The 31 reference contexts in paper M. Pak B., A. Mudunov M., L. Demidov V., R. Azizyan I., V. Brzhezovskiy Zh., D. Stelmakh K., I. Utyashev А., G. Agabekyan O., М. Пак Б., А. Мудунов М., Л. Демидов В., Р. Азизян И., В. Бржезовский Ж., Д. Стельмах К., И. Утяшев А., Г. Агабекян О. (2017) “ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ ГОЛОВЫ И ШЕИ. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ // SURGICAL TREATMENT OF HEAD AND NECK CUTANEOUS MELANOMA: A MODERN APPROACH TO THE PROBLEM” / spz:neicon:ogsh:y:2016:i:4:p:19-25

  1. Start
    3792
    Prefix
    Key words: cutaneous melanoma, head and neck, overall survival, surgical margins, wide excision, sentinel lymph node Введение Меланома кожи (МК) относится к числу высокоагрессивных злокачественных опухолей. В структуре общей онкологической заболеваемости МК составляют 1–4 %
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Несмотря на то, что данная патология составляет лишь 3–5 % среди злокачественных новообразований кожи, 65 % всех случаев смерти, вызванных онкологическими заболеваниями кожи приходятся на долю МК (М.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    4100
    Prefix
    Несмотря на то, что данная патология составляет лишь 3–5 % среди злокачественных новообразований кожи, 65 % всех случаев смерти, вызванных онкологическими заболеваниями кожи приходятся на долю МК (М. И. Давыдов и др., 2011). По данным разных авторов, в области головы и шеи (ГШ) встречаются 22–46 % всех меланом
    Exact
    [2]
    Suffix
    . За последние 3 десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости МК ГШ так же, как и при меланоме других частей тела [3], в основном за счет роста истинной заболеваемости и, конечно, за счет улучшения качества диагностики первичной МК (ПМК).
    (check this in PDF content)

  3. Start
    4329
    Prefix
    По данным разных авторов, в области головы и шеи (ГШ) встречаются 22–46 % всех меланом [2]. За последние 3 десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости МК ГШ так же, как и при меланоме других частей тела
    Exact
    [3]
    Suffix
    , в основном за счет роста истинной заболеваемости и, конечно, за счет улучшения качества диагностики первичной МК (ПМК). Риск развития меланомы повышен у лиц с I и II фототипами кожи. Наиболее маловероятно развитие заболевания у людей со смуглой кожей и лиц негроидной расы.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    5343
    Prefix
    Клинико-морфологические особенности Клиническая картина МК и ее течение очень разнообразно. Чаще мы можем наблюдать бурное развитие с последующей диссеминацией опухоли, реже – благоприятное течение с большим интервалом от момента постановки диагноза ПМК до реализации метастазов
    Exact
    [4]
    Suffix
    . На частоту рецидивов, метастазирования, а также коэффициент выживаемости при ПМК влияют различные клинико-морфологические факторы. Наиболее важными из них являются: толщина опухоли [5], наличие или отсутствие изъязвления и митотический индекс.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    5527
    Prefix
    Чаще мы можем наблюдать бурное развитие с последующей диссеминацией опухоли, реже – благоприятное течение с большим интервалом от момента постановки диагноза ПМК до реализации метастазов [4]. На частоту рецидивов, метастазирования, а также коэффициент выживаемости при ПМК влияют различные клинико-морфологические факторы. Наиболее важными из них являются: толщина опухоли
    Exact
    [5]
    Suffix
    , наличие или отсутствие изъязвления и митотический индекс. По данным исследований последних лет установлено, что уровень инвазии по Clark не коррелирует с отдаленными результатами лечения больных с толщиной опухоли ≤ 1 мм, а также то, что пролиферативная активность ПМК определяется по митотическому индексу, который, в свою очередь, является таким же важным независимым прогностическим фактор
    (check this in PDF content)

  6. Start
    6268
    Prefix
    Наибольшее значение эти показатели имеют для ПМК I и II стадий, так как позволяют предсказать наличие субклинических метастазов в регионарные лимфатические узлы (ЛУ), а это является важным фактором, влияющим на выживаемость (C. M. Balch и соавт., 2009). Все вышеописанное послужило поводом для пересмотра классификации TNM (6-е издание)
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Таким образом, в 2009 г. на основании Melanoma Staging Database Американского объединенного онкологического комитета (AJCC) был выполнен пересмотр системы стадирования МК. Результатами этих изменений стали следующие положения [7]: • толщина опухоли, изъязвление и митотический индекс коррелировали больше всего с отдаленными результатами лечения (10-летняя выживаемость больных при толщине опухо
    (check this in PDF content)

  7. Start
    6500
    Prefix
    Таким образом, в 2009 г. на основании Melanoma Staging Database Американского объединенного онкологического комитета (AJCC) был выполнен пересмотр системы стадирования МК. Результатами этих изменений стали следующие положения
    Exact
    [7]
    Suffix
    : • толщина опухоли, изъязвление и митотический индекс коррелировали больше всего с отдаленными результатами лечения (10-летняя выживаемость больных при толщине опухоли < 1 мм составила 92 %, а > 4 мм – 50 %).
    (check this in PDF content)

  8. Start
    7319
    Prefix
    Уровень инвазии по Clark исключен из новой классификации и используется только в том случае, если нельзя определить митотический индекс опухоли при категории T1; • наличие метастазов в регионарные ЛУ является фактором, значительно ухудшающим результаты лечения (5-летняя выживаемость больных с метастазами в ЛУ примерно на 40 % ниже, чем в группе пациентов без метастазов)
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Даже наличие скрытых метастазов в ЛУ является фактором, который ухудшает результаты лечения (5-летняя выживаемость пациентов с МК при наличии микрометастаза в 1 ЛУ составляет 70 % при T1–4N1aM0 – стадия IIIA и 39 % при T1–4N3M0 – стадия IIIC).
    (check this in PDF content)

  9. Start
    8504
    Prefix
    Долгие годы считалось, что радикальной для лечения ПМК является операция, при которой кожа вокруг опухоли иссекается не меньше чем на 3 см, но проведенные за последние 20–30 лет исследования изменили эту точку зрения
    Exact
    [9]
    Suffix
    . W. Norris в 1857 г. первым предложил широкое иссечение опухоли как основу хирургического лечения локальной меланомы [10]: он рекомендовал иссекать не только опухоль, но и часть здоровых тканей. Радикальное иссечение состояло из удаления опухоли с частью нормальной ткани вниз до мышечной фасции.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    8621
    Prefix
    Долгие годы считалось, что радикальной для лечения ПМК является операция, при которой кожа вокруг опухоли иссекается не меньше чем на 3 см, но проведенные за последние 20–30 лет исследования изменили эту точку зрения [9]. W. Norris в 1857 г. первым предложил широкое иссечение опухоли как основу хирургического лечения локальной меланомы
    Exact
    [10]
    Suffix
    : он рекомендовал иссекать не только опухоль, но и часть здоровых тканей. Радикальное иссечение состояло из удаления опухоли с частью нормальной ткани вниз до мышечной фасции. В 1907 г. W. S. Handly определил, что меланома метастазирует по лимфатическим путям [11].
    (check this in PDF content)

  11. Start
    8875
    Prefix
    Norris в 1857 г. первым предложил широкое иссечение опухоли как основу хирургического лечения локальной меланомы [10]: он рекомендовал иссекать не только опухоль, но и часть здоровых тканей. Радикальное иссечение состояло из удаления опухоли с частью нормальной ткани вниз до мышечной фасции. В 1907 г. W. S. Handly определил, что меланома метастазирует по лимфатическим путям
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Кроме того, автор считал, что первичную опухоль может окружать «поле следствия» (field effect) [12], что, в свою очередь, является источником местных рецидивов. W. S. Handly предложил операцию для «меланотической саркомы кожи», которая, по сути, стала «золотым стандартом» хирургического лечения ПМК для последующих нескольких десятков лет. 1.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    8975
    Prefix
    Радикальное иссечение состояло из удаления опухоли с частью нормальной ткани вниз до мышечной фасции. В 1907 г. W. S. Handly определил, что меланома метастазирует по лимфатическим путям [11]. Кроме того, автор считал, что первичную опухоль может окружать «поле следствия» (field effect)
    Exact
    [12]
    Suffix
    , что, в свою очередь, является источником местных рецидивов. W. S. Handly предложил операцию для «меланотической саркомы кожи», которая, по сути, стала «золотым стандартом» хирургического лечения ПМК для последующих нескольких десятков лет. 1.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    9779
    Prefix
    Края лоскута поднимаются, иссечение продолжается вглубь, включая клетчатку, мышцу и глубокую фасцию. Таким образом, вплоть до 50–60-х годов ХХ века большинством онкологов выполнялись довольно обширные и даже сверхрадикальные операции для улучшения отдаленных результатов лечения
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Только в 1977 г. руководитель Queensland Melanoma Project N. Davis (Австралия) одним из первых поставил под сомнение необходимость такой агрессивной хирургической тактики. Он считал, что объем удаляемых тканей должен напрямую зависеть от прогностических факторов [14].
    (check this in PDF content)

  14. Start
    10039
    Prefix
    Davis (Австралия) одним из первых поставил под сомнение необходимость такой агрессивной хирургической тактики. Он считал, что объем удаляемых тканей должен напрямую зависеть от прогностических факторов
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Среди многочисленных работ, посвященных широкому иссечению, все чаще стали появляться клинические исследования, направленные на более экономное иссечение при ПМК (табл. 1). Таким образом, более чем 30 лет назад основным в хирургическом лечении ПМК во всем мире был вопрос о величине хирургического отступа [15].
    (check this in PDF content)

  15. Start
    10348
    Prefix
    Среди многочисленных работ, посвященных широкому иссечению, все чаще стали появляться клинические исследования, направленные на более экономное иссечение при ПМК (табл. 1). Таким образом, более чем 30 лет назад основным в хирургическом лечении ПМК во всем мире был вопрос о величине хирургического отступа
    Exact
    [15]
    Suffix
    . С 1985 г. в мире были проведены 6 проспективных клинических исследований, изучавших оптимальные границы резекции для ПМК в сравнении с различной толщиной опухоли. Все работы были направлены на изу чение широкого, на тот момент стандартного отступа против экономного иссечения, и всегда данные были в пользу последнего, так как отдаленные результаты лечения не зависели от величины хирургическо
    (check this in PDF content)

  16. Start
    11366
    Prefix
    Стоит отметить, что больные с МК ГШ были включены только в один из этих протоколов, где сравнивались экономное иссечение с отступом в 2 см против стандартного широкого в 4 см, отдаленные результаты не отличались в этих группах, что дало авторам основание высказаться в пользу экономного иссечения
    Exact
    [16–21]
    Suffix
    . С учетом вышесказанного можно сделать вывод о том, что вопрос о безопасных границах отступа у больных с любыми стадиями местного процесса, за исключением IIC, был изучен в проспективных исследованиях и всегда результат был в пользу экономного иссечения ПМК.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    13061
    Prefix
    3 смI–IIC 32,2 % против 30,9 % (5-летняя) 8,27 % против 5,64 % Swedish Melanoma Trial Group1000≥ 2 мм (pT3, pT4) 2 см против 4 смI–IIC По предварительным результатам нет различий в 5-летней выживаемости Нет данных стадии, которая, по нашим данным, наиболее распространена в российской популяции в связи с поздней диагностикой, наименее изучен в проспективных рандомизированных исследованиях
    Exact
    [22]
    Suffix
    . В настоящее время существуют современные рекомендации для хирургического лечения ПМК. Но эти рекомендации относятся к МК всего тела, тогда как вопрос экономного иссечения тканей наиболее актуален в области ГШ (табл. 2).
    (check this in PDF content)

  18. Start
    14113
    Prefix
    Высокочастотное УЗИ позволяет определить с высокой точностью толщину первичной опухоли, при этом коэффициент корреляции варьирует в пределах от 0,88 до 0,97 с результатами гистологического исследования (р < 0,001)
    Exact
    [23]
    Suffix
    . В том случае, когда используется цветовое допплеровское картирование, точность может возрасти до 90 %, а специфичность до 100 % [24]. Точность УЗИ при выявлении метастазов МК в регионарные ЛУ, по данным разных авторов, составляет 87,0–97,0 %, чувствительность – 82,0–99,2 %, специфичность – 84,0–99,7 % [25].
    (check this in PDF content)

  19. Start
    14242
    Prefix
    Высокочастотное УЗИ позволяет определить с высокой точностью толщину первичной опухоли, при этом коэффициент корреляции варьирует в пределах от 0,88 до 0,97 с результатами гистологического исследования (р < 0,001) [23]. В том случае, когда используется цветовое допплеровское картирование, точность может возрасти до 90 %, а специфичность до 100 %
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Точность УЗИ при выявлении метастазов МК в регионарные ЛУ, по данным разных авторов, составляет 87,0–97,0 %, чувствительность – 82,0–99,2 %, специфичность – 84,0–99,7 % [25]. По различным данным, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем является достаточно точным методом, чувствительность которого достигает 92,6 %, специфичность – 88,2 %, точность – 89,1 %, диагн
    (check this in PDF content)

  20. Start
    14410
    Prefix
    В том случае, когда используется цветовое допплеровское картирование, точность может возрасти до 90 %, а специфичность до 100 % [24]. Точность УЗИ при выявлении метастазов МК в регионарные ЛУ, по данным разных авторов, составляет 87,0–97,0 %, чувствительность – 82,0–99,2 %, специфичность – 84,0–99,7 %
    Exact
    [25]
    Suffix
    . По различным данным, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем является достаточно точным методом, чувствительность которого достигает 92,6 %, специфичность – 88,2 %, точность – 89,1 %, диагностическая эффективность – 90,4 %.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    14760
    Prefix
    По различным данным, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под ультразвуковым контролем является достаточно точным методом, чувствительность которого достигает 92,6 %, специфичность – 88,2 %, точность – 89,1 %, диагностическая эффективность – 90,4 %. Также с помощью этой методики возможна идентификация сторожевого ЛУ и наличия микрометастазов в ЛУ
    Exact
    [26]
    Suffix
    . Сравнивая возможности УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии в диагностике метастатического поражения ЛУ, следует отметить, что последние не способны распознать микрометастазы [27]. Появившийся метод ПЭТ / КТ оказался более эффективным и информативным в диагностике метастатического процесса, чем только ПЭТ [28].
    (check this in PDF content)

  22. Start
    14942
    Prefix
    Также с помощью этой методики возможна идентификация сторожевого ЛУ и наличия микрометастазов в ЛУ [26]. Сравнивая возможности УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии в диагностике метастатического поражения ЛУ, следует отметить, что последние не способны распознать микрометастазы
    Exact
    [27]
    Suffix
    . Появившийся метод ПЭТ / КТ оказался более эффективным и информативным в диагностике метастатического процесса, чем только ПЭТ [28]. Наибольшая чувствительность этого метода (90 %) отмечена при метастазах размером > 1 см в диаметре.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    15070
    Prefix
    Сравнивая возможности УЗИ, КТ и магнитно-резонансной томографии в диагностике метастатического поражения ЛУ, следует отметить, что последние не способны распознать микрометастазы [27]. Появившийся метод ПЭТ / КТ оказался более эффективным и информативным в диагностике метастатического процесса, чем только ПЭТ
    Exact
    [28]
    Suffix
    . Наибольшая чувствительность этого метода (90 %) отмечена при метастазах размером > 1 см в диаметре. Также исследования показали низкую чувствительность метода 5,9– 1,3 % в случае, когда вторичные проявления болезни были ограничены сторожевым ЛУ, что делает использование этой методики неоправданным [29].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    15370
    Prefix
    Также исследования показали низкую чувствительность метода 5,9– 1,3 % в случае, когда вторичные проявления болезни были ограничены сторожевым ЛУ, что делает использование этой методики неоправданным
    Exact
    [29]
    Suffix
    . Сторожевой лимфатический узел С учетом вышеперечисленных методов диагностики становится понятно, что трудно взять под контроль локорегионарный рецидив и отдаленные метастазы на раннем этапе их развития, особенно когда идет речь о микрометастазах.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    16593
    Prefix
    Таким образом установили, что выполнение биопсии сторожевого ЛУ с последующей селективной профилактической лимфаденэктомией (СПЛЭ) достоверно увеличивает безрецидивную выживаемость больных. Кроме того, результаты показали, что с течением времени выявленные метастазы приводят к еще большему вовлечению лимфатических узлов в процесс в группе больных динамического наблюдения
    Exact
    [30]
    Suffix
    . Вопрос о точности методики биопсии сторожевого ЛУ в области головы и шеи был спорным на протяжении последних 10 лет. C. Chao и соавт. вместе с Sunbelt Melanoma Trial Group провели субанализ пациентов с МК области ГШ (Sunbelt Trial).
    (check this in PDF content)

  26. Start
    16934
    Prefix
    Chao и соавт. вместе с Sunbelt Melanoma Trial Group провели субанализ пациентов с МК области ГШ (Sunbelt Trial). Они обнаружили более низкий уровень эффективности методики и трудности в проведении биопсии ввиду сложной анатомии
    Exact
    [31]
    Suffix
    . Были и другие исследования, опубликованные в 2000-е годы, чьи авторы усомнились в полезности методики биопсии сторожевого ЛУ области ГШ. Исследование MSLT, проведенное в 2005 г., выявило, что уровень успеха в идентификации составил 85 % в области ГШ, что оказалось ниже на 10 % [32].
    (check this in PDF content)

  27. Start
    17206
    Prefix
    Были и другие исследования, опубликованные в 2000-е годы, чьи авторы усомнились в полезности методики биопсии сторожевого ЛУ области ГШ. Исследование MSLT, проведенное в 2005 г., выявило, что уровень успеха в идентификации составил 85 % в области ГШ, что оказалось ниже на 10 %
    Exact
    [32]
    Suffix
    . Таблица 2. Рекомендации для хирургического лечения первичной меланомы кожи (RUSSCO) Толщина опухоли, определяемая по данным ультразвукового исследования Необходимый отступ, см In situ0,5 < 2 мм1,0 2–4 мм2,0 > 4 мм2,0 C.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    17666
    Prefix
    Рекомендации для хирургического лечения первичной меланомы кожи (RUSSCO) Толщина опухоли, определяемая по данным ультразвукового исследования Необходимый отступ, см In situ0,5 < 2 мм1,0 2–4 мм2,0 > 4 мм2,0 C. Chao и соавт. выдвинули несколько объяснений сравнительно худших результатов, полученных в области ГШ в отношении биопсии сторожевого ЛУ
    Exact
    [31]
    Suffix
    . Во-первых, вымывание лимфы происходит быстрее в области ГШ. Меньшее количество ЛУ было окрашено синим в испытании Sunbelt в связи с увеличенным кровоснабжением данного региона. Во-вторых, количество ЛУ меньше в области ГШ, чем на других участках тела.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    19437
    Prefix
    Но среди специалистов, как зарубежных, так и отечественных, мы можем встретить сторонников СПЛЭ. Они основываются на том, что современные методы диагностики не всегда способны выявить метастазы в ЛУ (15–50 %)
    Exact
    [33, 34]
    Suffix
    , что подтверждают данные плановых гистологических заключений. Одной из предполагаемых причин неэффективности СПЛЭ, особенно в области ГШ, является сложность анатомии лимфодренажной системы. J. Shah опубликовал доклад, в котором говорится о высокой вариабельности распространения лимфатической системы.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    19898
    Prefix
    Shah опубликовал доклад, в котором говорится о высокой вариабельности распространения лимфатической системы. В 1993 г. D. L. Morton опубликовал исследование, которое показало, что с частотой до 10 % лимфатический дренаж может осуществляться на контралатеральную сторону
    Exact
    [35]
    Suffix
    . Сопоставление результатов лимфосцинтиграфии при МК области ГШ с клиническими предикторами возможности метастазирования опухоли в ЛУ шеи показало, что более чем в 30 % случаев при учете только клинических прогностических параметров при выборе объема лимфодиссекции высока вероятность нерадикального хирургического лечения [36].
    (check this in PDF content)

  31. Start
    20219
    Prefix
    Сопоставление результатов лимфосцинтиграфии при МК области ГШ с клиническими предикторами возможности метастазирования опухоли в ЛУ шеи показало, что более чем в 30 % случаев при учете только клинических прогностических параметров при выборе объема лимфодиссекции высока вероятность нерадикального хирургического лечения
    Exact
    [36]
    Suffix
    . Эти исследования доказывают, что лимфодренаж в области ГШ – особенно сложный процесс, и селективная лимфаденэктомия для скрытых метастазов может быть предпочтительнее. Возможно, по этим же причинам биопсия сторожевого ЛУ в этой области показала более низкую эффективность в отличие от ее использования на туловище и конечностях.
    (check this in PDF content)