The 233 reference contexts in paper A. Limper H., K. Knox S., G. Sarosi A., N. Ampel M., J. Bennett E., A.C Catanzaro , S. Davies F., W. Dismukes E., C. Hage A., K. Marr A., C. Mody H., J. Perfect R., D. Stevens A., Э. Лимпер Х., К. Нокс С., Дж. Сарози А., Н. Ампель М., Дж. Беннетт Е., А. Катанзаро , С. Давьес Ф., В. Дисмукс Е., Ч. Хейг А., К. Марр А., К. Моди Х., Дж. Перфект Р., Д. Стивенс А. (2014) “Лечение грибковой инфекции у взрослых пациентов в пульмонологической практике и интенсивной терапии // Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients” / spz:neicon:pulmonology:y:2011:i:3:p:9-52

  1. Start
    4197
    Prefix
    заболеваний (IDSA) недавно приняли свою систему классификации качества доказательств и силы клинических рекомендаций GRADE, данный проект был уже начат и основной объем работ был выполнен до ее официального принятия. Таким образом, включенные в него рекомендации были классифицированы в соответствии с системой, использовавшейся в предыдущих рекомендациях
    Exact
    [1–3]
    Suffix
    . Каждый раздел также содержит комментарии экспертов об оптимальном подходе в сложных клинических ситуациях, которые недостаточно описаны в литературе, но нередко являются поводом для консультаций членов рабочей группы АТS по грибковым инфекциям.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    5001
    Prefix
    словарь редко встречающихся терминов. http://www.pulmonology.ru9 Каждый член авторского коллектива заявлял о любом конфликте интересов, и глава группы делал все возможное, чтобы на рекомендации не влияли никакие споры. Однако следует отметить, что этот процесс предшествовал официальному принятию пересмотренных клинических рекомендаций АТS по конфликту интересов 2008 г.
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Противогрибковые препараты: общие положения В большинстве случаев лечение грибковых инфекций должно основываться на выделении этиологическоговозбудителя, определении тяжести заболевания и клинических особенностях конкретного пациента.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    7195
    Prefix
    температурной реакции и потрясающего озноба, сопровождающих инфузию этого препарата, заранее назначают пациентам антипиретики, антигистаминные препараты, противорвотные средства или меперидин (класс рекомендаций ВIII). Меперидин наиболее эффективно устраняет тяжелый озноб. Быстрое внутривенное введение амфотерицина В повышает риск гиперкалиемии и аритмии
    Exact
    [5]
    Suffix
    , поэтому суточную дозу амфотерицина В дезоксихолата вводят в течение 2–6 ч. При инфузии препарата иногда могут наблюдаться гипотензия и шок. Амфотерицин В нельзя назначать одновременно с лейкоцитарной массой, т. к. это может усилить легочную токсичность [6].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    7479
    Prefix
    Быстрое внутривенное введение амфотерицина В повышает риск гиперкалиемии и аритмии [5], поэтому суточную дозу амфотерицина В дезоксихолата вводят в течение 2–6 ч. При инфузии препарата иногда могут наблюдаться гипотензия и шок. Амфотерицин В нельзя назначать одновременно с лейкоцитарной массой, т. к. это может усилить легочную токсичность
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Возможна аддитивная и, вероятно, синергическая нефротоксичность амфотерицина при его сочетании с другими нефротоксичными препаратами, например аминогликозидами [7]. Риск нефротоксичности снижается при внутривенном введении адекватных объемов жидкости [8].
    (check this in PDF content)

  5. Start
    7655
    Prefix
    Амфотерицин В нельзя назначать одновременно с лейкоцитарной массой, т. к. это может усилить легочную токсичность [6]. Возможна аддитивная и, вероятно, синергическая нефротоксичность амфотерицина при его сочетании с другими нефротоксичными препаратами, например аминогликозидами
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Риск нефротоксичности снижается при внутривенном введении адекватных объемов жидкости [8]. Больным с осложнениями рекомендуется консультация опытного клинического фармаколога или компьютерное моделирование лекарственного взаимодействия с помощью специальных компьютерных программ, особенно для препаратов с потенциальной синергической нефротоксичностью и лекарств, выводящихся через п
    (check this in PDF content)

  6. Start
    7748
    Prefix
    Возможна аддитивная и, вероятно, синергическая нефротоксичность амфотерицина при его сочетании с другими нефротоксичными препаратами, например аминогликозидами [7]. Риск нефротоксичности снижается при внутривенном введении адекватных объемов жидкости
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Больным с осложнениями рекомендуется консультация опытного клинического фармаколога или компьютерное моделирование лекарственного взаимодействия с помощью специальных компьютерных программ, особенно для препаратов с потенциальной синергической нефротоксичностью и лекарств, выводящихся через почки.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    12521
    Prefix
    Триазолы воздействуют на 14-αдеметилазу – фермент, участвующий в превращении ланостерола в эргостерол в грибковой клетке. Хорошо известно взаимодействие азоловых препаратов с цитохромом Р450 в организме человека
    Exact
    [9]
    Suffix
    . В связи с этим особенно проблематично их назначение иммуноскомпрометированным больным, в первую очередь – перенесшим трансплантацию органов или ВИЧ-инфицированным. У этих категорий пациентов концентрация азолов в плазме крови может снижаться в результате усиленного метаболизма или изменения уровня других одновременно назначаемых препаратов.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    13174
    Prefix
    Взаимодействие большинства азоловых препаратов с такими лекарствами, как циклоспорин, бензодиазепины, статины и некоторые противовирусные препараты для лечения ВИЧ, развивается в результате изменения скорости метаболизма лекарств и индукции соответствующих ферментов Р450
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Применение азолов противопоказано во время беременности; при этом более предпочтителен амфотерицин, поскольку амфотерицин В и его липидные производные относятся к препаратам класса В.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    13607
    Prefix
    Напротив, флюконазол, итраконазол и позаконазол относятся к классу С, а кетоконазол – к классу D. Препараты раннего поколения азолов, например кетоконазол, влияют на уровень стероидных гормонов и функцию надпочечников
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Итраконазол Изменение структуры азолов привело к расширению спектра противогрибковой активности. Так, итраконазол имеет липофильную концевую часть, состоящую из 4 колец, которая усиливает его взаимодействие с цитохромом CYP51 и повышает активность против плесневых грибов.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    14080
    Prefix
    Так, итраконазол имеет липофильную концевую часть, состоящую из 4 колец, которая усиливает его взаимодействие с цитохромом CYP51 и повышает активность против плесневых грибов. Итраконазол эффективен при некоторых заболеваниях, вызванных Aspergillus, поверхностном кандидозе, гистоплазмозе, бластомикозе, кокцидиомикозе и других грибковых инфекциях
    Exact
    [12]
    Suffix
    . К сожалению, из-за тесной связи с белками и плохой способности проникать в ЦНС итраконазол не является оптимальным препаратом при инфекциях ЦНС. Он выпускается как в капсулах, так и виде раствора для перорального приема.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    14779
    Prefix
    Для устранения вариабельности абсорбции препарата, особенно при одновременном назначении ингибиторов протонной помпы, создан раствор итраконазола в циклодестрине, что значительно улучшило его абсорбцию
    Exact
    [13]
    Suffix
    . В отличие от капсул раствор для перорального приема назначается натощак. В связи с широким распространением антацидов, Н2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы эксперты рекомендуют тщательно продумывать оптимальную форму препарата в каждом случае.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    16363
    Prefix
    Коррекция дозы перорального итраконазола не требуется у больных с почечной недостаточностью и, вероятно, во время гемодиализа. Итраконазол активно метаболизируется в печени, поэтому его следует с осторожностью назначать пациентам с выраженной печеночной недостаточностью
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Противопоказаниями к применению итраконазола являются предшествующая реакция гиперчувствительности к этому препарату или одновременное назначение цизаприда, дофетилида, мидазолама, пимозида, левацетилметадола, хинидина, статинов, триазолама и др.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    17401
    Prefix
    Как и другие производные азола, итраконазол взаимодействует со многими лекарственными препаратами, в первую очередь с циклоспорином, бензодиазепинами, статинами, некоторыми противовирусными препаратами для лечения ВИЧ-инфекции и рядом других средств, метаболизм которых связан с системой цитохрома Р450
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Особенности такого взаимодействия следует уточнить у фармаколога перед началом лечения. Флюконазол Представитель противогрибковых препаратов данного класса флюконазол появился в 1990-х гг.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    18112
    Prefix
    При почечной недостаточности требуется коррекция дозы: ее снижают на 50 % при клиренсе креатинина < 50 мл / мин. Пациенты, находящиеся на гемодиализе, нуждаются в восполнении дозы препарата после каждого сеанса
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Противопоказанием к использованию флюконазола является гиперчувствительность к препарату. Побочные эффекты развиваются нечасто, к ним относятся кожная сыпь и зуд, тошнота и рвота, повышение уровня печеночных ферментов, головная боль.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    21137
    Prefix
    К побочным эффектам вориконазола относятся периферические отеки, кожная сыпь, тошнота, рвота и нарушение функции печени. Тяжелое нарушение функции печени и печеночная недостаточность развиваются редко
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Примерно у1/3больных возникают нарушения зрения (скотомы), но это состояние обратимо и уменьшается через несколько минут или часов после отмены препарата [16]. Некоторые исследователи считают, что применение вориконазола повышает риск рака кожи.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    21302
    Prefix
    Тяжелое нарушение функции печени и печеночная недостаточность развиваются редко [15]. Примерно у1/3больных возникают нарушения зрения (скотомы), но это состояние обратимо и уменьшается через несколько минут или часов после отмены препарата
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Некоторые исследователи считают, что применение вориконазола повышает риск рака кожи. Препарат может по-разному метаболизироваться, и опыт последнего времени свидетельствует о необходимости мониторинга его концентрации в сыворотке крови.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    22202
    Prefix
    пищевых продуктов и лекарственных препаратов США для профилактики инвазивных грибковых инфекций у больных с тяжелым иммунодефицитом, а также для лечения орофарингеального кандидоза, резистентного к флюконазолу и итраконазолу. Кроме того, препарат является эффективеным резервным средством у тяжелых иммуноскомпрометированных больных с рефрактерной инфекцией Aspergillus
    Exact
    [17]
    Suffix
    и при лечении кокцидиомикоза [18]. Позаконазол также активен в отношении зигомицетов [19] и различных других грибов. Позаконазол противопоказан больным, получающим алкалоиды спорыньи, терфенадин, астемизол, пимозид, хинидин, поскольку взаимодействие с этими препаратами может привести к повышению их концентрации в плазме и удлинению интервала QT [20].
    (check this in PDF content)

  18. Start
    22240
    Prefix
    США для профилактики инвазивных грибковых инфекций у больных с тяжелым иммунодефицитом, а также для лечения орофарингеального кандидоза, резистентного к флюконазолу и итраконазолу. Кроме того, препарат является эффективеным резервным средством у тяжелых иммуноскомпрометированных больных с рефрактерной инфекцией Aspergillus[17] и при лечении кокцидиомикоза
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Позаконазол также активен в отношении зигомицетов [19] и различных других грибов. Позаконазол противопоказан больным, получающим алкалоиды спорыньи, терфенадин, астемизол, пимозид, хинидин, поскольку взаимодействие с этими препаратами может привести к повышению их концентрации в плазме и удлинению интервала QT [20].
    (check this in PDF content)

  19. Start
    22298
    Prefix
    Кроме того, препарат является эффективеным резервным средством у тяжелых иммуноскомпрометированных больных с рефрактерной инфекцией Aspergillus[17] и при лечении кокцидиомикоза [18]. Позаконазол также активен в отношении зигомицетов
    Exact
    [19]
    Suffix
    и различных других грибов. Позаконазол противопоказан больным, получающим алкалоиды спорыньи, терфенадин, астемизол, пимозид, хинидин, поскольку взаимодействие с этими препаратами может привести к повышению их концентрации в плазме и удлинению интервала QT [20].
    (check this in PDF content)

  20. Start
    22581
    Prefix
    Позаконазол противопоказан больным, получающим алкалоиды спорыньи, терфенадин, астемизол, пимозид, хинидин, поскольку взаимодействие с этими препаратами может привести к повышению их концентрации в плазме и удлинению интервала QT
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Среди частых побочных эффектов – диарея и дискомфорт в брюшной полости, к серьезным нежелательным явлениям относятся случаи нарушения печеночной функции, а также удлинение интервала QT.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    24971
    Prefix
    В первую очередь, каспофунгин применяется при кандидозах, в лечении фебрильной нейтропении и как резервное средство при инвазивном аспергиллезе. Лабораторные исследования также подтвердили эффективность препарата против Pneu5 mocystisи некоторых других грибковых инфекций, но клинические данные пока скудные
    Exact
    [21, 22]
    Suffix
    . Каспофунгин назначается единственным путем – внутривенно. При печеночной недостаточности дозу корректируют. Препарат противопоказан больным с гиперчувствительностью и назначается с осторожностью при печеночной недостаточности, беременности и больным, одновременно получающим циклоспорин.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    26026
    Prefix
    Этот препарат прошел клинические испытания при лечении инвазивного кандидоза, профилактике кандидоза у пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток, а также при кандидозном эзофагите
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Препарат следует с осторожностью назначать больным с предшествующей гиперчувствительностью к другим эхинокандинам. Тяжелые реакции гиперчувствительности, включая анафилактический шок, наблюдались редко.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    26586
    Prefix
    Анидулафунгин Анидулафунгин – самый современный из эхинокандинов, который прошел испытания при лечении кандидемии, кандидоза и кандидозного эзофагита; активен он и в отношении грибов рода Aspergillus
    Exact
    [22]
    Suffix
    . В настоящее время ведутся исследования его эффективности в сревнении с другими препаратами. В целом анидулафунгин хорошо переносится, но следует вводить его медленно. Частым побочным эффектом является гипокалиемия.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    29207
    Prefix
    , как правило, не позволяет дифференцировать гистоплазмоз и злокачественные заболевания, хотя некоторые исследователи обнаруживают на КТ-изображениях типичную центральную и концентрическую кальцификацию, которая характерна для доброкачественных опухолей. Более того, многие очаги никогда не кальцифицируются. ПЭТ позволяет выявить повышенное потребление глюкозы в этих очагах
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Решение о дальнейшей диагностике таких больных зависит от многих факторов, в том числе статуса курения, наличия хронических заболеваний и желания пациента. При появлении клинических симптомов у пациента с очагами в легких, сопровождающимися внутригрудной лимфоаденопатией, более вероятно недавнее инфицирование, поэтому может быть оправдано лечение противогрибковыми пре
    (check this in PDF content)

  25. Start
    30227
    Prefix
    При необходимости более активной терапии в первую очередь рекомендуется бронхоскопия (класс рекомендаций ВIII). Частичное или полное удаление бронхолита из дыхательных путей, как правило, проводится безопасно во время бронхоскопии
    Exact
    [25]
    Suffix
    , но иногда могут потребоваться хирургические меры, если бронхолитиаз осложнился обструктивной пневмонией, формированием фистулы или массивным кровотечением (класс рекомендаций ВIII). При этом противогрибковая терапия показана не всегда (класс рекомендаций ВIII).
    (check this in PDF content)

  26. Start
    32813
    Prefix
    Фиброзирующий медиастенит может привести к гибели больного, и, несмотря на отсутствие терапии с доказанной эффективностью, некоторые клиницисты рекомендуют 12-недельный курс итраконазола в дозе 200 мг 2 раза в день (класс рекомендаций СIII)
    Exact
    [27, 28]
    Suffix
    . При достижении рентгенологического или клинического улучшения лечение продолжают в течение 12 мес. Глюкокортикостероиды (ГКС) обычно не рекомендуются (класс рекомендаций DIII), роль антифибротических препаратов (таких как тамоксифен) окончательно не установлена (класс рекомендаций СIII) [29].
    (check this in PDF content)

  27. Start
    33125
    Prefix
    Глюкокортикостероиды (ГКС) обычно не рекомендуются (класс рекомендаций DIII), роль антифибротических препаратов (таких как тамоксифен) окончательно не установлена (класс рекомендаций СIII)
    Exact
    [29]
    Suffix
    . У тщательно отобранных пациентов, обычно с поздней стадией заболевания, свободными дыхательными путями и тяжелыми сосудистыми проявлениями, могут использоваться внутрисосудистые стенты (класс рекомендаций ВIII) [30].
    (check this in PDF content)

  28. Start
    33355
    Prefix
    У тщательно отобранных пациентов, обычно с поздней стадией заболевания, свободными дыхательными путями и тяжелыми сосудистыми проявлениями, могут использоваться внутрисосудистые стенты (класс рекомендаций ВIII)
    Exact
    [30]
    Suffix
    . При компрессии дыхательных путей алгоритм лечения сложен. Эксперты рекомендуют баллонную бронхопластику и эндобронхиальное стентирование после консультации торакального хирурга, имеющего опыт лечения заболеваний средостения (класс рекомендаций СIII).
    (check this in PDF content)

  29. Start
    34025
    Prefix
    Сначала ставят силиконовый стент, который можно удалить (класс рекомендаций СIII). Эндобронхиальная лазерная терапия применяется при кровохарканье, вызванном фиброзирующим медиастенитом и дилатацией сосудов дыхательных путей
    Exact
    [31]
    Suffix
    . Иммунокомпетентные больные с пневмонией прогрессирующего либо тяжелого течения, вызванной гистоплазмой У людей, не имеющих хронических заболеваний, прогрессирующее течение гистоплазмоза встречается редко, поэтому рекомендации по лечению иммунокомпетентных пациентов основаны преимущественно на мнении экспертов.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    34492
    Prefix
    течения, вызванной гистоплазмой У людей, не имеющих хронических заболеваний, прогрессирующее течение гистоплазмоза встречается редко, поэтому рекомендации по лечению иммунокомпетентных пациентов основаны преимущественно на мнении экспертов. У здоровых лиц после контакта с небольшой концентрацией возбудителя инфекция протекает бессимптомно и обычно не требует лечения
    Exact
    [32]
    Suffix
    . Сегодня доступны эффективные пероральные препараты с минимальной токсичностью, поэтому адекватной терапией для больных с сохраняющимися через 3 нед. наблюдения клиническими симптомами является итраконазол 200 мг 2 раза в день длительностью до 12 нед. (класс рекомендаций BIII).
    (check this in PDF content)

  31. Start
    36850
    Prefix
    мг / кг в сутки до клинического улучшения или до суммарной дозы 2 г) или липидные формы амфотерицина (3–5 мг / кг в сутки), который после клинического улучшения заменяют итраконазолом 200 мг 2 раза в день в течение 12 мес. (класс рекомендаций AII). В одном исследовании у больных СПИДом начальная терапия липосомальным амфотерицином В (Амбисомом) привела к улучшению выживаемости
    Exact
    [33]
    Suffix
    (класс рекомендаций BI). Однако в этом исследовании у пациентов, получавших амфотерицина В дезоксихолат, активность заболевания была выше, что могло исказить результаты в пользу липосомального амфотерицина В.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    37392
    Prefix
    Пациенты с легким или среднетяжелым течением болезни могут получать монотерапию итраконазолом, при этом нагрузочная доза составляет 200 мг 3 раза в день в течение первых 3 дней лечения, а затем дозу уменьшают до 200 мг 2 раза в день и применяют в течение 12 мес. (класс рекомендаций АII)
    Exact
    [34]
    Suffix
    . Желательно мониторировать концентрацию итраконазола в крови методом биоанализа или высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Должные величины терапевтической концентрации препарата в крови рассчитываются в местных лабораториях с помощью контрольных тестов и зависят от методики измерения.
    (check this in PDF content)

  33. Start
    38063
    Prefix
    Должные величины для ВЭЖХ также различаются в зависимости от методики, но в целом они в 3–5 раз ниже, чем полученные методом биоанализа. Больным с ВИЧ или СПИДом могут потребоваться более длительные курсы итраконазола
    Exact
    [35]
    Suffix
    . Однако при появлении эффективного иммунного ответа (CD4+> 200 в 1 мкл) поддерживающая терапия обычно прекращается [36] (класс рекомендаций BII). У больных с сохраняющейся иммуносупрессией поддерживающая терапия продолжается пожизненно, и у них несколько раз в год определяют уровень http://www.pulmonology.ru15 полисахаридных антигенов Histoplasmaв моче и сыворотке крови.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    38193
    Prefix
    Больным с ВИЧ или СПИДом могут потребоваться более длительные курсы итраконазола [35]. Однако при появлении эффективного иммунного ответа (CD4+> 200 в 1 мкл) поддерживающая терапия обычно прекращается
    Exact
    [36]
    Suffix
    (класс рекомендаций BII). У больных с сохраняющейся иммуносупрессией поддерживающая терапия продолжается пожизненно, и у них несколько раз в год определяют уровень http://www.pulmonology.ru15 полисахаридных антигенов Histoplasmaв моче и сыворотке крови.
    (check this in PDF content)

  35. Start
    38878
    Prefix
    Применение ГКС у иммуносупрессивных больных с тяжелой гипоксемией и диффузным инфильтратом, например, при воспалительном синдроме иммунного восстановления, изучено недостаточно и остается спорным
    Exact
    [37]
    Suffix
    . Однако эксперты считают, что в индивидуальном порядке можно назначать преднизолон 40–60 мг в сутки в течение 1–2 нед. (класс рекомендаций СIII). Больным СПИДом, проживающим в районах, эндемичных по гистоплазмозу, особенно тем, у которых не достигнуто восстановление иммунного ответа на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (повышение CD4+> 200 в 1 мкл),
    (check this in PDF content)

  36. Start
    39469
    Prefix
    в районах, эндемичных по гистоплазмозу, особенно тем, у которых не достигнуто восстановление иммунного ответа на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (повышение CD4+> 200 в 1 мкл), или пациентам с высокой вероятностью профессионального или бытового контакта с возбудителем гистоплазмоза может проводиться профилактическое лечение итраконазолом в дозе 200 мг в сутки
    Exact
    [38]
    Suffix
    , однако неясно, насколько польза от такой профилактики превышает ее стоимость и риск побочных эффектов (класс рекомендаций BII). Кроме того, недавно показано, что риск гистоплазмоза, а также других эндемичных и оппортунистических грибковых инфекций повышается при лечении ингибиторами фактора некроза опухоли-α(TNF-α) [39].
    (check this in PDF content)

  37. Start
    39821
    Prefix
    Кроме того, недавно показано, что риск гистоплазмоза, а также других эндемичных и оппортунистических грибковых инфекций повышается при лечении ингибиторами фактора некроза опухоли-α(TNF-α)
    Exact
    [39]
    Suffix
    . Врачи должны помнить об этой взаимосвязи при лечении таких больных. Кроме того, в 7 % случаев диссеминированный гистоплазмоз осложняется надпочечниковой недостаточностью, что тоже следует иметь в виду, особенно если у пациентов наблюдается слабый ответ на терапию [40].
    (check this in PDF content)

  38. Start
    40113
    Prefix
    Кроме того, в 7 % случаев диссеминированный гистоплазмоз осложняется надпочечниковой недостаточностью, что тоже следует иметь в виду, особенно если у пациентов наблюдается слабый ответ на терапию
    Exact
    [40]
    Suffix
    . У больных с сопутствующей структурной патологией легких (особенно с эмфиземой) может развиваться хронический легочный гистоплазмоз. Это состояние встречается во время вспышек гистоплазмоза у пациентов с центрилобулярной эмфиземой или другими структурными изменениями в верхних долях легких.
    (check this in PDF content)

  39. Start
    40622
    Prefix
    Это состояние встречается во время вспышек гистоплазмоза у пациентов с центрилобулярной эмфиземой или другими структурными изменениями в верхних долях легких. Клинические и рентгенологические признаки хронического легочного гистоплазмоза похожи на классическую реактивацию туберкулеза, и при отсутствии лечения инфекция может прогрессировать
    Exact
    [41]
    Suffix
    . Однако следует подчеркнуть, что, согласно современным представлениям, хронический легочный гистоплазмоз не является реактивацией предшествующей инфекции [42]. При этом обычная терапия нередко бывает неэффективной, и требуется пролонгированное лечение [43].
    (check this in PDF content)

  40. Start
    40791
    Prefix
    Клинические и рентгенологические признаки хронического легочного гистоплазмоза похожи на классическую реактивацию туберкулеза, и при отсутствии лечения инфекция может прогрессировать [41]. Однако следует подчеркнуть, что, согласно современным представлениям, хронический легочный гистоплазмоз не является реактивацией предшествующей инфекции
    Exact
    [42]
    Suffix
    . При этом обычная терапия нередко бывает неэффективной, и требуется пролонгированное лечение [43]. Терапией выбора при хроническом легочном гистоплазмозе в настоящее время считается итраконазол в дозе 200 мг 2 раза в день в течение 12–24 мес. (класс рекомендаций АIII).
    (check this in PDF content)

  41. Start
    40889
    Prefix
    Однако следует подчеркнуть, что, согласно современным представлениям, хронический легочный гистоплазмоз не является реактивацией предшествующей инфекции [42]. При этом обычная терапия нередко бывает неэффективной, и требуется пролонгированное лечение
    Exact
    [43]
    Suffix
    . Терапией выбора при хроническом легочном гистоплазмозе в настоящее время считается итраконазол в дозе 200 мг 2 раза в день в течение 12–24 мес. (класс рекомендаций АIII). Следует мониторировать уровень итраконазола в крови для подтверждения достаточной абсорбции препарата.
    (check this in PDF content)

  42. Start
    41280
    Prefix
    Следует мониторировать уровень итраконазола в крови для подтверждения достаточной абсорбции препарата. Альтернативной ему является амфотерицин В, если того требует клиническая тяжесть заболевания
    Exact
    [41]
    Suffix
    . Оценка эффективности терапии такими методами, как исследование антигена Histoplasma, реакция связывания комплемента и реакция диффузии в геле, у больных с хроническим легочным гистоплазмозом не используется.
    (check this in PDF content)

  43. Start
    41987
    Prefix
    кетоконазол могут применяться для лечения как активного, так и хронического легочного гистоплазмоза, однако они менее эффективны, чем итраконазол, и должны назначаться только в особых ситуациях либо при плохой переносимости последнего (класс рекомендаций DII). Вориконазол и позаконазол активны в отношении H. capsulatum и успешно применяются в качестве резервных препаратов
    Exact
    [44–48]
    Suffix
    . Эхинокандины не эффективны при лечении инфекции, вызванной Histo5 plasma[49]. Рекомендации.Иммунокомпетентные больные с очаговыми изменениями в легких, бронхолитиазом или фиброзирующим медиастенитом, вызванными Histo5 plasma.
    (check this in PDF content)

  44. Start
    42071
    Prefix
    Вориконазол и позаконазол активны в отношении H. capsulatum и успешно применяются в качестве резервных препаратов [44–48]. Эхинокандины не эффективны при лечении инфекции, вызванной Histo5 plasma
    Exact
    [49]
    Suffix
    . Рекомендации.Иммунокомпетентные больные с очаговыми изменениями в легких, бронхолитиазом или фиброзирующим медиастенитом, вызванными Histo5 plasma. При бессимптомном течении заболевания с очаговыми изменениями в легких и отсутствии Histoplasmaв посевах противогрибковая терапия не рекомендуется (класс рекомендаций DI).
    (check this in PDF content)

  45. Start
    48786
    Prefix
    Иногда заражение происходит ингаляционным путем, что приводит к развитию легочного споротрихоза, который может распространяться на другие органы, в первую очередь на крупные суставы. Рекомендации по лечению споротрихоза основаны преимущественно на нерандомизированных исследованиях, сериях наблюдений и описаниях случаев
    Exact
    [50–52]
    Suffix
    . Рандомизированные контролируемые исследования по терапии этого заболевания отсутствуют. Препаратом выбора при большинстве форм споротрихоза остается итраконазол [53], дозы варьируют от 200 мг в сутки при лимфокожной форме до 200 мг 2 раза в день при легочной и костно-суставной формах патологии (класс рекомендаций ВIII).
    (check this in PDF content)

  46. Start
    48966
    Prefix
    Рекомендации по лечению споротрихоза основаны преимущественно на нерандомизированных исследованиях, сериях наблюдений и описаниях случаев [50–52]. Рандомизированные контролируемые исследования по терапии этого заболевания отсутствуют. Препаратом выбора при большинстве форм споротрихоза остается итраконазол
    Exact
    [53]
    Suffix
    , дозы варьируют от 200 мг в сутки при лимфокожной форме до 200 мг 2 раза в день при легочной и костно-суставной формах патологии (класс рекомендаций ВIII). Амфотерицина В дезоксихолат и липидные формы амфотерицина применяют при менингеальной, тяжелой легочной или костно-суставной формах с суммарной курсовой дозой 1–2 г (класс рекомендаций ВIII).
    (check this in PDF content)

  47. Start
    50725
    Prefix
    Заражение происходит ингаляционным путем, течение заболевания может быть острым, подострым или хроническим. Редко заболевание протекает как острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) с фулминантной диффузной пневмонией
    Exact
    [54]
    Suffix
    . Чаще встречаются менее тяжелые формы бластомикоза в виде лобарной пневмонии, объемных образований, одиночных или множественных очагов и хронических фиброзно-нодулярных или фиброзно-деструктивных изменений.
    (check this in PDF content)

  48. Start
    51204
    Prefix
    Распространение процесса за пределы легких, как правило, возникает у небольшого числа больных либо одновременно с легочным процессом либо после разрешения клинической или субклинической легочной инфекции (обычно в течение 1–2 лет)
    Exact
    [55]
    Suffix
    . Пока неясно, являются ли такие случаи отсроченного распространения реактивацией первичной инфекции. Чаще всего процесс распространяется на кожу и кости, но в < 5 % случаев диссеминированные формы инфекции поражают ЦНС и мозговые оболочки, еще реже – вещество мозга.
    (check this in PDF content)

  49. Start
    51606
    Prefix
    Чаще всего процесс распространяется на кожу и кости, но в < 5 % случаев диссеминированные формы инфекции поражают ЦНС и мозговые оболочки, еще реже – вещество мозга. У больных с иммуносупрессией, особенно при СПИДе, болезнь протекает более тяжело и ускоренными темпами
    Exact
    [56, 57]
    Suffix
    . Лечение бластомикоза в данном документе будет рассматриваться с позиции широкого спектра клинических проявлений (табл. 4). Иммунокомпетентные больные Огромное количество случаев клинически диагностированного бластомикоза характеризуется легким или среднетяжелым течением с поражением легких и / или кожи и костей.
    (check this in PDF content)

  50. Start
    52087
    Prefix
    Иммунокомпетентные больные Огромное количество случаев клинически диагностированного бластомикоза характеризуется легким или среднетяжелым течением с поражением легких и / или кожи и костей. При этих формах заболевания обычно проводится лечение итраконазолом 200 мг 2 раза в день в течение 6 мес. (класс рекомендаций АII)
    Exact
    [43, 58, 59]
    Suffix
    . Эта терапия высокоэффективна и также назначается при легочном поражении с неменингеальным распространением (сопровождающим легочный процесс или изолированным), но продолжительность лечения увеличивается до 12 мес. при поражении костей (класс рекомендаций ВII) [59– 63].
    (check this in PDF content)

  51. Start
    52377
    Prefix
    Эта терапия высокоэффективна и также назначается при легочном поражении с неменингеальным распространением (сопровождающим легочный процесс или изолированным), но продолжительность лечения увеличивается до 12 мес. при поражении костей (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [59– 63]
    Suffix
    . Таким образом, терапия пероральным итраконазолом на протяжении 6–12 мес. адекватна в большинстве случаев бластомикоза. Проблемы возникают у небольшого числа больных с трудными для лечения и жизнеугрожающими формами инфекции.
    (check this in PDF content)

  52. Start
    53065
    Prefix
    , в т. ч. с поражением ЦНС, исключались из протоколов крупных клинических исследований, в которых сравнивались эффективность итраконазола и амфотерицина В дезоксихолата, последний остается «золотым стандартом» в лечении таких больных. Следует отметить, что описано несколько случаев достаточно тяжелого течения заболевания, при которых итраконазол был эффективен
    Exact
    [63, 64]
    Suffix
    . Жизнеугрожающие легочные формы бластомикоза включают в себя тяжелые нарушения газообмена, тяжелую интоксикацию, быстрое прогрессирование заболевания. Рекомендовано лечение амфотерицином В дезоксихолатом внутривенно (0,7–1,0 мг / кг в сутки) до достижения общей кумулятивной дозы 1,5–2,5 г (класс рекомендаций АII) [58, 65].
    (check this in PDF content)

  53. Start
    53410
    Prefix
    Жизнеугрожающие легочные формы бластомикоза включают в себя тяжелые нарушения газообмена, тяжелую интоксикацию, быстрое прогрессирование заболевания. Рекомендовано лечение амфотерицином В дезоксихолатом внутривенно (0,7–1,0 мг / кг в сутки) до достижения общей кумулятивной дозы 1,5–2,5 г (класс рекомендаций АII)
    Exact
    [58, 65]
    Suffix
    . Лечение проводится ежедневно до клинического улучшения и затем 3 дня в неделю до полного завершения курса (класс рекомендаций АIII) [65]. Липидные формы амфотерицина должны применяться у больных с сопутствующей почечной недостаточностью или с поТаблица 4 Рекомендации по лечению бластомикоза Проявления заболеванияРекомендуемое лечениеКомментарии Легкое и среднетяжелое течение легочного И
    (check this in PDF content)

  54. Start
    53556
    Prefix
    Рекомендовано лечение амфотерицином В дезоксихолатом внутривенно (0,7–1,0 мг / кг в сутки) до достижения общей кумулятивной дозы 1,5–2,5 г (класс рекомендаций АII) [58, 65]. Лечение проводится ежедневно до клинического улучшения и затем 3 дня в неделю до полного завершения курса (класс рекомендаций АIII)
    Exact
    [65]
    Suffix
    . Липидные формы амфотерицина должны применяться у больных с сопутствующей почечной недостаточностью или с поТаблица 4 Рекомендации по лечению бластомикоза Проявления заболеванияРекомендуемое лечениеКомментарии Легкое и среднетяжелое течение легочного Итраконазол 200 мг 2 раза в деньМониторирование концентрации препарата для уверенности и распространенного бластомикоза в течение 24 нед.в достато
    (check this in PDF content)

  55. Start
    56194
    Prefix
    Дезоксихолат амфотерицина В (или липидные формы амфотерицина) назначаются до клинического улучшения (500–1 000 мг амфотерицина В дезоксихолата или 1–3 нед. лечения липидными формами амфотерицина), после чего препарат меняют на итраконазол 200 мг 2 раза в день перорально, который назначают на 6 мес. (класс рекомендаций ВIII)
    Exact
    [58]
    Suffix
    . Таким образом, трудно установить оптимальную длительность лечения липидными формами амфотерицина В, поскольку они редко используются в течение всего курса терапии. Предполагается применение амфотерицина в течение 6–8 нед. в зависимости от ответа на лечение, но только по аналогии с терапией других грибковых инфекций.
    (check this in PDF content)

  56. Start
    56816
    Prefix
    Поражение мягких мозговых оболочек лечат иначе из-за высокого связывания итраконазола с белками и его плохого проникновения в ЦНС. Рекомендуется амфотерицина В дезоксихолат в дозе 0,7 мг / кг в сутки при общей курсовой дозе не менее 2 г (класс рекомендаций ВIII)
    Exact
    [58, 65]
    Suffix
    . Липидные формы амфотерицина могут назначаться больным с плохой переносимостью стандартного дезоксихолата. В моделях животных теоретическим преимуществом липидных форм амфотерицина В была более высокая концентрация в ткани мозга по сравнению с дезоксихолатом амфотерицина В.
    (check this in PDF content)

  57. Start
    57283
    Prefix
    В моделях животных теоретическим преимуществом липидных форм амфотерицина В была более высокая концентрация в ткани мозга по сравнению с дезоксихолатом амфотерицина В. Описаны случаи успешного лечения рецидивов бластомикоза ЦНС липидными формами амфотерицина после неэффективной терапии дезоксихолатом амфотерицина В
    Exact
    [66, 67]
    Suffix
    . При микотическом менингите не следует применять монотерапию триазолами (класс рекомендаций СIII), более эффективна комбинированная терапия. Одновременно с амфотерицина В дезоксихолатом (или липидными формами амфотерицина В) либо последовательно можно назначать высокие дозы флюконазола (400–800 мг в сутки внутривенно или перорально).
    (check this in PDF content)

  58. Start
    57858
    Prefix
    Длительность лечения флюконазолом должна составлять не менее 6 мес. Несмотря на то что при легочном и диссеминированном неменингеальном бластомикозе флюконазол менее эффективен, чем итраконазол
    Exact
    [68, 69]
    Suffix
    , он предпочтителен у больных менингитом из-за лучшего проникновения в ЦНС (класс рекомендаций СIII). Новый представитель триазолов вориконазол занимает промежуточное положение между итраконазолом и флюконазолом по проникновению в ЦНС, и на моделях бластомикоза у животных он также был эффективным [70, 71].
    (check this in PDF content)

  59. Start
    58192
    Prefix
    Новый представитель триазолов вориконазол занимает промежуточное положение между итраконазолом и флюконазолом по проникновению в ЦНС, и на моделях бластомикоза у животных он также был эффективным
    Exact
    [70, 71]
    Suffix
    . Вероятно, вориконазол может применяться в составе комбинированной или последовательной терапии при менингите (класс рекомендаций СIII), но соответствующие клинические данные ограничены описаниями случаев и небольшими серийными наблюдениями [72, 73].
    (check this in PDF content)

  60. Start
    58461
    Prefix
    Вероятно, вориконазол может применяться в составе комбинированной или последовательной терапии при менингите (класс рекомендаций СIII), но соответствующие клинические данные ограничены описаниями случаев и небольшими серийными наблюдениями
    Exact
    [72, 73]
    Suffix
    . Лечение больных с иммуносупрессией Бластомикоз у больных с иммуносупрессией – еще одна ситуация, в которой меняется стандартный 6–12-месячный курс перорального итраконазола, но опять на основании крайне ограниченных данных.
    (check this in PDF content)

  61. Start
    58896
    Prefix
    Бластомикоз у больных с иммуносупрессией – еще одна ситуация, в которой меняется стандартный 6–12-месячный курс перорального итраконазола, но опять на основании крайне ограниченных данных. Главный принцип лечения заключается в том, что среди иммуносупрессивных пациентов выше летальность и чаще возникает необходимость в более агрессивной и продолжительной терапии
    Exact
    [56, 57]
    Suffix
    . Рекомендуемое лечение при легочном и неменингеальном бластомикозе у больных с умеренной иммуносупрессией (например, перенесших трансплантацию органа) состоит в последовательной терапии амфотерицина В дезоксихолатом (или липосомальным амфотерицином В для пациентов с почечной недостаточностью или непереносимостью дезоксихолата) до клинического улучшения и затем перора
    (check this in PDF content)

  62. Start
    61119
    Prefix
    Во-первых, если поражение ЦНС прогрессирует на фоне лечения амфотерицина В дезоксихолатом или впервые появляется при лечении итраконазолом легочного или диссеминированного бластомикоза, но без первоначального поражения ЦНС, это требует смены тактики лечения
    Exact
    [64, 67, 69, 74]
    Suffix
    . Целесообразным, хотя и недоказанным режимом может быть комбинация липосомального http://www.pulmonology.ru19 амфотерицина В и флюконазола 800 мг в сутки до достижения клинического улучшения, после чего продолжают терапию флюконазолом в течение 6 мес. (у иммунокомпетентных больных), 12 мес. (у иммуноскомпрометированных больных без СПИДа) или в течение неопределенного
    (check this in PDF content)

  63. Start
    63335
    Prefix
    Роль ГКС при тяжелом диффузном поражении легких не доказана, но иногда их используют на фоне обязательной адекватной противогрибковой терапии, пытаясь уменьшить тяжелую гипоксемию в начальном и наиболее нестабильном периоде
    Exact
    [75]
    Suffix
    . Кроме того, применение ГКС у иммуноскомпрометированных больных с тяжелой гипоксемией и диффузными инфильтратами, обусловленными бластомикозом, например при воспалительном синдроме иммунного восстановления, изучено недостаточно и остается спорным.
    (check this in PDF content)

  64. Start
    64196
    Prefix
    У таких больных амфотерицин В более предпочтителен, чем другие производные азола. Амфотерицин В и его липидные формы относятся к классу В при беременности, в то время как итраконазол, флюконазол и позаконазол – к классу С, а вориконазол – к классу D
    Exact
    [76]
    Suffix
    . 2. Высокая эффективность итраконазола в подавляющем большинстве случаев бластомикоза доказана в крупных клинических исследованиях и, вероятно, превосходит эффективность вориконазола и новых триазолов, например позаконазола, несмотря на некоторые теоретические преимущества новых представителей в отношении абсорбции и проникновения в ткани.
    (check this in PDF content)

  65. Start
    65274
    Prefix
    Эхинокандины, скорее всего, не имеют значения в лечении бластомикоза ни в виде монотерапии, ни в комбинированном или последовательном лечении – даже в ситуациях, требующих нестандартного подхода (класс рекомендаций DIII). Эхинокандины проявляют некоторую активность in vitroв отношении Blastomyces, но их клиническая эффективность не доказана
    Exact
    [77]
    Suffix
    . 4. Предстательная железа, как и ЦНС, является малодоступной локализацией для итраконазола, учитывая его тесную связь с белками. В этих случаях успешно применяются липидные формы амфотерицина В и новые триазолы с менее тесной связью с протеинами (класс рекомендаций СII).
    (check this in PDF content)

  66. Start
    74337
    Prefix
    Самая высокая эндемичность в Северной Америке наблюдается в долине реки Сан-Хоакин в Калифорнии, центральном и южном районах Аризоны и северо-западных районах Мексики. В большинстве случаев заражение кокцидиомикозом происходит ингаляционным путем. Около 60 % случаев протекают бессимптомно
    Exact
    [78]
    Suffix
    . В остальных случаях заболевание нередко проявляется легочным синдромом, похожим на внебольничную пневмонию (ВП) или инфекцию верхних дыхательных путей. Острый легочный кокцидиомикоз следует дифференцировать с ВП по неэффективности антибактериальной терапии, лимфоаденопатии корней легких, эозинофилии крови, выраженной слабости, ночной потливости и наличию мультиформной и
    (check this in PDF content)

  67. Start
    78445
    Prefix
    демографическими факторами, которые обсуждаются в тексте; ** – в случаях персистирующего продуктивного кашля или кровохарканья, сохраняющихся плевральных болей, увеличения размеров полости деструкции или нарастания титра антител; *** – при поражении костей итраконазол предпочтительнее. 22Пульмонология 3’2011 районах 1/3всех инфекций нижних дыхательных путей могут быть обусловлены кокцидиомикозом
    Exact
    [79]
    Suffix
    . Иммунокомпетентные больные В большинстве случаев первичного легочного кокцидиомикоза лицам без факторов риска лечение (класс рекомендаций ВIII) (табл. 5) [78]. Терапия первичного легочного кокцидиомикоза проводится при сохранении симптомов > 6 нед. или при особенно тяжелом остром течении заболевания [80].
    (check this in PDF content)

  68. Start
    78619
    Prefix
    полости деструкции или нарастания титра антител; *** – при поражении костей итраконазол предпочтительнее. 22Пульмонология 3’2011 районах 1/3всех инфекций нижних дыхательных путей могут быть обусловлены кокцидиомикозом [79]. Иммунокомпетентные больные В большинстве случаев первичного легочного кокцидиомикоза лицам без факторов риска лечение (класс рекомендаций ВIII) (табл. 5)
    Exact
    [78]
    Suffix
    . Терапия первичного легочного кокцидиомикоза проводится при сохранении симптомов > 6 нед. или при особенно тяжелом остром течении заболевания [80]. Принципы терапии этой группы больных аналогичны тем, что применяются у больных с иммуносупрессией и больных с риском диссеминации инфекции.
    (check this in PDF content)

  69. Start
    78769
    Prefix
    Иммунокомпетентные больные В большинстве случаев первичного легочного кокцидиомикоза лицам без факторов риска лечение (класс рекомендаций ВIII) (табл. 5) [78]. Терапия первичного легочного кокцидиомикоза проводится при сохранении симптомов > 6 нед. или при особенно тяжелом остром течении заболевания
    Exact
    [80]
    Suffix
    . Принципы терапии этой группы больных аналогичны тем, что применяются у больных с иммуносупрессией и больных с риском диссеминации инфекции. Больные с иммуносупрессией и с риском диссеминации инфекции Лечение первичного легочного кокцидиомикоза требуется больным со сниженным клеточным иммунитетом, например, перенесшим трансплантацию органа, ВИЧ-инфицированным с числом CD4+лимфоцит
    (check this in PDF content)

  70. Start
    79625
    Prefix
    с сопутствующими заболеваниями, на течение которых грибковая инфекция может оказывать негативное влияние (хронические заболевания легких, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность) (класс рекомендаций ВIII) (табл. 5). У пациентов, получающих лечение ингибиторами TNF-α, также повышен риск развития клинически значимого кокцидиомикоза
    Exact
    [81]
    Suffix
    . У больных с сахарным диабетом может развиваться хронический легочный кокцидиомикоз, особенно его деструктивная форма, поэтому они нуждаются в тщательном наблюдении с клиническим осмотром и рентгенографией легких каждые 1–2 мес. до закрытия полостей или стабилизации состояния [82].
    (check this in PDF content)

  71. Start
    79930
    Prefix
    У больных с сахарным диабетом может развиваться хронический легочный кокцидиомикоз, особенно его деструктивная форма, поэтому они нуждаются в тщательном наблюдении с клиническим осмотром и рентгенографией легких каждые 1–2 мес. до закрытия полостей или стабилизации состояния
    Exact
    [82]
    Suffix
    . Деструктивный кокцидиомикоз может осложняться кровохарканьем, что само по себе является показанием к лечению. Все больные с первичным легочным кокцидиомикозом должны наблюдаться как минимум в течение 1 года до полного разрешения симптомов и уверенности в отсутствии осложнений (класс рекомендаций ВIII).
    (check this in PDF content)

  72. Start
    80762
    Prefix
    У афро-американцев и филиппино-американцев мужского пола также повышен риск развития диссеминированного кокцидиомикоза, как и у беременные женщины, заразившиеся кокцидиомикозом во 2-м или 3-м триместре
    Exact
    [83]
    Suffix
    . Наиболее частыми локализациями диссеминированного кокцидиомикоза являются кожа, мягкие ткани, кости, суставы и мягкие мозговые оболочки. При первичной форме заболевания, протекающей с головной болью, снижением остроты зрения, фотофобией, менингизмом или другими признаками поражения ЦНС, необходима спинномозговая пункция с анализом цереброспинальной жидкости.
    (check this in PDF content)

  73. Start
    82344
    Prefix
    Все формы диссеминированного кокцидиомикоза требуют противогрибковой терапии (класс рекомендаций АIII). Особым случаем является менингит, поскольку таким больным лечение существующими сегодня азоловыми противогрибковыми препаратами должно проводиться пожизненно (класс рекомендаций АII)
    Exact
    [84]
    Suffix
    , учитывая крайне высокую частоту рецидивов. При кокцидиоидном менингите внутривенный амфотерицина В дезоксихолат неэффективен, но при неэффективности терапии азоловыми производными или при необходимости быстрого достижения результата амфотерицин В может вводиться интратекально (класс рекомендаций АII) [85].
    (check this in PDF content)

  74. Start
    82663
    Prefix
    При кокцидиоидном менингите внутривенный амфотерицина В дезоксихолат неэффективен, но при неэффективности терапии азоловыми производными или при необходимости быстрого достижения результата амфотерицин В может вводиться интратекально (класс рекомендаций АII)
    Exact
    [85]
    Suffix
    .В связи с риском гидроцефалии и других осложнений даже при адекватной противогрибковой терапии больные кокцидиоидным менингитом должны консультироваться опытным микологом (класс рекомендаций ВIII) [82].
    (check this in PDF content)

  75. Start
    82884
    Prefix
    при неэффективности терапии азоловыми производными или при необходимости быстрого достижения результата амфотерицин В может вводиться интратекально (класс рекомендаций АII) [85].В связи с риском гидроцефалии и других осложнений даже при адекватной противогрибковой терапии больные кокцидиоидным менингитом должны консультироваться опытным микологом (класс рекомендаций ВIII)
    Exact
    [82]
    Suffix
    . Противогрибковая терапия при хроническом кокцидиомикозе обычно проводится длительно с минимальной продолжительностью курса 12–18 мес. (класс рекомендаций АII) [86–88]. Курсы длительностью > 18 мес. могут требоваться больным с иммуносупрессивными состояниями.
    (check this in PDF content)

  76. Start
    83060
    Prefix
    85].В связи с риском гидроцефалии и других осложнений даже при адекватной противогрибковой терапии больные кокцидиоидным менингитом должны консультироваться опытным микологом (класс рекомендаций ВIII) [82]. Противогрибковая терапия при хроническом кокцидиомикозе обычно проводится длительно с минимальной продолжительностью курса 12–18 мес. (класс рекомендаций АII)
    Exact
    [86–88]
    Suffix
    . Курсы длительностью > 18 мес. могут требоваться больным с иммуносупрессивными состояниями. Эффективность лечения оценивается по снижению титра сывороточных противококцидиоидных антител.
    (check this in PDF content)

  77. Start
    83813
    Prefix
    Среди азоловых производных хорошо изучено действие при кокцидиомиозе кетоконазола, флюконазола и итраконазола. Эффективность вориконазола и позаконазола при кокцидиомикозе показана в небольших сериях наблюдений и отдельных случаях трудно поддающегося лечению кокцидиомикоза
    Exact
    [18, 89–91]
    Suffix
    . Кетоконазол в терапии кокцидиомикоза почти полностью вытеснен флюконазолом и итраконазолом, причем последний более эффективен, чем флюконазол, при поражении костей и суставов (класс рекомендаций АI) [87].
    (check this in PDF content)

  78. Start
    84045
    Prefix
    Кетоконазол в терапии кокцидиомикоза почти полностью вытеснен флюконазолом и итраконазолом, причем последний более эффективен, чем флюконазол, при поражении костей и суставов (класс рекомендаций АI)
    Exact
    [87]
    Suffix
    . Минимальная доза флюконазола и итраконазола при кокцидиомикозе http://www.pulmonology.ru23 составляет 400 мг в сутки (класс рекомендаций ВII) [86–88]. Амфотерицин В в настоящее время рассматривается как резервный препарат в наиболее тяжелых случаях кокцидиомикоза или при неэффективности азолов (класс рекомендаций АIII).
    (check this in PDF content)

  79. Start
    84300
    Prefix
    Кетоконазол в терапии кокцидиомикоза почти полностью вытеснен флюконазолом и итраконазолом, причем последний более эффективен, чем флюконазол, при поражении костей и суставов (класс рекомендаций АI) [87]. Минимальная доза флюконазола и итраконазола при кокцидиомикозе http://www.pulmonology.ru23 составляет 400 мг в сутки (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [86–88]
    Suffix
    . Амфотерицин В в настоящее время рассматривается как резервный препарат в наиболее тяжелых случаях кокцидиомикоза или при неэффективности азолов (класс рекомендаций АIII). Пока отсутствуют доказательства того, что новые липидные формы амфотерицина В более эффективны, чем традиционный амфотерицина В дезоксихолат, но липидные формы амфотерицина лучше переносятся и позволяют уме
    (check this in PDF content)

  80. Start
    92001
    Prefix
    Медленно прогрессирующую форму инфекции можно лечить кетоконазолом 200–400 мг в сутки, итраконазолом 100–400 мг в сутки или сульфадиазином 4–6 г в сутки. Последние 3 препарата имеют сходную эффективность (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [92, 93]
    Suffix
    . Рекомендации. У критически тяжелых больных с диссеминированным паракокцидиомикозом рекомендуется начальная терапия амфотерицином В (0,7–1,0 мг / кг в сутки) до клинической стабилизации состояния или до суммарной дозы 2 г (класс рекомендаций ВI).
    (check this in PDF content)

  81. Start
    93250
    Prefix
    причиной криптококкоза является Cryptococcus neoformans.Близкий к нему микроорганизм Cryptococcus gattii (который раньше назывался C. neoformans вар. gattii) является значимым возбудителем на северо-западном тихоокеанском побережье США и острове Ванкувер (Канада), а также в тропическом и субтропическом климате Африки, Индии, Папуа Новой Гвинеи, Южной Америки и Австралии
    Exact
    [94]
    Suffix
    . Cryptococcusотносится к дрожжевым грибам базидиомицетам и существует в природе в минимально инкапсулированной форме, а при попадании в легкие быстро синтезирует полисахаридную капсулу [95].
    (check this in PDF content)

  82. Start
    93451
    Prefix
    на северо-западном тихоокеанском побережье США и острове Ванкувер (Канада), а также в тропическом и субтропическом климате Африки, Индии, Папуа Новой Гвинеи, Южной Америки и Австралии [94]. Cryptococcusотносится к дрожжевым грибам базидиомицетам и существует в природе в минимально инкапсулированной форме, а при попадании в легкие быстро синтезирует полисахаридную капсулу
    Exact
    [95]
    Suffix
    . C. neoformansобычно вызывает заболевание у иммуноскомпрометированных лиц, особенно у больных СПИДом. Напротив, инфицрованию C. gattiiчаще всего подвержены иммунокомпетентные лица в соответствующих геоклиматических районах [96–98].
    (check this in PDF content)

  83. Start
    93695
    Prefix
    C. neoformansобычно вызывает заболевание у иммуноскомпрометированных лиц, особенно у больных СПИДом. Напротив, инфицрованию C. gattiiчаще всего подвержены иммунокомпетентные лица в соответствующих геоклиматических районах
    Exact
    [96–98]
    Suffix
    . Иммунокомпетентные больные Наиболее серьезным и распространенным проявлением криптококкоза является менингит, но поражение легких также может развиваться и у иммунокомпетентных, и у иммуноскопрометированных больных.
    (check this in PDF content)

  84. Start
    94044
    Prefix
    Иммунокомпетентные больные Наиболее серьезным и распространенным проявлением криптококкоза является менингит, но поражение легких также может развиваться и у иммунокомпетентных, и у иммуноскопрометированных больных. Вторичная локализация инфекции может включать в себя кожу, предстательную железу, глаза и кости
    Exact
    [97]
    Suffix
    . У иммунокомпетентных больных поражение легких может протекать в виде бессимптомной колонизации, нередко на фоне хронических заболеваний легких [99, 100]. При клинически значимых формах поражения чаще всего возникают очаги или объемные образования в легочной ткани либо интерстициальный пневмонит [100–102].
    (check this in PDF content)

  85. Start
    94206
    Prefix
    Вторичная локализация инфекции может включать в себя кожу, предстательную железу, глаза и кости [97]. У иммунокомпетентных больных поражение легких может протекать в виде бессимптомной колонизации, нередко на фоне хронических заболеваний легких
    Exact
    [99, 100]
    Suffix
    . При клинически значимых формах поражения чаще всего возникают очаги или объемные образования в легочной ткани либо интерстициальный пневмонит [100–102]. Однако при массивном инфицировании могут возникать плевральный выпот, лимфоаденопатия и даже тяжелый ОРДС [100, 103].
    (check this in PDF content)

  86. Start
    94370
    Prefix
    У иммунокомпетентных больных поражение легких может протекать в виде бессимптомной колонизации, нередко на фоне хронических заболеваний легких [99, 100]. При клинически значимых формах поражения чаще всего возникают очаги или объемные образования в легочной ткани либо интерстициальный пневмонит
    Exact
    [100–102]
    Suffix
    . Однако при массивном инфицировании могут возникать плевральный выпот, лимфоаденопатия и даже тяжелый ОРДС [100, 103]. У иммунокомпетентных больных при бессимптомном течении или простой колонизации C. neofor5 mansспецифическая терапия может не потребоваться (табл. 6) [104] (класс рекомендаций АII).
    (check this in PDF content)

  87. Start
    94500
    Prefix
    При клинически значимых формах поражения чаще всего возникают очаги или объемные образования в легочной ткани либо интерстициальный пневмонит [100–102]. Однако при массивном инфицировании могут возникать плевральный выпот, лимфоаденопатия и даже тяжелый ОРДС
    Exact
    [100, 103]
    Suffix
    . У иммунокомпетентных больных при бессимптомном течении или простой колонизации C. neofor5 mansспецифическая терапия может не потребоваться (табл. 6) [104] (класс рекомендаций АII).
    (check this in PDF content)

  88. Start
    94671
    Prefix
    Однако при массивном инфицировании могут возникать плевральный выпот, лимфоаденопатия и даже тяжелый ОРДС [100, 103]. У иммунокомпетентных больных при бессимптомном течении или простой колонизации C. neofor5 mansспецифическая терапия может не потребоваться (табл. 6)
    Exact
    [104]
    Suffix
    (класс рекомендаций АII). Легочный криптококкоз может спонтанно подвергнуться обратному развитию, но иногда трудно определить, является ли пациент действительно иммунокомпетентным или в будущем может приобрести иммуносупрессию.
    (check this in PDF content)

  89. Start
    95843
    Prefix
    больных с клиническими проявлениями, персистирующей лихорадкой, признаками прогрессирования процесса, нарушением функций, диссеминацией или положительным титром криптококкового антигена в сыворотке крови рекомендуется проводить активное лечение (класс рекомендаций АI). Криптококкоз может протекать достаточно тяжело – с дыхательной недостаточностью и летальным исходом
    Exact
    [105]
    Suffix
    . У больных с признаками распространения инфекции за пределы легких, симптомами поражения ЦНС или положительным титром криптококкового антигена в сыворотке крови следует выполнять люмбальную пункцию (класс рекомендаций ВIII).
    (check this in PDF content)

  90. Start
    96291
    Prefix
    При необходимости лечение пациентов с изолированной легочной инфекцией терапию начинают с флюконазола 400 мг в сутки с последующим снижением дозы до 200 мг в сутки, часто этого бывает достаточно
    Exact
    [100, 104, 106]
    Suffix
    (класс рекомендаций АII). Терапия проводится в течение ~ 6 мес., особенно у больных, инфицированных C. gattii, в связи с несколько сниженной чувствительностью этого микроорганизма к флюконазолу [106–108] (класс рекомендаций СIII).
    (check this in PDF content)

  91. Start
    96515
    Prefix
    изолированной легочной инфекцией терапию начинают с флюконазола 400 мг в сутки с последующим снижением дозы до 200 мг в сутки, часто этого бывает достаточно [100, 104, 106] (класс рекомендаций АII). Терапия проводится в течение ~ 6 мес., особенно у больных, инфицированных C. gattii, в связи с несколько сниженной чувствительностью этого микроорганизма к флюконазолу
    Exact
    [106–108]
    Suffix
    (класс рекомендаций СIII). Пациентов с поражением ЦНС или диссеминированной формой инфекции следует лечить как иммуноскомпрометированных. В отдельных случаях может проводиться хирургическая резекция крупных объемных образований или участков, рефрактерных к консервативной терапии (класс рекомендаций ВII) [109, 110].
    (check this in PDF content)

  92. Start
    96857
    Prefix
    Пациентов с поражением ЦНС или диссеминированной формой инфекции следует лечить как иммуноскомпрометированных. В отдельных случаях может проводиться хирургическая резекция крупных объемных образований или участков, рефрактерных к консервативной терапии (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [109, 110]
    Suffix
    . Иммуноскомпрометированные больные К криптококкозу предрасположены пациенты со сниженным Т-клеточным иммунитетом, такие как ВИЧинфицированные с числом CD4+Т-клеток < 100 в 1 мкл, больные злокачественными заболеваниями крови, больные с иммуносупрессией, обусловленной приемом химиотерапевтических препаратов или моноклональных антител; больные, получающие ГКС по поводу трансплантац
    (check this in PDF content)

  93. Start
    97366
    Prefix
    , такие как ВИЧинфицированные с числом CD4+Т-клеток < 100 в 1 мкл, больные злокачественными заболеваниями крови, больные с иммуносупрессией, обусловленной приемом химиотерапевтических препаратов или моноклональных антител; больные, получающие ГКС по поводу трансплантации органов или воспалительных заболеваний (например, саркоидоза), и пациенты с сахарным диабетом
    Exact
    [106, 111]
    Suffix
    . Несмотря на то, что циклоспорин и такролимус обладают прямым противогрибковым действием и могут снизить риск инфекции по сравнению с другой иммуносупрессивной терапией [112, 113], пациенты, перенесшие трансплантацию органов и получающие эти препараты, все равно могут заболеть криптококкозом [114].
    (check this in PDF content)

  94. Start
    97561
    Prefix
    препаратов или моноклональных антител; больные, получающие ГКС по поводу трансплантации органов или воспалительных заболеваний (например, саркоидоза), и пациенты с сахарным диабетом [106, 111]. Несмотря на то, что циклоспорин и такролимус обладают прямым противогрибковым действием и могут снизить риск инфекции по сравнению с другой иммуносупрессивной терапией
    Exact
    [112, 113]
    Suffix
    , пациенты, перенесшие трансплантацию органов и получающие эти препараты, все равно могут заболеть криптококкозом [114]. В последние годы выявлено, что фактором риска криптококкоза также является лечение новыми иммуносупрессивными препаратами, такими как инфликсимаб и алемтузумаб [115–118].
    (check this in PDF content)

  95. Start
    97695
    Prefix
    Несмотря на то, что циклоспорин и такролимус обладают прямым противогрибковым действием и могут снизить риск инфекции по сравнению с другой иммуносупрессивной терапией [112, 113], пациенты, перенесшие трансплантацию органов и получающие эти препараты, все равно могут заболеть криптококкозом
    Exact
    [114]
    Suffix
    . В последние годы выявлено, что фактором риска криптококкоза также является лечение новыми иммуносупрессивными препаратами, такими как инфликсимаб и алемтузумаб [115–118]. Наиболее частым проявлением криптококкоза является менингит; легкие поражаются у 39 % больных криптококкозом на фоне СПИДа [119].
    (check this in PDF content)

  96. Start
    97861
    Prefix
    действием и могут снизить риск инфекции по сравнению с другой иммуносупрессивной терапией [112, 113], пациенты, перенесшие трансплантацию органов и получающие эти препараты, все равно могут заболеть криптококкозом [114]. В последние годы выявлено, что фактором риска криптококкоза также является лечение новыми иммуносупрессивными препаратами, такими как инфликсимаб и алемтузумаб
    Exact
    [115–118]
    Suffix
    . Наиболее частым проявлением криптококкоза является менингит; легкие поражаются у 39 % больных криптококкозом на фоне СПИДа [119]. Однако легочные проявления этой патологии у больных СПИДом значительно варьируются.
    (check this in PDF content)

  97. Start
    97997
    Prefix
    В последние годы выявлено, что фактором риска криптококкоза также является лечение новыми иммуносупрессивными препаратами, такими как инфликсимаб и алемтузумаб [115–118]. Наиболее частым проявлением криптококкоза является менингит; легкие поражаются у 39 % больных криптококкозом на фоне СПИДа
    Exact
    [119]
    Suffix
    . Однако легочные проявления этой патологии у больных СПИДом значительно варьируются. Чаще всего это ретикулярные или ретикуло-нодулярные уплотнения [119, 120], но также могут обнаруживаться участки «матового стекла», консолидация легочной ткани, лимфоаденопатия, плевральный выпот и даже милиарные очаги [120, 121].
    (check this in PDF content)

  98. Start
    98163
    Prefix
    Наиболее частым проявлением криптококкоза является менингит; легкие поражаются у 39 % больных криптококкозом на фоне СПИДа [119]. Однако легочные проявления этой патологии у больных СПИДом значительно варьируются. Чаще всего это ретикулярные или ретикуло-нодулярные уплотнения
    Exact
    [119, 120]
    Suffix
    , но также могут обнаруживаться участки «матового стекла», консолидация легочной ткани, лимфоаденопатия, плевральный выпот и даже милиарные очаги [120, 121]. У больных без ВИЧ-инфекции криптококковое поражение легких чаще проявляется очаговыми изменениями, паренхиматозными объемными образованиями и консолидацией легочной ткани [121].
    (check this in PDF content)

  99. Start
    98330
    Prefix
    Чаще всего это ретикулярные или ретикуло-нодулярные уплотнения [119, 120], но также могут обнаруживаться участки «матового стекла», консолидация легочной ткани, лимфоаденопатия, плевральный выпот и даже милиарные очаги
    Exact
    [120, 121]
    Suffix
    . У больных без ВИЧ-инфекции криптококковое поражение легких чаще проявляется очаговыми изменениями, паренхиматозными объемными образованиями и консолидацией легочной ткани [121]. Стандартной терапией лля иммуноскомпрометированных больных с менингитом, диссеминированной инфекцией или тяжелым течением считается применение амфотерицина В (0,7 мг / кг в сутки) и флуцитозина (1
    (check this in PDF content)

  100. Start
    98526
    Prefix
    или ретикуло-нодулярные уплотнения [119, 120], но также могут обнаруживаться участки «матового стекла», консолидация легочной ткани, лимфоаденопатия, плевральный выпот и даже милиарные очаги [120, 121]. У больных без ВИЧ-инфекции криптококковое поражение легких чаще проявляется очаговыми изменениями, паренхиматозными объемными образованиями и консолидацией легочной ткани
    Exact
    [121]
    Suffix
    . Стандартной терапией лля иммуноскомпрометированных больных с менингитом, диссеминированной инфекцией или тяжелым течением считается применение амфотерицина В (0,7 мг / кг в сутки) и флуцитозина (100 мг / кг в сутки в 4 приема), кроме случаев тромбоцитопении или нейтропении, при которых флуцитозин противопоказан (табл. 7).
    (check this in PDF content)

  101. Start
    99051
    Prefix
    считается применение амфотерицина В (0,7 мг / кг в сутки) и флуцитозина (100 мг / кг в сутки в 4 приема), кроме случаев тромбоцитопении или нейтропении, при которых флуцитозин противопоказан (табл. 7). При отрицательном посеве цереброспинальной жидкости через 2 нед. объем терапии можно уменьшить и перевести пациента на флюконазол (400 мг в сутки) еще на 8 нед.
    Exact
    [122]
    Suffix
    (класс рекомендаций АI). Дозу флуцитозина следует титровать в зависимости от уровня препарата в сыворотке (50–100 мкг / мл в зависимости от методики анализа), если есть возможность его измерения, хотя при дозе 100 мг / кг в сутки и нормальной почечной функции токсический эффект проявляется редко (класс рекомендаций АIII).
    (check this in PDF content)

  102. Start
    99485
    Prefix
    флуцитозина следует титровать в зависимости от уровня препарата в сыворотке (50–100 мкг / мл в зависимости от методики анализа), если есть возможность его измерения, хотя при дозе 100 мг / кг в сутки и нормальной почечной функции токсический эффект проявляется редко (класс рекомендаций АIII). Если невозможно назначить флюконазол, альтернативой является итраконазол 400 мг в сутки
    Exact
    [123, 124]
    Suffix
    (класс рекомендаций ВII). Если в лечении нельзя применять азолы, используют амфотерицин В и флуцитозин в течение 6–10 нед. [125–127] (класс рекомендаций АI). Монотерапия флюконазолом, как правило, не рекомендуется в качестве начального лечения иммуноскомпрометированных пациентов с менингитом [128] (класс рекомендаций ЕI).
    (check this in PDF content)

  103. Start
    99628
    Prefix
    Если невозможно назначить флюконазол, альтернативой является итраконазол 400 мг в сутки [123, 124] (класс рекомендаций ВII). Если в лечении нельзя применять азолы, используют амфотерицин В и флуцитозин в течение 6–10 нед.
    Exact
    [125–127]
    Suffix
    (класс рекомендаций АI). Монотерапия флюконазолом, как правило, не рекомендуется в качестве начального лечения иммуноскомпрометированных пациентов с менингитом [128] (класс рекомендаций ЕI).
    (check this in PDF content)

  104. Start
    99809
    Prefix
    Если в лечении нельзя применять азолы, используют амфотерицин В и флуцитозин в течение 6–10 нед. [125–127] (класс рекомендаций АI). Монотерапия флюконазолом, как правило, не рекомендуется в качестве начального лечения иммуноскомпрометированных пациентов с менингитом
    Exact
    [128]
    Suffix
    (класс рекомендаций ЕI). В то время как большинство экспертов поддерживают такой режим лечения, в недавнем небольшом рандомизированном исследовании с участием ВИЧинфицированных больных с криптококковым менингитом при сравнении амфотерицина В в дозах 0,7 и 1,0 мг / кг в сутки в сочетании с флуцитозином показано, что при более высоких дозах амфотерициТаблица 6 Лечение иммунокомпе
    (check this in PDF content)

  105. Start
    102859
    Prefix
    после начала высокоактивной антиретровирусной терапии при отсутствии симптомов инфекции и количестве CD4+> 200 в 1 мкл. на фунгицидный эффект проявляется быстрее, чем при более низких, однако летальность не различается. В связи с малым размером исследования результаты не позволяют сделать окончательное заключение о различиях в токсичности этих режимов амфотерицина
    Exact
    [129]
    Suffix
    . Некоторые исследователи склоняются в пользу одновременного применения амфотерицина В и флюконазола [130], однако в одном небольшом рандомизированном исследовании не получено преимуществ такой комбинации [131], поэтому сочетание этих препаратов нельзя рекомендовать для повседневной практики (класс рекомендаций DI).
    (check this in PDF content)

  106. Start
    102973
    Prefix
    В связи с малым размером исследования результаты не позволяют сделать окончательное заключение о различиях в токсичности этих режимов амфотерицина [129]. Некоторые исследователи склоняются в пользу одновременного применения амфотерицина В и флюконазола
    Exact
    [130]
    Suffix
    , однако в одном небольшом рандомизированном исследовании не получено преимуществ такой комбинации [131], поэтому сочетание этих препаратов нельзя рекомендовать для повседневной практики (класс рекомендаций DI).
    (check this in PDF content)

  107. Start
    103084
    Prefix
    Некоторые исследователи склоняются в пользу одновременного применения амфотерицина В и флюконазола [130], однако в одном небольшом рандомизированном исследовании не получено преимуществ такой комбинации
    Exact
    [131]
    Suffix
    , поэтому сочетание этих препаратов нельзя рекомендовать для повседневной практики (класс рекомендаций DI). Пациентам с почечной недостаточностью, или при непереносимости амфотерицина В дезоксихолата рекомендуются липидные формы амфотерицина (3–5 мг / кг в сутки) [132–134] (класс рекомендаций ВII).
    (check this in PDF content)

  108. Start
    103380
    Prefix
    в одном небольшом рандомизированном исследовании не получено преимуществ такой комбинации [131], поэтому сочетание этих препаратов нельзя рекомендовать для повседневной практики (класс рекомендаций DI). Пациентам с почечной недостаточностью, или при непереносимости амфотерицина В дезоксихолата рекомендуются липидные формы амфотерицина (3–5 мг / кг в сутки)
    Exact
    [132–134]
    Suffix
    (класс рекомендаций ВII). ВИЧ-инфицированные пациенты с числом лимфоцитов CD4+< 200 в 1 мкл должны получать длительную поддерживающую терапию флюконазолом, обычно в дозе 200 мг в сутки [135–137] (класс рекомендаций АI).
    (check this in PDF content)

  109. Start
    103590
    Prefix
    Пациентам с почечной недостаточностью, или при непереносимости амфотерицина В дезоксихолата рекомендуются липидные формы амфотерицина (3–5 мг / кг в сутки) [132–134] (класс рекомендаций ВII). ВИЧ-инфицированные пациенты с числом лимфоцитов CD4+< 200 в 1 мкл должны получать длительную поддерживающую терапию флюконазолом, обычно в дозе 200 мг в сутки
    Exact
    [135–137]
    Suffix
    (класс рекомендаций АI). Эти рекомендации не изменились после появления сообщений о резистентности к флюконазолу [138–141] (класс рекомендаций ВIII). Антиретровирусная терапия обычно отсрочивается до 8–10 нед. от начала лечения криптококкоза во избежание развития синдрома иммунного восстановления в период начального контроля инфекции [142–144] (класс рекомендаций ВII).
    (check this in PDF content)

  110. Start
    103726
    Prefix
    ВИЧ-инфицированные пациенты с числом лимфоцитов CD4+< 200 в 1 мкл должны получать длительную поддерживающую терапию флюконазолом, обычно в дозе 200 мг в сутки [135–137] (класс рекомендаций АI). Эти рекомендации не изменились после появления сообщений о резистентности к флюконазолу
    Exact
    [138–141]
    Suffix
    (класс рекомендаций ВIII). Антиретровирусная терапия обычно отсрочивается до 8–10 нед. от начала лечения криптококкоза во избежание развития синдрома иммунного восстановления в период начального контроля инфекции [142–144] (класс рекомендаций ВII).
    (check this in PDF content)

  111. Start
    103953
    Prefix
    Эти рекомендации не изменились после появления сообщений о резистентности к флюконазолу [138–141] (класс рекомендаций ВIII). Антиретровирусная терапия обычно отсрочивается до 8–10 нед. от начала лечения криптококкоза во избежание развития синдрома иммунного восстановления в период начального контроля инфекции
    Exact
    [142–144]
    Suffix
    (класс рекомендаций ВII). После начала антиретровирусной терапии поддерживающую противогрибковую терапию заканчивают, если в течение 3 мес. сохраняется количество CD4+> 200 в 1 мкл, не определяется РНК ВИЧ и состояние пациента остается стабильным в течение 1–2 лет [145, 146] (класс рекомендаций АI).
    (check this in PDF content)

  112. Start
    104243
    Prefix
    После начала антиретровирусной терапии поддерживающую противогрибковую терапию заканчивают, если в течение 3 мес. сохраняется количество CD4+> 200 в 1 мкл, не определяется РНК ВИЧ и состояние пациента остается стабильным в течение 1–2 лет
    Exact
    [145, 146]
    Suffix
    (класс рекомендаций АI). Врачи также должны помнить о нечастом парадоксальном развитии криптококкового менингита [147] или внутричерепной криптококкомы [148] после начала антиретровирусной терапии.
    (check this in PDF content)

  113. Start
    104379
    Prefix
    После начала антиретровирусной терапии поддерживающую противогрибковую терапию заканчивают, если в течение 3 мес. сохраняется количество CD4+> 200 в 1 мкл, не определяется РНК ВИЧ и состояние пациента остается стабильным в течение 1–2 лет [145, 146] (класс рекомендаций АI). Врачи также должны помнить о нечастом парадоксальном развитии криптококкового менингита
    Exact
    [147]
    Suffix
    или внутричерепной криптококкомы [148] после начала антиретровирусной терапии. Роль новых препаратов в лечении криптококкоза пока не установлена. Эхинокандины (каспофунгин) неактивны в отношении Cryptococcus[149, 150] и не должны назначаться этим больным (класс рекомендаций ЕIII).
    (check this in PDF content)

  114. Start
    104422
    Prefix
    терапии поддерживающую противогрибковую терапию заканчивают, если в течение 3 мес. сохраняется количество CD4+> 200 в 1 мкл, не определяется РНК ВИЧ и состояние пациента остается стабильным в течение 1–2 лет [145, 146] (класс рекомендаций АI). Врачи также должны помнить о нечастом парадоксальном развитии криптококкового менингита [147] или внутричерепной криптококкомы
    Exact
    [148]
    Suffix
    после начала антиретровирусной терапии. Роль новых препаратов в лечении криптококкоза пока не установлена. Эхинокандины (каспофунгин) неактивны в отношении Cryptococcus[149, 150] и не должны назначаться этим больным (класс рекомендаций ЕIII).
    (check this in PDF content)

  115. Start
    104598
    Prefix
    Врачи также должны помнить о нечастом парадоксальном развитии криптококкового менингита [147] или внутричерепной криптококкомы [148] после начала антиретровирусной терапии. Роль новых препаратов в лечении криптококкоза пока не установлена. Эхинокандины (каспофунгин) неактивны в отношении Cryptococcus
    Exact
    [149, 150]
    Suffix
    и не должны назначаться этим больным (класс рекомендаций ЕIII). Несмотря на теоретическое преимущество вориконазола и позаконазола [151, 152], отсутствуют рандомизированные клинические исследования по их использованию при криптококкозе.
    (check this in PDF content)

  116. Start
    104747
    Prefix
    Эхинокандины (каспофунгин) неактивны в отношении Cryptococcus[149, 150] и не должны назначаться этим больным (класс рекомендаций ЕIII). Несмотря на теоретическое преимущество вориконазола и позаконазола
    Exact
    [151, 152]
    Suffix
    , отсутствуют рандомизированные клинические исследования по их использованию при криптококкозе. Эти препараты могут быть эффективными в отдельных случаях рефрактерной инфекции или при непереносимости основного лечения [44, 153], но их повседневное применение не должно рекомендоваться до проведения клинических исследований (класс рекомендаций СIII), за исключением случаев
    (check this in PDF content)

  117. Start
    104991
    Prefix
    Несмотря на теоретическое преимущество вориконазола и позаконазола [151, 152], отсутствуют рандомизированные клинические исследования по их использованию при криптококкозе. Эти препараты могут быть эффективными в отдельных случаях рефрактерной инфекции или при непереносимости основного лечения
    Exact
    [44, 153]
    Suffix
    , но их повседневное применение не должно рекомендоваться до проведения клинических исследований (класс рекомендаций СIII), за исключением случаев рефрактерной инфекции. Описано добавление рекомбинантного интерферона-γ(INF-γ) к терапии [154], но для использования его в повседневной практике необходимы клинические исследования, подтверждающие его эффективность (класс реком
    (check this in PDF content)

  118. Start
    105258
    Prefix
    Эти препараты могут быть эффективными в отдельных случаях рефрактерной инфекции или при непереносимости основного лечения [44, 153], но их повседневное применение не должно рекомендоваться до проведения клинических исследований (класс рекомендаций СIII), за исключением случаев рефрактерной инфекции. Описано добавление рекомбинантного интерферона-γ(INF-γ) к терапии
    Exact
    [154]
    Suffix
    , но для использования его в повседневной практике необходимы клинические исследования, подтверждающие его эффективность (класс рекомендаций СI). Однако при рефрактерной инфекции такое лечение может проводиться.
    (check this in PDF content)

  119. Start
    106049
    Prefix
    цереброспинальной жидкости для снижения внутричерепного давления после выполнения КТ или МРТ головного мозга, чтобы убедиться в отсутствии объемных образований, обусловливающих подобный эффект (класс рекомендаций АII). При этом могут использоваться повторные люмбальные пункции, люмбальный дренаж, вентрикулоперитонеальные шунты, временная вентрикулостомия и маннитол
    Exact
    [155–160]
    Suffix
    (класс рекомендаций ВIII). В последние годы повторным люмбальным пункциям предпочитают люмбальный дренаж, особенно в условиях ограниченного выбора методов лечения, несмотря на риск инфекции, избыточного удаления ликвора и необходимости перекрывать дренаж, если пациент меняет положение http://www.pulmonology.ru27 тела для поднятия изголовья относительно резервуара для сбо
    (check this in PDF content)

  120. Start
    106572
    Prefix
    В последние годы повторным люмбальным пункциям предпочитают люмбальный дренаж, особенно в условиях ограниченного выбора методов лечения, несмотря на риск инфекции, избыточного удаления ликвора и необходимости перекрывать дренаж, если пациент меняет положение http://www.pulmonology.ru27 тела для поднятия изголовья относительно резервуара для сбора ликвора
    Exact
    [161, 162]
    Suffix
    . Не следует назначать ацетазоламид и стандартную диуретическую терапию [163] (класс рекомендаций ЕI). У больных, инфицированных C. gattii, могут применяться ГКС для профилактики слепоты, а также при синдроме иммунного восстановления, хотя исследования по рутинному применению ГКС при криптококковом менингите отсутствуют, и в ретроспективных исследованиях у ВИЧ-инфициров
    (check this in PDF content)

  121. Start
    106659
    Prefix
    дренаж, особенно в условиях ограниченного выбора методов лечения, несмотря на риск инфекции, избыточного удаления ликвора и необходимости перекрывать дренаж, если пациент меняет положение http://www.pulmonology.ru27 тела для поднятия изголовья относительно резервуара для сбора ликвора [161, 162]. Не следует назначать ацетазоламид и стандартную диуретическую терапию
    Exact
    [163]
    Suffix
    (класс рекомендаций ЕI). У больных, инфицированных C. gattii, могут применяться ГКС для профилактики слепоты, а также при синдроме иммунного восстановления, хотя исследования по рутинному применению ГКС при криптококковом менингите отсутствуют, и в ретроспективных исследованиях у ВИЧ-инфицированных пациентов использование данных препаратов ассоциировалось с неблагоприя
    (check this in PDF content)

  122. Start
    107080
    Prefix
    У больных, инфицированных C. gattii, могут применяться ГКС для профилактики слепоты, а также при синдроме иммунного восстановления, хотя исследования по рутинному применению ГКС при криптококковом менингите отсутствуют, и в ретроспективных исследованиях у ВИЧ-инфицированных пациентов использование данных препаратов ассоциировалось с неблагоприятным прогнозом
    Exact
    [164]
    Suffix
    (класс рекомендаций СIII). Синдром иммунного восстановления проявляется усугублением симптомов менингита, внутригрудной лимфоаденопатии, абсцедирующей пневмонии, нарастанием легочных инфильтратов или развитием стерильных абсцессов у больных, получающих антиретровирусную терапию, у больных, перенесших трансплантацию легких и даже у иммунокомпетентных пациентов [142–144, 165, 166].
    (check this in PDF content)

  123. Start
    107459
    Prefix
    Синдром иммунного восстановления проявляется усугублением симптомов менингита, внутригрудной лимфоаденопатии, абсцедирующей пневмонии, нарастанием легочных инфильтратов или развитием стерильных абсцессов у больных, получающих антиретровирусную терапию, у больных, перенесших трансплантацию легких и даже у иммунокомпетентных пациентов
    Exact
    [142–144, 165, 166]
    Suffix
    . При этом синдроме гистологически обнаруживают микроорганизмы, но посевы, как правило, стерильные. При подозрении на синдром иммунного восстановления можно применять ГКС (преднизолон в дозе 40– 60 мг в сутки) (класс рекомендаций ВIII) и желательно получить консультацию миколога.
    (check this in PDF content)

  124. Start
    108941
    Prefix
    Больным с подтвержденной инфекциейC. gattii рекомендуется курс лечения флюконазолом > 6 мес. в связи с несколько сниженной чувствительностью этого гриба к флюконазолу, по сравнению с C. neoformans
    Exact
    [88, 102, 106– 108]
    Suffix
    (класс рекомендаций СIII). У некоторых больных с легочным криптококкозом и большими объемными образованиями или очагами, рефрактерными к консервативной терапии, возможна их хирургическая резекция (класс рекомендаций СIII).
    (check this in PDF content)

  125. Start
    112665
    Prefix
    В США аспергиллы являются самой частой причиной летальности от инвазивных микозов. У животных самым распространенным возбудителем является A. fumigatus (64–67 % в 2 сериях наблюдений),A. flavus, A. nigerиA. ter5 reus
    Exact
    [167, 168]
    Suffix
    . Инвазивные инфекции, как правило, протекают остро и с угрозой для жизни больного; предрасполагающими факторами являются нейтропения, терапия ГКС или цитостатиками. Помимо этого, все чаще встречаются пациенты, не имеющие традиционных факторов риска инфицирования Aspergillus, особенно среди больных отделений интенсивной терапии (ОИТ).
    (check this in PDF content)

  126. Start
    113458
    Prefix
    аспергиллез протекает на фоне нескольких заболеваниий: ХОБЛ, перенесенного гриппа, цирроза печени, алкоголизма, различных послеоперационных состояний и гетерозиготной хронической гранулематозной болезни взрослых. К легочным проявлениям инфицирования Aspergillusотносятся аллергический бронхолегочный аспергиллез, аспергиллома и хронический некротизирующий аспергиллез
    Exact
    [169]
    Suffix
    . Больным, предрасположенным к этой инфекции, особенно иммуноскомпрометированным, с выраженной нейропенией, нередко показана профилактика системными противогрибковыми препаратами [170–174] (класс рекомендаций АII).
    (check this in PDF content)

  127. Start
    113653
    Prefix
    К легочным проявлениям инфицирования Aspergillusотносятся аллергический бронхолегочный аспергиллез, аспергиллома и хронический некротизирующий аспергиллез [169]. Больным, предрасположенным к этой инфекции, особенно иммуноскомпрометированным, с выраженной нейропенией, нередко показана профилактика системными противогрибковыми препаратами
    Exact
    [170–174]
    Suffix
    (класс рекомендаций АII). Для снижения концентрации Aspergillusв стационарах часто используют экологические меры, такие как высокоэффективная фильтрация воздуха (HEPA) [175]. Недавно продемонстрирована некоторая польза от противогрибковых средств, активных против плесени, в том числе итраконазола, позаконазола, амфотерицина В и эхинокандинов, в профилактике инвазивного аспергил
    (check this in PDF content)

  128. Start
    113839
    Prefix
    Больным, предрасположенным к этой инфекции, особенно иммуноскомпрометированным, с выраженной нейропенией, нередко показана профилактика системными противогрибковыми препаратами [170–174] (класс рекомендаций АII). Для снижения концентрации Aspergillusв стационарах часто используют экологические меры, такие как высокоэффективная фильтрация воздуха (HEPA)
    Exact
    [175]
    Suffix
    . Недавно продемонстрирована некоторая польза от противогрибковых средств, активных против плесени, в том числе итраконазола, позаконазола, амфотерицина В и эхинокандинов, в профилактике инвазивного аспергиллеза у больных злокачественными новообразованиями и больных, перенесших трансплантацию кроветворных стволовых клеток.
    (check this in PDF content)

  129. Start
    114564
    Prefix
    Наиболее убедительные данные получены в крупных рандомизированных исследованиях, показавших преимущества позаконазола перед флюконазолом и итраконазолом в профилактике инвазивного аспергиллеза у больных с нейтропенией на фоне острого миелоидного лейкоза или миелодиспластического синдрома, а также у реципиентов кроветворных стволовых клеток
    Exact
    [172, 173]
    Suffix
    . Опыт других исследователей свидетельствует об эффективности итраконазола, микафунгина и ингаляционного липосомального амфотерицина В. Эксперты считают, что профилактика инфицирования Aspergillusнеобходима в отдельных группах реципиентов кроветворных стволовых клеток с высоким риском инвазивного аспергиллеза и у пациентов со злокачественными заболеваниями крови, особ
    (check this in PDF content)

  130. Start
    117986
    Prefix
    Диагностика инвазивного аспергиллеза трудна, но недавние исследования продемонстрировали эффективность определения антигена Aspergillusгалактоманнана в сыворотке крови или бронхо-альвеолярном смыве
    Exact
    [176]
    Suffix
    . Недавно была предложена стратегия превентивной терапии на основании выявления антигена галактоманнана Aspergillusили полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови при динамическом наблюдении за больными с высоким риском инфицирования [177].
    (check this in PDF content)

  131. Start
    118243
    Prefix
    Недавно была предложена стратегия превентивной терапии на основании выявления антигена галактоманнана Aspergillusили полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови при динамическом наблюдении за больными с высоким риском инфицирования
    Exact
    [177]
    Suffix
    . Два недавних рандомизированных исследования доказали целесообразность таких мероприятий, хотя результаты не бесспорные [178, 179]. Для окончательного вывода об использовании этих тестов у больных с лихорадкой на фоне нейтропении в качестве критерия начала или завершения превентивной терапии требуется больше информации.
    (check this in PDF content)

  132. Start
    118375
    Prefix
    Недавно была предложена стратегия превентивной терапии на основании выявления антигена галактоманнана Aspergillusили полимеразной цепной реакции (ПЦР) в крови при динамическом наблюдении за больными с высоким риском инфицирования [177]. Два недавних рандомизированных исследования доказали целесообразность таких мероприятий, хотя результаты не бесспорные
    Exact
    [178, 179]
    Suffix
    . Для окончательного вывода об использовании этих тестов у больных с лихорадкой на фоне нейтропении в качестве критерия начала или завершения превентивной терапии требуется больше информации.
    (check this in PDF content)

  133. Start
    119780
    Prefix
    Липидные формы амфотерицина В Доказательные данные или единое мнение о повышенной эффективности какой-либо липидной формы амфотерицина В по сравнению с амфотерицина В дезоксихолатом в лечении инвазивного аспергиллеза отсутствуют
    Exact
    [183–185]
    Suffix
    . Таким образом, оптимальным показанием к назначению липидных форм амфотерицина является необходимость уменьшить нефротоксичность (класс рекомендаций АII) при использовании высоких доз препарата в течение длительного времени.
    (check this in PDF content)

  134. Start
    120480
    Prefix
    отсутствие дополнительных преимуществ высоких доз (10 мг / кг в сутки), по сравнению с низкими дозами (3 мг / кг в сутки) липосомального амфотерицина В, и исходы при низкодозовом режиме в целом были благоприятными, что предполагает целесообразность применения липосомального амфотерицина В в дозах 3–5 мг / кг в сутки и высокий риск токсичности более высоких доз
    Exact
    [186]
    Suffix
    . Вориконазол Вориконазол недавно был включен в стандартную терапию инвазивного аспергиллеза на основании результатов рандомизированного исследования, в котором сравнивали исходы заболевания при лечении вориконазолом и амфотерицина В дезоксихолатом.
    (check this in PDF content)

  135. Start
    120866
    Prefix
    Вориконазол Вориконазол недавно был включен в стандартную терапию инвазивного аспергиллеза на основании результатов рандомизированного исследования, в котором сравнивали исходы заболевания при лечении вориконазолом и амфотерицина В дезоксихолатом. Однако остается неясным, улучшает ли вориконазол исходы заболевания по сравнению с липидными формами амфотерицина
    Exact
    [181]
    Suffix
    . Во многих случаях он может считаться препаратом выбора (класс рекомендаций АII) [187]. В целом в исследованиях in vitro, хотя и не во всех, показана более высокая активность вориконазола, по сравнению с амфотерицина В дезоксихолатом и итраконазолом [188–192].
    (check this in PDF content)

  136. Start
    120960
    Prefix
    Однако остается неясным, улучшает ли вориконазол исходы заболевания по сравнению с липидными формами амфотерицина [181]. Во многих случаях он может считаться препаратом выбора (класс рекомендаций АII)
    Exact
    [187]
    Suffix
    . В целом в исследованиях in vitro, хотя и не во всех, показана более высокая активность вориконазола, по сравнению с амфотерицина В дезоксихолатом и итраконазолом [188–192].
    (check this in PDF content)

  137. Start
    121153
    Prefix
    Во многих случаях он может считаться препаратом выбора (класс рекомендаций АII) [187]. В целом в исследованиях in vitro, хотя и не во всех, показана более высокая активность вориконазола, по сравнению с амфотерицина В дезоксихолатом и итраконазолом
    Exact
    [188–192]
    Suffix
    . A. terreus нередко резистентен к амфотерицину, но чувствителен к вориконазолу [187, 193]. Важными клиническими проблемами являются потенциальное межлекарственное взаимодействие вориконазола, адекватная дозировка для достижения оптимальной концентрации, хотя окончательное терапевтическое значение мониторирования уровня препарата в крови в настоящее время не определено.
    (check this in PDF content)

  138. Start
    121249
    Prefix
    В целом в исследованиях in vitro, хотя и не во всех, показана более высокая активность вориконазола, по сравнению с амфотерицина В дезоксихолатом и итраконазолом [188–192]. A. terreus нередко резистентен к амфотерицину, но чувствителен к вориконазолу
    Exact
    [187, 193]
    Suffix
    . Важными клиническими проблемами являются потенциальное межлекарственное взаимодействие вориконазола, адекватная дозировка для достижения оптимальной концентрации, хотя окончательное терапевтическое значение мониторирования уровня препарата в крови в настоящее время не определено.
    (check this in PDF content)

  139. Start
    121989
    Prefix
    Итраконазол Пероральный итраконазол не рекомендуется для начальной терапии инвазивного аспергиллеза. Однако после остановки прогрессирования заболевания с помощью вориконазола или амфотерицина пациента можно перевести на пероральный итраконазол
    Exact
    [180]
    Suffix
    (класс рекомендаций BIII). У больных со слабым или сомнительным клиническим ответом на терапию необходимо определять сывороточный уровень итраконазола (класс рекомендаций АII). Позаконазол Позаконазол высокоактивен в отношении Aspergillus in vitroи в моделях на животных [194–198], и последние исследования показали его эффективность в качестве резервного препарата при инвазивном асп
    (check this in PDF content)

  140. Start
    122268
    Prefix
    У больных со слабым или сомнительным клиническим ответом на терапию необходимо определять сывороточный уровень итраконазола (класс рекомендаций АII). Позаконазол Позаконазол высокоактивен в отношении Aspergillus in vitroи в моделях на животных
    Exact
    [194–198]
    Suffix
    , и последние исследования показали его эффективность в качестве резервного препарата при инвазивном аспергиллезе [17]. Препарат существует только в пероральной форме. Как говорилось выше, эффективность и безопасность позаконазола сравнивались с флюконазолом и итраконазолом при профилактическом лечении больных с нейтропенией, получавших химиотерапию по поводу острого мие
    (check this in PDF content)

  141. Start
    122401
    Prefix
    Позаконазол Позаконазол высокоактивен в отношении Aspergillus in vitroи в моделях на животных [194–198], и последние исследования показали его эффективность в качестве резервного препарата при инвазивном аспергиллезе
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Препарат существует только в пероральной форме. Как говорилось выше, эффективность и безопасность позаконазола сравнивались с флюконазолом и итраконазолом при профилактическом лечении больных с нейтропенией, получавших химиотерапию по поводу острого миелоидного лейкоза или миелодиспластического синдрома [173].
    (check this in PDF content)

  142. Start
    122732
    Prefix
    Как говорилось выше, эффективность и безопасность позаконазола сравнивались с флюконазолом и итраконазолом при профилактическом лечении больных с нейтропенией, получавших химиотерапию по поводу острого миелоидного лейкоза или миелодиспластического синдрома
    Exact
    [173]
    Suffix
    . В группе позаконазола инвазивный аспергиллез развился у значительно меньшего числа больных, и выживаемость была достоверно выше среди пациентов, лечившихся позаконазолом, по сравнению с группами флюконазола и итраконазола.
    (check this in PDF content)

  143. Start
    123650
    Prefix
    Каспофунгин Применение каспофунгина при инвазивном аспергиллезе в основном ограничено резервной терапией, нередко в комбинации с другими противогрибковыми препаратами, после того как начальная терапия амфотерицином не дала результата
    Exact
    [199, 200]
    Suffix
    (класс рекомендаций СII). Несмотря на то, что при резервной терапии инвазивного аспергиллеза доказана возможность применения каспофунгина в качестве монотерапии, препарат не уничтожает Aspergillus in vitro, и крупные клинические исследования отсутствуют.
    (check this in PDF content)

  144. Start
    124251
    Prefix
    Комбинированная терапия Поскольку каждый противогрибковый препарат имеет свои ограничения в использовании, комбинации могут обеспечить больший эффект и более быстрое противогрибковое действие и синергизм, расширить спектр активности, снизить дозы токсичных лекарств и риск развития резистентности
    Exact
    [201, 202]
    Suffix
    . В литературе широко анализируется комбинированная терапия амфотерицином В и азолами [203]. Несмотря на теоретический антагонизм амфотерицина и азолов, комбинация амфотерицина В и итраконазола эффективно применяется в лечении инвазивного аспергиллеза [168, 204].
    (check this in PDF content)

  145. Start
    124352
    Prefix
    Поскольку каждый противогрибковый препарат имеет свои ограничения в использовании, комбинации могут обеспечить больший эффект и более быстрое противогрибковое действие и синергизм, расширить спектр активности, снизить дозы токсичных лекарств и риск развития резистентности [201, 202]. В литературе широко анализируется комбинированная терапия амфотерицином В и азолами
    Exact
    [203]
    Suffix
    . Несмотря на теоретический антагонизм амфотерицина и азолов, комбинация амфотерицина В и итраконазола эффективно применяется в лечении инвазивного аспергиллеза [168, 204]. Недавно опубликованная серия наблюдений по использованию комбинации вориконазола и каспофунгина достаточно оптимистична [205], но результаты такого лечения должны быть подтверждены в рандомизированном исследовании
    (check this in PDF content)

  146. Start
    124525
    Prefix
    В литературе широко анализируется комбинированная терапия амфотерицином В и азолами [203]. Несмотря на теоретический антагонизм амфотерицина и азолов, комбинация амфотерицина В и итраконазола эффективно применяется в лечении инвазивного аспергиллеза
    Exact
    [168, 204]
    Suffix
    . Недавно опубликованная серия наблюдений по использованию комбинации вориконазола и каспофунгина достаточно оптимистична [205], но результаты такого лечения должны быть подтверждены в рандомизированном исследовании.
    (check this in PDF content)

  147. Start
    124659
    Prefix
    Несмотря на теоретический антагонизм амфотерицина и азолов, комбинация амфотерицина В и итраконазола эффективно применяется в лечении инвазивного аспергиллеза [168, 204]. Недавно опубликованная серия наблюдений по использованию комбинации вориконазола и каспофунгина достаточно оптимистична
    Exact
    [205]
    Suffix
    , но результаты такого лечения должны быть подтверждены в рандомизированном исследовании. В настоящее время недостаточно клинических доказательств для рекомендаций комбинированной терапии аспергиллеза, хотя многие клиницисты практикуют этот подход как «последний вариант» либо при поздних стадиях заболевания (класс рекомендаций СII).
    (check this in PDF content)

  148. Start
    125140
    Prefix
    В настоящее время недостаточно клинических доказательств для рекомендаций комбинированной терапии аспергиллеза, хотя многие клиницисты практикуют этот подход как «последний вариант» либо при поздних стадиях заболевания (класс рекомендаций СII). Последовательная терапия Имеются сообщения о различных вариантах последовательной противогрибковой терапии аспергиллеза
    Exact
    [206]
    Suffix
    . Ранее назначали амфотерицин В больным с острой инфекцией до восстановления числа нейтрофилов крови и затем в качестве поддерживающей терапии – пероральный итраконазол [168, 207]. В настоящее время заслуживает внимания схема перевода больного с внутривенного амфотерицина В или вориконазола на пероральный вориконазол.
    (check this in PDF content)

  149. Start
    125322
    Prefix
    Последовательная терапия Имеются сообщения о различных вариантах последовательной противогрибковой терапии аспергиллеза [206]. Ранее назначали амфотерицин В больным с острой инфекцией до восстановления числа нейтрофилов крови и затем в качестве поддерживающей терапии – пероральный итраконазол
    Exact
    [168, 207]
    Suffix
    . В настоящее время заслуживает внимания схема перевода больного с внутривенного амфотерицина В или вориконазола на пероральный вориконазол. Иммуномодулирующая терапия Устранение иммуносупрессии, например с помощью отмены ГКС, улучшает исход у больных, перенесших аллогенную трансплантацию стволовых клеток, но часто это бывает невозможным.
    (check this in PDF content)

  150. Start
    126077
    Prefix
    Целью иммунотерапии – например, гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСМ) или гранулоцитарно-макрофагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСМ) – является повышение числа фагоцитирующих клеток, сокращение периода нейтропении, модулирование кинетики и функции этих клеток в очаге инфекции и / или активация фунгицидной активности фагоцитов
    Exact
    [208, 209]
    Suffix
    . ГМ-КСМ, по-видимому, обеспечивает некоторую защиту против инвазивного аспергиллеза, как было показано в 1 клиническом исследовании, проведенном среди больных с острым миелолейкозом, при этом летальность, связанная с грибковой инфекцией, снизилась с 19 до 2 % [210] (класс рекомендаций СII).
    (check this in PDF content)

  151. Start
    126374
    Prefix
    ГМ-КСМ, по-видимому, обеспечивает некоторую защиту против инвазивного аспергиллеза, как было показано в 1 клиническом исследовании, проведенном среди больных с острым миелолейкозом, при этом летальность, связанная с грибковой инфекцией, снизилась с 19 до 2 %
    Exact
    [210]
    Suffix
    (класс рекомендаций СII). Однако чрезмерный иммунный ответ во время курса терапии цитокинами может привести к повреждению тканей и потенциальному утяжелению заболевания [211, 212].
    (check this in PDF content)

  152. Start
    126568
    Prefix
    , как было показано в 1 клиническом исследовании, проведенном среди больных с острым миелолейкозом, при этом летальность, связанная с грибковой инфекцией, снизилась с 19 до 2 % [210] (класс рекомендаций СII). Однако чрезмерный иммунный ответ во время курса терапии цитокинами может привести к повреждению тканей и потенциальному утяжелению заболевания
    Exact
    [211, 212]
    Suffix
    . Интерферон-γможет снижать частоту инвазивного аспергиллеза у пациентов с хронической гранулематозной болезнью [213]. Однако, учитывая осложнения после трансплантации органов (например, провоцирование реакции «трансплантат против хозяина» или отторжения трансплантата), необходимы сравнительные исследования.
    (check this in PDF content)

  153. Start
    126696
    Prefix
    Однако чрезмерный иммунный ответ во время курса терапии цитокинами может привести к повреждению тканей и потенциальному утяжелению заболевания [211, 212]. Интерферон-γможет снижать частоту инвазивного аспергиллеза у пациентов с хронической гранулематозной болезнью
    Exact
    [213]
    Suffix
    . Однако, учитывая осложнения после трансплантации органов (например, провоцирование реакции «трансплантат против хозяина» или отторжения трансплантата), необходимы сравнительные исследования.
    (check this in PDF content)

  154. Start
    128506
    Prefix
    Рандомизированные исследования по лечению этого заболевания не проводились, однако в сериях наблюдений использовались вориконазол, итраконазол, амфотерицин В, хирургическое лечение и INF-γкак дополнение к противогрибковой терапии
    Exact
    [214–219]
    Suffix
    (класс рекомендаций СII). При легком и среднетяжелом течении эксперты склоняются к применению либо вориконазола, либо итраконазола до разрешения или стабилизации клинических и рентгенологических проявлений.
    (check this in PDF content)

  155. Start
    129608
    Prefix
    Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) АБЛА является неинвазивной гиперчувствительной формой заболевания, поэтому рекомендации по лечению существенно отличаются от терапии инвазивного аспергиллеза. Цель терапии при АБЛА – лечение и профилактика обострений и предотвращение терминальной стадии фиброзирования. Основу составляют сГКС (класс рекомендаций А
    Exact
    [220–226]
    Suffix
    ). Рекомендуемая начальная доза – 0,5 мг/кг преднизолона в сутки (или эквивалентная доза другого ГКС) с последующим снижением по мере уменьшения симптомов. Легкое обострение можно купировать ингаляционными ГКС (иГКС) и бронходилататорами, при этом можно добавить антагонисты лейкотриенов (класс рекомендаций ВII).
    (check this in PDF content)

  156. Start
    130634
    Prefix
    Следует отметить, что риск АБЛА особенно высок у больных муковисцидозом, среди которых инфицированы до 10 % пациентов. Ранее были опубликованы отдельные рекомендации по лечению этой специфической категории больных
    Exact
    [227]
    Suffix
    . Поскольку легкие поражаются даже при бессимптомном течении АБЛА, важно регулярно мониторировать уровень иммуноглобулина Е (IgE), например каждые 1–2 мес. При значительном повышении сывороточного IgE (например, вдвое от исходного значения после первоначальной стабилизации на фоне поддерживающей терапии стероидами) дозу ГКС следует увеличить (класс рекомендаций СIII).
    (check this in PDF content)

  157. Start
    131649
    Prefix
    Результаты рандомизированного исследования показали, что лечение итраконазолом в дополнение к ГКС сопровождается клиническим улучшением и снижением потребности в ГКС, по сравнению с монотерапией ГКС (класс рекомендаций АI)
    Exact
    [228]
    Suffix
    . Роль анти-IgEтерапии у таких больных в настоящее время изучается, но пока не определена [229]. Аспергилломы Аспергилломы представляют собой шаровидные скопления грибов внутри полости в легком.
    (check this in PDF content)

  158. Start
    131746
    Prefix
    Результаты рандомизированного исследования показали, что лечение итраконазолом в дополнение к ГКС сопровождается клиническим улучшением и снижением потребности в ГКС, по сравнению с монотерапией ГКС (класс рекомендаций АI) [228]. Роль анти-IgEтерапии у таких больных в настоящее время изучается, но пока не определена
    Exact
    [229]
    Suffix
    . Аспергилломы Аспергилломы представляют собой шаровидные скопления грибов внутри полости в легком. Течение заболевания при отсутствии терапии может быть различным. Факторы неблагоприятного прогноза включают в себя тяжесть фонового заболевания легких, увеличение размеров и числа аспергиллом, иммуносупрессию, нарастание титров IgG, специфических для Asperillus, ВИЧ-инфекцию, хро
    (check this in PDF content)

  159. Start
    132236
    Prefix
    Факторы неблагоприятного прогноза включают в себя тяжесть фонового заболевания легких, увеличение размеров и числа аспергиллом, иммуносупрессию, нарастание титров IgG, специфических для Asperillus, ВИЧ-инфекцию, хронический легочный саркоидоз с деструктивными изменениями и трнсплантацию легких
    Exact
    [230, 231]
    Suffix
    . Опасным осложнением является кровохарканье. Противогрибковая терапия имеет ограниченное применение из-за скудного кровоснабжения аспергиллом [232– 234]. Рандомизированных исследований этой патологии немного.
    (check this in PDF content)

  160. Start
    132397
    Prefix
    легких, увеличение размеров и числа аспергиллом, иммуносупрессию, нарастание титров IgG, специфических для Asperillus, ВИЧ-инфекцию, хронический легочный саркоидоз с деструктивными изменениями и трнсплантацию легких [230, 231]. Опасным осложнением является кровохарканье. Противогрибковая терапия имеет ограниченное применение из-за скудного кровоснабжения аспергиллом
    Exact
    [232– 234]
    Suffix
    . Рандомизированных исследований этой патологии немного. При массивном кровохарканье требуется неотложная эмболизация бронхиальных артерий, которая может спасти жизнь больному (класс рекомендаций ВII) [235–237].
    (check this in PDF content)

  161. Start
    132627
    Prefix
    Рандомизированных исследований этой патологии немного. При массивном кровохарканье требуется неотложная эмболизация бронхиальных артерий, которая может спасти жизнь больному (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [235–237]
    Suffix
    . Нередко после эмболизации наблюдается повторное легочное кровотечение, что требует консультации торакального хирурга. Оптимальным лечением в такой ситуации является хирургическая резекция, но это связано с высокой летальностью (класс рекомендаций ВII) [238–241].
    (check this in PDF content)

  162. Start
    132905
    Prefix
    Нередко после эмболизации наблюдается повторное легочное кровотечение, что требует консультации торакального хирурга. Оптимальным лечением в такой ситуации является хирургическая резекция, но это связано с высокой летальностью (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [238–241]
    Suffix
    . Хирургические вмешательства не всегда возможны из-за сопутствующей патологии и низкой легочной функции. Предпринимались попытки чрескожного введения противогрибковых препаратов в полости аспергиллом при противопоказаниях к хирургическому лечению, но они были успешными только в отдельных случаях [242–244].
    (check this in PDF content)

  163. Start
    133232
    Prefix
    Предпринимались попытки чрескожного введения противогрибковых препаратов в полости аспергиллом при противопоказаниях к хирургическому лечению, но они были успешными только в отдельных случаях
    Exact
    [242–244]
    Suffix
    . Применение противогрибковых препаратов ограничено, они должны назначаться только больным с подозрением на наличие полуинвазивного компонента. Гиперчувствительный пневмонит, вызванный Aspergillus Широкое распространение Aspergillusв окружающей среде может провоцировать гиперчувствительный пневмонит.
    (check this in PDF content)

  164. Start
    134107
    Prefix
    При гиперчувствительном пневмоните противогрибковая терапия не показана. Лечение включает устранение контакта с Aspergillus и при необходимости – применение ГКС (до 60 мг в сутки со снижением дозы через 1 мес.) (класс рекомендаций ВIII)
    Exact
    [245]
    Suffix
    . Рекомендации.Иммунокомпетентные больные. АБЛА. Больным АБЛА рекомендуется преднизолон (или другой стероид в эквивалентной дозе) с начальной дозой 0,5 мг / кг в сутки, которую снижают при достижении клинического улучшения (класс рекомендаций АI).
    (check this in PDF content)

  165. Start
    134961
    Prefix
    через день в течение 6–12 нед. до достиже32Пульмонология 3’2011 ния клинической ремиссии, после чего дозу вновь снижают до поддерживающей, которую пациент принимал перед данным обострением (класс рекомендаций АI). При легком обострении АБЛА у некоторых больных возможно назначение иГКС и бронходилататоров, а также антагонистов лейкотриенов (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [221]
    Suffix
    . При многократных обострениях БА, несмотря на вышеописанную стратегию ведения, рекомендуется хроническая терапия ГКС, как правило, в дозе более 7,5 мг в сутки (класс рекомендаций ВIII). У всех больных с АБЛА следует регулярно мониторировать сывороточный уровень IgE, легочную функцию и рентгенологическую картину легких; при появлении инфильтратов, слизистых пробок, фиброза или уху
    (check this in PDF content)

  166. Start
    136745
    Prefix
    При гиперчувствительном пневмоните, вызванном Aspergillus, противогрибковая терапия не рекомендуется. Лечение состоит в устранении контакта с грибами и при необходимости – в назначении ГКС в дозе до 60 мг в сутки с ее снижением через 1 мес.
    Exact
    [243]
    Suffix
    (класс рекомендаций ВIII). Иммуноскомпрометированные больные.Инвазивный легочный аспергиллез. При инвазивном легочном аспергиллезе рекомендуется: • внутривенный вориконазол 6 мг / кг каждые 12 ч в течение 1-х суток, затем 4 мг / кг каждые 12 ч до улучшения, затем пероральный вориконазол 200 мг каждые 12 ч (предпочтительнее) или пероральный итраконазол 400–600 мг в сутки
    (check this in PDF content)

  167. Start
    140709
    Prefix
    Примечание.Определение популяции больных, у которых наиболее целесообразна медикаментозная профилактика аспергиллеза, является темой дальнейших исследований. Лечение кандидоза Грибы рода Candidaявляются 4-й среди наиболее распространенных причин нозокомиальных гематогенных инфекций в США
    Exact
    [246, 247]
    Suffix
    . Кандидемия – самое частое проявление системного или инвазивного кандидоза, которое связано со значительным удлинением пребывания в стационаре по сравнению с длительностью госпитализаций больных без фунгиемии.
    (check this in PDF content)

  168. Start
    141659
    Prefix
    антибиотиков > 4 дней; 2) с наличием как минимум 2 таких факторов, как полное парентеральное питание в первые 4 дня пребывания в ОИТ, любой диализ в первые 4 дня пребывания в ОИТ, любые крупные хирургические вмешательства или панкреатит в течение 7 дней до или после поступления в ОИТ, прием сГКС в течение 7 дней до поступления в ОИТ, нейтропения
    Exact
    [248, 249]
    Suffix
    (класс рекомендаций ВII). Самым распространенным представителем рода Candida, вызывающим кандидемию, остается Candida albicans. Однако в последнее десятилетие в 40–50 % случаев кандидемия вызывалась другими грибами рода Candida[246, 247].
    (check this in PDF content)

  169. Start
    141905
    Prefix
    Самым распространенным представителем рода Candida, вызывающим кандидемию, остается Candida albicans. Однако в последнее десятилетие в 40–50 % случаев кандидемия вызывалась другими грибами рода Candida
    Exact
    [246, 247]
    Suffix
    . Факторами риска повышения частоты грибковых гематогенных инфекций, вызванных другими представителями рода Candida, являются: прием флюконазола, установка центрального венозного катетера, продолжительность антибактериальной терапии [250].
    (check this in PDF content)

  170. Start
    142166
    Prefix
    Факторами риска повышения частоты грибковых гематогенных инфекций, вызванных другими представителями рода Candida, являются: прием флюконазола, установка центрального венозного катетера, продолжительность антибактериальной терапии
    Exact
    [250]
    Suffix
    . Длительность пребывания в ОИТ и назначение специфических антибиотиков, таких как ванкомицин, не связаны с высоким риском этих инфекций [250]. Результаты последних эпидемиологических исследований кандидемии показали, что среди других грибов рода Candidaнаиболее часто встречается C. glabrata, особенно у иммуноскомпрометированных больных, иC. parapsilosis, осо
    (check this in PDF content)

  171. Start
    142328
    Prefix
    риска повышения частоты грибковых гематогенных инфекций, вызванных другими представителями рода Candida, являются: прием флюконазола, установка центрального венозного катетера, продолжительность антибактериальной терапии [250]. Длительность пребывания в ОИТ и назначение специфических антибиотиков, таких как ванкомицин, не связаны с высоким риском этих инфекций
    Exact
    [250]
    Suffix
    . Результаты последних эпидемиологических исследований кандидемии показали, что среди других грибов рода Candidaнаиболее часто встречается C. glabrata, особенно у иммуноскомпрометированных больных, иC. parapsilosis, особенно у больных с внутривенными катетерами, различными имплантированными протезами и у пациентов, получающих внутривенную терапию.
    (check this in PDF content)

  172. Start
    143998
    Prefix
    В последние 15 лет было проведено множество крупных сравнительных клинических исследований, оценивавших лечение кандидемии и других форм инвазивного кандидоза амфотерицином В, азолами и эхинокандинами, а также комбинациями этих препаратов
    Exact
    [249–256, 258]
    Suffix
    . В 2 крупных неслепых рандомизированных исследованиях сравнивали флюконазол 400 мг в сутки и амфотерицин В 0,5–0,6 мг / кг в сутки [251] и получили одинаковую эффективность и частоту летальных исходов при использовании обоих препаратов; разница в частоте персистирующей кандидемии отсутствовала (класс рекомендаций АI).
    (check this in PDF content)

  173. Start
    144156
    Prefix
    15 лет было проведено множество крупных сравнительных клинических исследований, оценивавших лечение кандидемии и других форм инвазивного кандидоза амфотерицином В, азолами и эхинокандинами, а также комбинациями этих препаратов [249–256, 258]. В 2 крупных неслепых рандомизированных исследованиях сравнивали флюконазол 400 мг в сутки и амфотерицин В 0,5–0,6 мг / кг в сутки
    Exact
    [251]
    Suffix
    и получили одинаковую эффективность и частоту летальных исходов при использовании обоих препаратов; разница в частоте персистирующей кандидемии отсутствовала (класс рекомендаций АI). Однако в 3-м исследовании, сравнивавшем высокие дозы флюконазола (800 мг в сутки) плюс плацебо с комбинированной терапией высокими дозами флюконазола (800 мг в сутки) плюс амфотерицин В (0,7
    (check this in PDF content)

  174. Start
    144732
    Prefix
    Однако в 3-м исследовании, сравнивавшем высокие дозы флюконазола (800 мг в сутки) плюс плацебо с комбинированной терапией высокими дозами флюконазола (800 мг в сутки) плюс амфотерицин В (0,7 мг / кг в сутки), в группе комбинированной терапии эффективность была выше, а частота персистирующей кандидемии – ниже, чем в группе монотерапии флюконазолом
    Exact
    [251]
    Suffix
    . Летальность в обеих группах была одинаковой. Авторы не достигли главной цели – доказать более высокую эффективность флюконазола. Во всех этих рандомизированных исследованиях флюконазол проявил меньше токсичных эффектов, чем амфотерицин В.
    (check this in PDF content)

  175. Start
    145133
    Prefix
    Во всех этих рандомизированных исследованиях флюконазол проявил меньше токсичных эффектов, чем амфотерицин В. В 2 других нерандомизированных исследованиях, сравнивавших флюконазол с амфотерицином В, были получены сходные результаты
    Exact
    [252, 253]
    Suffix
    . В одном из последних открытых исследований, в котором сравнивали вориконазол (6 мг / кг каждые 12 ч в 2 приема, затем 3 мг / кг каждые 12 ч) с амфотерицином В (0,7–1,0 мг / кг в сутки в течение 3–7 дней) и дальнейшим переводом на флюконазол (400 мг в сутки) у больных кандидемией без нейтропении, в обеих группах частота успешного терапии и ее эффективность (процент вы
    (check this in PDF content)

  176. Start
    145651
    Prefix
    , затем 3 мг / кг каждые 12 ч) с амфотерицином В (0,7–1,0 мг / кг в сутки в течение 3–7 дней) и дальнейшим переводом на флюконазол (400 мг в сутки) у больных кандидемией без нейтропении, в обеих группах частота успешного терапии и ее эффективность (процент выживших больных с положительным ответом на лечение через 12 нед. после окончания терапии) были сходными
    Exact
    [258]
    Suffix
    . Эти режимы были одинаково эффективны и при лечении кандидемии, вызванной как C. albicans, так и другими представителями рода Candida. Недавно завершились 4 исследования, в которых в лечении кандидемии использовали эхинокандины.
    (check this in PDF content)

  177. Start
    146240
    Prefix
    В 1 крупном рандомизированном слепом исследовании каспофунгин (70 мг в первый день, затем 34Пульмонология 3’2011 50 мг в сутки) лучше переносился и привел к более высокой частоте успешного лечения, чем амфотерицин В (0,6–1,0 мг / кг в сутки) у больных с инвазивным кандидозом, в основном с кандидемией
    Exact
    [254]
    Suffix
    . При модифицированном анализе всей популяции больных, которую предполагали лечить (intention5to5 treat), каспофунгин также был более эффективен, чем амфотерицин В (класс рекомендаций ВI). В ходе наблюдения за больными в течение 6–8 нед. не были выявлены различия в частоте рецидивов или выживаемости.
    (check this in PDF content)

  178. Start
    147148
    Prefix
    Во 2-м рандомизированном исследовании с участием 245 больных сравнивались анидулафунгин (100 мг в сутки) с флюконазолом (400 мг в сутки) и была показана более высокая частота успешного лечения у пациентов, получавших анидулафунгин; в этой же группе была ниже частота персистирующей кандидемии
    Exact
    [255]
    Suffix
    (класс рекомендаций АI). Однако в целом не получено различий в исходах, и достоверность более высокой эффективности анидулафунгина была утрачена к 6-й нед. В 3-м исследовании сравнивали микафунгин (100 мг в сутки) с липосомальным амфотерицином В (3 мг / кг в сутки), при этом частота успешного лечения была одинаковой для обоих препаратов, но микафунгин реже вызывал побочные эффекты (кл
    (check this in PDF content)

  179. Start
    147674
    Prefix
    В 3-м исследовании сравнивали микафунгин (100 мг в сутки) с липосомальным амфотерицином В (3 мг / кг в сутки), при этом частота успешного лечения была одинаковой для обоих препаратов, но микафунгин реже вызывал побочные эффекты (класс рекомендаций АI). Кроме того, отсутствовала разница в частоте успешного лечения при разных возбудителях рода Candida
    Exact
    [254]
    Suffix
    . В одном из последних исследований у больных с кандидемией и другими формами инвазивного кандидоза сравнивали разные дозы микафунгина (100 мг и 150 мг в сутки) и стандартные дозы каспофунгина (70 мг в сутки, затем 50 мг в сутки) [257].
    (check this in PDF content)

  180. Start
    147929
    Prefix
    В одном из последних исследований у больных с кандидемией и другими формами инвазивного кандидоза сравнивали разные дозы микафунгина (100 мг и 150 мг в сутки) и стандартные дозы каспофунгина (70 мг в сутки, затем 50 мг в сутки)
    Exact
    [257]
    Suffix
    . Отсутствовала достоверная разница в летальности, частоте рецидивов и жизнеугрожающих инфекций, а также побочных эффектов терапии. Авторы сделали вывод, что при лечении кандидемии микафунгин не более эффективен, чем стандартные дозы каспофунгина [255].
    (check this in PDF content)

  181. Start
    148194
    Prefix
    Отсутствовала достоверная разница в летальности, частоте рецидивов и жизнеугрожающих инфекций, а также побочных эффектов терапии. Авторы сделали вывод, что при лечении кандидемии микафунгин не более эффективен, чем стандартные дозы каспофунгина
    Exact
    [255]
    Suffix
    . На основании результатов этих и других исследований [255, 256] рекомендуется следующая тактика ведения подтвержденной кандидемии (табл. 9) (класс рекомендаций АI). • При возможности следует удалить все центральные венозные катетеры.
    (check this in PDF content)

  182. Start
    148259
    Prefix
    Отсутствовала достоверная разница в летальности, частоте рецидивов и жизнеугрожающих инфекций, а также побочных эффектов терапии. Авторы сделали вывод, что при лечении кандидемии микафунгин не более эффективен, чем стандартные дозы каспофунгина [255]. На основании результатов этих и других исследований
    Exact
    [255, 256]
    Suffix
    рекомендуется следующая тактика ведения подтвержденной кандидемии (табл. 9) (класс рекомендаций АI). • При возможности следует удалить все центральные венозные катетеры. Эта рекомендация особенно эффективна у больных без нейтропении, у которых удаление катетеров сопровождалось снижением летальности [252, 257, 258].
    (check this in PDF content)

  183. Start
    148596
    Prefix
    • При возможности следует удалить все центральные венозные катетеры. Эта рекомендация особенно эффективна у больных без нейтропении, у которых удаление катетеров сопровождалось снижением летальности
    Exact
    [252, 257, 258]
    Suffix
    . Однако эта рекомендация не была подтверждена в рандомизированных исследованиях [259, 260]. Если центральный венозный катетер необходим в связи с острыми клиническими ситуациями, следует сменить его локализацию.
    (check this in PDF content)

  184. Start
    148696
    Prefix
    Эта рекомендация особенно эффективна у больных без нейтропении, у которых удаление катетеров сопровождалось снижением летальности [252, 257, 258]. Однако эта рекомендация не была подтверждена в рандомизированных исследованиях
    Exact
    [259, 260]
    Suffix
    . Если центральный венозный катетер необходим в связи с острыми клиническими ситуациями, следует сменить его локализацию. • Противогрибковая терапия должна начинаться с одного из следующих препаратов: флюконазола, амфотерицина В, эхинокандинов (каспофунгина, микафунгина или анидулафунгина) или с комбинации флюконазола и амфотерицина В [261, 262] (класс рекомендаций ВII).
    (check this in PDF content)

  185. Start
    149046
    Prefix
    • Противогрибковая терапия должна начинаться с одного из следующих препаратов: флюконазола, амфотерицина В, эхинокандинов (каспофунгина, микафунгина или анидулафунгина) или с комбинации флюконазола и амфотерицина В
    Exact
    [261, 262]
    Suffix
    (класс рекомендаций ВII). Кроме того, к терапии 1-й линии при кандидемии отнесен вориконазол (класс рекомендаций АI). Выбор конкретного препарата зависит от клинического состояния пациента, выявленного возбудителя и / или чувствительности возбудителя к противогрибковым антибиотикам, токсичности лекарств, органной недостаточности, которая может повлиять на клиренс антибиотика,
    (check this in PDF content)

  186. Start
    149517
    Prefix
    Выбор конкретного препарата зависит от клинического состояния пациента, выявленного возбудителя и / или чувствительности возбудителя к противогрибковым антибиотикам, токсичности лекарств, органной недостаточности, которая может повлиять на клиренс антибиотика, и предшествующего приема пациентом противогрибковых препаратов
    Exact
    [261]
    Suffix
    (класс рекомендаций ВIII). Также следует учитывать местную эпидемиологическую обстановку. В больницах или районах местности, где частота высевания в крови грибов Candida, не относящихся к C. albicans, превышает 10 %, начальная эмпирическая терапия должна проводиться Таблица 9 Рекомендации по начальной терапии кандидоза Проявления заболеванияРекомендуемое лечениеКомментари
    (check this in PDF content)

  187. Start
    155792
    Prefix
    • Единственным проявлением диссеминированного кандидоза может быть офтальмологическая патология, которая приводит к слепоте. Таким образом, любой пациент с кандидемией в течение 2 нед. с момента постановки диагноза должен хотя бы однократно быть осмотрен окулистом
    Exact
    [263]
    Suffix
    . Желательно, чтобы офтальмологическое обследование проводилось при контролируемом течении кандидемии и низкой вероятности нового поражения глаз. У больных с нейтропенией такое обследование должно выполняться при восстановлении нормального числа нейтрофилов, т. к. более раннее обследование может дать ложные результаты.
    (check this in PDF content)

  188. Start
    156862
    Prefix
    •Вопрос профилактики кандидемии у критически тяжелых больных с высоким риском остается неоднозначным. Ретроспективные исследования выявили факторы риска инвазивного кандидоза у госпитализированных больных как минимум в первые 4 дня пребывания в стационаре
    Exact
    [264]
    Suffix
    . Среди таких факторов – использование любых системных антибиотиков, или наличие центрального венозного катетера, или наличие не менее 2 таких факторов, как полное парентеральное питание, любой диализ, любые крупные хирургические вмешательства, панкреатит, любое применение стероидов или других иммуносупрессоров [264].
    (check this in PDF content)

  189. Start
    157195
    Prefix
    Среди таких факторов – использование любых системных антибиотиков, или наличие центрального венозного катетера, или наличие не менее 2 таких факторов, как полное парентеральное питание, любой диализ, любые крупные хирургические вмешательства, панкреатит, любое применение стероидов или других иммуносупрессоров
    Exact
    [264]
    Suffix
    . Эти результаты подтверждают целесообразность эмпирического назначения флюконазола у таких больных с риском кандидемии. Однако недавно выполнено рандомизированное контролируемое исследование с участием 270 взрослых пациентов ОИТ с центральными венозными катетерами, показателем > 16 баллами по шкале APACHE II и лихорадкой, не поддающейся терапии антибиотиками широкого спектра,
    (check this in PDF content)

  190. Start
    157723
    Prefix
    Однако недавно выполнено рандомизированное контролируемое исследование с участием 270 взрослых пациентов ОИТ с центральными венозными катетерами, показателем > 16 баллами по шкале APACHE II и лихорадкой, не поддающейся терапии антибиотиками широкого спектра, которые получали либо внутривенный флюконазол (800 мг в сутки), либо 36Пульмонология 3’2011 плацебо в течение 2 нед.
    Exact
    [265]
    Suffix
    . У этих критически тяжелых пациентов с факторами риска инвазивного кандидоза эмпирическая терапия флюконазолом не привела к четкому улучшению комбинированного показателя исхода спустя 4 нед. наблюдения по сравнению с плацебо.
    (check this in PDF content)

  191. Start
    158317
    Prefix
    Пневмония, вызванная Candida Инвазия грибов рода Candidaс развитием кандидозной пневмонии – редкое явление, но оно вызывает много разногласий. Фактически выделение Candida в бронхиальном секрете в большинстве случаев не имеет клинического значения. Редко встречаются 2 формы пневмонии, вызванной Candida
    Exact
    [266, 267]
    Suffix
    : первичная пневмония в результате аспирации орофарингеального секрета, контаминированного Can5 dida[268], и вторичная пневмония при гематогенной диссеминации кандидоза, особенно у иммуноскомпрометированных больных [269, 270].
    (check this in PDF content)

  192. Start
    158436
    Prefix
    Фактически выделение Candida в бронхиальном секрете в большинстве случаев не имеет клинического значения. Редко встречаются 2 формы пневмонии, вызванной Candida[266, 267]: первичная пневмония в результате аспирации орофарингеального секрета, контаминированного Can5 dida
    Exact
    [268]
    Suffix
    , и вторичная пневмония при гематогенной диссеминации кандидоза, особенно у иммуноскомпрометированных больных [269, 270]. Вторая форма встречается чаще. Крупные клинические исследования, на основании которых можно было бы разработать рекомендации по лечению этого заболевания, отсутствуют.
    (check this in PDF content)

  193. Start
    158555
    Prefix
    Редко встречаются 2 формы пневмонии, вызванной Candida[266, 267]: первичная пневмония в результате аспирации орофарингеального секрета, контаминированного Can5 dida[268], и вторичная пневмония при гематогенной диссеминации кандидоза, особенно у иммуноскомпрометированных больных
    Exact
    [269, 270]
    Suffix
    . Вторая форма встречается чаще. Крупные клинические исследования, на основании которых можно было бы разработать рекомендации по лечению этого заболевания, отсутствуют. В большинстве описанных случаев больные получали амфотерицин В, но при появлении новых противогрибковых препаратов стало возможным использовать и другие варианты лечения, как было описано выше для кандидемии.
    (check this in PDF content)

  194. Start
    164909
    Prefix
    Лечение пневмонии, вызванной Pneumocystis Возбудителей Pneumocystisпервоначально относили к паразитам, но теперь на основании генетического и биохимического анализа их относят к грибам. Pneumocystisпо-прежнему представляет большую опасность для иммуноскомпрометированных больных
    Exact
    [271]
    Suffix
    . Pneumocystis jiroveci, вызывающий инфекции у человека, чрезвычайно резистентен к традиционным противогрибковым препаратам, включая амфотерицин и азолы [272, 273]. К группам риска развития пневмоцистной пневмонии относятся ВИЧинфицированные, больные с гематологическими злокачественными заболеваниями, злокачественными опухолями, пациенты, перенесшие трансплантацию внутренних органов
    (check this in PDF content)

  195. Start
    165077
    Prefix
    Pneumocystisпо-прежнему представляет большую опасность для иммуноскомпрометированных больных [271]. Pneumocystis jiroveci, вызывающий инфекции у человека, чрезвычайно резистентен к традиционным противогрибковым препаратам, включая амфотерицин и азолы
    Exact
    [272, 273]
    Suffix
    . К группам риска развития пневмоцистной пневмонии относятся ВИЧинфицированные, больные с гематологическими злокачественными заболеваниями, злокачественными опухолями, пациенты, перенесшие трансплантацию внутренних органов, и пациенты, получающие имуносупрессивную терапию [274].
    (check this in PDF content)

  196. Start
    165366
    Prefix
    К группам риска развития пневмоцистной пневмонии относятся ВИЧинфицированные, больные с гематологическими злокачественными заболеваниями, злокачественными опухолями, пациенты, перенесшие трансплантацию внутренних органов, и пациенты, получающие имуносупрессивную терапию
    Exact
    [274]
    Suffix
    . Иммунокомпетентные больные Клинически значимая пневмоцистная пневмония никогда не встречается у имунокомпетентных лиц. Действительно, выявление Pneumocystis jirоveci у больного с каким-либо заболеванием требует тщательного поиска скрытой иммуносупрессии, в т. ч. недиагностированной ВИЧ-инфекции, злокачественных опухолевых и гематологических заболеваний, включая ми
    (check this in PDF content)

  197. Start
    166228
    Prefix
    Иммуноскомпрометированные больные Все больные с иммуносупрессией с подтвержденной инфекцией Pneumocystis jirоveciiнуждаются в лечении (табл. 10). Несмотря на появление новых препаратов, наиболее эффективным средством для лечения тяжелой пневмоцистной пневмонии остается триметоприм-сульфаметоксазол (класс рекомендаций АI)
    Exact
    [274]
    Suffix
    в дозах 15–20 мг / кг в сутки триметоприма и 75–100 мг / кг в сутки сульфаметоксазола, разделенных на 4 приема. Желательно мониторировать концентрацию обоих компонентов в крови, и эксперты советуют определять эффективный уровень этих препаратов у всех больных, нуждающихся во внутривенной терапии.
    (check this in PDF content)

  198. Start
    169001
    Prefix
    35)* Примечание: * – настоятельно рекомендуются при пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных больных, однако также могут назначаться и при пневмоцистной пневмонии, не связанной с ВИЧ-инфекцией. 38Пульмонология 3’2011 параты. Лабораторные данные и результаты исследований на животных показывают, что активностью в отношении пневмоцист обладают каспофунгин и родственные ему препараты
    Exact
    [21, 22]
    Suffix
    . Однако контролируемых клинических исследований по применению каспофунгина при пневмоцистной пневмонии не проводилось. Добавление ГКС к антибиотикам имеет особенное значение у ВИЧ-инфицированных больных со среднетяжелым и тяжелым течением пневмоцистной пневмонии при наличии гипоксемии (парциальное давление кислорода (РаО2) – < 70 мм рт. ст. при дыхании комнатны
    (check this in PDF content)

  199. Start
    169680
    Prefix
    пневмонии при наличии гипоксемии (парциальное давление кислорода (РаО2) – < 70 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом или альвеолярноартериальная разница по кислороду – > 35). Таким пациентам нужно назначать преднизолон 40 мг 2 раза в день в течение 5 дней, затем 40 мг в сутки с 6-го по 11-й дни и затем 20 мг в сутки до 21-го дня лечения (класс рекомендаций АI)
    Exact
    [275]
    Suffix
    . Калифорнийская группа исследователей наблюдала 333 больных со СПИДом и пневмоцистной пневмонией, которые получали стандартную терапию и дополнительно в рандомизированном порядке принимали ГКС.
    (check this in PDF content)

  200. Start
    170222
    Prefix
    Клинические преимущества снижения частоты развития дыхательной недостаточности и смерти у больных со СПИДом наблюдались только при сренетяжелом и тяжелом течении пневмоцистной пневмонии
    Exact
    [276]
    Suffix
    . В одном рестроспективном исследовании у пациентов со СПИДом и тяжелой пневмоцистной пневмонией более благоприятный исход заболевания наблюдался при дозе преднизолона ~ 60 мг в сутки (класс рекомендаций BII) [277].
    (check this in PDF content)

  201. Start
    170457
    Prefix
    В одном рестроспективном исследовании у пациентов со СПИДом и тяжелой пневмоцистной пневмонией более благоприятный исход заболевания наблюдался при дозе преднизолона ~ 60 мг в сутки (класс рекомендаций BII)
    Exact
    [277]
    Suffix
    . Несмотря на отсутствие рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших роль ГКС при пневмоцистной пневмонии у больных без ВИЧ-инфекции, эксперты советуют применять данные препараты у всех пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением пневмоцистной пневмонии в дозах, рекомендуемых для больных СПИДом (класс рекомендаций ВIII).
    (check this in PDF content)

  202. Start
    171238
    Prefix
    Первичная профилактика пневмоцистной пневмнии у ВИЧинфицированных больных, включая беременных и больных, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (HAART), должна начинаться при количестве лимфоцитов CD4+< 200 в 1мкл или при орофарингеальном кандидозе в анамнезе (класс рекомендаций АI)
    Exact
    [278]
    Suffix
    (табл. 11). Больные с предшествующей пневмоцистной пневмонией должны получать пожизненную вторичную профилактику, кроме случаев восстановления иммунитета. Профилактика прекращается при ответе на HAART, который оценивается по количеству CD4+-лимфоцитов > 200 в 1 мкл в течение 3 мес. (класс рекомендаций АI).
    (check this in PDF content)

  203. Start
    171910
    Prefix
    Ledergerber et al. проанализировали эпизоды рецидивирующей пневмоцистной пневмонии у 325 ВИЧ-инфицированных больных после того, как число CD4+-клеток в периферической крови повысилось до уровня > 200 в 1 мкл, и не выявили ни одного рецидива в течение общего периода наблюдения длительностью 374 пациентолет
    Exact
    [279]
    Suffix
    . Профилактика должна возобновляться, если количество CD4+-клеток вновь снижается до уровня < 200 в 1 мкл [274, 280]. Также профилактику следует проводить среди разных больных без ВИЧ-инфекции, получающих иммуносупрессивную терапию или имеющих приобретенный или врожденный иммунодефицит.
    (check this in PDF content)

  204. Start
    172027
    Prefix
    пневмоцистной пневмонии у 325 ВИЧ-инфицированных больных после того, как число CD4+-клеток в периферической крови повысилось до уровня > 200 в 1 мкл, и не выявили ни одного рецидива в течение общего периода наблюдения длительностью 374 пациентолет [279]. Профилактика должна возобновляться, если количество CD4+-клеток вновь снижается до уровня < 200 в 1 мкл
    Exact
    [274, 280]
    Suffix
    . Также профилактику следует проводить среди разных больных без ВИЧ-инфекции, получающих иммуносупрессивную терапию или имеющих приобретенный или врожденный иммунодефицит. К ним Таблица 11 Препараты для профилактики пневмоцистной пневмонии ПрепаратДозыПуть введенияКомментарии Триметоприм +1 таблетка с двойной дозировкой в день,ПероральноСредство первого выбора сульфаметоксазолили 1 таб
    (check this in PDF content)

  205. Start
    173984
    Prefix
    рекомендуют мониторировать число CD4+-клеток у больных, не имеющих СПИДа, при этом пороговым значением, определяющим необходимость в профилактике, по-прежнему является 200 клеток в 1 мкл. http://www.pulmonology.ru39 относятся пациенты со злокачественными гематологическими заболеваниями, злокачественными опухолями, больные, получающие цитостатики или перенесшие трансплантацию органов
    Exact
    [274]
    Suffix
    . Хроническая терапия ГКС, вероятно, является самым распространенным фактором риска у больных без СПИДа, у которых развивается пневмоцистная пневмония. В 1 серии наблюдений пациентов без СПИДа доза ГКС > 20 мг в сутки в течение ~ 8 нед. или дольше была связана со значительным повышением риска развития пневмоцистной пневмонии (класс рекомендаций ВII) [281].
    (check this in PDF content)

  206. Start
    174369
    Prefix
    В 1 серии наблюдений пациентов без СПИДа доза ГКС > 20 мг в сутки в течение ~ 8 нед. или дольше была связана со значительным повышением риска развития пневмоцистной пневмонии (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [281]
    Suffix
    . Аналогичные наблюдения описаны для больных раком и заболеваниями соединительной ткани, получавших ГКС [282, 283]. Однако при оценке риска пневмоцистной пневмонии в целом врач должен учитывать и наличие иммунных нарушений за счет фонового заболевания, а также прием других иммуносупрессивных препаратов, особенно цитостатиков [274].
    (check this in PDF content)

  207. Start
    174487
    Prefix
    В 1 серии наблюдений пациентов без СПИДа доза ГКС > 20 мг в сутки в течение ~ 8 нед. или дольше была связана со значительным повышением риска развития пневмоцистной пневмонии (класс рекомендаций ВII) [281]. Аналогичные наблюдения описаны для больных раком и заболеваниями соединительной ткани, получавших ГКС
    Exact
    [282, 283]
    Suffix
    . Однако при оценке риска пневмоцистной пневмонии в целом врач должен учитывать и наличие иммунных нарушений за счет фонового заболевания, а также прием других иммуносупрессивных препаратов, особенно цитостатиков [274].
    (check this in PDF content)

  208. Start
    174726
    Prefix
    Однако при оценке риска пневмоцистной пневмонии в целом врач должен учитывать и наличие иммунных нарушений за счет фонового заболевания, а также прием других иммуносупрессивных препаратов, особенно цитостатиков
    Exact
    [274]
    Suffix
    . В последних исследованиях подчеркивается, что прием антагонистов TNF-αи метотрексата также повышает риск развития пневмоцистной пневмонии (класс рекомендаций ВII) [284, 285]. Областью активных исследований сегодня является лабораторный мониторинг с целью выявления пациентов без ВИЧинфекции с наибольшим риском развития пневмоцистной пневмонии.
    (check this in PDF content)

  209. Start
    174907
    Prefix
    при оценке риска пневмоцистной пневмонии в целом врач должен учитывать и наличие иммунных нарушений за счет фонового заболевания, а также прием других иммуносупрессивных препаратов, особенно цитостатиков [274]. В последних исследованиях подчеркивается, что прием антагонистов TNF-αи метотрексата также повышает риск развития пневмоцистной пневмонии (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [284, 285]
    Suffix
    . Областью активных исследований сегодня является лабораторный мониторинг с целью выявления пациентов без ВИЧинфекции с наибольшим риском развития пневмоцистной пневмонии. Некоторые исследователи предлагают мониторировать количество CD4+-клеток – так же, как и ВИЧ-инфицированных пациентов, но эта стратегия не может выявить всех больных с высоким риском пневмоцистной пнев
    (check this in PDF content)

  210. Start
    175350
    Prefix
    Некоторые исследователи предлагают мониторировать количество CD4+-клеток – так же, как и ВИЧ-инфицированных пациентов, но эта стратегия не может выявить всех больных с высоким риском пневмоцистной пневмонии (класс рекомендаций ВIII)
    Exact
    [274]
    Suffix
    . Основой профилактики пневмоцистной пневмонии по-прежнему остается триметоприм-сульфаметоксазол. Он может назначаться в виде 1 таблетки с двойной дозировкой 3 раза в неделю (предпочтительнее) или 1 таблетки с одинарной дозировкой 1 раз в день ежедневно.
    (check this in PDF content)

  211. Start
    175902
    Prefix
    В рандомизированном контролируемом исследовании Hughes et al.у 92 больных с иммуносупрессией показано, что двойная дозировка, назначаемая трижды в неделю, эффективнее предотвращает развитие пневмоцистной пневмонии, чем ежедневное назначение препарата
    Exact
    [286]
    Suffix
    (класс рекомендаций АI). Ежедневный режим может повысить комплаенс, а назначение двойной дозировки в редкх случаях может сопровождаться развитием других бактериальных инфекций [274]. Альтернативными профилактическими режимами являются атоваквин (1 500 мг в сутки в 2 приема) или дапсон (100 мг в сутки) (класс рекомендаций АI) [274].
    (check this in PDF content)

  212. Start
    176082
    Prefix
    et al.у 92 больных с иммуносупрессией показано, что двойная дозировка, назначаемая трижды в неделю, эффективнее предотвращает развитие пневмоцистной пневмонии, чем ежедневное назначение препарата [286] (класс рекомендаций АI). Ежедневный режим может повысить комплаенс, а назначение двойной дозировки в редкх случаях может сопровождаться развитием других бактериальных инфекций
    Exact
    [274]
    Suffix
    . Альтернативными профилактическими режимами являются атоваквин (1 500 мг в сутки в 2 приема) или дапсон (100 мг в сутки) (класс рекомендаций АI) [274]. Неэффективность профилактического лечения чаще отмечалась при назначении дапсона у больных, перенесших трансплантацию [287].
    (check this in PDF content)

  213. Start
    176238
    Prefix
    Ежедневный режим может повысить комплаенс, а назначение двойной дозировки в редкх случаях может сопровождаться развитием других бактериальных инфекций [274]. Альтернативными профилактическими режимами являются атоваквин (1 500 мг в сутки в 2 приема) или дапсон (100 мг в сутки) (класс рекомендаций АI)
    Exact
    [274]
    Suffix
    . Неэффективность профилактического лечения чаще отмечалась при назначении дапсона у больных, перенесших трансплантацию [287]. Аэрозольный пентамидин (300 мг 1 раз в месяц) в качестве профилактики назначается очень редко и не рекомендуется.
    (check this in PDF content)

  214. Start
    176370
    Prefix
    Альтернативными профилактическими режимами являются атоваквин (1 500 мг в сутки в 2 приема) или дапсон (100 мг в сутки) (класс рекомендаций АI) [274]. Неэффективность профилактического лечения чаще отмечалась при назначении дапсона у больных, перенесших трансплантацию
    Exact
    [287]
    Suffix
    . Аэрозольный пентамидин (300 мг 1 раз в месяц) в качестве профилактики назначается очень редко и не рекомендуется. Получены данные, что у больных после трансплантации костного мозга профилактика с помощью аэрозольного пентамидина может снизить выживаемость и повысить риск других инфекций [288].
    (check this in PDF content)

  215. Start
    176691
    Prefix
    Аэрозольный пентамидин (300 мг 1 раз в месяц) в качестве профилактики назначается очень редко и не рекомендуется. Получены данные, что у больных после трансплантации костного мозга профилактика с помощью аэрозольного пентамидина может снизить выживаемость и повысить риск других инфекций
    Exact
    [288]
    Suffix
    . В открытом исследовании с участем 843 ВИЧ-инфицированных больных с числом CD4+< 200 в 1 мкл, получавших рандомизированно один из 3 профилактических препаратов (триметоприм-сульфаметоксазол, дапсон или аэрозольный пентамидин), минимальная частота неэффективности профилактики зарегистрирована у больных, получавших триметопримсульфаметоксазол или высокие дозы дапсона (1
    (check this in PDF content)

  216. Start
    177295
    Prefix
    , дапсон или аэрозольный пентамидин), минимальная частота неэффективности профилактики зарегистрирована у больных, получавших триметопримсульфаметоксазол или высокие дозы дапсона (100 мг в сутки), при максимальной частоте неэффективности на фоне назначения аэрозольного пентамидина с преимущественной локализацией пневмоцистной инфекции в верхней доле легкого
    Exact
    [289]
    Suffix
    . Отсутствуют данные о применении каспофунгина и родственных ему антибиотиков для профилактики у больных с высоким риском пневмоцистной пневмонии. Существовавшее ранее мнение о том, что в связи с угнетением костно-мозгового кроветворения триметоприм-сульфаметоксазол противопоказан для профилактики у больных, получающих лечение метотрексатом, не нашло подтверждения в новых
    (check this in PDF content)

  217. Start
    177919
    Prefix
    Так, в одном крупном исследовании у больных, получавших до 25 мг метотрексата в неделю и профилатически триметоприм-сульфаметоксазол, миелодепрессии не наблюдалось (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [290]
    Suffix
    . Таким пациентам необходимо дополнительно назначать фолиевую кислоту (1,0 мг в сутки) или лейковорин на следующий день после приема метотресата и тщательно мониторировать клинический анализ крови и печеночные функциональные показатели не реже 1 раза в неделю в течение всего периода лечения.
    (check this in PDF content)

  218. Start
    182939
    Prefix
    Некоторые эксперты рекомендуют для оценки потребности в профилактическом лечении у больных без СПИДа мониторировать количество CD4+клеток, используя пороговое значение 200 в 1 мкл. Применение двойной дозировки триметопримасульфаметоксазола может сопровождаться развитием других бактериальных инфекций
    Exact
    [274]
    Suffix
    . Аэрозольный пентамидин (300 мг 1 раз в месяц) с профилактической целью применяется очень редко и в целом не рекомендуется. При одновременном лечении метотрексатом или при других причинах миелодепрессии, а также у больных, получающих по поводу пневмоцистной инфекции терапию антагонистами фолатов (триметопримом-сульфаметоксазолом или дапсоном-пириметамином), рекоменд
    (check this in PDF content)

  219. Start
    186881
    Prefix
    Рекомендации основаны на клиническом опыте и изучении чувствительности грибов in vitro. черной плесенью, следует учитывать нарушения иммунитета при назначении таких иммуносупрессоров, как иГКС или сГКС, с противогрибковыми препаратами или без них
    Exact
    [291]
    Suffix
    . Второй лечебной стратегией является хирургическое удаление некротизированных тканей, кист или истинных абсцессов. Хирургическое лечение имеет особенно большое значение при ангиоинвазивном зигомикозе с некрозом тканей, а также при кистах и абсцессах, образующихся при инфекции черной плесени.
    (check this in PDF content)

  220. Start
    188253
    Prefix
    Однако клинический опыт последних лет подтверждает применение липидных форм амфотерицина В (липосомального амфотерицина В и липидного комплекса амфотерицина В) в дозе 5 мг / кг в сутки со сходной эффективностью, но меньшей токсичностью
    Exact
    [292–294]
    Suffix
    . Фактически эти липидные препараты амфотерицина В могут расцениваться как терапия 1-й линии (класс рекомендаций АII). Недавнее ретроспективное исследование также получило доказательства в пользу быстрого начала лечения амфотерицином при зигомикозе.
    (check this in PDF content)

  221. Start
    188876
    Prefix
    Результаты исследования показали, что отсрочка лечения с использованием амфотерицина В (например, начало лечения через ~ 6 ч после постановки диагноза) приводит к 2-кратному увеличению летальности в течение 12 нед. после постановки диагноза по сравнению с ранним началом терапии (82,9 % и 48,6 % соответственно; р= 0,008)
    Exact
    [295]
    Suffix
    . При непереносимости или рефрактерности больных с зигомикозом к амфотерицину альтернативой является позаконазол 400 мг 2 раза в день или 200 мг 4 раза в день перорально; желательно мониторировать концентрацию препарата в крови (класс рекомендаций ВII) [296, 297].
    (check this in PDF content)

  222. Start
    189148
    Prefix
    При непереносимости или рефрактерности больных с зигомикозом к амфотерицину альтернативой является позаконазол 400 мг 2 раза в день или 200 мг 4 раза в день перорально; желательно мониторировать концентрацию препарата в крови (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [296, 297]
    Suffix
    . Однако только некоторые зигомицеты полностью чувствительны к позаконазолу. При фузариозах липидные формы амфотерицина В, вориконазол и позаконазол имеют одинаковую эффективность, и выбор противогрибкового препарата диктуется клинической ситуацией (класс рекомендаций ВII) [44, 293, 296, 298, 299].
    (check this in PDF content)

  223. Start
    189452
    Prefix
    При фузариозах липидные формы амфотерицина В, вориконазол и позаконазол имеют одинаковую эффективность, и выбор противогрибкового препарата диктуется клинической ситуацией (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [44, 293, 296, 298, 299]
    Suffix
    . При сцедоспориозах режим лечения зависит от вида гриба. При инфекции S. apio5 spermum(Pseudallescheria boydii) препаратом выбора является вориконазол в дозе 200 мг 2 раза в день внутривенно или перорально (класс рекомендаций ВII) [44, 298].
    (check this in PDF content)

  224. Start
    189726
    Prefix
    При сцедоспориозах режим лечения зависит от вида гриба. При инфекции S. apio5 spermum(Pseudallescheria boydii) препаратом выбора является вориконазол в дозе 200 мг 2 раза в день внутривенно или перорально (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [44, 298]
    Suffix
    . Заболевание, вызванное S. prolificans, требует индивидуального подбора лечения – возможно, комбинированного (например, азолы и тербинафин), т. к. этот гриб относительно резистентен ко всем классам противогрибковых антибиотиков (класс рекомендаций СIII) [44, 292, 298, 300].
    (check this in PDF content)

  225. Start
    190011
    Prefix
    Заболевание, вызванное S. prolificans, требует индивидуального подбора лечения – возможно, комбинированного (например, азолы и тербинафин), т. к. этот гриб относительно резистентен ко всем классам противогрибковых антибиотиков (класс рекомендаций СIII)
    Exact
    [44, 292, 298, 300]
    Suffix
    . Инфекции черной плесени (феогифомикозы) могут успешно лечиться итраконазолом или вориконазолом 200 мг 2 раза в день перорально или позаконазолом 400 мг 2 раза в день перорально в качестве средств 1-го ряда (класс рекомендаций ВII) [44, 296, 298, 301, 302].
    (check this in PDF content)

  226. Start
    190288
    Prefix
    Инфекции черной плесени (феогифомикозы) могут успешно лечиться итраконазолом или вориконазолом 200 мг 2 раза в день перорально или позаконазолом 400 мг 2 раза в день перорально в качестве средств 1-го ряда (класс рекомендаций ВII)
    Exact
    [44, 296, 298, 301, 302]
    Suffix
    . В комбинированной терапии тяжелых феогифомикозов применяется флуцитозин в дозе 100 мг / кг в сутки, которая корректируется при нарушениях почечной функции (класс рекомендаций СIII), и эта комбинированная терапия может быть особенно эффективной при феогифомикозе ЦНС [303].
    (check this in PDF content)

  227. Start
    190590
    Prefix
    В комбинированной терапии тяжелых феогифомикозов применяется флуцитозин в дозе 100 мг / кг в сутки, которая корректируется при нарушениях почечной функции (класс рекомендаций СIII), и эта комбинированная терапия может быть особенно эффективной при феогифомикозе ЦНС
    Exact
    [303]
    Suffix
    . При трихоспоронозах (Trichosporon spp. и Geotrichum capi5 tatum) [304] и инфекции Paecilomycesособое внимание следует обращать на восстановление иммунитета. Однако в описаниях клинических случаев и исследованиях in vitro показано, что могут успешно использоваться триазолы с широким спектром действия, такие как вориконазол, позаконазол и итраконазол, хотя некоторые
    (check this in PDF content)

  228. Start
    190663
    Prefix
    В комбинированной терапии тяжелых феогифомикозов применяется флуцитозин в дозе 100 мг / кг в сутки, которая корректируется при нарушениях почечной функции (класс рекомендаций СIII), и эта комбинированная терапия может быть особенно эффективной при феогифомикозе ЦНС [303]. При трихоспоронозах (Trichosporon spp. и Geotrichum capi5 tatum)
    Exact
    [304]
    Suffix
    и инфекции Paecilomycesособое внимание следует обращать на восстановление иммунитета. Однако в описаниях клинических случаев и исследованиях in vitro показано, что могут успешно использоваться триазолы с широким спектром действия, такие как вориконазол, позаконазол и итраконазол, хотя некоторые препараты могут оказаться неэффективными (класс рекомендаций ВIII) [44]. 4
    (check this in PDF content)

  229. Start
    191068
    Prefix
    Однако в описаниях клинических случаев и исследованиях in vitro показано, что могут успешно использоваться триазолы с широким спектром действия, такие как вориконазол, позаконазол и итраконазол, хотя некоторые препараты могут оказаться неэффективными (класс рекомендаций ВIII)
    Exact
    [44]
    Suffix
    . 42Пульмонология 3’2011 Роль эхинокандинов в лечении этих нечастых инфекций пока не определена. Точные дозы и длительность лечения этих новых и редких инфекций также не выявлены, эти параметры определяются после консультации опытного инфекциониста.
    (check this in PDF content)

  230. Start
    191480
    Prefix
    Точные дозы и длительность лечения этих новых и редких инфекций также не выявлены, эти параметры определяются после консультации опытного инфекциониста. Описания клинических случаев показали эффективность дополнительного назначения иммуностимуляторов, например цитокинов
    Exact
    [305]
    Suffix
    . Таким образом, колониестимулирующие факторы или интерферон-γмогут применяться на индивидуальной основе. Лечение крайне редких грибковых инфекций должно проводиться на основании чувствительности возбудителя in vitro и / или клинического опыта, описанного в литературе, либо совета консультанта.
    (check this in PDF content)

  231. Start
    193957
    Prefix
    При тяжелых феогифомикозах назначается флуцитозин в дозе 100 мг / кг в сутки, которая корректируется при нарушениях почечной функции, в комбинации с другими противогрибковыми препаратами, указанными выше. Это лечение может быть особенно эффективным при феогифомикозе центральной нервной системы. При трихоспоронозах (Trichosporon spp.и Geotri5 chum capitatum)
    Exact
    [304]
    Suffix
    и инфекции Paecilomyces особое внимание следует обращать на восстановление иммунитета, однако в описаниях клинических случаев и исследованияхin vitroпоказано, что триазолы с широким спектром действия, такие как вориконазол, позаконазол и итраконазол, могут успешно использоваться в лечении, хотя некоторые препараты могут оказаться неэффективными (класс рекомендаций ВII
    (check this in PDF content)

  232. Start
    194365
    Prefix
    Paecilomyces особое внимание следует обращать на восстановление иммунитета, однако в описаниях клинических случаев и исследованияхin vitroпоказано, что триазолы с широким спектром действия, такие как вориконазол, позаконазол и итраконазол, могут успешно использоваться в лечении, хотя некоторые препараты могут оказаться неэффективными (класс рекомендаций ВIII)
    Exact
    [44]
    Suffix
    . Точные дозы препаратов и длительность лечения этих новых и редких инфекций также не установлены, эти параметры определяются после консультации опытного инфекциониста. Дополнительные вопросы терапии В большинстве случаев грибковой инфекции применяется 3-компонентная стратегия эрадикации. 1.
    (check this in PDF content)

  233. Start
    195342
    Prefix
    Однако при ведении больных с аллергическим грибковым синуситом, вызванным черной плесенью, следует учитывать нарушения иммунитета при применении иммуносупрессоров, таких как иГКС, сГКС топические ГКС, с противогрибковыми препаратами или без них, местно или системно
    Exact
    [291]
    Suffix
    . 2. Второй лечебной стратегией является хирургическое удаление некротизированных тканей, кист или истинных абсцессов. Хирургическое лечение имеет особенно большое значение при ангиоинвазивном зигомикозе с некрозом тканей, а также при кистах и абсцессах, образующихся при инфекции черной плесени. 3.
    (check this in PDF content)