The 19 reference contexts in paper G. Kobyakov I., A. Smolin V., A. Bekyashev Kh., O. Absalyamova V., E. Kobyakova A., A. Poddubsky A., M. Inozemtseva V., Г. Кобяков Л., А. Смолин В., А. Бекяшев Х., О. Абсалямова В., Е. Кобякова А., А. Поддубский А., М. Иноземцева В. (2015) “ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВА ГЛИОБЛАСТОМЫ: ЕСТЬ ЛИ УСПЕХИ? // TREATMENT FOR RECURRENT GLIOBLASTOMA: ARE THERE SUCCESSES?” / spz:neicon:ogsh:y:2014:i:3:p:12-21

  1. Start
    2255
    Prefix
    Глиобластома – самая частая и самая агрессивная первичная злокачественная опухоль головного мозга – так начинаются практически все статьи по ее поводу, поэтому мы не станем дальше повторять устоявшиеся истины
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . Попробуем взглянуть на проблему более или менее свежим взглядом: что нам известно из выполненных в последние 10 лет крупных исследований, и можем ли мы, с одной стороны, говорить о движении вперед, с другой стороны – предложить некоторую стратегию для решения наиболее сложной части задачи – лечения рецидива глиобластомы?
    (check this in PDF content)

  2. Start
    3046
    Prefix
    , да и метастатических опухолей центральной нервной системы (ЦНС), который возник в 2000-е годы, безусловно, связан с появлением темозоломида и организацией международного мультицентрового исследования III фазы: «Сопутствующая с лучевой терапией и адъювантная химиотерапия (ХТ) темозоломидом в лечении пациентов с впервые выявленной глиобластомой – рандомизированное исследование III фазы»
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Чтобы всем нам было проще понимать, что это за исследование, поясним. 573 пациента в возрасте от 18 до 70 лет, у которых в результате удаления опухоли или стереотаксической биопсии впервые был установлен диагноз глиобластомы, рандомизировались на 2 группы: одним проводилась только лучевая терапия (ЛТ) в дозе 60 Гр, по 2 Гр на фракцию, 5 дней в неделю (кроме выходных) в течение
    (check this in PDF content)

  3. Start
    6198
    Prefix
    При более позднем анализе данных (оценка отдаленных результатов) было выявлено, что наилучший прогноз отмечен у пациентов RPA III класса (то есть моложе 60 лет с хорошим функциональным статусом) при наличии метилирования гена в опухоли и получивших ХЛТ с те мозоломидом
    Exact
    [4, 5]
    Suffix
    . Другим масштабным исследованием в нейроонкологии стал проект “AVAglio” – «Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование фазы III по изучению применения бевацизумаба в сочетании с темозоломидом и лучевой терапией с последующей терапией бевацизумабом и темозоломидом в сравнении с применением плацебо в сочетании с темозоломидом и лучевой терапией
    (check this in PDF content)

  4. Start
    6703
    Prefix
    двойное слепое, плацебо-контролируемое, многоцентровое исследование фазы III по изучению применения бевацизумаба в сочетании с темозоломидом и лучевой терапией с последующей терапией бевацизумабом и темозоломидом в сравнении с применением плацебо в сочетании с темозоломидом и лучевой терапией с последующей терапией плацебо и темозоломидом у пациентов с впервые выявленной глиобластомой»
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Нарочно приводим полное название исследования, поскольку рассчитываем на читателей с разной профессиональной специализацией – от нейрохирургов, для многих из которых само понятие рандомизированного исследования все еще не до конца ясно, до онкологов, говорящих главным образом на ставшем традиционным языке доказательной медицины, и рассчитываем также на врачей-радиологов, которые идеологиче
    (check this in PDF content)

  5. Start
    12214
    Prefix
    Однако при внимательном анализе данных, доступных в научной литературе, складывается впечатление, что наши надежды на повторное удаление опухоли в смысле улучшения показателей выживаемости не вполне оправданны. A. A. Brandes et al. на ESMO в 2012 г. привели данные ретроспективного исследования по больным с глиобластомой, наблюдавшихся между 01 / 2005 и 06 / 2010
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Критериями включения в исследование были: возраст ≥ 18 лет; функциональный статус 0–2; ХТ при прогрессировании болезни после ХЛТ с темозоломидом, доступность данных относительно 2-й прогрессии.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    13587
    Prefix
    Медиана времени между первой и повторной операцией составила у больных с метилированным MGMT 19,3 мес, с неметилированным MGMT – 13 мес (p = 0,001). M. E. Oppenlander et al. проанализировали данные 170 пациентов с рецидивом супратенториальной глиобластомы, получавших лечение в Неврологическом институте Барроу с 2001 по 2011 г.
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Медиана наблюдения составила 22,6 мес, и ни один пациент не выпал из последующего анализа. Все пациенты исходно были впервые оперированы по поводу глиобластомы, затем получали стандартную ХЛТ с темозоломидом.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    17846
    Prefix
    . приводят результаты собственного исследования, в котором именно такая категория больных с рецидивом глиобластомы была подвергнута повторной ЛТ в режиме стереотаксической радиотерапии с гипофракционированием и для этой группы получили высокие показатели выживаемости от момента рецидива – 33 недели, в сравнении с 17 неделями без использования ЛТ (правда, в иной категории пациентов!)
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Подтверждения указанным данным можно найти и в других схожих публикациях. Так что повторная ЛТ может быть использована, но только у ограниченной категории больных – с истинно локальными («не протяженными») рецидивами опухоли, возникшими не ранее чем через 6–8 мес от основного первого курса лечения.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    19743
    Prefix
    В табл. 3 представлены данные основных исследований эффективности ХТ рецидива глиобластомы: час тота объективного ответа на лечение невысока, медиана времени до прогрессирования составляет от 1,8 до 3,3 мес, медиана ОВ – 5,5–8,9 мес
    Exact
    [5, 10, 11]
    Suffix
    . Существенное увеличение показателей времени до прогрессирования и ОВ были получены сначала в пилотных, а затем в исследованиях III фазы с использованием новых схем лечения на основе препарата бевацизумаб (Авастин): H.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    20560
    Prefix
    Chamberlain (2010) представили данные, свидетельствующие о высокой частоте объективного ответа на лечение этой тяжелой категории больных (от 28 до 42 %), а также высоких показателей времени до прогрессирования (медиана от 3,1 до 5,6 мес), 6-месячная БРВ составила от 25 до 50,1 %, медиана ОВ – от 6,2 до 9,2 мес (табл. 4)
    Exact
    [12–15]
    Suffix
    . Использовались 2 основных режима лечения: бевацизумаб в дозе 10 мг / кг каждые 2 недели в монотерапии или в комбинации с иринотеканом в дозе 125 мг / м2 каждые 2 недели. Результаты этих исследований стали основанием для регистрации показаний препарата бевацизумаб (Авастин) FDA в США в 2009 г. для лечения рецидива глиобластомы.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    21030
    Prefix
    Результаты этих исследований стали основанием для регистрации показаний препарата бевацизумаб (Авастин) FDA в США в 2009 г. для лечения рецидива глиобластомы. С ноября 2009 г. применение бевацизумаба у больных с глиобластомой зарегистрировано Минздравсоцразвития в нашей стране
    Exact
    [16, 17]
    Suffix
    . В 2010 г. мы опубликовали собственные данные по использованию бевацизумаба у больных с глиобластомой: лечение проводилось 34 взрослым больным с первым рецидивом глиобластомы. 23 больных получили ХТ в режиме Авастин + иринотекан – дни 1-й, 14-й; 11 больным лечение проведено в режиме Авастин + темозоломид (200 мг / м2 – дни 1–5-й, 23 дня перерыв, эти пациенты не получал
    (check this in PDF content)

  11. Start
    21767
    Prefix
    Медиана времени до прогрессирования в этих группах составила 7,8 и 8,8 мес соответственно (медиана ОВ к моменту сбора данных не была определена). Медиана ОВ – 10,5 и 10,8 мес, соответственно. Частота оъективных ответов (полный ответ + частичный ответ) – 33 и 69 % соответственно
    Exact
    [16, 17]
    Suffix
    . Если сравнить между собой данные использования ХТ и антиангиогенной терапии на основе бевацизумаба, то можно сделать вывод, что на сегодня терапия бевацизумабом – метод выбора в лечении больных с реТаблица 3.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    23752
    Prefix
    , значит – не было), ЧО – частичный ответ, % – ПО + ЧО в процентах к общему числу больных, БРВ 6 мес – 6-месячная безрецидивная выживаемость, Мед БРВ – медиана безрицидвной выживаемости, Мед ОВ – медиана общей выживаемости. цидивом глиобластомы. Следует также отметить, что бевацизумаб у значительной части больных позволяет или снизить, или полностью отменить кортикостероидную терапию
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Мы бы не хотели обойти вниманием и другие исследования антиангиогенных препаратов (табл. 5) [19–24]. Получены схожие с режимами на основе бевацизумаба показатели ответа на терапию, БРВ и ОВ у больных с рецидивом глиобластомы, но по разным причинам (высокая токсичность, недостаточное число параллельных исследований и др.) ни один из представленных в табл. 5 препаратов не зарег
    (check this in PDF content)

  13. Start
    23858
    Prefix
    Следует также отметить, что бевацизумаб у значительной части больных позволяет или снизить, или полностью отменить кортикостероидную терапию [18]. Мы бы не хотели обойти вниманием и другие исследования антиангиогенных препаратов (табл. 5)
    Exact
    [19–24]
    Suffix
    . Получены схожие с режимами на основе бевацизумаба показатели ответа на терапию, БРВ и ОВ у больных с рецидивом глиобластомы, но по разным причинам (высокая токсичность, недостаточное число параллельных исследований и др.) ни один из представленных в табл. 5 препаратов не зарегистрирован для использования при глиобластоме.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    30007
    Prefix
    Таким образом, использовавшиеся ранее критерии Макдональда ответа опухоли мозга на лечение (основанные на изменении размеров контрастируемой части опухоли как произведения наибольших поперечных диаметров)
    Exact
    [25]
    Suffix
    , оказались неприменимыми при таком лечении. Следует также отметить, что и ранее были сложности с применением критериев Макдональда к оценке динамики опухолей мозга, неравномерно накапливающих контраст или вовсе неконтрастируемых (например, глиомы grade II–III по действующей классификации ВОЗ).
    (check this in PDF content)

  15. Start
    30585
    Prefix
    Была создана группа экспертов, назвавшая себя «Response Assessment Neurooncology» group (нейроонкологическая группа по оценке ответов на лечение), или RANO, которая предложила новые подходы к оценке эффектов терапии у нейроонкологических больных
    Exact
    [26]
    Suffix
    . Учитываются изменение размеров контрастируемой части опухоли (количественно), изменение размеров области гиперинтенсивного сигнала в режиме T2-FLAIR, появление новых очагов, использование кортикостероидов, изменение в неврологическом статусе.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    33317
    Prefix
    в 2012 г. опубликовали аналогичные данные по анализу лечения больных с глиобластомой в университетской клинике Овьедо: выживаемость больных, получавших при рецидиве бевацизумаб, оказалась достоверно выше, чем в группе, не получавшей антиангиогенной терапии, – 19,6 мес и 14,8 мес соответственно, при этом все больные в первой линии лечения получали ХЛТ с темозоломидом
    Exact
    [27]
    Suffix
    . Если же учесть также данные НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, то примерная картина динамики медианы выживаемости больных с глиобластомой будет следующей: от 12,6 мес в работах А. В.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    33739
    Prefix
    Голанова (1999, «до темозоломида») и 12,5 мес – Г. Л. Кобякова (1998), до 17,6 мес – Г. Л. Кобяков с соавт. (2010, ХЛТ с темозоломидом, «до бевацизумаба»), и 21,5 мес – в нашей серии больных с рецидивом глиобластомы
    Exact
    [1, 2, 4–6, 28]
    Suffix
    . Для наглядности представим эти данные в виде простой табл. 8. Как видно из табл. 8, в последнее десятилетие отмечается тенденция к увеличению медианы выживаемости больных с глиобластомой, а в последние несколько лет, по данным различных авторов, увеличение продолжительности жизни нельзя не связать с использованием бевацизумаба (вероятно, во 2-й линии лечения).
    (check this in PDF content)

  18. Start
    35654
    Prefix
    T2 / FLAIRстаб. или êстаб. или êстаб. или ê Новые очагинетнетнетесть Кортикостероидынетстаб. или êстаб. или êНД Клинический статусстаб. или стаб. или стаб. или ê Необходимо для критериявсевсевселюбой (хотя бы 1) Таблица 8. Показатели выживаемости больных с глиобластомой Автор, годЛечениеМедиана ОВ, мес Г. Л. Кобяков, 1998ЛТ + PCV12,5 А. В. Голанов, 1999ЛТ + / – PCV12,6 R. Stupp, 2005
    Exact
    [29]
    Suffix
    ХЛТ + TMZ14,6 O. Chinot, 2014ХЛТ + TMZ “+ / -“ Bev16,2 А. Lai, 2011ХЛТ + TMZ + Bev*21,1 D. Ruiz-Sanchez, 2012ХЛТ + TMZ + Bev**19,6 Г. Л. Кобяков, 2014ХЛТ + TMZ + Bev**21,5 Примечание. PCV – прокарбазин + ломустин + винкристин, TMZ – темозоломид, Bev – бевацизумаб, * – бевацизумаб в первой линии лечения или при рецидиве, ** – бевацизумаб при рецидиве. тикостероидную терапию, а еще 40 % су
    (check this in PDF content)

  19. Start
    36203
    Prefix
    PCV – прокарбазин + ломустин + винкристин, TMZ – темозоломид, Bev – бевацизумаб, * – бевацизумаб в первой линии лечения или при рецидиве, ** – бевацизумаб при рецидиве. тикостероидную терапию, а еще 40 % существенно снизить дозы
    Exact
    [30]
    Suffix
    . Возвращаясь к цели наших рассуждений, хотелось бы представить желательный современный алгоритм лечения больных с глиобластомой. В первой линии лечения – удаление опухоли с последующей ХЛТ с темозоломидом, повторными курсами адъювантной ХТ темозоломидом (6 при полном ответе на лечение, при хорошем контроле остаточной опухоли – до прогрессирования).
    (check this in PDF content)