, чем некуря% щим
    Exact
    [10]
    Suffix
    , т. е., получая одинаковую терапию, куря% щие пациенты отвечают на лечение значительно хуже. Этот факт был подтвержден в ряде исследований. Так, было показано, что ответ на терапию преднизо% лоном (прирост объема форсированного выдоха за 1%ю секунду – ОФВ1и уровень контроля симптомов по шкале ACQ (Asthma Control Questionnaire) у куря% щих пациентов существенно хуже, чем у п
    (check this in PDF content)

  9. Start
    3140
    Prefix
    Так, было показано, что ответ на терапию преднизо% лоном (прирост объема форсированного выдоха за 1%ю секунду – ОФВ1и уровень контроля симптомов по шкале ACQ (Asthma Control Questionnaire) у куря% щих пациентов существенно хуже, чем у прекратив% ших курить и некурящих
    Exact
    [11]
    Suffix
    . В другом исследова% нии терапия флутиказоном в дозе 1 000 мкг в сутки за 3 нед. наблюдения практически не повлияла на показатели ОФВ1у курящих больных [12]. При су% щественно более продолжительном (3 года) назначе% нии будесонида у некурящих пациентов отмечалось увеличение ОФВ1, в то время как среди курящих больных этот показатель остался на исходном уро
    (check this in PDF content)

  10. Start
    3316
    Prefix
    объема форсированного выдоха за 1%ю секунду – ОФВ1и уровень контроля симптомов по шкале ACQ (Asthma Control Questionnaire) у куря% щих пациентов существенно хуже, чем у прекратив% ших курить и некурящих [11]. В другом исследова% нии терапия флутиказоном в дозе 1 000 мкг в сутки за 3 нед. наблюдения практически не повлияла на показатели ОФВ1у курящих больных
    Exact
    [12]
    Suffix
    . При су% щественно более продолжительном (3 года) назначе% нии будесонида у некурящих пациентов отмечалось увеличение ОФВ1, в то время как среди курящих больных этот показатель остался на исходном уров% не [13].
    (check this in PDF content)

  11. Start
    3542
    Prefix
    При су% щественно более продолжительном (3 года) назначе% нии будесонида у некурящих пациентов отмечалось увеличение ОФВ1, в то время как среди курящих больных этот показатель остался на исходном уров% не
    Exact
    [13]
    Suffix
    . При этом отказ от курения не приводит к не% медленному восстановлению ответа на назначение ГКС [14] и снижение эффекта ГКС отмечается даже у больных, бросивших курить [11]. Снижение активности ГКС у курящих объясня% ется ингибированием фермента гистондеацетила% зы%2 под воздействием активных радикалов, содер% жащихся в сигаретном дыме [15].
    (check this in PDF content)

  12. Start
    3645
    Prefix
    При су% щественно более продолжительном (3 года) назначе% нии будесонида у некурящих пациентов отмечалось увеличение ОФВ1, в то время как среди курящих больных этот показатель остался на исходном уров% не [13]. При этом отказ от курения не приводит к не% медленному восстановлению ответа на назначение ГКС
    Exact
    [14]
    Suffix
    и снижение эффекта ГКС отмечается даже у больных, бросивших курить [11]. Снижение активности ГКС у курящих объясня% ется ингибированием фермента гистондеацетила% зы%2 под воздействием активных радикалов, содер% жащихся в сигаретном дыме [15].
    (check this in PDF content)

  13. Start
    3716
    Prefix
    су% щественно более продолжительном (3 года) назначе% нии будесонида у некурящих пациентов отмечалось увеличение ОФВ1, в то время как среди курящих больных этот показатель остался на исходном уров% не [13]. При этом отказ от курения не приводит к не% медленному восстановлению ответа на назначение ГКС [14] и снижение эффекта ГКС отмечается даже у больных, бросивших курить
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Снижение активности ГКС у курящих объясня% ется ингибированием фермента гистондеацетила% зы%2 под воздействием активных радикалов, содер% жащихся в сигаретном дыме [15]. В.В.Архипов, В.К.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    3895
    Prefix
    При этом отказ от курения не приводит к не% медленному восстановлению ответа на назначение ГКС [14] и снижение эффекта ГКС отмечается даже у больных, бросивших курить [11]. Снижение активности ГКС у курящих объясня% ется ингибированием фермента гистондеацетила% зы%2 под воздействием активных радикалов, содер% жащихся в сигаретном дыме
    Exact
    [15]
    Suffix
    . В.В.Архипов, В.К.Прозорова, Д.Е.Архипова Сочетание бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова" Минздрава России: 119991, Москва, ул.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    4851
    Prefix
    Важно отметить, что в большинстве исследований не было обнаружено значимых различий по уровню ОФВ1между курящими и некурящими больными БА, хотя у ряда больных вдыхание сигаретного дыма может спровоцировать бронхоспазм
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Косвенно это обстоятельство может свидетельствовать о том, что дополнительное поражение бронхов у курящих больных БА происходит главным образом на уровне малых дыхательных путей, изменения в которых не отражает ОФВ1.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    5300
    Prefix
    C другой стороны, для курящих пациентов с БА, как и для больных ХОБЛ, характерна прогрессивная потеря ОФВ1. Средняя величина потери ОФВ1у курящих пациентов с БА составляет от 37 (мужчины) до 25 мл в год (женщины)
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Таким образом, темпы снижения ОФВ1у таких больных вполне сопоставимы с темпами ухудшения показателей спирометрии у больных ХОБЛ (31 % больных ХОБЛ теряют ежегодно от 20 до 30 мл ОФВ1, а еще 31 % больных – < 20 мл / год) [18].
    (check this in PDF content)

  17. Start
    5543
    Prefix
    Таким образом, темпы снижения ОФВ1у таких больных вполне сопоставимы с темпами ухудшения показателей спирометрии у больных ХОБЛ (31 % больных ХОБЛ теряют ежегодно от 20 до 30 мл ОФВ1, а еще 31 % больных – < 20 мл / год)
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Скорость снижения ОФВ1у пациентов с БА пропорциональна интенсивности курения и выше у молодых [19]. Несмотря на приведенные примеры недостаточной эффективности ингаляционных ГКС (иГКС) у курящих, прием иГКС позволяет достоверно замедлить темпы снижения ОФВ1у больных БА, которые продолжают курить [13, 20].
    (check this in PDF content)

  18. Start
    5654
    Prefix
    Таким образом, темпы снижения ОФВ1у таких больных вполне сопоставимы с темпами ухудшения показателей спирометрии у больных ХОБЛ (31 % больных ХОБЛ теряют ежегодно от 20 до 30 мл ОФВ1, а еще 31 % больных – < 20 мл / год) [18]. Скорость снижения ОФВ1у пациентов с БА пропорциональна интенсивности курения и выше у молодых
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Несмотря на приведенные примеры недостаточной эффективности ингаляционных ГКС (иГКС) у курящих, прием иГКС позволяет достоверно замедлить темпы снижения ОФВ1у больных БА, которые продолжают курить [13, 20].
    (check this in PDF content)

  19. Start
    5872
    Prefix
    Несмотря на приведенные примеры недостаточной эффективности ингаляционных ГКС (иГКС) у курящих, прием иГКС позволяет достоверно замедлить темпы снижения ОФВ1у больных БА, которые продолжают курить
    Exact
    [13, 20]
    Suffix
    . Курение существенно изменяет характер воспаления у больных БА. Во-первых, речь идет о гипертрофии бронхиальных желез и увеличении продукции слизи. Во-вторых, в дыхательных путях у курящих пациентов преобладает нейтрофильное воспаление [21], резистентное к действию ГКС [22, 23].
    (check this in PDF content)

  20. Start
    6132
    Prefix
    Курение существенно изменяет характер воспаления у больных БА. Во-первых, речь идет о гипертрофии бронхиальных желез и увеличении продукции слизи. Во-вторых, в дыхательных путях у курящих пациентов преобладает нейтрофильное воспаление
    Exact
    [21]
    Suffix
    , резистентное к действию ГКС [22, 23]. Однако функциональные и морфологические изменения дыхательных путей у курящих больных БА "имеют собственное лицо", т. е. отличаются от изме\u000f нений у больных ХОБЛ и, в т. ч., от больных ХОБЛ с обратимой бронхообструкцией (табл. 1).
    (check this in PDF content)

  21. Start
    6166
    Prefix
    Во-первых, речь идет о гипертрофии бронхиальных желез и увеличении продукции слизи. Во-вторых, в дыхательных путях у курящих пациентов преобладает нейтрофильное воспаление [21], резистентное к действию ГКС
    Exact
    [22, 23]
    Suffix
    . Однако функциональные и морфологические изменения дыхательных путей у курящих больных БА "имеют собственное лицо", т. е. отличаются от изме\u000f нений у больных ХОБЛ и, в т. ч., от больных ХОБЛ с обратимой бронхообструкцией (табл. 1).
    (check this in PDF content)

  22. Start
    7199
    Prefix
    БА у курящих является далеко не единственным фенотипом этого заболевания, который напоминает ХОБЛ. В качестве других примеров можно перечислить несколько фенотипов БА, при которых, как правило, эффективность ГКС снижена или отсутствует: • нейтрофильная БА с поздним дебютом
    Exact
    [25]
    Suffix
    ; • БА, связанная с ожирением [25]; • БА, связанная с инфекцией (т. н. инфекционнозависимый вариант по классификацииГ.Б.Федо3 сеева) [26]; • БА с фиксированной обструкцией [27]. Однако перечисленные фенотипы БА не связаны с курением, которое выступает в качестве центрального экзогенного фактора развития ХОБЛ, и их следует дифференцировать от ХОБЛ по этому кардинальному призн
    (check this in PDF content)

  23. Start
    7234
    Prefix
    В качестве других примеров можно перечислить несколько фенотипов БА, при которых, как правило, эффективность ГКС снижена или отсутствует: • нейтрофильная БА с поздним дебютом [25]; • БА, связанная с ожирением
    Exact
    [25]
    Suffix
    ; • БА, связанная с инфекцией (т. н. инфекционнозависимый вариант по классификацииГ.Б.Федо3 сеева) [26]; • БА с фиксированной обструкцией [27]. Однако перечисленные фенотипы БА не связаны с курением, которое выступает в качестве центрального экзогенного фактора развития ХОБЛ, и их следует дифференцировать от ХОБЛ по этому кардинальному признаку.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    7344
    Prefix
    В качестве других примеров можно перечислить несколько фенотипов БА, при которых, как правило, эффективность ГКС снижена или отсутствует: • нейтрофильная БА с поздним дебютом [25]; • БА, связанная с ожирением [25]; • БА, связанная с инфекцией (т. н. инфекционнозависимый вариант по классификацииГ.Б.Федо3 сеева)
    Exact
    [26]
    Suffix
    ; • БА с фиксированной обструкцией [27]. Однако перечисленные фенотипы БА не связаны с курением, которое выступает в качестве центрального экзогенного фактора развития ХОБЛ, и их следует дифференцировать от ХОБЛ по этому кардинальному признаку.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    7384
    Prefix
    В качестве других примеров можно перечислить несколько фенотипов БА, при которых, как правило, эффективность ГКС снижена или отсутствует: • нейтрофильная БА с поздним дебютом [25]; • БА, связанная с ожирением [25]; • БА, связанная с инфекцией (т. н. инфекционнозависимый вариант по классификацииГ.Б.Федо3 сеева) [26]; • БА с фиксированной обструкцией
    Exact
    [27]
    Suffix
    . Однако перечисленные фенотипы БА не связаны с курением, которое выступает в качестве центрального экзогенного фактора развития ХОБЛ, и их следует дифференцировать от ХОБЛ по этому кардинальному признаку.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    7757
    Prefix
    Однако перечисленные фенотипы БА не связаны с курением, которое выступает в качестве центрального экзогенного фактора развития ХОБЛ, и их следует дифференцировать от ХОБЛ по этому кардинальному признаку. Следует иметь в виду, что картина БА (по крайней мере отдельных фенотипов этого заболевания) может включать преобладание в мокроте нейтрофилов
    Exact
    [28]
    Suffix
    , прогрессивное снижение ОФВ1[29], поражение мелких бронхов с формированием "воздушных ловушек" [30] и эмфиземы [31] – т. е. признаки, более типичные для больных ХОБЛ. ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией и хорошим ответом на действие ГКС В целом клиническая картина ХОБЛ включает прогрессирующее снижение ОФВ1и фиксированную обструкцию дыхательных путей, а ответ на назначение ГКС
    (check this in PDF content)

  27. Start
    7791
    Prefix
    перечисленные фенотипы БА не связаны с курением, которое выступает в качестве центрального экзогенного фактора развития ХОБЛ, и их следует дифференцировать от ХОБЛ по этому кардинальному признаку. Следует иметь в виду, что картина БА (по крайней мере отдельных фенотипов этого заболевания) может включать преобладание в мокроте нейтрофилов [28], прогрессивное снижение ОФВ1
    Exact
    [29]
    Suffix
    , поражение мелких бронхов с формированием "воздушных ловушек" [30] и эмфиземы [31] – т. е. признаки, более типичные для больных ХОБЛ. ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией и хорошим ответом на действие ГКС В целом клиническая картина ХОБЛ включает прогрессирующее снижение ОФВ1и фиксированную обструкцию дыхательных путей, а ответ на назначение ГКС у больных ХОБЛ существенно ху
    (check this in PDF content)

  28. Start
    7862
    Prefix
    Следует иметь в виду, что картина БА (по крайней мере отдельных фенотипов этого заболевания) может включать преобладание в мокроте нейтрофилов [28], прогрессивное снижение ОФВ1[29], поражение мелких бронхов с формированием "воздушных ловушек"
    Exact
    [30]
    Suffix
    и эмфиземы [31] – т. е. признаки, более типичные для больных ХОБЛ. ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией и хорошим ответом на действие ГКС В целом клиническая картина ХОБЛ включает прогрессирующее снижение ОФВ1и фиксированную обструкцию дыхательных путей, а ответ на назначение ГКС у больных ХОБЛ существенно хуже, чем у больных БА [32].
    (check this in PDF content)

  29. Start
    7881
    Prefix
    Следует иметь в виду, что картина БА (по крайней мере отдельных фенотипов этого заболевания) может включать преобладание в мокроте нейтрофилов [28], прогрессивное снижение ОФВ1[29], поражение мелких бронхов с формированием "воздушных ловушек" [30] и эмфиземы
    Exact
    [31]
    Suffix
    – т. е. признаки, более типичные для больных ХОБЛ. ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией и хорошим ответом на действие ГКС В целом клиническая картина ХОБЛ включает прогрессирующее снижение ОФВ1и фиксированную обструкцию дыхательных путей, а ответ на назначение ГКС у больных ХОБЛ существенно хуже, чем у больных БА [32].
    (check this in PDF content)

  30. Start
    8216
    Prefix
    ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией и хорошим ответом на действие ГКС В целом клиническая картина ХОБЛ включает прогрессирующее снижение ОФВ1и фиксированную обструкцию дыхательных путей, а ответ на назначение ГКС у больных ХОБЛ существенно хуже, чем у больных БА
    Exact
    [32]
    Suffix
    . Однако ни один из этих признаков не является типичным для каждого больного ХОБЛ. Современные представления о ХОБЛ берут свое начало от работЧ.Флетчераи Р.Пето, которые около 40 лет назад указали на прогрессирующее снижение ОФВ1как на центральное звено, характерное для ХОБЛ [33].
    (check this in PDF content)

  31. Start
    8513
    Prefix
    Современные представления о ХОБЛ берут свое начало от работЧ.Флетчераи Р.Пето, которые около 40 лет назад указали на прогрессирующее снижение ОФВ1как на центральное звено, характерное для ХОБЛ
    Exact
    [33]
    Suffix
    . Однако следует напомнить, что феномен снижения показателей спирометрии первоначально изучался обобщенно, причем у больных, получавших только бронхолитики короткого действия [34]. Сегодня уточнены несколько факторов, которые оказывают существенное влияние на темпы снижения ОФВ1.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    8699
    Prefix
    Современные представления о ХОБЛ берут свое начало от работЧ.Флетчераи Р.Пето, которые около 40 лет назад указали на прогрессирующее снижение ОФВ1как на центральное звено, характерное для ХОБЛ [33]. Однако следует напомнить, что феномен снижения показателей спирометрии первоначально изучался обобщенно, причем у больных, получавших только бронхолитики короткого действия
    Exact
    [34]
    Suffix
    . Сегодня уточнены несколько факторов, которые оказывают существенное влияние на темпы снижения ОФВ1. Прежде всего, снижение показателей спирометрии усиливается после (и вследствие) обострений ХОБЛ [35, 36].
    (check this in PDF content)

  33. Start
    8920
    Prefix
    Сегодня уточнены несколько факторов, которые оказывают существенное влияние на темпы снижения ОФВ1. Прежде всего, снижение показателей спирометрии усиливается после (и вследствие) обострений ХОБЛ
    Exact
    [35, 36]
    Suffix
    . Таким образом, больные с частыми обострениями относительно быстро достигают состояния тяжелой бронхиальной обструкции, но, с другой стороны, больные с редкими обострениями могут сохранять относительно стабильные показатели ОФВ1длительное время (как и больные БА).
    (check this in PDF content)

  34. Start
    9588
    Prefix
    Под действием этих факторов у 23 % больных ХОБЛ показатели ОФВ1остаются стабильными, а еще у 8 % Таблица 1 Основные показатели, характеризующие воспаление и патофизиологические изменения дыхательных путей при различных фенотипах БА и ХОБЛ
    Exact
    [24]
    Suffix
    ПоказательБАБАХОБЛХОБЛ с обратимой у курящихобструкцией ОФВ1, %долж.99866866 PD20(метахолин)533513692495 PD20(АМФ)3,83,53,22,6 Нейтрофилы, %22,550,167,969,2 Эозинофилы, %3,91,51,01,9 TNF!α, пг / мл6,77,750,647,9 ИЛ!8, пг / мл6 41010 15920 37019 130 Примечание: PD20– доза метахолина или аденозинмонофосфата (АМФ), вызывающая снижение ОФВ1на 20 % по сравнению с исходным уровнем; TNF-α– фактор некро
    (check this in PDF content)

  35. Start
    10121
    Prefix
    53,22,6 Нейтрофилы, %22,550,167,969,2 Эозинофилы, %3,91,51,01,9 TNF!α, пг / мл6,77,750,647,9 ИЛ!8, пг / мл6 41010 15920 37019 130 Примечание: PD20– доза метахолина или аденозинмонофосфата (АМФ), вызывающая снижение ОФВ1на 20 % по сравнению с исходным уровнем; TNF-α– фактор некроза опухоли-α; ИЛ-8 – интерлейкин-8. 89 Обзоры пациентов под воздействием терапии они ежегодно повышаются на ≥20 мл
    Exact
    [37]
    Suffix
    . Но при этом у больных БА может наблюдаться ежегодное уменьшение ОФВ1 до 38 мл [29]. Другой типичной особенностью ХОБЛ долгое время считалась фиксированная (т. е. необратимая после назначения бронхолитиков короткого действия) обструкция.
    (check this in PDF content)

  36. Start
    10203
    Prefix
    ,647,9 ИЛ!8, пг / мл6 41010 15920 37019 130 Примечание: PD20– доза метахолина или аденозинмонофосфата (АМФ), вызывающая снижение ОФВ1на 20 % по сравнению с исходным уровнем; TNF-α– фактор некроза опухоли-α; ИЛ-8 – интерлейкин-8. 89 Обзоры пациентов под воздействием терапии они ежегодно повышаются на ≥20 мл [37]. Но при этом у больных БА может наблюдаться ежегодное уменьшение ОФВ1 до 38 мл
    Exact
    [29]
    Suffix
    . Другой типичной особенностью ХОБЛ долгое время считалась фиксированная (т. е. необратимая после назначения бронхолитиков короткого действия) обструкция. Однако крупные исследования последних 2 десятилетий показали, что прирост ОФВ1(> 12 %) после назначения бронхолитиков отмечается у больных ХОБЛ достаточно часто (у 56 % больных, получавших сальбутамол [38] и у
    (check this in PDF content)

  37. Start
    10592
    Prefix
    Однако крупные исследования последних 2 десятилетий показали, что прирост ОФВ1(> 12 %) после назначения бронхолитиков отмечается у больных ХОБЛ достаточно часто (у 56 % больных, получавших сальбутамол
    Exact
    [38]
    Suffix
    и у 73–75 % после назначения сальбутамола и ипратропиума [39, 40]). При этом обратимость обструкции не является стойким признаком: она может исчезать или появляться вновь с течением времени [41].
    (check this in PDF content)

  38. Start
    10657
    Prefix
    Однако крупные исследования последних 2 десятилетий показали, что прирост ОФВ1(> 12 %) после назначения бронхолитиков отмечается у больных ХОБЛ достаточно часто (у 56 % больных, получавших сальбутамол [38] и у 73–75 % после назначения сальбутамола и ипратропиума
    Exact
    [39, 40]
    Suffix
    ). При этом обратимость обструкции не является стойким признаком: она может исчезать или появляться вновь с течением времени [41]. Наконец, далеко не у всех больных ХОБЛ преобладает нейтрофильное воспаление дыхательных путей, так же как далеко не у всех больных БА среди клеток воспаления преобладают эозинофилы [42].
    (check this in PDF content)

  39. Start
    10795
    Prefix
    последних 2 десятилетий показали, что прирост ОФВ1(> 12 %) после назначения бронхолитиков отмечается у больных ХОБЛ достаточно часто (у 56 % больных, получавших сальбутамол [38] и у 73–75 % после назначения сальбутамола и ипратропиума [39, 40]). При этом обратимость обструкции не является стойким признаком: она может исчезать или появляться вновь с течением времени
    Exact
    [41]
    Suffix
    . Наконец, далеко не у всех больных ХОБЛ преобладает нейтрофильное воспаление дыхательных путей, так же как далеко не у всех больных БА среди клеток воспаления преобладают эозинофилы [42].
    (check this in PDF content)

  40. Start
    11000
    Prefix
    Наконец, далеко не у всех больных ХОБЛ преобладает нейтрофильное воспаление дыхательных путей, так же как далеко не у всех больных БА среди клеток воспаления преобладают эозинофилы
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Трудно оценить число больных ХОБЛ с преобладанием эозинофильного воспаления (кроме того, число эозинофилов в мокроте у больных ХОБЛ существенно изменяется во времени и связано с обострениями заболевания), однако было доказано, что такие больные существенно лучше отвечают на терапию ГКС [43, 44].
    (check this in PDF content)

  41. Start
    11316
    Prefix
    Трудно оценить число больных ХОБЛ с преобладанием эозинофильного воспаления (кроме того, число эозинофилов в мокроте у больных ХОБЛ существенно изменяется во времени и связано с обострениями заболевания), однако было доказано, что такие больные существенно лучше отвечают на терапию ГКС
    Exact
    [43, 44]
    Suffix
    . Более того, повышение дозы ГКС в соответствии с уровнем эозинофилов в мокроте позволяет существенно уменьшить число обострений ХОБЛ по сравнению со стандартной терапией [45]. Таким образом, среди больных ХОБЛ можно выделить пациентов, которые, подобно пациентам с БА, хорошо реагируют на терапию ГКС, демонстрируя при этом значимое увеличение ОФВ1и обратимость бронхиальной о
    (check this in PDF content)

  42. Start
    11498
    Prefix
    того, число эозинофилов в мокроте у больных ХОБЛ существенно изменяется во времени и связано с обострениями заболевания), однако было доказано, что такие больные существенно лучше отвечают на терапию ГКС [43, 44]. Более того, повышение дозы ГКС в соответствии с уровнем эозинофилов в мокроте позволяет существенно уменьшить число обострений ХОБЛ по сравнению со стандартной терапией
    Exact
    [45]
    Suffix
    . Таким образом, среди больных ХОБЛ можно выделить пациентов, которые, подобно пациентам с БА, хорошо реагируют на терапию ГКС, демонстрируя при этом значимое увеличение ОФВ1и обратимость бронхиальной обструкции.
    (check this in PDF content)

  43. Start
    12165
    Prefix
    Сочетание БА и ХОБЛ Распространенность БА и ХОБЛ была достаточно хорошо изучена в целом ряде популяций. Если принять среднюю распространенность БА среди лиц старшего возраста за 7 % (данные по США)
    Exact
    [46]
    Suffix
    и считать, что БА и ХОБЛ сочетаются случайным образом, можно заключить, что примерно 7 % больных ХОБЛ одновременно страдают БА. Результаты ряда эпидемиологических исследований согласуются с этими расчетами (США – 4,3 %, Германия – 5,0 %, Италия – 6 % [47–49]).
    (check this in PDF content)

  44. Start
    12442
    Prefix
    Если принять среднюю распространенность БА среди лиц старшего возраста за 7 % (данные по США) [46] и считать, что БА и ХОБЛ сочетаются случайным образом, можно заключить, что примерно 7 % больных ХОБЛ одновременно страдают БА. Результаты ряда эпидемиологических исследований согласуются с этими расчетами (США – 4,3 %, Германия – 5,0 %, Италия – 6 %
    Exact
    [47–49]
    Suffix
    ). Таким образом, сочетание БА и ХОБЛ отмечается примерно у 0,16 % всего населения [50]. Важно отметить, что все перечисленные исследования были основаны на клинической оценке, данных спирометрии, оценке эмфиземы по результатам рентгенографии, а в немецком исследовании у больных оценивался уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе.
    (check this in PDF content)

  45. Start
    12534
    Prefix
    Результаты ряда эпидемиологических исследований согласуются с этими расчетами (США – 4,3 %, Германия – 5,0 %, Италия – 6 % [47–49]). Таким образом, сочетание БА и ХОБЛ отмечается примерно у 0,16 % всего населения
    Exact
    [50]
    Suffix
    . Важно отметить, что все перечисленные исследования были основаны на клинической оценке, данных спирометрии, оценке эмфиземы по результатам рентгенографии, а в немецком исследовании у больных оценивался уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе.
    (check this in PDF content)

  46. Start
    12992
    Prefix
    Однако существует ряд исследований, в которых частота сочетания БА и ХОБЛ оценивалась по диагнозам практических врачей. В этих исследованиях диагноз БА имели 23,0–27,8 % больных ХОБЛ
    Exact
    [51, 52]
    Suffix
    . Пятикратные различия в оценке распространенности сочетания БА и ХОБЛ, скорее всего, свидетельствуют о том, что практические врачи преувеличивают распространенность подобного сочетания и в диагностически сложных ситуациях стремятся подстраховать себя, устанавливая больному оба диагноза.
    (check this in PDF content)

  47. Start
    13612
    Prefix
    Кроме того, в странах, где больные ХОБЛ не могут рассчитывать на программы льготной медицинской помощи (Финляндия, РФ), диагноз БА нередко помогает пациентам получить льготное лечение. Это обстоятельство, в частности, объясняет высокую частоту сочетания этих диагнозов в Финляндии
    Exact
    [53]
    Suffix
    . Интересное исследование, проведенное в Корее, выявило некоторые клинические ситуации, при которых у больного ХОБЛ повышается вероятность получить дополнительный диагноз БА. Корейские врачи чаще диагностируют сочетание 2 заболеваний у более молодых пациентов, курящих женщин, больных с атопическими заболеваниями, бывших курильщиков, у больных с относительно высокими показателями
    (check this in PDF content)

  48. Start
    14066
    Prefix
    Корейские врачи чаще диагностируют сочетание 2 заболеваний у более молодых пациентов, курящих женщин, больных с атопическими заболеваниями, бывших курильщиков, у больных с относительно высокими показателями ОФВ1и пограничными значениями индекса Тиффно
    Exact
    [54]
    Suffix
    . Таким образом, сочетание БА и ХОБЛ – клиническая ситуация, которая встречается в практике не слишком часто: БА выявляется примерно у 5 % общего числа больных ХОБЛ, и примерно в 2 раза чаще можно наблюдать случаи ХОБЛ у больных БА.
    (check this in PDF content)

  49. Start
    15069
    Prefix
    C одной стороны, создание подобных критериев позволяет врачам объективизировать свою точку зрения в случае сложного диагноза и, возможно, уменьшить риск гипердиагностики сочетания БА и ХОБЛ. Однако, с другой стороны, созданные испанскими специалистами критерии опираются пока только на мнение экспертов, т. е. имеют минимальный уровень доказательности
    Exact
    [56]
    Suffix
    . В частности, 2 из 6 предложенных критериев опираются на признак Таблица 2 Критерии сочетания ХОБЛ и БА [55] КритерииОписание "Большие"Выраженная обратимость обструкции: прирост ОФВ1≥15 % и ≥400 мл Эозинофилия мокроты БА в анамнезе (в возрасте до 40 лет) "Малые"Высокий общий уровень иммуноглобулина E в плазме Атопия в анамнезе Положительный тест на обратимость обструкции (прирост ОФВ1≥12 %
    (check this in PDF content)

  50. Start
    15180
    Prefix
    Однако, с другой стороны, созданные испанскими специалистами критерии опираются пока только на мнение экспертов, т. е. имеют минимальный уровень доказательности [56]. В частности, 2 из 6 предложенных критериев опираются на признак Таблица 2 Критерии сочетания ХОБЛ и БА
    Exact
    [55]
    Suffix
    КритерииОписание "Большие"Выраженная обратимость обструкции: прирост ОФВ1≥15 % и ≥400 мл Эозинофилия мокроты БА в анамнезе (в возрасте до 40 лет) "Малые"Высокий общий уровень иммуноглобулина E в плазме Атопия в анамнезе Положительный тест на обратимость обструкции (прирост ОФВ1≥12 % и ≥200 мл) ≥2 раз подряд обратимости обструкции, который достаточно часто встречается у больных ХОБЛ.
    (check this in PDF content)

  51. Start
    16000
    Prefix
    Выводы для фармакотерапии У больных ХОБЛ центральную роль в воспалении дыхательных путей играют макрофаги и нейтрофилы. Эти клетки менее чувствительны к действию ГКС, чем эозинофилы, поэтому ГКС у больных ХОБЛ менее эффективны, чем у больных БА
    Exact
    [57]
    Suffix
    . Однако даже при этом иГКС уменьшают число обострений ХОБЛ и ежегодное снижение легочной функции. Кроме того, ГКС снижают риск нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы [58] и уменьшают летальность, связанную с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [59].
    (check this in PDF content)

  52. Start
    16212
    Prefix
    Однако даже при этом иГКС уменьшают число обострений ХОБЛ и ежегодное снижение легочной функции. Кроме того, ГКС снижают риск нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы
    Exact
    [58]
    Suffix
    и уменьшают летальность, связанную с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [59]. Дело в том, что, воздействуя на воспаление в дыхательных путях, ГКС уменьшают поступление медиаторов воспаления в системный кровоток, а у больных ХОБЛ повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений связан с высокими концентрациями в крови С-реактивного белка и TNF-α[60].
    (check this in PDF content)

  53. Start
    16299
    Prefix
    Однако даже при этом иГКС уменьшают число обострений ХОБЛ и ежегодное снижение легочной функции. Кроме того, ГКС снижают риск нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы [58] и уменьшают летальность, связанную с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
    Exact
    [59]
    Suffix
    . Дело в том, что, воздействуя на воспаление в дыхательных путях, ГКС уменьшают поступление медиаторов воспаления в системный кровоток, а у больных ХОБЛ повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений связан с высокими концентрациями в крови С-реактивного белка и TNF-α[60].
    (check this in PDF content)

  54. Start
    16594
    Prefix
    Дело в том, что, воздействуя на воспаление в дыхательных путях, ГКС уменьшают поступление медиаторов воспаления в системный кровоток, а у больных ХОБЛ повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений связан с высокими концентрациями в крови С-реактивного белка и TNF-α
    Exact
    [60]
    Suffix
    . Снижение активности ГКС у больных ХОБЛ и курящих больных БА [61] связывают с блокадой фермента гистондеацетилазы-2, которая возникает у курящих под воздействием супероксид-аниона и оксида азота (действие ГКС реализуется в основном за счет этого фермента, необходимого для подавления активности провоспалительных генов).
    (check this in PDF content)

  55. Start
    16666
    Prefix
    Дело в том, что, воздействуя на воспаление в дыхательных путях, ГКС уменьшают поступление медиаторов воспаления в системный кровоток, а у больных ХОБЛ повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений связан с высокими концентрациями в крови С-реактивного белка и TNF-α[60]. Снижение активности ГКС у больных ХОБЛ и курящих больных БА
    Exact
    [61]
    Suffix
    связывают с блокадой фермента гистондеацетилазы-2, которая возникает у курящих под воздействием супероксид-аниона и оксида азота (действие ГКС реализуется в основном за счет этого фермента, необходимого для подавления активности провоспалительных генов).
    (check this in PDF content)

  56. Start
    17262
    Prefix
    Таким образом, сходные между собой фенотипы БА и ХОБЛ имеют общую фармакотерапевтическую проблему: снижение эффективности ГКС. Кроме того, основные патологические изменения у курящих больных БА и пациентов с ХОБЛ происходят на уровне малых дыхательных путей, т. е. там, где депозиция иГКС крайне мала
    Exact
    [62]
    Suffix
    . С другой стороны, сниженная активность ГКС у курильщиков с БА и больных ХОБЛ еще не означает, что эти препараты потенциально неэффективны. Эффективность ГКС можно восстановить за счет повышения их концентрации в дыхательных путях [63].
    (check this in PDF content)

  57. Start
    17507
    Prefix
    С другой стороны, сниженная активность ГКС у курильщиков с БА и больных ХОБЛ еще не означает, что эти препараты потенциально неэффективны. Эффективность ГКС можно восстановить за счет повышения их концентрации в дыхательных путях
    Exact
    [63]
    Suffix
    . Решить эту задачу может применение экстрамелкодисперсных (ЭМД) аэрозолей – аэрозолей со средним аэродинамическим диаметром частиц < 2 мкм [64], которые способны обеспечивать более высокие концентрации препаратов в периферических дыхательных путях.
    (check this in PDF content)

  58. Start
    17661
    Prefix
    Эффективность ГКС можно восстановить за счет повышения их концентрации в дыхательных путях [63]. Решить эту задачу может применение экстрамелкодисперсных (ЭМД) аэрозолей – аэрозолей со средним аэродинамическим диаметром частиц < 2 мкм
    Exact
    [64]
    Suffix
    , которые способны обеспечивать более высокие концентрации препаратов в периферических дыхательных путях. В нашей стране зарегистрирован только один ЭМД – комбинированный препарат Фостер (беклометазона дипропионат / формотерол).
    (check this in PDF content)

  59. Start
    18206
    Prefix
    В исследовании с применением радиоактивной метки была доказана способность Фостера обеспечивать высокую легочную депозицию (31–33 % номинальной дозы), не зависящую от наличия бронхиальной обструкции (см. рисунок), при этом в малые дыхательные пути доставляется 1/3легочной дозы
    Exact
    [65]
    Suffix
    . В проспективном когортном исследовании G.Brusselle et al.[66] была доказана способность Фостера увеличивать показатели спирометрии и улучшать контроль над БА у больных, которые продолжают курить или курили в прошлом.
    (check this in PDF content)

  60. Start
    18276
    Prefix
    В исследовании с применением радиоактивной метки была доказана способность Фостера обеспечивать высокую легочную депозицию (31–33 % номинальной дозы), не зависящую от наличия бронхиальной обструкции (см. рисунок), при этом в малые дыхательные пути доставляется 1/3легочной дозы [65]. В проспективном когортном исследовании G.Brusselle et al.
    Exact
    [66]
    Suffix
    была доказана способность Фостера увеличивать показатели спирометрии и улучшать контроль над БА у больных, которые продолжают курить или курили в прошлом. У больных БА Фостер отличается ранним дозозависимым противовоспалительным эффектом и быстрой бронходилатацией [67].
    (check this in PDF content)

  61. Start
    18575
    Prefix
    В проспективном когортном исследовании G.Brusselle et al.[66] была доказана способность Фостера увеличивать показатели спирометрии и улучшать контроль над БА у больных, которые продолжают курить или курили в прошлом. У больных БА Фостер отличается ранним дозозависимым противовоспалительным эффектом и быстрой бронходилатацией
    Exact
    [67]
    Suffix
    . Краткосрочное (12 нед.) сравнительное исследование Фостера и салметерола / флутиказона пропионата доказало способность Фостера уменьшать гиперинфляцию и одышку у пациентов с ХОБЛ, при этом статистически достоверное сокращение остаточного объема легких было зарегистрировано только в группе Фостера [68].
    (check this in PDF content)

  62. Start
    18898
    Prefix
    Краткосрочное (12 нед.) сравнительное исследование Фостера и салметерола / флутиказона пропионата доказало способность Фостера уменьшать гиперинфляцию и одышку у пациентов с ХОБЛ, при этом статистически достоверное сокращение остаточного объема легких было зарегистрировано только в группе Фостера
    Exact
    [68]
    Suffix
    . Таким образом, использование ЭМД-аэрозолей является одним из наиболее перспективных путей повышения эффективности ГКС-терапии и исследования в этой области активно продолжаются [69].
    (check this in PDF content)

  63. Start
    19094
    Prefix
    способность Фостера уменьшать гиперинфляцию и одышку у пациентов с ХОБЛ, при этом статистически достоверное сокращение остаточного объема легких было зарегистрировано только в группе Фостера [68]. Таким образом, использование ЭМД-аэрозолей является одним из наиболее перспективных путей повышения эффективности ГКС-терапии и исследования в этой области активно продолжаются
    Exact
    [69]
    Suffix
    . Другим путем повышения активности ГКС является назначение низких доз теофиллина (200–400 мкг в сутки). Цель терапии – создание низких (≈5 нг / мл) концентраций теофиллина в крови. При такой концентрации бронхолитический эффект отсутствует, однако препарат восстанавливает активность гистондеацетилазы-2 и повышает эффективность ГКС [70].
    (check this in PDF content)

  64. Start
    19439
    Prefix
    Цель терапии – создание низких (≈5 нг / мл) концентраций теофиллина в крови. При такой концентрации бронхолитический эффект отсутствует, однако препарат восстанавливает активность гистондеацетилазы-2 и повышает эффективность ГКС
    Exact
    [70]
    Suffix
    . Наконец, у курящих больных БА к обычным механизмам ограничения воздушного потока может добавляться повышенный парасимпатический тонус [71], резистентный к действию β2-агонистов. Рисунок.
    (check this in PDF content)

  65. Start
    19586
    Prefix
    При такой концентрации бронхолитический эффект отсутствует, однако препарат восстанавливает активность гистондеацетилазы-2 и повышает эффективность ГКС [70]. Наконец, у курящих больных БА к обычным механизмам ограничения воздушного потока может добавляться повышенный парасимпатический тонус
    Exact
    [71]
    Suffix
    , резистентный к действию β2-агонистов. Рисунок. Легочная депозиция ЭМД беклометазона дипропионата / формотерола (процент от номинальной дозы) Здоровые – 34 % ОФВ1– 112 %долж. БА – 31 % ОФВ1– 71 %долж.
    (check this in PDF content)

  66. Start
    20360
    Prefix
    Исследования последних лет показали, что у больных, не отвечающих на комбинированную терапию ГКС иβ2-агонистами длительного действия, добавление к терапии М-холинолитика длительного действия (тиотропия) позволяет значимо улучшить показатели спирометрии и уменьшить число тяжелых обострений
    Exact
    [72]
    Suffix
    . Заключение В последнее время был сформулирован ряд диагностических и терапевтических решений проблемы сходных между собой фенотипов БА и ХОБЛ, а также сочетания этих заболеваний. Использование этих решений на практике может способствовать повышению качества оказания медицинской помощи больным с респираторной патологией.
    (check this in PDF content)