The 64 reference contexts in paper V. Arkhipov V., D. Arkhipova E., В. Архипов В., Д. Архипова Е. (2014) “ЗНАЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ // A ROLE OF EPIDEMIOLOGICAL STUDIES IN PULMONOLOGY” / spz:neicon:pulmonology:200

  1. Start
    2173
    Prefix
    С одной стороны, подобный подход позволяет проводить исследование с меньшим числом участников, увеличивает точность результатов и снижает затраты, связанные с проведением исследования, с другой – результаты, полученные в ограниченной популяции больных, невозможно корректно экстраполировать на всех больных ХОБЛ. В исследованииJ.Travers et al.
    Exact
    [1]
    Suffix
    показано, что лишь 5 % больных ХОБЛ соответствуют критериям включения в 18 наиболее крупных РКИ последних лет, на которых основаны основные рекомендации GOLD. Больные ХОБЛ некоторых категорий почти никогда не включаются в РКИ: в первую очередь, наиболее тяжелые пациенты; с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и, как следствие, с высоким риском нежелательных эффектов тера
    (check this in PDF content)

  2. Start
    3579
    Prefix
    Даже если протокол исследования предусматривает участие в РКИ наиболее тяжелых больных, на практике такие больные практически не включаются в исследование. Это обстоятельство оказывает существенное влияние на результаты РКИ. Например, у больных, включенных в исследование UPLIFT
    Exact
    [2]
    Suffix
    , качество жизни (КЖ) до начала лечения соответствовало 46 баллам по шкале The Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ). Примерно такое же число баллов насчитывалось и в ряде других исследований тиотропия [3].
    (check this in PDF content)

  3. Start
    3799
    Prefix
    Например, у больных, включенных в исследование UPLIFT [2], качество жизни (КЖ) до начала лечения соответствовало 46 баллам по шкале The Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ). Примерно такое же число баллов насчитывалось и в ряде других исследований тиотропия
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Между тем у больных ХОБЛ в странах центральной и западной Европы среднее значение по шкале SGRQ составляет 59 баллов (исследование SOSPES [4]): 1Редким исключением из этого правила является исследование UPLIFT, в ходе которого больные могли принимать любые дополнительные препараты, по мнению лечащего врача, необходимые пациенту. 2Например, в ходе исследования TORCH было запланировано
    (check this in PDF content)

  4. Start
    3953
    Prefix
    Примерно такое же число баллов насчитывалось и в ряде других исследований тиотропия [3]. Между тем у больных ХОБЛ в странах центральной и западной Европы среднее значение по шкале SGRQ составляет 59 баллов (исследование SOSPES
    Exact
    [4]
    Suffix
    ): 1Редким исключением из этого правила является исследование UPLIFT, в ходе которого больные могли принимать любые дополнительные препараты, по мнению лечащего врача, необходимые пациенту. 2Например, в ходе исследования TORCH было запланировано 36 672 спирометрических исследования (> 6 тыс. участников), а в исследовании UPLIFT было выполнено > 109 тыс. подобных спирометрических исследований у при
    (check this in PDF content)

  5. Start
    4650
    Prefix
    TORCH было запланировано 36 672 спирометрических исследования (> 6 тыс. участников), а в исследовании UPLIFT было выполнено > 109 тыс. подобных спирометрических исследований у примерно такого же числа больных. http://www.pulmonology.ru81 т. е. КЖ реальных пациентов существенно хуже, чем у участников РКИ. При этом в РКИ при использовании тиотропия КЖ улучшалось на ≤4,2 балла по SGRQ
    Exact
    [3]
    Suffix
    , в то время как у пациентов в реальной практике эффект препарата достигал 21,7 балла. Различия между реальной популяцией больных и популяцией участников РКИ может вносить многократные коррективы в оценку эффекта препаратов (в приведенном примере были выявлены 5-кратные различия в оценке влияния тиотропия на КЖ).
    (check this in PDF content)

  6. Start
    5329
    Prefix
    По оценкам шведских исследователей, широкое применение в клинической практике последних лет комбинированных препаратов и тиотропия привело к сокращению среднего числа обострений ХОБЛ на 57 %
    Exact
    [5]
    Suffix
    . По данным РКИ, влияние тиотропия и фиксированных комбинаций на число обострений ХОБЛ выглядит значительно более скромным (14–35 %) [2, 6, 9]. В исследовании TORCH (n= 6 111) за 3 года наблюдения статистически достоверно не доказано снижение летальности у больных ХОБЛ, получавших Серетид.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    5466
    Prefix
    По оценкам шведских исследователей, широкое применение в клинической практике последних лет комбинированных препаратов и тиотропия привело к сокращению среднего числа обострений ХОБЛ на 57 % [5]. По данным РКИ, влияние тиотропия и фиксированных комбинаций на число обострений ХОБЛ выглядит значительно более скромным (14–35 %)
    Exact
    [2, 6, 9]
    Suffix
    . В исследовании TORCH (n= 6 111) за 3 года наблюдения статистически достоверно не доказано снижение летальности у больных ХОБЛ, получавших Серетид. Однако в существенно более краткосрочном (1 год) наблюдении когорты больных (n= 3 636) было доказано достоверное снижение числа летальных исходов у пациентов, получавших комбинированные препараты [7].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    5838
    Prefix
    Однако в существенно более краткосрочном (1 год) наблюдении когорты больных (n= 3 636) было доказано достоверное снижение числа летальных исходов у пациентов, получавших комбинированные препараты
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Из современных продолжительных (1–4 года) исследований ХОБЛ многие пациенты выбывают досрочно. Например, из исследования TRISTAN из группы лечения выбыли 25 % больных, а из группы плацебо – 39 % [8].
    (check this in PDF content)

  9. Start
    6054
    Prefix
    Из современных продолжительных (1–4 года) исследований ХОБЛ многие пациенты выбывают досрочно. Например, из исследования TRISTAN из группы лечения выбыли 25 % больных, а из группы плацебо – 39 %
    Exact
    [8]
    Suffix
    . В исследовании TORCH [9] из групп пациентов, получавших Серетид и плацебо, выбыли 34 % и 44 % больных соответственно. Замечено, что больные чаще выбывают из группы плацебо или группы, в которой терапия менее эффективна.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    6083
    Prefix
    Из современных продолжительных (1–4 года) исследований ХОБЛ многие пациенты выбывают досрочно. Например, из исследования TRISTAN из группы лечения выбыли 25 % больных, а из группы плацебо – 39 % [8]. В исследовании TORCH
    Exact
    [9]
    Suffix
    из групп пациентов, получавших Серетид и плацебо, выбыли 34 % и 44 % больных соответственно. Замечено, что больные чаще выбывают из группы плацебо или группы, в которой терапия менее эффективна.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    6648
    Prefix
    Из исследований ХОБЛ тяжелого течения чаще выбывают больные: ·пожилые (с увеличением возраста на 10 лет риск выбывания растет на 28 %); ·с низкими показателями объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1(снижение ОФВ1 на 10 % увеличивает риск выбывания на 16 %); ·с частыми обострениями (на 23 % чаще); ·с сердечно-сосудистыми заболеваниями
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Существенная потеря больных для наблюдения создает серьезные проблемы для оценки результатов, требующих серии последовательных измерений ОФВ1[11]: полученные результаты достоверны только у тех пациентов, которые участвовали в исследовании с первого до последнего дня3.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    6803
    Prefix
    растет на 28 %); ·с низкими показателями объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1(снижение ОФВ1 на 10 % увеличивает риск выбывания на 16 %); ·с частыми обострениями (на 23 % чаще); ·с сердечно-сосудистыми заболеваниями [10]. Существенная потеря больных для наблюдения создает серьезные проблемы для оценки результатов, требующих серии последовательных измерений ОФВ1
    Exact
    [11]
    Suffix
    : полученные результаты достоверны только у тех пациентов, которые участвовали в исследовании с первого до последнего дня3. Показано, что выбывание всего 10 % пациентов повышает риск ложноположительного результата РКИ в 2 раза [12].
    (check this in PDF content)

  13. Start
    7046
    Prefix
    Существенная потеря больных для наблюдения создает серьезные проблемы для оценки результатов, требующих серии последовательных измерений ОФВ1[11]: полученные результаты достоверны только у тех пациентов, которые участвовали в исследовании с первого до последнего дня3. Показано, что выбывание всего 10 % пациентов повышает риск ложноположительного результата РКИ в 2 раза
    Exact
    [12]
    Suffix
    . В ряде случаев в РКИ предоставлено заключение об эффективности препарата, которое не имеет практического значения для клинициста. Например, в одном из исследований достоверно показано, что при терапии сокращается потеря ОФВ1на 16 мл в год [13].
    (check this in PDF content)

  14. Start
    7303
    Prefix
    В ряде случаев в РКИ предоставлено заключение об эффективности препарата, которое не имеет практического значения для клинициста. Например, в одном из исследований достоверно показано, что при терапии сокращается потеря ОФВ1на 16 мл в год
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Учитывая, что в исследование были включены больные в возрасте 65 лет со средним ОФВ1 > 1 200 мл, эффект такой терапии, скорее всего, не окажет существенного влияния на протяжении ожидаемой жизни таких пациентов [14].
    (check this in PDF content)

  15. Start
    7534
    Prefix
    Учитывая, что в исследование были включены больные в возрасте 65 лет со средним ОФВ1 > 1 200 мл, эффект такой терапии, скорее всего, не окажет существенного влияния на протяжении ожидаемой жизни таких пациентов
    Exact
    [14]
    Suffix
    . При участии в РКИ предполагается существенно более высокий уровень взаимодействия между врачом и пациентом, недостижимый в реальных условиях. Это обстоятельство способно изменить поведение пациентов, их комплаентность4и, возможно, ответ на лечение.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    8582
    Prefix
    Например, если все больные в течение вводного периода получали ГКС, то больные, рандомизированные для последующей терапии бронхолитиком, будут находиться в неравных стартовых условиях по сравнению с больными, у которых ГКС-терапия в ходе исследования будет продолжена
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Насколько можно полагаться на данные РКИ при решении вопросов о тактике лечения больных ХОБЛ? К сожалению, даже в крупных исследованиях могут содержаться неточные или ошибочные результаты.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    9271
    Prefix
    Но по результатам этого же исследования парадоксальным образом оказалось, что при применении Серетида достоверно снижается летальность по сравнению с одним из своих компонентов – флутиказона пропионатом (ОШ – 0,774 (0,64–0,93); p= 0,007)
    Exact
    [9]
    Suffix
    . В данном случае ошибочность результата исследования очевидна6, но далеко не всегда неверные результаты РКИ выглядят столь же прозрачно. 3Проблема выбывания больных отчасти решается применением анализа Intention to treat analysis, при котором каждый выбывший из исследования пациент расценивается как клиническая неудача.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    10353
    Prefix
    , имевшие обострение ХОБЛ в течение вводного периода, как правило, исключаются из исследования, что противоречит обычной медицинской практике. 6В исследовании TORCH из группы больных, получавших флутиказон, выбыли 38 %. Досрочно завершив участие в исследовании, эти пациенты, скорее всего, прекратили прием флутиказона. Однако отмена флутиказона у больных ХОБЛ на > 20 % повышает риск обострений
    Exact
    [53]
    Suffix
    . Вероятно, именно поэтому в исследовании TORCH уровень летальности в группе флутиказона оказался выше, чем в группе плацебо. 82Пульмонология 1’2014 Ситуация с оценкой результатов РКИ становится еще более сложной, если попытаться сопоставить между собой результаты нескольких исследований.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    10686
    Prefix
    Вероятно, именно поэтому в исследовании TORCH уровень летальности в группе флутиказона оказался выше, чем в группе плацебо. 82Пульмонология 1’2014 Ситуация с оценкой результатов РКИ становится еще более сложной, если попытаться сопоставить между собой результаты нескольких исследований. Например, в исследовании TORCH
    Exact
    [9]
    Suffix
    , как уже было сказано, достоверно не подтвердилась способность Серетида снижать летальность у больных ХОБЛ. В исследовании UPLIFT, напротив, выявлено достоверное снижение смертности у больных, получавших Спириву [2].
    (check this in PDF content)

  20. Start
    10921
    Prefix
    Например, в исследовании TORCH [9], как уже было сказано, достоверно не подтвердилась способность Серетида снижать летальность у больных ХОБЛ. В исследовании UPLIFT, напротив, выявлено достоверное снижение смертности у больных, получавших Спириву
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Но при этом в исследовании INSPIRE [16] летальность в группе Спиривы оказалась в 2 раза выше, чем в группе Серетида7. Методологические погрешности исследования INSPIRE, которые были проанализированы в публикации известного специалиста по клинической эпидемиологии S.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    10961
    Prefix
    Например, в исследовании TORCH [9], как уже было сказано, достоверно не подтвердилась способность Серетида снижать летальность у больных ХОБЛ. В исследовании UPLIFT, напротив, выявлено достоверное снижение смертности у больных, получавших Спириву [2]. Но при этом в исследовании INSPIRE
    Exact
    [16]
    Suffix
    летальность в группе Спиривы оказалась в 2 раза выше, чем в группе Серетида7. Методологические погрешности исследования INSPIRE, которые были проанализированы в публикации известного специалиста по клинической эпидемиологии S.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    11220
    Prefix
    Но при этом в исследовании INSPIRE [16] летальность в группе Спиривы оказалась в 2 раза выше, чем в группе Серетида7. Методологические погрешности исследования INSPIRE, которые были проанализированы в публикации известного специалиста по клинической эпидемиологии S. Suissa
    Exact
    [17]
    Suffix
    и связанная с этим исследованием полемика не обсуждаются. Но исследование INSPIRE8является ярким примером ситуации, при которой крупное и дорогостоящее РКИ дает сомнительный результат, способный ввести практических врачей в заблуждение относительно правильного выбора препарата.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    12135
    Prefix
    Предостерегая клиницистов от безоговорочного доверия результатам РКИ, специалисты Американской коллегии торакальных специалистов, Американского торакального общества и Общества медицины неотложных состояний в совместном документе
    Exact
    [18]
    Suffix
    определяют свое отношение к результатам клинических исследований следующим образом: "Клиническое исследование будет более или менее убедительным для клиницистов на основе различных признаков, независимо от дизайна исследования и статистической значимости".
    (check this in PDF content)

  24. Start
    13098
    Prefix
    ; • возможность использования результатов в практической деятельности и соответствие результатов современному пониманию врача; • высокое значение результатов (большая величина лечебного эффекта); • объективность (отсутствие конфликта интересов со стороны исследователей, авторов и спонсоров исследования); • безопасность вмешательства; • своевременное наступление эффекта
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Убедительность исследования определяется многими факторами, в числе которых дизайн (экспериментальное рандомизированное или наблюдательное исследование) и даже уровень статистической значимости не имеют решающего значения.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    13816
    Prefix
    Новые источники клинических данных Недостатки РКИ не являются новостью и в последнее десятилетие было приложено много усилий для разработки РКИ с реалистическим – то есть максимально приближенным к практике дизайном
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Такие исследования имеют более широкие критерии включения, а врачам предоставляется возможность назначать дополнительные препараты в соответствии с существующей практикой (исследование UPLIFT [2]), а в ряде случаев – изменять дозы исследуемых препаратов, исходя из ответа больного на терапию (исследование COSMOS [20]).
    (check this in PDF content)

  26. Start
    14025
    Prefix
    Такие исследования имеют более широкие критерии включения, а врачам предоставляется возможность назначать дополнительные препараты в соответствии с существующей практикой (исследование UPLIFT
    Exact
    [2]
    Suffix
    ), а в ряде случаев – изменять дозы исследуемых препаратов, исходя из ответа больного на терапию (исследование COSMOS [20]). Важная особенность подобных исследований заключается в том, что их результаты могут служить достоверной базой для проведения экономического анализа.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    14153
    Prefix
    Такие исследования имеют более широкие критерии включения, а врачам предоставляется возможность назначать дополнительные препараты в соответствии с существующей практикой (исследование UPLIFT [2]), а в ряде случаев – изменять дозы исследуемых препаратов, исходя из ответа больного на терапию (исследование COSMOS
    Exact
    [20]
    Suffix
    ). Важная особенность подобных исследований заключается в том, что их результаты могут служить достоверной базой для проведения экономического анализа. К сожалению, в пульмонологии подобных РКИ пока немного.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    14566
    Prefix
    К сожалению, в пульмонологии подобных РКИ пока немного. В то время как РКИ сконцентрированы на оценке эффективности терапии в крайне ограниченной, но удобной для проведения исследования группе больных (≤5 % популяции в целом
    Exact
    [1]
    Suffix
    ), эпидемиологические (наблюдательные) исследования обращены к максимально широкой популяции пациентов, получающих медицинскую помощь в условиях реального здравоохранения. История эпидемиологических исследований берет свое начало в 1948 г., когда стартовало Фремингемское исследование сердца, в которое было включено 2/3взрослого населения города Фремингем (Массачусетс, США).
    (check this in PDF content)

  29. Start
    16489
    Prefix
    Проспектовые (в режиме реального времени) исследования более трудоемки, но позволяют получить больший объем информации. http://www.pulmonology.ru83 бронхиальной астмы (БА) и ХОБЛ (до 30,5 тыс. больных) до сих пор недостижим для большинства РКИ10. На этом материале удалось впервые доказать способность ГКС снижать летальность у больных БА
    Exact
    [21, 22]
    Suffix
    и получить информацию о безопасности β-агонистов короткого действия [23]. Современные эпидемиологические исследования позволяют оценить эффекты терапии у значительной части пациентов c ХОБЛ. Например, исследованием PATHOS охвачено ≥8 % популяции больных ХОБЛ в Швеции, а в исследование S.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    16564
    Prefix
    ) исследования более трудоемки, но позволяют получить больший объем информации. http://www.pulmonology.ru83 бронхиальной астмы (БА) и ХОБЛ (до 30,5 тыс. больных) до сих пор недостижим для большинства РКИ10. На этом материале удалось впервые доказать способность ГКС снижать летальность у больных БА [21, 22] и получить информацию о безопасности β-агонистов короткого действия
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Современные эпидемиологические исследования позволяют оценить эффекты терапии у значительной части пациентов c ХОБЛ. Например, исследованием PATHOS охвачено ≥8 % популяции больных ХОБЛ в Швеции, а в исследование S.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    16786
    Prefix
    Современные эпидемиологические исследования позволяют оценить эффекты терапии у значительной части пациентов c ХОБЛ. Например, исследованием PATHOS охвачено ≥8 % популяции больных ХОБЛ в Швеции, а в исследование S.Suissa
    Exact
    [24]
    Suffix
    были включены все больные ХОБЛ, проживающие в канадской провинции Квебек и имевшие госпитализации по поводу обострения заболевания (n= 102 000). Сторонниками рандомизированных исследований справедливо указывается на то, что в эпидемиологических исследованиях не удается исключить влияния на результат ряда внешних факторов.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    19409
    Prefix
    Неизбежно встречаются случаи, когда доказательства низкого уровня, – например наблюдательное исследование с драматическим эффектом предоставит более убедительные доказательства, чем исследования более высокого уровня
    Exact
    [25]
    Suffix
    . В методических указаниях Оксфордского центра доказательной медицины отдельные РКИ и наблюдательные исследования с показательными и клинически значимым результатом присвоена одинаковая степень доказательности – В [26].
    (check this in PDF content)

  33. Start
    19642
    Prefix
    В методических указаниях Оксфордского центра доказательной медицины отдельные РКИ и наблюдательные исследования с показательными и клинически значимым результатом присвоена одинаковая степень доказательности – В
    Exact
    [26]
    Suffix
    . Далее приводятся преимущества эпидемиологических исследований на примере недавно опубликованного шведского исследования PATHOS [27, 28]. Исследование PATHOS Исследование PATHOS является популяционным ретроспективным наблюдательным исследованием.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    19781
    Prefix
    В методических указаниях Оксфордского центра доказательной медицины отдельные РКИ и наблюдательные исследования с показательными и клинически значимым результатом присвоена одинаковая степень доказательности – В [26]. Далее приводятся преимущества эпидемиологических исследований на примере недавно опубликованного шведского исследования PATHOS
    Exact
    [27, 28]
    Suffix
    . Исследование PATHOS Исследование PATHOS является популяционным ретроспективным наблюдательным исследованием. Основу исследования составили данные медицинских карт 76 медицинских центров оказания первичной медицинской помощи.
    (check this in PDF content)

  35. Start
    23169
    Prefix
    искажения результатов, вызванное несбалансированным распределением исходных параметров, больные, получавшие Серетид и Симбикорт, были сопоставлены по парам на основании анализа предрасположенности. Такой анализ позволяет идентифицировать пациентов, демографические и клинические показатели у которых максимально схожи по всем заданным параметрам, кроме назначенной терапии
    Exact
    [29]
    Suffix
    . Таким образом, анализ предрасположенности выполняет роль рандомизации в эпидемиологических исследованиях [30]. Конечно, при попарном сравнении всегда сохраняется риск того, что не был учтен какой-либо из искажающих факторов.
    (check this in PDF content)

  36. Start
    23289
    Prefix
    Такой анализ позволяет идентифицировать пациентов, демографические и клинические показатели у которых максимально схожи по всем заданным параметрам, кроме назначенной терапии [29]. Таким образом, анализ предрасположенности выполняет роль рандомизации в эпидемиологических исследованиях
    Exact
    [30]
    Suffix
    . Конечно, при попарном сравнении всегда сохраняется риск того, что не был учтен какой-либо из искажающих факторов. Поэтому для подбора пар использована многофакторная логистическая модель, включающая 23 возможных фактора: пол, возраст, показатели спирометрии, частота обострений, характер и объем терапии (β2-агонисты короткого и длительного действия, ингаляционн
    (check this in PDF content)

  37. Start
    30735
    Prefix
    специалистов, Американского торакального общества и Общества медицины неотложных состояний было подчеркнуто, что практическая польза и убедительность исследования не зависят от дизайна исследования и статистической значимости результатов, а определяются по ряду независимых признаков. Далее приведена попытка анализа эпидемиологического исследование PATHOS по критериям
    Exact
    [18]
    Suffix
    , предложенным американскими коллегами. Биологическое правдоподобие.Применительно к исследованию PATHOS биологическое правдоподобие заключается в ответах на 2 вопроса: 1. Могут ли 2 комбинированных препарата поразному влиять на риск обострений?
    (check this in PDF content)

  38. Start
    31343
    Prefix
    Сравнивая Середит и Симбикорт, приходится констатировать, что входящий в состав Серетида салметерол существенно уступает по бронхолитической активности формотеролу, который содержащится в Симбикорте. Так, если принять активность изопреналина за 100, то относительная активность формотерола составит 90, а салметерола только 38
    Exact
    [31]
    Suffix
    . По сравнению с Серетидом использование Симбикорта не только обеспечивает более высокие показатели ОФВ1[32], но и в большей степени влияет на гиперинфляцию у больных ХОБЛ [33]. Кроме того, фракция респирабельных частиц при использовании Турбухалера существенно выше по сравнению с Мультидиском (44,0 и 20,4 % соответственно) [34].
    (check this in PDF content)

  39. Start
    31459
    Prefix
    Так, если принять активность изопреналина за 100, то относительная активность формотерола составит 90, а салметерола только 38 [31]. По сравнению с Серетидом использование Симбикорта не только обеспечивает более высокие показатели ОФВ1
    Exact
    [32]
    Suffix
    , но и в большей степени влияет на гиперинфляцию у больных ХОБЛ [33]. Кроме того, фракция респирабельных частиц при использовании Турбухалера существенно выше по сравнению с Мультидиском (44,0 и 20,4 % соответственно) [34].
    (check this in PDF content)

  40. Start
    31536
    Prefix
    Так, если принять активность изопреналина за 100, то относительная активность формотерола составит 90, а салметерола только 38 [31]. По сравнению с Серетидом использование Симбикорта не только обеспечивает более высокие показатели ОФВ1[32], но и в большей степени влияет на гиперинфляцию у больных ХОБЛ
    Exact
    [33]
    Suffix
    . Кроме того, фракция респирабельных частиц при использовании Турбухалера существенно выше по сравнению с Мультидиском (44,0 и 20,4 % соответственно) [34]. В результате при приеме Симбикорта обеспечивается существенно более высокая легочная депозиция частиц (32–34 %) по сравнению с Мультидиском (16,6 %) [35].
    (check this in PDF content)

  41. Start
    31699
    Prefix
    По сравнению с Серетидом использование Симбикорта не только обеспечивает более высокие показатели ОФВ1[32], но и в большей степени влияет на гиперинфляцию у больных ХОБЛ [33]. Кроме того, фракция респирабельных частиц при использовании Турбухалера существенно выше по сравнению с Мультидиском (44,0 и 20,4 % соответственно)
    Exact
    [34]
    Suffix
    . В результате при приеме Симбикорта обеспечивается существенно более высокая легочная депозиция частиц (32–34 %) по сравнению с Мультидиском (16,6 %) [35]. Механизм, с помощью которого бронхолитики длительного действия снижают число обострений ХОБЛ, до конца неясен, однако в ряде исследований показано, что при использовании препаратов с разной бронхолитической активностью
    (check this in PDF content)

  42. Start
    31864
    Prefix
    Кроме того, фракция респирабельных частиц при использовании Турбухалера существенно выше по сравнению с Мультидиском (44,0 и 20,4 % соответственно) [34]. В результате при приеме Симбикорта обеспечивается существенно более высокая легочная депозиция частиц (32–34 %) по сравнению с Мультидиском (16,6 %)
    Exact
    [35]
    Suffix
    . Механизм, с помощью которого бронхолитики длительного действия снижают число обострений ХОБЛ, до конца неясен, однако в ряде исследований показано, что при использовании препаратов с разной бронхолитической активностью в разной степени снижается риск обострений ХОБЛ [36].
    (check this in PDF content)

  43. Start
    32153
    Prefix
    Механизм, с помощью которого бронхолитики длительного действия снижают число обострений ХОБЛ, до конца неясен, однако в ряде исследований показано, что при использовании препаратов с разной бронхолитической активностью в разной степени снижается риск обострений ХОБЛ
    Exact
    [36]
    Suffix
    . Таким образом, различия в эффекте между Симбикортом и Серетидом представляется более чем правдоподобным с точки зрения физиологии дыхательных путей и патофизиологии ХОБЛ. 2. Почему прием этих препаратов по-разному влияет на риск развития пневмонии?
    (check this in PDF content)

  44. Start
    32695
    Prefix
    Во-первых, традиционно для терапии ХОБЛ флутиказона пропионат (ФП) используется в более высоких дозах по сравнению с будесонидом12. Во-вторых, по своему иммуносупрессивному воздействию на клетки эпителия и макрофаги ФП примерно в 10 раз превосходит будесонид
    Exact
    [37]
    Suffix
    . В-третьих, растворимость ФП в жидкости существенно ниже, чем у будесонида (14 и 0,04 мкг / мл соответственно [38]). В то время как будесонид сравнительно быстро (в течение нескольких минут) абсорбируется в ткани, ФП > 8 ч остается на поверхности эпителия [39], что может привести к значительному снижению местного иммунитета.
    (check this in PDF content)

  45. Start
    32829
    Prefix
    Во-вторых, по своему иммуносупрессивному воздействию на клетки эпителия и макрофаги ФП примерно в 10 раз превосходит будесонид [37]. В-третьих, растворимость ФП в жидкости существенно ниже, чем у будесонида (14 и 0,04 мкг / мл соответственно
    Exact
    [38]
    Suffix
    ). В то время как будесонид сравнительно быстро (в течение нескольких минут) абсорбируется в ткани, ФП > 8 ч остается на поверхности эпителия [39], что может привести к значительному снижению местного иммунитета.
    (check this in PDF content)

  46. Start
    32984
    Prefix
    В-третьих, растворимость ФП в жидкости существенно ниже, чем у будесонида (14 и 0,04 мкг / мл соответственно [38]). В то время как будесонид сравнительно быстро (в течение нескольких минут) абсорбируется в ткани, ФП > 8 ч остается на поверхности эпителия
    Exact
    [39]
    Suffix
    , что может привести к значительному снижению местного иммунитета. Способность ФП повышать риск развития пневмонии была выявлена в ряде исследований у больных ХОБЛ, но у больных БА такого эффекта не выявлено.
    (check this in PDF content)

  47. Start
    33496
    Prefix
    Это обстоятельство объясняется тем, что периферические дыхательные пути у здоровых и больных БА остаются стерильными, в то время как у значительного числа больных ХОБЛ отмечается достаточно постоянная колонизация дыхательных путей условно-патогенными микроорганизмами
    Exact
    [40]
    Suffix
    , что при благоприятных условиях становится источником острых инфекций дыхательных путей [41]. Таким образом, имеется правдоподобное объяснение различий в числе пневмоний между больными, у которых применялись различные ингаляционные ГКС.
    (check this in PDF content)

  48. Start
    33591
    Prefix
    Это обстоятельство объясняется тем, что периферические дыхательные пути у здоровых и больных БА остаются стерильными, в то время как у значительного числа больных ХОБЛ отмечается достаточно постоянная колонизация дыхательных путей условно-патогенными микроорганизмами [40], что при благоприятных условиях становится источником острых инфекций дыхательных путей
    Exact
    [41]
    Suffix
    . Таким образом, имеется правдоподобное объяснение различий в числе пневмоний между больными, у которых применялись различные ингаляционные ГКС. Воспроизводимость и согласованность результатов.
    (check this in PDF content)

  49. Start
    33994
    Prefix
    Воспроизводимость и согласованность результатов.Как уже отмечалось, прямых сравнительных исследований по применению Симбикорта и Серетида не существует (единственное сравнение этих препаратов у больных ХОБЛ касалось утренних симптомов
    Exact
    [32]
    Suffix
    ). К сожалению, отсутствует возможность привести данные канадского эпидемиологического исследования, в котором на протяжении 1 года оценивалось влияние применения Серетида и Симбикорта у 2 262 больных ХОБЛ, которым эти препараты были назначены впервые в жизни [42].
    (check this in PDF content)

  50. Start
    34271
    Prefix
    К сожалению, отсутствует возможность привести данные канадского эпидемиологического исследования, в котором на протяжении 1 года оценивалось влияние применения Серетида и Симбикорта у 2 262 больных ХОБЛ, которым эти препараты были назначены впервые в жизни
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Результаты этого исследования полностью совпадают с результатами PATHOS: у больных в группе Симбикорта отмечено достоверно меньше обострений и госпитализаций, более редкое дополнительное назначение тиотропия, чем у пациентов в группе Серетида.
    (check this in PDF content)

  51. Start
    34967
    Prefix
    были включены больные на более ранних стадиях заболевания, в этом исследовании отмечалось более высокое сокращение средней частоты обострений в группе Симбикорта по сравнению с Серетидом (39 %)13. Что касается риска развития пневмонии на фоне приема ФП и Серетида, то этот эффект был подтвержден как минимум в 8 РКИ, в т. ч. в таких крупных, как TORCH (3 года наблюдения
    Exact
    [8]
    Suffix
    ) и INSPIRE (2 года [15]). Риск пневмонии повышается как при использовании ФП в суточной дозе 1000 мг, так и при назначении 50 % стандартной дозы [43]. При использовании нового, более активного соединения флутиказона – флутиказона фуората также увеличивается риск пневмонии [44].
    (check this in PDF content)

  52. Start
    34993
    Prefix
    Что касается риска развития пневмонии на фоне приема ФП и Серетида, то этот эффект был подтвержден как минимум в 8 РКИ, в т. ч. в таких крупных, как TORCH (3 года наблюдения [8]) и INSPIRE (2 года
    Exact
    [15]
    Suffix
    ). Риск пневмонии повышается как при использовании ФП в суточной дозе 1000 мг, так и при назначении 50 % стандартной дозы [43]. При использовании нового, более активного соединения флутиказона – флутиказона фуората также увеличивается риск пневмонии [44].
    (check this in PDF content)

  53. Start
    35134
    Prefix
    Что касается риска развития пневмонии на фоне приема ФП и Серетида, то этот эффект был подтвержден как минимум в 8 РКИ, в т. ч. в таких крупных, как TORCH (3 года наблюдения [8]) и INSPIRE (2 года [15]). Риск пневмонии повышается как при использовании ФП в суточной дозе 1000 мг, так и при назначении 50 % стандартной дозы
    Exact
    [43]
    Suffix
    . При использовании нового, более активного соединения флутиказона – флутиказона фуората также увеличивается риск пневмонии [44]. Усредненный (по результатам 8 РКИ с участием 5 203 больных) дополнительный риск развития пневмонии под влиянием Серетида оценивается на уровне 53–59 % [45].
    (check this in PDF content)

  54. Start
    35263
    Prefix
    Риск пневмонии повышается как при использовании ФП в суточной дозе 1000 мг, так и при назначении 50 % стандартной дозы [43]. При использовании нового, более активного соединения флутиказона – флутиказона фуората также увеличивается риск пневмонии
    Exact
    [44]
    Suffix
    . Усредненный (по результатам 8 РКИ с участием 5 203 больных) дополнительный риск развития пневмонии под влиянием Серетида оценивается на уровне 53–59 % [45]. Данные исследования PATHOS дают сходную величину повышения риска пневмонии.
    (check this in PDF content)

  55. Start
    35435
    Prefix
    При использовании нового, более активного соединения флутиказона – флутиказона фуората также увеличивается риск пневмонии [44]. Усредненный (по результатам 8 РКИ с участием 5 203 больных) дополнительный риск развития пневмонии под влиянием Серетида оценивается на уровне 53–59 %
    Exact
    [45]
    Suffix
    . Данные исследования PATHOS дают сходную величину повышения риска пневмонии. В то же время назначение будесонида и Симбикорта не связано с повышением риска пневмонии 12Суточная доза ФП (1 000 мкг) для терапии ХОБЛ была выбрана достаточно произвольно.
    (check this in PDF content)

  56. Start
    36114
    Prefix
    Исследования, в которых сопоставлялось бы влияние разных доз ФП на результаты терапии ХОБЛ, отсутствуют. 13В исследовании PATHOS частота обострений в группе Симбикорта была на 29 %, а число обострений – на 26,6 % ниже, чем в когорте Серетида. http://www.pulmonology.ru87 (на основании данных 2 независимых метаанализов: 7 (n= 7 042)
    Exact
    [46]
    Suffix
    и 8 (n= 8 260) исследований соответственно [47]). Наконец, недавно было опубликовано новое наблюдательное исследование S.Suissа[48], в котором риск развития пневмонии оценивался у 163,5 тыс. больных ХОБЛ на протяжении 5,4 года.
    (check this in PDF content)

  57. Start
    36163
    Prefix
    Исследования, в которых сопоставлялось бы влияние разных доз ФП на результаты терапии ХОБЛ, отсутствуют. 13В исследовании PATHOS частота обострений в группе Симбикорта была на 29 %, а число обострений – на 26,6 % ниже, чем в когорте Серетида. http://www.pulmonology.ru87 (на основании данных 2 независимых метаанализов: 7 (n= 7 042) [46] и 8 (n= 8 260) исследований соответственно
    Exact
    [47]
    Suffix
    ). Наконец, недавно было опубликовано новое наблюдательное исследование S.Suissа[48], в котором риск развития пневмонии оценивался у 163,5 тыс. больных ХОБЛ на протяжении 5,4 года.
    (check this in PDF content)

  58. Start
    36252
    Prefix
    терапии ХОБЛ, отсутствуют. 13В исследовании PATHOS частота обострений в группе Симбикорта была на 29 %, а число обострений – на 26,6 % ниже, чем в когорте Серетида. http://www.pulmonology.ru87 (на основании данных 2 независимых метаанализов: 7 (n= 7 042) [46] и 8 (n= 8 260) исследований соответственно [47]). Наконец, недавно было опубликовано новое наблюдательное исследование S.Suissа
    Exact
    [48]
    Suffix
    , в котором риск развития пневмонии оценивался у 163,5 тыс. больных ХОБЛ на протяжении 5,4 года. За этот период у пациентов было зарегистрировано 20 333 случая пневмонии, причем у принимавших ингаляционные ГКС риск развития пневмонии оказался на 69 % выше, чем у не получавших ГКС.
    (check this in PDF content)

  59. Start
    38230
    Prefix
    -либо показателя у больных ХОБЛ имеет непосредственное клиническое значение (выше обсуждался пример с влиянием терапии на величину ОФВ1, которое выразилось в статистически значимом, но клинически пренебрежимо малом эффекте). По общему мнению экспертов, любое статистически достоверное снижение числа обострений или летальности у больных ХОБЛ является клинически важным
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Сложнее оценить влияние терапии на риск пневмонии. Но если провести очень простую интерпретацию результатов исследования PATHOS, то окажется, что по сравнению с терапией Симбикортом назначение Серетида будет вызывать дополнительно 4,6 новых случая пневмонии на 100 пациентов в год14.
    (check this in PDF content)

  60. Start
    39420
    Prefix
    Объективность (конфликт интересов).Большинство клинических исследований финансируются фармацевтическими компаниями, т. к. академические учреждения и медицинские сообщества не располагают достаточными для этого средствами. Так, из крупных РКИ у больных ХОБЛ за последние годы только исследование OPTIMAL
    Exact
    [49]
    Suffix
    финансировалось из независимых источников. С другой стороны, финансирование клинического исследования фармацевтической компанией само по себе не создает конфликта интересов, т. к. исследователи получают вознаграждение независимо от результата исследования.
    (check this in PDF content)

  61. Start
    40425
    Prefix
    Дело в том, что авторы протокола могут создать условия, обеспечивающие искусственные преимущества для определенного препарата. Неравные условия в РКИ может создавать терапия вводного периода. Другим примером является назначение одного из препаратов в недостаточной дозе. Так, в исследовании CONCEPT
    Exact
    [50]
    Suffix
    Симбикорт у части больных назначался по 1 вдоху в день, что противоречит инструкции по медицинскому применению. Однако в эпидемиологических исследованиях (PATHOS) создать специальные условия, обеспечивающие преимущества для 1 из сравниваемых препаратов, практически невозможно.
    (check this in PDF content)

  62. Start
    41252
    Prefix
    Это касается популяции исследования в целом, и популяции, состоящей из попарно сравниваемых пациентов. В обоих случаях были получены примерно одинаковые результаты. Заключение Становление концепции доказательной медицины в начале 1990-х годов происходило под знаком абсолютного авторитета РКИ
    Exact
    [51]
    Suffix
    . Поэтому первые руко14В РКИ TORCH и INSPIRE были получены схожие результаты: значение индекса потенциального вреда (number needed to harm– NNH) развития пневмонии в этих исследованиях составило 28 и 18 соответственно. 88Пульмонология 1’2014 водства по клинической практике, созданные в рамках доказательной медицины, формально отводили РКИ высшие уровни доказательности A и B, а наблюдат
    (check this in PDF content)

  63. Start
    42330
    Prefix
    Во-вторых, нередко в разных РКИ были представлены противоположенные результаты. Уже в середине 1990-х годов появилось четкое представление о том, что доказательная медицина не должна быть "поваренной книгой", в которой отдельные РКИ играют роль готовых рецептов
    Exact
    [52]
    Suffix
    . Сегодня формальное преимущество РКИ над другими источниками медицинской информации отходит в прошлое на фоне растущего понимания того, что большее значение для практике имеют исследования, позволяющие оценить важные эффекты препаратов в реальной клинической практике (эпидемиологические исследования) или в условиях, максимально к ней приближенных (РКИ с реалистическим диза
    (check this in PDF content)

  64. Start
    42738
    Prefix
    формальное преимущество РКИ над другими источниками медицинской информации отходит в прошлое на фоне растущего понимания того, что большее значение для практике имеют исследования, позволяющие оценить важные эффекты препаратов в реальной клинической практике (эпидемиологические исследования) или в условиях, максимально к ней приближенных (РКИ с реалистическим дизайном)
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Рассмотренное в настоящем обзоре исследование PATHOS является хорошим примером таких исследований.
    (check this in PDF content)