The 35 reference contexts in paper V. Yakovlev N., Yu. Marchenkov V., I. Korzheva Yu., V. Alekseev G., V. Moroz V., В. Яковлев Н., Ю. Марченков В., И. Коржева Ю., В. Алексеев Г., В. Мороз В. (2014) “Современные методы диагностики и лечения легочных кровотечений // Modern methods of diagnosis and treatment of pulmonary hemorrhage” / spz:neicon:pulmonology:y:2013:i:4:p:5-12

  1. Start
    899
    Prefix
    Ключевые слова:легочное кровотечение, бронхоскопический гемостаз, эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий. Важное практическое значение имеет классификация, учитывающая не только количественные критерии кровопотери, но и реакцию организма на нее
    Exact
    [7]
    Suffix
    . I степень кровотечения – потеря ≤300 мл в сутки крови с кашлем. 1. Однократное ЛК: • скрытое; • явное. 2. Многократное ЛК: • скрытое; • явное. II степень кровотечения – кровопотеря ≤700 мл в сутки. 1.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    1670
    Prefix
    III степень кровотечения – кровопотеря > 700 мл в сутки: • при массивном ЛК учитывается кратность повторения эпизодов выделения крови, изменения АД, лейкоцитарной формулы крови; • при молниеносном ЛК с летальным исходом – обильное (> 500 мл) кровотечение, возникающее одномоментно или в течение короткого промежутка времени. Клинические варианты ЛК
    Exact
    [8]
    Suffix
    : • асфиксическое (молниеносное); • непрерывное или ложно рецидивирующее; • нарастающее; • состоявшееся (закончившееся); • рецидивирующее. Установить изначальный вариант ЛК достаточно трудно, т. к. они легко трансформируются друг в друга, особенно на фоне многокомпонентной гемостатической терапии.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    2161
    Prefix
    Установить изначальный вариант ЛК достаточно трудно, т. к. они легко трансформируются друг в друга, особенно на фоне многокомпонентной гемостатической терапии. Кровохарканье, малые ЛК, даже Частота легочных кровотечений (ЛК) составляет 1–4 % общего количества кровотечений. Летальность этого осложнения достигает 50–80 %
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . Летальные исходы при ЛК, даже небольшого объема, обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией. Причинами ЛК могут быть десятки заболеваний различных органов и систем.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    2852
    Prefix
    Именно поэтому врач-пульмонолог должен четко ориентироваться в современных подходах к диагностике и лечению ЛК в зависимости от его вида и степени. Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК и дальнейшая тактика лечения всегда вызывает большие трудности
    Exact
    [3, 4]
    Suffix
    . Классификация ЛК Степени ЛК в зависимости от интенсивности кровопотери [5]: I степень – кровохарканье: • Iа – 50 мл в сутки; • Iб – 50–200 мл в сутки; • Iв – 200–500 мл в сутки. II степень – массивное ЛК: • IIа – 30–200 мл в час; • IIб – 200–500 мл в час.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    2930
    Prefix
    Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК и дальнейшая тактика лечения всегда вызывает большие трудности [3, 4]. Классификация ЛК Степени ЛК в зависимости от интенсивности кровопотери
    Exact
    [5]
    Suffix
    : I степень – кровохарканье: • Iа – 50 мл в сутки; • Iб – 50–200 мл в сутки; • Iв – 200–500 мл в сутки. II степень – массивное ЛК: • IIа – 30–200 мл в час; • IIб – 200–500 мл в час. III степень – профузное ЛК: • IIIа – 100 мл одномоментно; • IIIб – > 100 мл одномоментно + обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    3311
    Prefix
    II степень – массивное ЛК: • IIа – 30–200 мл в час; • IIб – 200–500 мл в час. III степень – профузное ЛК: • IIIа – 100 мл одномоментно; • IIIб – > 100 мл одномоментно + обструкция трахеобронхиального дерева, асфиксия. В зависимости от объема кровопотери выделяют
    Exact
    [5, 6]
    Suffix
    : • малое ЛК – 50–100 мл в сутки; • среднее ЛК – 100–500 мл в сутки; • тяжелое ЛК – > 500 мл в сутки; • особо тяжелое (обильное) ЛК – кровопотеря > 500 мл, возникает одномоментно или в течение короткого промежутка времени. http://www.pulmonology.ru5 повторные, редко непосредственно угрожают жизни больных.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    3763
    Prefix
    кровопотери выделяют [5, 6]: • малое ЛК – 50–100 мл в сутки; • среднее ЛК – 100–500 мл в сутки; • тяжелое ЛК – > 500 мл в сутки; • особо тяжелое (обильное) ЛК – кровопотеря > 500 мл, возникает одномоментно или в течение короткого промежутка времени. http://www.pulmonology.ru5 повторные, редко непосредственно угрожают жизни больных. Наиболее опасно усиление их темпа и интенсивности
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Патогенез ЛК Основные факторы патогенеза ЛК [10]: • морфологические (сосудистые); • гемодинамические; • коагулопатические. Сущность морфологических факторов заключается в том, что в зонах хронического воспаления и пневмосклероза формируются тонкостенные сосудистые сплетения, напоминающие гемангиомы, стенки которых не содержат эластических волокон.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    3809
    Prefix
    100 мл в сутки; • среднее ЛК – 100–500 мл в сутки; • тяжелое ЛК – > 500 мл в сутки; • особо тяжелое (обильное) ЛК – кровопотеря > 500 мл, возникает одномоментно или в течение короткого промежутка времени. http://www.pulmonology.ru5 повторные, редко непосредственно угрожают жизни больных. Наиболее опасно усиление их темпа и интенсивности [9]. Патогенез ЛК Основные факторы патогенеза ЛК
    Exact
    [10]
    Suffix
    : • морфологические (сосудистые); • гемодинамические; • коагулопатические. Сущность морфологических факторов заключается в том, что в зонах хронического воспаления и пневмосклероза формируются тонкостенные сосудистые сплетения, напоминающие гемангиомы, стенки которых не содержат эластических волокон.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    4374
    Prefix
    Эти сплетения легко разрываются при повышении АД и резких перепадах внутригрудного давления. Важно и непосредственное поражение воспалительным или опухолевым процессом стенки сосудов, в результате чего развиваются аррозивные кровотечения
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Гемодинамический фактор выражается в наличии при различных заболеваниях легких и сердца повышенного в 3–5 раз выше нормы давления в малом круге кровообращения, а также подъема в силу различных причин АД, который приводит к разрыву измененной стенки сосуда.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    4740
    Prefix
    Гемодинамический фактор выражается в наличии при различных заболеваниях легких и сердца повышенного в 3–5 раз выше нормы давления в малом круге кровообращения, а также подъема в силу различных причин АД, который приводит к разрыву измененной стенки сосуда. Легочная гипертензия является важнейшим негативным фактором для больного с ЛК
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Нарушения свертывающей системы крови проявляются в первоначальной гиперкоагуляции с последующим длительным повышением активности фибринолитических факторов. Это препятствует образованию полноценного тромба в дефекте сосуда и становится одним из дополнительных факторов, определяющих своеобразную готовность организма больного к рецидиву кровотечения.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    9032
    Prefix
    , которая оказывает существенную помощь в диагностике, позволяя выявить наличие опухолевых образований как в легочной ткани, так и в просвете верхних дыхательных путей, деструктивные изменения в легочной ткани, а также бронхоэктазии, патологию лимфатических узлов средостения и их взаимосвязь с бронхиальной стенкой, состояние сосудов малого и большого кругов кровообращения
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Для уточнения источника кровотечения используют также ангиопульмонографию или селективную ангиографию бронхиальных артерий. В целях диагностики и своевременного и правильного оказания помощи больным с ЛК необходимо следующее (рис. 1): • установить сам факт ЛК, т. е. провести дифференциальную диагностику между ЛК и желудочнокишечным кровотечением, кровотечением при забол
    (check this in PDF content)

  12. Start
    9758
    Prefix
    между ЛК и желудочнокишечным кровотечением, кровотечением при заболеваниях ЛОР-органов и полости рта; • установить локализацию и источник ЛК; • установить возможный характер и распространенность патологического процесса в легких; • оценить объем кровопотери и степень гиповолемии; • провести анализ основных биохимических показателей и коагулограмму. Принципы лечения ЛК
    Exact
    [1, 12–14]
    Suffix
    Все лечебно-диагностические мероприятия должны быть направлены на остановку ЛК, стабилизацию состояния больного и выигрыш во времени для решения вопроса о дальнейшей тактике. При этом ведение больного и лечебно-диагностический алгоритм должен соответствовать степени ЛК и состоянию пациента (рис. 2).
    (check this in PDF content)

  13. Start
    10824
    Prefix
    , в т. ч. интубация трахеи, аспирация излившейся крови; • возвышенное положение тела; • положение больного – на больном боку; • нормализация газообмена: оксигенотерапия или искусственная вентиляция легких при наличии острой дыхательной недостаточности (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз). Массивное ЛК является показанием для эндобронхиальной интубации
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Должна осуществляться именно эндобронхиальная, а не эндотрахеальная интубация, чтобы предотвратить затекание крови в интактное легкое [15]. Раздельная интубация бронхов производится с помощью специальных эндобронхиальных трубок (Карленса, Уайта, Робертшоу) [16].
    (check this in PDF content)

  14. Start
    10978
    Prefix
    Массивное ЛК является показанием для эндобронхиальной интубации [14]. Должна осуществляться именно эндобронхиальная, а не эндотрахеальная интубация, чтобы предотвратить затекание крови в интактное легкое
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Раздельная интубация бронхов производится с помощью специальных эндобронхиальных трубок (Карленса, Уайта, Робертшоу) [16]. Остановка кровотечения Эндоскопические методы Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия занимает ведущее место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффективным способом лечения больных с различной
    (check this in PDF content)

  15. Start
    11105
    Prefix
    Должна осуществляться именно эндобронхиальная, а не эндотрахеальная интубация, чтобы предотвратить затекание крови в интактное легкое [15]. Раздельная интубация бронхов производится с помощью специальных эндобронхиальных трубок (Карленса, Уайта, Робертшоу)
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Остановка кровотечения Эндоскопические методы Среди всех эндоскопических методов исследования бронхоскопия занимает ведущее место, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффективным способом лечения больных с различной патологией органов дыхания.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    11901
    Prefix
    Используются следующие виды лечебных вмешательств: • санационная бронхоскопия; • терапия лазерным излучением; • NO-терапия; • региональная лимфатическая терапия; • электрокоагуляция; • радиоволновые эндоскопические вмешательства; • извлечение инородных тел; • окклюзия бронхов. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения является клапанная бронхоблокация
    Exact
    [17, 18]
    Suffix
    . Также применяется бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической или поролоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    14002
    Prefix
    Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в зависимости от степени ЛК 8Пульмонология 4’2013 кровотечения при бронхоскопии выявляют в 90 % случаев при продолжающемся кровотечении и в 50 % – после его прекращения
    Exact
    [19–21]
    Suffix
    . Во время бронхоскопии возможно проведение интубации главного бронха непораженного легкого для предотвращения аспирации крови и обеспечения вентиляции. В экстренных ситуациях проводится тампонада главного бронха пораженной стороны катетером с баллончиком (типаФогарти), выполняются эндобронхиальные инстилляции раствором адреналина через ирригационный катетер.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    14722
    Prefix
    При остановленном ЛК, устранении гипоксии и гиперкапнии и стабильной гемодинамике целесообразно проведение аспирационной бронхоскопии и бронхиального лаважа для вымывания кровяных сгустков
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Консервативное медикаментозное лечение Консервативное лечение ЛК может быть высокоэффективным, а по своей сути является органосохраняющей технологией [23]. Общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез ЛК, и включает в себя следующее: • обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их
    (check this in PDF content)

  19. Start
    14886
    Prefix
    При остановленном ЛК, устранении гипоксии и гиперкапнии и стабильной гемодинамике целесообразно проведение аспирационной бронхоскопии и бронхиального лаважа для вымывания кровяных сгустков [22]. Консервативное медикаментозное лечение Консервативное лечение ЛК может быть высокоэффективным, а по своей сути является органосохраняющей технологией
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Общая направленность предпринимаемых действий во всех случаях требует соблюдения ряда положений, учитывающих патогенез ЛК, и включает в себя следующее: • обеспечение или восстановление проходимости дыхательных путей при их обструкции излившейся кровью или патологическим отделяемым из пораженного легкого; • подавление длительных эпизодов мучительного кашля, чаще всего пре
    (check this in PDF content)

  20. Start
    17041
    Prefix
    Считается, что > 90 % летальных исходов при ЛК связано с легочной гипертензией. В связи с этим важнейшим патогенетическим методом лечения больных с ЛК является искусственно управляемая гипотония
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Методы гипотензивной терапии.Наиболее часто для создания управляемой гипотензии используют введение ганглиоблокаторов (арфонада, имехина, пентамина, бензогексония) под постоянным мониторингом АД.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    17345
    Prefix
    Методы гипотензивной терапии.Наиболее часто для создания управляемой гипотензии используют введение ганглиоблокаторов (арфонада, имехина, пентамина, бензогексония) под постоянным мониторингом АД. Многими исследователями отмечается быстрое проявление их гемостатического действия
    Exact
    [6, 25, 26]
    Suffix
    . Однако одним из основных механизмов действия ганглиоблокаторов является их депрессорное влияние на кровообращение в целом, выражающееся в торможении передачи вазоконстрикторной импульсации из сосудистого центра, снижении секреции катехоламинов а также в прямом влиянии некоторых ганглиоблокаторов на сосудистую стенку.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    18168
    Prefix
    Кроме того, при массивных кровотечениях с гиповолемией и артериальной гипотензией управляемая гипотония неприменима. В настоящее время в лечении ЛК для индуцирования гипотензии, кроме ганглиоблокаторов, используется ряд следующих препаратов, обладающих прямым сосудорасширяющим действием
    Exact
    [27]
    Suffix
    : 1. Венозные вазодилататоры (гидралазин, изофлюран, нитропруссид натрия, нитроглицерин, аденозин и аденозинтрифосфат), которые расслабляют гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах, увеличивают венозную емкость и снижают венозный возврат к сердцу, тем самым понижая давление в малом круге кровообращения. 2.β-Адреноблокаторы, сосудорасширяющее действие которы
    (check this in PDF content)

  23. Start
    19756
    Prefix
    ЛК быстро меняются различные характеристики (податливость легких, их кровенаполнение, сосудистое сопротивление, внутрилегочное и внутригрудное давление), высока опасность гиперинфузии кристаллоидными растворами. Это может привести к перегрузке левых отделов сердца, интерстициальному отеку и отеку легких. Во избежание этого инфузионная программа должна осуществляться медленно
    Exact
    [28]
    Suffix
    . При кровопотере до 20 % объема циркулирующей крови (ОЦК) гемотрансфузия вообще не требуется, и кровезамещение проводится коллоидными и кристаллоидными растворами в соотношении 1 : 2.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    20248
    Prefix
    В случае кровопотери > 20 % ОЦК, в т. ч. при массивных кровопотерях, главной задачей являются не столько коррекция анемии, сколько компенсация ОЦК, необходимого для поддержания нормальной гемодинамики, и проведение мероприятий с целью предотвращения коагулопатии
    Exact
    [29]
    Suffix
    . Коррекция факторов свертывания.В рамках консервативной терапии оказать действенное влияние на систему гемостаза при ЛК возможно при своевременной диагностике и наличии современных препаратов коррекции.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    20862
    Prefix
    Рекомбинантный активированный фактор VII (эптаког-α(rFVIIa) – препараты НовоСэвен, Коагил VII), первоначально предложенный для предупреждения и купирования кровотечений у больных с ингибиторной формой гемофилии, в последующих многочисленных исследованиях показал себя универсальным гемостатическим средством при самых разнообразных спонтанных и послеоперационных геморрагиях
    Exact
    [30, 31]
    Suffix
    . При ЛК начинать введение эптакога-αследует как можно быстрее после начала кровотечения. Препарат в дозе 90 мкг / кг массы тела вводится внутривенно струйно. Длительность лечения и интервал между введениями препарата определяются выраженностью кровотечения или характером хирургического вмешательства.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    22644
    Prefix
    Кальций непосредственно участвует в агрегации и адгезии тромбоцитов, а также способствует образованию тромбина и фибрина, то есть стимулирует образование как тромбоцитарных, так и фибринных тромбов
    Exact
    [32]
    Suffix
    . Коррекция фибринолиза.Для коррекции повышенного фибринолиза при ЛК применяется широкий спектр лекарственных препаратов, включая эпсилонаминокапроновую и транексамовую кислоты, механизм действия которых заключается в ингибировании активации плазминогена и его превращение в плазмин.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    23234
    Prefix
    Эти препараты обладают специфическим местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза, а также противоаллергическим и противовоспалительным действием – за счет подавления образования кининов и других активных пептидов
    Exact
    [33]
    Suffix
    . Также при фибринолитических кровотечениях применяют апротинин (гордокс, контрикал, трасилол). Он блокирует калликреинкининовую систему, ингибирует как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов и является поливалентным ингибитором протеаз [34].
    (check this in PDF content)

  28. Start
    23544
    Prefix
    Он блокирует калликреинкининовую систему, ингибирует как суммарную протеолитическую активность, так и активность отдельных протеолитических ферментов и является поливалентным ингибитором протеаз
    Exact
    [34]
    Suffix
    . Необходимо помнить, что факторы свертывания и системные ингибиторы фибринолиза значительно увеличивают риск тромбоэмболических осложнений ввиду повышенного тромбообразования не только в зоне кровотечения, но и в отдаленных от источника кровотечения местах.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    24162
    Prefix
    Поэтому воздействовать на эту систему необходимо лишь при продолжающемся кровотечении, когда происходит потеря факторов свертывания, а также при нестабильном локальном гемостазе с высокой угрозой рецидива кровотечения на фоне развившейся гипокоагуляции и обязательном регулярном лабораторном контроле проводимой гемостатической терапии
    Exact
    [35]
    Suffix
    . Для профилактики гемоаспирационной пневмонии гемостатическую терапию при острых воспалительных заболеваниях и свежих формах туберкулеза легких проводят одновременно с интенсивной противовоспалительной и противотуберкулезной терапией соответственно.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    24570
    Prefix
    профилактики гемоаспирационной пневмонии гемостатическую терапию при острых воспалительных заболеваниях и свежих формах туберкулеза легких проводят одновременно с интенсивной противовоспалительной и противотуберкулезной терапией соответственно. Как правило, используют "за\u000f щищенные" полусинтетические пенициллины или цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами
    Exact
    [36, 37]
    Suffix
    . При развитии и прогрессировании аспирационной пневмонии антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам [38]. Комплексное применение описанных консервативных лечебных мероприятий, направленных на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих ЛК и кровохарканья, позволяет остановить ЛК I–II степени у 80–90
    (check this in PDF content)

  31. Start
    24747
    Prefix
    Как правило, используют "за\u000f щищенные" полусинтетические пенициллины или цефалоспорины в комбинации с аминогликозидами [36, 37]. При развитии и прогрессировании аспирационной пневмонии антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя и его чувствительности к антибиотикам
    Exact
    [38]
    Suffix
    . Комплексное применение описанных консервативных лечебных мероприятий, направленных на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих ЛК и кровохарканья, позволяет остановить ЛК I–II степени у 80–90 % больных [39].
    (check this in PDF content)

  32. Start
    24987
    Prefix
    Комплексное применение описанных консервативных лечебных мероприятий, направленных на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих ЛК и кровохарканья, позволяет остановить ЛК I–II степени у 80–90 % больных
    Exact
    [39]
    Suffix
    . При массивных профузных ЛК консервативная терапия наименее эффективна. 10Пульмонология 4’2013 Хирургическое лечение Хирургическое лечение включает в себя [40]: • резекционные методы удаления участка легкого (всего легкого), в котором происходит патологический процесс, являющийся источником ЛК; • перевязку легочной артерии или перевязку легочной артерии с пневмотомией и дрениро
    (check this in PDF content)

  33. Start
    25246
    Prefix
    применение описанных консервативных лечебных мероприятий, направленных на основную причину и ведущее патогенетическое звено возникающих ЛК и кровохарканья, позволяет остановить ЛК I–II степени у 80–90 % больных [39]. При массивных профузных ЛК консервативная терапия наименее эффективна. 10Пульмонология 4’2013 Хирургическое лечение Хирургическое лечение включает в себя
    Exact
    [40]
    Suffix
    : • резекционные методы удаления участка легкого (всего легкого), в котором происходит патологический процесс, являющийся источником ЛК; • перевязку легочной артерии или перевязку легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада (паллиативные операции); • временную окклюзию ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального 2- или 3-просветно
    (check this in PDF content)

  34. Start
    25829
    Prefix
    легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада (паллиативные операции); • временную окклюзию ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального 2- или 3-просветного сердечного катетера (паллиативная операция); • эндоваскулярную катетерную эмболизацию бронхиальных артерий. Показания к катетерной эмболизации бронхиальных артерий
    Exact
    [41]
    Suffix
    : • неэффективность консервативной терапии ЛК, кровохарканье у больных с 2-сторонними воспалительными процессами, которым не показано хирургическое лечение по ряду причин; • отсутствие грубых морфологических изменений, требующих резекции легкого, в основном у больных с очаговым пневмосклерозом; • при массивных, опасных для жизни профузных кровотечениях как средство временно
    (check this in PDF content)

  35. Start
    26558
    Prefix
    Данный вид лечения проводится только во время кровотечения или не позже чем через 6–12 ч после его остановки. Успешного результата при эмболизации можно добиться в 77–100 % случаев, поэтому в некоторых центрах этот метод рассматривается в качестве начального метода лечения при ЛК
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Заключение ЛК, являясь тяжелым осложнением самых разных заболеваний, сопровождается высокой летальностью и требует комплексного многоуровневого подхода к их диагностике, лечению и профилактике с учетом этиологии и патогенеза в условиях специализированных отделений многопрофильного стационара.
    (check this in PDF content)