The 56 reference contexts in paper O. Engel T., A. Nazarenko V., О. Энгел Т., А. Назаренко В. (2015) “ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СТЕРЕОТАКСИЧЕСКОЙ РАДИОХИРУРГИИ И ЕЕ РОЛЬ В ЛЕЧЕНИИ МЕТАСТАЗОВ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ // THE HISTORY OF STEREOTACTIC RADIOSURGERY DEVELOPMENT AND ITS ROLE IN THE TREATMENT OF BRAIN METASTASES” / spz:neicon:ogsh:y:2015:i:1:p:27-35

  1. Start
    4015
    Prefix
    radiosurgery, stereotaxis, GammaKnife, CyberKnife, cerebral metastases, total brain radiation therapy, local control, intracranial distant control, prognostic index, Karnofsky performance status, neurocognition Вступление В Роcсийской Федерации в 2013 г. выявлено 535 887 новых случаев злокачественных новообразований, онкологическая заболеваемость составляет 373,4 на 100 тыс. населения
    Exact
    [1]
    Suffix
    . По данным различных авторов, у 20–40 % онкологических пациентов происходит метастазирование первичных опухолей в головной мозг [2, 3]. Достижения современной онкологии приводят к увеличению выживаемости больных раком, однако у выживших пациентов с течением времени увеличивается риск развития церебральных метастазов [4].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    4153
    Prefix
    control, prognostic index, Karnofsky performance status, neurocognition Вступление В Роcсийской Федерации в 2013 г. выявлено 535 887 новых случаев злокачественных новообразований, онкологическая заболеваемость составляет 373,4 на 100 тыс. населения [1]. По данным различных авторов, у 20–40 % онкологических пациентов происходит метастазирование первичных опухолей в головной мозг
    Exact
    [2, 3]
    Suffix
    . Достижения современной онкологии приводят к увеличению выживаемости больных раком, однако у выживших пациентов с течением времени увеличивается риск развития церебральных метастазов [4]. Метастазы солидных опухолей составляют 90–95 % от общего количества метастазов в головной мозг, включая поражение мозговых оболочек [5].
    (check this in PDF content)

  3. Start
    4350
    Prefix
    По данным различных авторов, у 20–40 % онкологических пациентов происходит метастазирование первичных опухолей в головной мозг [2, 3]. Достижения современной онкологии приводят к увеличению выживаемости больных раком, однако у выживших пациентов с течением времени увеличивается риск развития церебральных метастазов
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Метастазы солидных опухолей составляют 90–95 % от общего количества метастазов в головной мозг, включая поражение мозговых оболочек [5]. OGSH_1-2015.indd 27OGSH_1-2015.indd 2730.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 При обследовании больных с вторичным поражением головного мозга примерно у 37–50 % выявляется единичный метастаз, в то время как у 50–63 % диагностируются множественн
    (check this in PDF content)

  4. Start
    4493
    Prefix
    Достижения современной онкологии приводят к увеличению выживаемости больных раком, однако у выживших пациентов с течением времени увеличивается риск развития церебральных метастазов [4]. Метастазы солидных опухолей составляют 90–95 % от общего количества метастазов в головной мозг, включая поражение мозговых оболочек
    Exact
    [5]
    Suffix
    . OGSH_1-2015.indd 27OGSH_1-2015.indd 2730.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 При обследовании больных с вторичным поражением головного мозга примерно у 37–50 % выявляется единичный метастаз, в то время как у 50–63 % диагностируются множественные метастазы [2].
    (check this in PDF content)

  5. Start
    4805
    Prefix
    OGSH_1-2015.indd 27OGSH_1-2015.indd 2730.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 При обследовании больных с вторичным поражением головного мозга примерно у 37–50 % выявляется единичный метастаз, в то время как у 50–63 % диагностируются множественные метастазы
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Нелеченые метастазы в головной мозг связаны с плохим прогнозом, медиана выживаемости больных составляет 4 мес. У большинства этих пациентов смерть наступает по неврологическим причинам, а не из-за системного прогрессирования заболевания [3].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    5069
    Prefix
    Нелеченые метастазы в головной мозг связаны с плохим прогнозом, медиана выживаемости больных составляет 4 мес. У большинства этих пациентов смерть наступает по неврологическим причинам, а не из-за системного прогрессирования заболевания
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Несмотря на разработку новых терапевтических подходов, прогноз пациентов с метастазами в головной мозг остается неутешительным [6]. Лечение таких больных должно быть индивидуализированным с задействованием междисциплинарной команды.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    5210
    Prefix
    У большинства этих пациентов смерть наступает по неврологическим причинам, а не из-за системного прогрессирования заболевания [3]. Несмотря на разработку новых терапевтических подходов, прогноз пациентов с метастазами в головной мозг остается неутешительным
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Лечение таких больных должно быть индивидуализированным с задействованием междисциплинарной команды. Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) относится к одним из методов лечения, доступных в современной онкологии.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    5665
    Prefix
    Принимая во внимание, что большинство местных рецидивов являются симптоматическими и вызывают неврологический дефицит, главной целью СРХ является продолжительный локальный контроль интракраниальных метастазов
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Подход к ведению церебральных метастазов существенно эволюционировал на протяжении последних десятилетий, однако нейрохирургическая резекция и лучевая терапия остаются основными методами в лечении этой патологии.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    6527
    Prefix
    Знаковые рандомизированные контролируемые исследования в 1990-х годах сравнивали роль ТОГМ, хирургической резекции и их различных комбинаций у пациентов с солитарным церебральным метастазом
    Exact
    [8–10]
    Suffix
    . Проведение нейрохирургической резекции после ТОГМ у пациентов с солитарным метастазом снижало частоту местных рецидивов (20 % против 52 % в группе больных, получивших исключительно ТОГМ) и улучшало общую выживаемость (40 нед при резекции и 15 нед при ТОГМ) [10].
    (check this in PDF content)

  10. Start
    6803
    Prefix
    Проведение нейрохирургической резекции после ТОГМ у пациентов с солитарным метастазом снижало частоту местных рецидивов (20 % против 52 % в группе больных, получивших исключительно ТОГМ) и улучшало общую выживаемость (40 нед при резекции и 15 нед при ТОГМ)
    Exact
    [10]
    Suffix
    . При этом наиболее значимое улучшение выживаемости наблюдалось у молодых пациентов с солитарным очагом в головном мозге, хорошим общим состоянием и отсутствием / контролем экстракраниального поражения [11–12].
    (check this in PDF content)

  11. Start
    7026
    Prefix
    При этом наиболее значимое улучшение выживаемости наблюдалось у молодых пациентов с солитарным очагом в головном мозге, хорошим общим состоянием и отсутствием / контролем экстракраниального поражения
    Exact
    [11–12]
    Suffix
    . Проведение ТОГМ после хирургической интервенции у больных с солитарным метастазом не выявило увеличения частоты общей выживаемости, но продемонстрировало снижения частоты местных рецидивов (10 % при ТОГМ и хирургии против 46 % при только хирургии) и снижения частоты любых интракраниальных рецидивов (18 % при ТОГМ и хирургии против 70 % при только хирургии).
    (check this in PDF content)

  12. Start
    7652
    Prefix
    И хотя влияние ТОГМ на общую выживаемость не было доказано, тотальное облучение поля резекции снижает частоту неврологической смерти у пациентов с солитарным поражением (14 % при ТОГМ и хирургии против 44 % при только хирургии)
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Эти результаты были подтверждены дополнительным мультицентровым рандомизированным исследованием Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC), оценивающим значение ТОГМ после хирургической резекции или проведения СРХ у пациентов с 1–3 метастазами в головной мозг [13].
    (check this in PDF content)

  13. Start
    7958
    Prefix
    Эти результаты были подтверждены дополнительным мультицентровым рандомизированным исследованием Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC), оценивающим значение ТОГМ после хирургической резекции или проведения СРХ у пациентов с 1–3 метастазами в головной мозг
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Авторы пришли к выводу, что, несмотря на применяемый местный метод лечения (хирургия или СРХ), проведение ТОГМ снижает частоту местных рецидивов (27 % при ТОГМ и резекции против 59 % при только резекции; 19 % при ТОГМ с СРХ против 31 % при только СРХ).
    (check this in PDF content)

  14. Start
    8843
    Prefix
    Так как в предыдущем исследовании с / без ТОГМ увеличение общей выживаемости не было продемонстрировано, потенциальные преимущества адъювантного применения ТОГМ должны строго сопоставляться с его потенциальными недостатками, включающими нейротоксичность, нарушение когнитивных функций и недавно продемонстрированное в исследовании фазы III EORTC транзиторное снижение качества жизни пациентов
    Exact
    [14]
    Suffix
    . В то время как изучались относительные преимущества ТОГМ и хирургической резекции в лечении метастатического поражения головного мозга, происходило развитие новой радиотерапевтической технологии, СРХ, как средства конформного аблативного высокодозного лечения отдельных метастатических очагов, вместо облучения всего мозга [15].
    (check this in PDF content)

  15. Start
    9195
    Prefix
    В то время как изучались относительные преимущества ТОГМ и хирургической резекции в лечении метастатического поражения головного мозга, происходило развитие новой радиотерапевтической технологии, СРХ, как средства конформного аблативного высокодозного лечения отдельных метастатических очагов, вместо облучения всего мозга
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Существовала насущная необходимость в разработке новых подходов к лечению, и среди различных исследовательских направлений клиническое применение однофракционной СРХ в 80-е годы было, возможно, единственным наиболее важным нововведением.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    10143
    Prefix
    Стереотаксис представляет собой способ определения местоположения образований в головном мозге с использованием внешней трехмерOGSH_1-2015.indd 28OGSH_1-2015.indd 2830.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 ной (3D) системы отсчета – стереотаксической рамки
    Exact
    [16]
    Suffix
    (рис. 1). Концепция подобного способа навигации возникла у американского инженера, физиолога и хирурга Роберта Кларка в 1895 г., а оригинальное устройство было сконструировано в 1905 г. и впервые использовано на животных моделях в 1906 г. [17].
    (check this in PDF content)

  17. Start
    10403
    Prefix
    Концепция подобного способа навигации возникла у американского инженера, физиолога и хирурга Роберта Кларка в 1895 г., а оригинальное устройство было сконструировано в 1905 г. и впервые использовано на животных моделях в 1906 г.
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Однако только через 40 лет состоялось первое успешное применение стереотаксической навигации в нейрохирургии у человека. В 1947 г. ученые из отделения экспериментальной неврологии института Филадельфии Эрнст Шпигель и Генри Викис использовали стереотаксическую рамку, основанную на декартовой системе координат.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    11178
    Prefix
    Стереотаксическая навигация исходно применялась для лечения психических расстройств (процедура, заменяющая открытую фронтальную лоботомию), невралгии тройничного нерва, двигательных расстройств (паллидотомия) и дренирования кист
    Exact
    [17]
    Suffix
    . В 1949 г. шведский нейрохирург Ларс Лекселл разработал новое устройство, которое использовало не декартову систему, а основывалось на применении 3 полярных координат (угол, глубина и передне-заднее расположение), что значительно облегчало его использование.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    12478
    Prefix
    Пациенты получили дозы в 1650 и 2220 Рад с энергией излучения 280 кВ, через 21 и 20 отверстий с 6 мм и 10 мм диаметром пучка соответственно. У обоих пациентов отмечалось существенное продолжительное облегчение боли
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Невзирая на значительный клинический успех в 50–60-е годы, СРХ была доступна только в рамках научных исследований. Поэтому отдел физической биологии института Густава Вернера в Упсале, отделение радиационной физики университета Ланда и отделение клинической радиационной физики Национального института радиационной безопасности в Стокгольме совместными
    (check this in PDF content)

  20. Start
    12968
    Prefix
    Поэтому отдел физической биологии института Густава Вернера в Упсале, отделение радиационной физики университета Ланда и отделение клинической радиационной физики Национального института радиационной безопасности в Стокгольме совместными усилиями начали разработку оборудования, подходящего для использования в клинике
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Результатом этого сотрудничества стал Гамма-нож I, установленный в декабре 1967 г. в больнице Софиахеммет в Стокгольме. Оборудование состояло из 169 источников 60Со, расположенных вдоль сферического сектора.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    13744
    Prefix
    В 1975 г. на основе предыдущего опыта был сконструирован и установлен новый Гамма-нож II. В 1980 г. Гамма-нож был подарен правительством Швеции университету Калифорнии, а первый коммерческий Гамма-нож был установлен в 1987 г. в университете Питсбурга
    Exact
    [19]
    Suffix
    . К 2008 г. более 500 тыс. пациентов получили лечение на различных моделях Гамма-ножа во всем мире [16]. Хотя первые линейные ускорители появились еще в конце 40-х годов, установки этого типа были недостаточно точными для проведения СРХ.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    13848
    Prefix
    Гамма-нож был подарен правительством Швеции университету Калифорнии, а первый коммерческий Гамма-нож был установлен в 1987 г. в университете Питсбурга [19]. К 2008 г. более 500 тыс. пациентов получили лечение на различных моделях Гамма-ножа во всем мире
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Хотя первые линейные ускорители появились еще в конце 40-х годов, установки этого типа были недостаточно точными для проведения СРХ. Лишь в 1982 г. нейрохирург из Буэнос-Айреса Освальдо Бетти выполнил лечение на линейном ускорители Varian, а в 1989 г. опубликовал опыт радиохирургии у 66 пациентов с артерио-венозными мальформациями [20].
    (check this in PDF content)

  23. Start
    14220
    Prefix
    Лишь в 1982 г. нейрохирург из Буэнос-Айреса Освальдо Бетти выполнил лечение на линейном ускорители Varian, а в 1989 г. опубликовал опыт радиохирургии у 66 пациентов с артерио-венозными мальформациями
    Exact
    [20]
    Suffix
    . СРХ на линейных ускорителях вышла на первый план в конце 80-х годов благодаря новаторским усилиям 4 академических центров, расположенных в Гейдельберге, Монреале, Бостоне и Гейнсвилле [16].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    14424
    Prefix
    из Буэнос-Айреса Освальдо Бетти выполнил лечение на линейном ускорители Varian, а в 1989 г. опубликовал опыт радиохирургии у 66 пациентов с артерио-венозными мальформациями [20]. СРХ на линейных ускорителях вышла на первый план в конце 80-х годов благодаря новаторским усилиям 4 академических центров, расположенных в Гейдельберге, Монреале, Бостоне и Гейнсвилле
    Exact
    [16]
    Suffix
    . В 1989 г. Джон Адлер, нейрохирург из Стэнфордского университета, задумал новое устройство для раРис. 1. Ранние примеры стереотаксических рамок: a – оригинальное устройство Кларка (Музей науки, Лондон); б, в – примеры стереотаксических рамок; г – ранняя версия рамки Лекселла.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    14740
    Prefix
    Джон Адлер, нейрохирург из Стэнфордского университета, задумал новое устройство для раРис. 1. Ранние примеры стереотаксических рамок: a – оригинальное устройство Кларка (Музей науки, Лондон); б, в – примеры стереотаксических рамок; г – ранняя версия рамки Лекселла. Адаптировано из
    Exact
    [16]
    Suffix
    в а г б OGSH_1-2015.indd 29OGSH_1-2015.indd 2930.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 диохирургии, состоящее из компактного линейного ускорителя, установленного на роботизированной руке.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    15201
    Prefix
    Для строительства линейного ускорителя с необходимыми требованиями (размер, вес, энергия, мощность дозы и т. д.) Адлер обратился за помощью к Радиационной корпорации Шенберга (Санта-Клара, Калифорния)
    Exact
    [21]
    Suffix
    . В 1993 г. Адлер и братья Шенберг получили патент. Право на производство оборудования было предоставлено компании Accuray. Схема установки вместе с фотографией оригинального прототипа в Стэнфорде показаны на рис. 2.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    15606
    Prefix
    Схема установки вместе с фотографией оригинального прототипа в Стэнфорде показаны на рис. 2. Аппарат первоначально назывался Neurotron 1000, первая система состояла из 136-килограммового 6-МВ линейного ускорителя, установленного на промышленном роботе
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Роботизированная конфигурация устраняла изоцентрическое ограничение в облучении. Со времени своего создания система предназначена для облегчения радиохирургии без использования стереотаксической рамки.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    16319
    Prefix
    Кибернож получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для лечения интра- и экстракраниальных заболеваний. Используя антропоморфные фантомы, была продемонстрирована субмиллиметровая точность в лечении внутричерепных и спинальных новообразований
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Сравнительные характеристики Гамма-ножа и Киберножа представлены в табл. 1. Стереотаксическая радиохирургия в лечении церебральных метастазов Алгоритм лечения при метастатическом поражении головного мозга представлен на рис. 3.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    16985
    Prefix
    Онкологическая группа лучевой терапии (RTOG) разработала первый регрессионный парциальный анализ (РПА) (1979–1993 гг.), разделив пациентов на 3 класса, со статистически значимым различием в прогнозе выживаемости
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Для всех пациентов основополагающим являлось общее состояние по шкале Карновского (ОСК). Для пациентов класса 1 ОСК  70, возраст < 65 лет, с контролируемой первичной опухолью и отсутствием экстракраниальных метастазов медиана выживаемости составляла 7,1 мес, в то время как у пациентов 3-го класса с ОСК < 70 этот показатель снижался до 2,3 мес.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    17525
    Prefix
    < 65 лет, с контролируемой первичной опухолью и отсутствием экстракраниальных метастазов медиана выживаемости составляла 7,1 мес, в то время как у пациентов 3-го класса с ОСК < 70 этот показатель снижался до 2,3 мес. Рис. 2. Схематическая картинка с патента, полученного в 1993 г. Д. Адлером и Расселом и Питером Шенбергами с ранней версией Киберножа. Адаптировано из
    Exact
    [16]
    Suffix
    Таблица 1. Основные характеристики систем Гамма-нож и Кибернож ХарактеристикаГамма-ножКибернож Источник излученияГамма-излучение Кобальта-60Линейный ускоритель с энергией излучения 6 МВ Иммобилизация Инвазивная.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    18872
    Prefix
    Paul Sperduto ввел в клиническую практику новый прогностический индекс, градуированную прогностическую оценку (ГПО), основанную на анализе лечения 1960 пациентов с церебральными метастазами из 5 рандомизированных исследований
    Exact
    [25]
    Suffix
    . Позже ГПО была обновлена, и на основании анализа результатов лечения 4259 пациентов была разработана новая диагноз-специфическая ГПО (табл. 2). Согласно новой классификации у пациентов с метастазами рака молочной железы при ГПО 3,5–4 балла медиана выТаблица 2.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    19307
    Prefix
    Согласно новой классификации у пациентов с метастазами рака молочной железы при ГПО 3,5–4 балла медиана выТаблица 2. Основные факторы при оценке прогноза у пациентов с метастазами в головной мозг. Диагноз-специфическая градуированная прогностическая оценка. Адаптировано из
    Exact
    [26]
    Suffix
    Оценка прогноза Прогностические факторыGPA критерии оценки НМРЛ/МРЛ Возраст, лет Индекс Карновского Экстракраниальные мts Количество мts в мозге 0 > 60 < 70 Есть >3 0,5 50–60 70–80 – 2–3 1 < 50 90–100 Нет 1 – – – – – – – – – – Меланома / почечноклеточный ракИндекс Карновского Количество мts в мозге 0 < 70 > 3 1 70–80 2–3 2 90–100 1 РМЖ / гастро-интестинальный ракИндекс Карновского 0 < 70 1 70 2
    (check this in PDF content)

  33. Start
    20555
    Prefix
    Современный алгоритм лечения церебральных метастазов OGSH_1-2015.indd 31OGSH_1-2015.indd 3130.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 живаемости составляла 25,3 мес, а при ГПО 0–1 балл – 3,4 мес. То же касается и пациентов с меланомой, раком легкого, почечно-клеточным раком и гастроинтестинальными опухолями
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Диагноз-специфическая ГПО остается одной из самых используемых и сильных прогностических шкал для пациентов с метастазами в головной мозг [26]. Как уже говорилось ранее, СРХ использует несколько узких пучков фотонов, сходящихся в заданной цели внутри ткани мозга.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    20707
    Prefix
    То же касается и пациентов с меланомой, раком легкого, почечно-клеточным раком и гастроинтестинальными опухолями [24]. Диагноз-специфическая ГПО остается одной из самых используемых и сильных прогностических шкал для пациентов с метастазами в головной мозг
    Exact
    [26]
    Suffix
    . Как уже говорилось ранее, СРХ использует несколько узких пучков фотонов, сходящихся в заданной цели внутри ткани мозга. Поскольку пучки излучения подходят в 3 измерениях, вне цели доза облучения резко падает.
    (check this in PDF content)

  35. Start
    21482
    Prefix
    Однофракционная СРХ применяется у больных без лептоменингиального поражения с метастазами до 2 см в максимальном измерении. Результаты СРХ как самостоятельного метода лечения значительно варьируют в зависимости от исследования: 1-летний уровень локального контроля составляет 70–95 %
    Exact
    [27–29]
    Suffix
    , в то время как 2–5-летний уровень снижается до 50–70 %. В проспективном рандомизированном исследовании [30] при однофракционной СРХ 1-летний локальный контроль составил 72,5 %, а 2-летний снизился до 48 %.
    (check this in PDF content)

  36. Start
    21600
    Prefix
    Результаты СРХ как самостоятельного метода лечения значительно варьируют в зависимости от исследования: 1-летний уровень локального контроля составляет 70–95 % [27–29], в то время как 2–5-летний уровень снижается до 50–70 %. В проспективном рандомизированном исследовании
    Exact
    [30]
    Suffix
    при однофракционной СРХ 1-летний локальный контроль составил 72,5 %, а 2-летний снизился до 48 %. Разница в опухолевом контроле зависит от гистологической принадлежности опухоли, размера и дозы облучения [28].
    (check this in PDF content)

  37. Start
    21812
    Prefix
    В проспективном рандомизированном исследовании [30] при однофракционной СРХ 1-летний локальный контроль составил 72,5 %, а 2-летний снизился до 48 %. Разница в опухолевом контроле зависит от гистологической принадлежности опухоли, размера и дозы облучения
    Exact
    [28]
    Suffix
    . Лучшие показатели наблюдаются при опухолях менее 2 см в диаметре с краевой СРХ выше 16 Гр. Стереотаксическая радиохирургия и хирургическая резекция СРХ является привлекательной альтернативой хирургическому лечению метастазов в головной мозг.
    (check this in PDF content)

  38. Start
    22547
    Prefix
    В отличие от операции, при СРХ могут облучаться несколько метастазов любой локализации в головном мозге. Послеоперационное облучение ложа опухоли (или ТОГМ) является обязательным после хирургической резекции, но не требуется после СРХ. В нескольких ретроспективных исследованиях
    Exact
    [31–32]
    Suffix
    предполагается, что при проведении радиохирургии и хирургической резекции достигаются аналогичные результаты. Единственное рандомизированное исследование [33] по сравнению СРХ и операции (в комбинации с ТОГМ) у пациентов с солитарным метастазом в головной мозг не выявило различий в выживаемости или смертности от неврологических причин; при СРХ реже наблюдалась токсичность I–II сте
    (check this in PDF content)

  39. Start
    22720
    Prefix
    В нескольких ретроспективных исследованиях [31–32] предполагается, что при проведении радиохирургии и хирургической резекции достигаются аналогичные результаты. Единственное рандомизированное исследование
    Exact
    [33]
    Suffix
    по сравнению СРХ и операции (в комбинации с ТОГМ) у пациентов с солитарным метастазом в головной мозг не выявило различий в выживаемости или смертности от неврологических причин; при СРХ реже наблюдалась токсичность I–II степени.
    (check this in PDF content)

  40. Start
    23312
    Prefix
    Хирургическая резекция является предпочтительным методом лечения метастазов в головной мозг при необходимости гистологического исследования ткани опухоли, когда требуется декомпрессия для уменьшения массэффекта или окружающего отека, и при солитарных метастазах более 3–4 см в диаметре. Лечение 1–3 метастазов Многочисленные исследования
    Exact
    [34, 35]
    Suffix
    установили эффективность СРХ в лечении солитарного или множественного поражения головного мозга. В исследование RTOG 9508 [36] пациентов с 1–3 церебральными метастазами рандомизировали для проведения ТОГМ с или без СРХ.
    (check this in PDF content)

  41. Start
    23450
    Prefix
    необходимости гистологического исследования ткани опухоли, когда требуется декомпрессия для уменьшения массэффекта или окружающего отека, и при солитарных метастазах более 3–4 см в диаметре. Лечение 1–3 метастазов Многочисленные исследования [34, 35] установили эффективность СРХ в лечении солитарного или множественного поражения головного мозга. В исследование RTOG 9508
    Exact
    [36]
    Suffix
    пациентов с 1–3 церебральными метастазами рандомизировали для проведения ТОГМ с или без СРХ. Добавление радиохирургии давало преимущество в выживаемости у пациентов с солитарными метастазами класса 1 согласно РПА RTOG.
    (check this in PDF content)

  42. Start
    23815
    Prefix
    Добавление радиохирургии давало преимущество в выживаемости у пациентов с солитарными метастазами класса 1 согласно РПА RTOG. Улучшение выживаемости для этой группы пациентов аналогично тому, которое наблюдалось при хирургической резекции
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Это исследование также показало, что у пациентов с общим состоянием по шкале Карновского (ОСК)  70 с 2–3 метастазами, добавление СРХ в виде буста к ТОГМ приводит к улучшению общего состояния.
    (check this in PDF content)

  43. Start
    24981
    Prefix
    головного мозга и стереотаксической радиохирургии Комбинация ТОГМ и СРХ предполагает 2 потенциальных преимущества: воздействие на возможное микроскопическое заболевание, которое находится в другой области головного мозга, а также увеличение суммарной дозы на опухоль, что повышает уровень локального контроля. Что касается последнего, один ретроспективный анализ
    Exact
    [37]
    Suffix
    продемонстрировал, что сочетание ТОГМ и СРХ приводит к повышению местного контроля опухоли с 66 до 87 %. Еще одно исследование [38] показало, что добавление тотального облучения к радиохирургии не влияет на частоту развития локальных рецидивов.
    (check this in PDF content)

  44. Start
    25125
    Prefix
    Что касается последнего, один ретроспективный анализ [37] продемонстрировал, что сочетание ТОГМ и СРХ приводит к повышению местного контроля опухоли с 66 до 87 %. Еще одно исследование
    Exact
    [38]
    Suffix
    показало, что добавление тотального облучения к радиохирургии не влияет на частоту развития локальных рецидивов. В обоих исследованиях не выявлено какого-либо влияния ТОГМ на общую выживаемость.
    (check this in PDF content)

  45. Start
    25403
    Prefix
    Еще одно исследование [38] показало, что добавление тотального облучения к радиохирургии не влияет на частоту развития локальных рецидивов. В обоих исследованиях не выявлено какого-либо влияния ТОГМ на общую выживаемость. Ретроспективное исследование из Университета Питтсбурга
    Exact
    [28]
    Suffix
    показало, что сочетание ТОГМ и СРХ улучшило локальный контроль только у пациентов с опухолями > 2 см в диаметре, если доза СРХ  16 Гр. В проспективном исследовании [30], в котором пациентов с 1–4 метастазами рандомизировали между СРХ OGSH_1-2015.indd 32OGSH_1-2015.indd 3230.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 и СРХ плюс ТОГМ, Aoyama показал, что добавление ТОГМ улучшае
    (check this in PDF content)

  46. Start
    25579
    Prefix
    Ретроспективное исследование из Университета Питтсбурга [28] показало, что сочетание ТОГМ и СРХ улучшило локальный контроль только у пациентов с опухолями > 2 см в диаметре, если доза СРХ  16 Гр. В проспективном исследовании
    Exact
    [30]
    Suffix
    , в котором пациентов с 1–4 метастазами рандомизировали между СРХ OGSH_1-2015.indd 32OGSH_1-2015.indd 3230.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 и СРХ плюс ТОГМ, Aoyama показал, что добавление ТОГМ улучшает 1-летний локальный контроль с 72,5 до 89 %; 2-летний локальный контроль при этом возрастает с 48 до 89 %.
    (check this in PDF content)

  47. Start
    26874
    Prefix
    Тем не менее сохранение нормальной мозговой ткани от воздействия высоких доз облучения является профилактикой когнитивного дефицита, который может возникнуть в результате ТОГМ. В рандомизированном исследовании Aoyama
    Exact
    [30]
    Suffix
    комбинация ТОГМ и СРХ снизила частоту появления новых метастазов в головном мозге с 64 до 42 % в первый год после лечения. Добавление тотального облучения к радиохирургии снижает общую частоту рецидивов в головном мозге с 76 до 47 %.
    (check this in PDF content)

  48. Start
    27366
    Prefix
    Как обсуждалось выше, это улучшение внутричерепного контроля опухоли не отражается на увеличении выживаемости или снижении неврологической смертности. Это подтверждает наблюдение из большого многоцентрового ретроспективного исследования
    Exact
    [39]
    Suffix
    , в котором комбинирование ТОГМ и СРХ не привело к улучшению выживаемости. Следует отметить, что при появлении новых церебральных метастазов можно легко провести 2-й курс СРХ, что устраняет какое-либо преимущество первоначального улучшения внутричерепного контроля.
    (check this in PDF content)

  49. Start
    28362
    Prefix
    Исследование Aoyama показало снижение общей частоты возникновения рецидивов у пациентов с 1–4 метастазами при ТОГМ + СРХ без влияния на выживаемость и смертность от неврологических причин. То же исследование
    Exact
    [40]
    Suffix
    выявило, что улучшение контроля метастазов в головном мозге, наблюдаемое при сочетании общего и локального облучения, было связано с лучшими нейрокогнитивными функциями в течение 1 и 2 лет после лечения.
    (check this in PDF content)

  50. Start
    28838
    Prefix
    Тем не менее у проживших 3 года пациентов ТОГМ может отрицательно повлиять на нейрокогнитивные функции. В то время как Aoyama приходит к выводу, что от ТОГМ можно безопасно отказаться у пациентов с 1–4 метастазами, альтернативный вывод
    Exact
    [41]
    Suffix
    гласит, что применение ТОГМ является целесообразным, так как при уменьшении частоты рецидивирования опухоли тотальное облучение не вызывает неблагоприятного воздействия на когнитивные функции, по крайней мере в течение 2 лет.
    (check this in PDF content)

  51. Start
    29106
    Prefix
    Aoyama приходит к выводу, что от ТОГМ можно безопасно отказаться у пациентов с 1–4 метастазами, альтернативный вывод [41] гласит, что применение ТОГМ является целесообразным, так как при уменьшении частоты рецидивирования опухоли тотальное облучение не вызывает неблагоприятного воздействия на когнитивные функции, по крайней мере в течение 2 лет. В исследовании ECOG
    Exact
    [42]
    Suffix
    было включено 36 пациентов с 1–3 гистологически радиорезистентными метастазами (почечно-клеточный рак, меланома, саркома). Частота развития внутричерепных рецидивов составила 48 % через 6 мес после проведения СРХ как самостоятельного метода.
    (check this in PDF content)

  52. Start
    30943
    Prefix
    , появление и развитие многих центров СРХ во всем мире в последние десятилетия сделало эту методику значительно более доступной, что позволяет проводить радиохирургию значительно большему количеству больных, в том числе с множественным поражением головного мозга. В исследовании 205 пациентов с 4 и более метастазами в головной мозг, получавшими СРХ в университете Питсбурга
    Exact
    [27]
    Suffix
    , мультивариантный анализ показал, что более низкий общий объем лечения, но не меньшее количество метастазов, было связано с улучшением местного контроля. Крупное многоцентровое проспективное исследование [43] не обнаOGSH_1-2015.indd 33OGSH_1-2015.indd 3330.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 ружило различий в выживаемости или в токсичности после СРХ у пациентов с 5–
    (check this in PDF content)

  53. Start
    31172
    Prefix
    В исследовании 205 пациентов с 4 и более метастазами в головной мозг, получавшими СРХ в университете Питсбурга [27], мультивариантный анализ показал, что более низкий общий объем лечения, но не меньшее количество метастазов, было связано с улучшением местного контроля. Крупное многоцентровое проспективное исследование
    Exact
    [43]
    Suffix
    не обнаOGSH_1-2015.indd 33OGSH_1-2015.indd 3330.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 ружило различий в выживаемости или в токсичности после СРХ у пациентов с 5–10 метастазами, по сравнению с больными с меньшим количеством очагов в головном мозге.
    (check this in PDF content)

  54. Start
    31547
    Prefix
    Крупное многоцентровое проспективное исследование [43] не обнаOGSH_1-2015.indd 33OGSH_1-2015.indd 3330.03.2015 13:28:4830.03.2015 13:28:48 ружило различий в выживаемости или в токсичности после СРХ у пациентов с 5–10 метастазами, по сравнению с больными с меньшим количеством очагов в головном мозге. Наконец, большой ретроспективный многоцентровой анализ
    Exact
    [44]
    Suffix
    , который включал пациентов с множественными метастазами, показал, что сочетание ТОГМ и СРХ не оказывает никакого влияния на общую выживаемость. Таким образом, выполнение только СРХ по-видимому, является разумной альтернативой тотальному облучению у пациентов с ОСК  70 с более чем 4 метастазами в головной мозг.
    (check this in PDF content)

  55. Start
    32082
    Prefix
    Пострезекционная стереотаксическая радиохирургия Частота внутричерепных рецидивов после хирургической резекции метастазов в головной мозг являются существенной. Два рандомизированных исследования
    Exact
    [9, 45]
    Suffix
    показали, что выполнение ТОГМ после резекции улучшает внутричерепной контроль заболевания, не влияя на общую выживаемость больных. Patchell показал, что послеоперационное проведение ТОГМ снижает 1-летний уровень интракраниальных рецидивов с 70 до 18 %.
    (check this in PDF content)

  56. Start
    32904
    Prefix
    Поскольку ТОГМ может негативно повлиять на обучение, функции памяти и качество жизни, а также может вызвать серьезные отдаленные последствия, исследователи поддерживают возможность проведения СРХ на полость резекции. Серия исследований
    Exact
    [39, 46, 47]
    Suffix
    показала, что проведение одной либо нескольких фракций приводит к уровню местного контроля, не отличающемуся от такового при ТОГМ. При таком подходе субклиническая болезнь в других отделах головного мозга не рассматривается и, таким образом, рецидивы в других участках мозга появляются чаще.
    (check this in PDF content)