The 205 reference contexts in paper A. Smirnov V., I. Trofimenko I., V. Sipovskiy G., А. Смирнов В., И. Трофименко И., В. Сиповский Г. (2013) “БОЛЕЗНЬ МИНИМАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ У ВЗРОСЛЫХ // MINIMAL CHANGE DISEASE IN ADULTS” / spz:neicon:nefr:y:2013:i:6:p:9-36

  1. Start
    1400
    Prefix
    И.П.Павлова, тел. (812)-234-91-94, e-mail:it@ nephrolog.ru ВВЕДЕНИЕ Болезнь минимальных изменений (БМИ), считаясь «детской» болезнью, тем не менее, составляет до 20% нефротического синдрома (НС) у взрослых и является третей по частоте его причиной после мембранозной нефропатии и фокальносегментарного гломерулосклероза (ФСГС)
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . БМИ относят к группе непролиферативных гломерулопатий, т.е. заболеваний клубочков, обусловленных иммунопатологическими процессами, но без морфологических признаков воспаления, определяемых по наличию гиперклеточности клубочка, которая может быть обусловлена как пролиферацией собственных (резидентных) клеток клубочка – мезангиальных, эндотелиальных или, в некоторых слу
    (check this in PDF content)

  2. Start
    2559
    Prefix
    Вскоре этот, исходно морфологический, термин стал использоваться в клинике для обозначения «генерализованных отеков с альбуминурией», прежде называемых «болезнь Брайта», однако в 1929 г. Henry Christian предложил заменить его на используемый и ныне термин «нефротический синдром»
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Для особого, невоспалительного, варианта болезни Брайта, макроскопически характеризующегося большими желтыми почками с гистологически обнаруживаемыми отложениями нейтрального жира с двойным лучепреломлением в клетках извитых проксимальных канальцев и интерстиция, в 1913 году F.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    3074
    Prefix
    Munk ввел термин «липоидный нефроз», связывая выявляемые отложения липидов в канальцах и липидурию с общими нарушениями жирового обмена. В 1914 году F.Volhard и T.Fahr в классической монографии о болезни Брайта
    Exact
    [4]
    Suffix
    , трактуя выявляемые при нефрозе изменения как первичную жировую дегенерацию канальцев, приписали нефрозы к дегенеративным болезням с поражением канальцев, в отличие от воспалительного и артериосклеротического поражения почечной паренхимы [5, 6].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    3328
    Prefix
    В 1914 году F.Volhard и T.Fahr в классической монографии о болезни Брайта [4], трактуя выявляемые при нефрозе изменения как первичную жировую дегенерацию канальцев, приписали нефрозы к дегенеративным болезням с поражением канальцев, в отличие от воспалительного и артериосклеротического поражения почечной паренхимы
    Exact
    [5, 6]
    Suffix
    . В середине 40-х годов ХХ столетия E. Bell вернулся к вопросу о природе «липоидного нефроза» и определенно высказался в отношении вторичного генеза повреждения канальцев при этом заболевании, в связи с чем ввел «липоидный нефроз» в группу хронических гломерулонефритов.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    4189
    Prefix
    Серов предложил исключить «минимальные изменения» из группы гломерулонефритов и, наряду с мембранозной нефропатией и фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом/склерозом, включить их в группу первичного нефротического синдрома
    Exact
    [7]
    Suffix
    . И вплоть до начала 2000-х годов и в отечественной, и в зарубежной научной литературе представления о БМИ, её вариантах и отношении к хроническим гломерулонефритам были весьма противоречивы [8].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    4399
    Prefix
    И вплоть до начала 2000-х годов и в отечественной, и в зарубежной научной литературе представления о БМИ, её вариантах и отношении к хроническим гломерулонефритам были весьма противоречивы
    Exact
    [8]
    Suffix
    . В настоящее время, согласно классификации ВОЗ (ICD 10), базирующейся в основном на патоморфологической характеристике болезней, БМИ относят к гломерулярным болезням [9]. Более точная морфологическая детализация позволяет в настоящее время причислить БМИ к подоцитопатиям, т.е. болезням, обусловленным первичным повреждением или дисфункцией подоцитов [10–13].
    (check this in PDF content)

  7. Start
    4578
    Prefix
    И вплоть до начала 2000-х годов и в отечественной, и в зарубежной научной литературе представления о БМИ, её вариантах и отношении к хроническим гломерулонефритам были весьма противоречивы [8]. В настоящее время, согласно классификации ВОЗ (ICD 10), базирующейся в основном на патоморфологической характеристике болезней, БМИ относят к гломерулярным болезням
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Более точная морфологическая детализация позволяет в настоящее время причислить БМИ к подоцитопатиям, т.е. болезням, обусловленным первичным повреждением или дисфункцией подоцитов [10–13].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    4784
    Prefix
    Более точная морфологическая детализация позволяет в настоящее время причислить БМИ к подоцитопатиям, т.е. болезням, обусловленным первичным повреждением или дисфункцией подоцитов
    Exact
    [10–13]
    Suffix
    . В отечественной литературе для описания БМИ наиболее часто использовались термины «липоидный нефроз», «первичный/ идиопатический нефротический синдром», «гломерулонефрит с минимальными изменениями», «нефротический синдром с минимальными изменениями», «нефропатия минимальных изменений» и др.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    6475
    Prefix
    Типичной морфологической картиной БМИ является отсутствие каких-либо изменений со стороны гломерул при светооптическом исследовании (рис.1). В редких случаях, чаще у детей, встречается скудная мезангиальная гиперклеточность в нескольких гломерулярных сегментах
    Exact
    [14, 15]
    Suffix
    . Мезангиальная гиперклеточность обнаруживается и у взрослых больных с БМИ, однако клиникоморфологическое значение данного феномена на настоящий момент остается пока недостаточно ясным и изученным [16].
    (check this in PDF content)

  10. Start
    6704
    Prefix
    Мезангиальная гиперклеточность обнаруживается и у взрослых больных с БМИ, однако клиникоморфологическое значение данного феномена на настоящий момент остается пока недостаточно ясным и изученным
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Наличие склеротических изменений, лейкоцитарной инфильтрации, некроза или любых других существенных структурных изменений в клубочке исключает диагноз БМИ. В отличие от гломерул, в тубулоинтерстиции могут выявляться дистрофические изменения в виде интрацитоплазматического накопления протеинов и липидов, преимущественно в эпителии проксимальных канальцев.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    7764
    Prefix
    Именно избыточное накопление в клетках белка и липидов при БМИ послужило поводом для введения в 1913 году F. Munk термина «липоидный нефроз». Вместе с тем, структура интерстиция при БМИ обычно мало изменена, хотя в ряде случаев можно наблюдать очаговые дисциркуляторные расстройства
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Обнаружение дополнительных структурных изменений при БМИ у взрослых требует проведения дифференциальной диагностики с мезангиальнопролиферативным гломерулонефритом, IgMнефропатией, С1q-нефропатией, I стадией мембранозной нефропатии вторичного генеза и др.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    8502
    Prefix
    Следует отметить, что на патоморфологические изменения, характерные для БМИ, могут накладываться дополнительные структурные признаки, связанные, например, с наличием артериолосклероза, сахарного диабета или с осложнениями лекарственной терапии, в частности, нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП)
    Exact
    [18]
    Suffix
    . При иммуноморфологическом анализе для БМИ характерно отсутствие отложений иммуноглобулинов или фракций комплемента в структурах нефрона (рис. 4). Лишь в редких случаях обнаруживают неспецифические отложения иммуноглобулина (Ig) М и С3с-фракции комплемента в гломерулах, что, при отсутствии электронно-плотных депозитов, не противоречит диагнозу БМИ (рис. 5–6).
    (check this in PDF content)

  13. Start
    9053
    Prefix
    Лишь в редких случаях обнаруживают неспецифические отложения иммуноглобулина (Ig) М и С3с-фракции комплемента в гломерулах, что, при отсутствии электронно-плотных депозитов, не противоречит диагнозу БМИ (рис. 5–6). В ряде случаев (от 6 до 23,8% биопсий) в мезангии клубочков больных с БМИ обнаруживают отложения депозитов IgA
    Exact
    [19, 20]
    Suffix
    . Среди нефропатологов отношение к этой находке неоднозначное. Разные авторы расценивают такую иммуноморфологическую картину, в отличие от неспецифических отложений IgM, как частный вариант БМИ, имеющий [21] или не имеющий неблагоприятный прогноз [19, 22].
    (check this in PDF content)

  14. Start
    9279
    Prefix
    Среди нефропатологов отношение к этой находке неоднозначное. Разные авторы расценивают такую иммуноморфологическую картину, в отличие от неспецифических отложений IgM, как частный вариант БМИ, имеющий
    Exact
    [21]
    Suffix
    или не имеющий неблагоприятный прогноз [19, 22]. В то же время, D’Agati [17] и Xin J. Zuo и соавт. [18] пишут о возможности сочетания БМИ и IgA-нефропатии, что, на наш взгляд, учитывая существующие различия в патогенезе двух патологических процессов, патогенетически маловероятно.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    9323
    Prefix
    Разные авторы расценивают такую иммуноморфологическую картину, в отличие от неспецифических отложений IgM, как частный вариант БМИ, имеющий [21] или не имеющий неблагоприятный прогноз
    Exact
    [19, 22]
    Suffix
    . В то же время, D’Agati [17] и Xin J. Zuo и соавт. [18] пишут о возможности сочетания БМИ и IgA-нефропатии, что, на наш взгляд, учитывая существующие различия в патогенезе двух патологических процессов, патогенетически маловероятно.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    9356
    Prefix
    Разные авторы расценивают такую иммуноморфологическую картину, в отличие от неспецифических отложений IgM, как частный вариант БМИ, имеющий [21] или не имеющий неблагоприятный прогноз [19, 22]. В то же время, D’Agati
    Exact
    [17]
    Suffix
    и Xin J. Zuo и соавт. [18] пишут о возможности сочетания БМИ и IgA-нефропатии, что, на наш взгляд, учитывая существующие различия в патогенезе двух патологических процессов, патогенетически маловероятно.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    9383
    Prefix
    Разные авторы расценивают такую иммуноморфологическую картину, в отличие от неспецифических отложений IgM, как частный вариант БМИ, имеющий [21] или не имеющий неблагоприятный прогноз [19, 22]. В то же время, D’Agati [17] и Xin J. Zuo и соавт.
    Exact
    [18]
    Suffix
    пишут о возможности сочетания БМИ и IgA-нефропатии, что, на наш взгляд, учитывая существующие различия в патогенезе двух патологических процессов, патогенетически маловероятно. К тому же ответ этих пациентов на терапию глюкокортикоидами с быстрым развитием ремиссии нефротического синдрома типичен для БМИ, а не для IgA-нефропатии.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    9924
    Prefix
    К тому же ответ этих пациентов на терапию глюкокортикоидами с быстрым развитием ремиссии нефротического синдрома типичен для БМИ, а не для IgA-нефропатии. В цитоплазме эпителия проксимальных канальцев при БМИ, ввиду высокой селективности протеинурии, обычно выявляется альбумин, а не иммуноглобулины, редко – C3c-фракция комплемента
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Ультраструктурными изменениями, характерными для БМИ и выявляемыми при трансмиссионной электронной микроскопии, являются диффузное слияние ножковых отростков подоцитов (рис. 7) и их микровиллезная трансформация (появление на эпителиальный поверхности многочисленных ворсинчатых образований, направленных в мочевое пространство) (рис. 8), при отсутствии других ультраструкту
    (check this in PDF content)

  19. Start
    10729
    Prefix
    В настоящее время установлено, что слияние ножковых отростков подоцитов является результатом первичной деструкции их актинового цитоскелета и/или протеинов щелевидной диафрагмы, приводящей к протеинурии, а не наоборот
    Exact
    [13, 23, 24]
    Suffix
    . Выделяют и другие ультраструктурные признаки БМИ, такие как набухание подоцитов за счет увеличения числа органелл, внутрицитоплазматических пузырьков и вакуолей, в том числе и резорбционной природы (рис. 9), а также сегментарное расширение мезангиального матрикса и накопление в эпителии проксимальных канальцев электронно-плотных и светлых вакуолей, в том числе липидной
    (check this in PDF content)

  20. Start
    11147
    Prefix
    и другие ультраструктурные признаки БМИ, такие как набухание подоцитов за счет увеличения числа органелл, внутрицитоплазматических пузырьков и вакуолей, в том числе и резорбционной природы (рис. 9), а также сегментарное расширение мезангиального матрикса и накопление в эпителии проксимальных канальцев электронно-плотных и светлых вакуолей, в том числе липидной природы
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Отслойка и слущивание подоцитов от поверхности базальной мембраны и уменьшение их общего числа при БМИ бывают редко, в отличие, например, от другого варианта подоцитопатий – ФСГС, характеризующегося более тяжелым структурным повреждением подоцитов с оголениями базальной мембраны [25, 26].
    (check this in PDF content)

  21. Start
    11434
    Prefix
    Отслойка и слущивание подоцитов от поверхности базальной мембраны и уменьшение их общего числа при БМИ бывают редко, в отличие, например, от другого варианта подоцитопатий – ФСГС, характеризующегося более тяжелым структурным повреждением подоцитов с оголениями базальной мембраны
    Exact
    [25, 26]
    Suffix
    . Кроме того, выявлены и другие ультраструктурные различия при БМИ и ФСГС. В частности, обнаружено, что толщина ножковых отростков при их слиянии не коррелирует с величиной протеинурии, а определяется типом гломерулопатии, и, значит, характером повреждения подоцитов.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    11892
    Prefix
    В частности, обнаружено, что толщина ножковых отростков при их слиянии не коррелирует с величиной протеинурии, а определяется типом гломерулопатии, и, значит, характером повреждения подоцитов. Различия в толщине мест слияния ножковых отростков подоцитов при БМИ и первичной и вторичных формах ФСГС используются в дифференциальной диагностике
    Exact
    [27, 28]
    Suffix
    . Важно отметить, что БМИ может быть неправильно диагностирована у пациентов с ФСГС при недостаточном объеме нефробиопата, в связи с фокальным расположением зон сегментарного склероза, или на ранних стадиях ФСГС, когда сегментарный склероз может регистрироваться только в юкстагломерулярных клубочках [29].
    (check this in PDF content)

  23. Start
    12210
    Prefix
    Важно отметить, что БМИ может быть неправильно диагностирована у пациентов с ФСГС при недостаточном объеме нефробиопата, в связи с фокальным расположением зон сегментарного склероза, или на ранних стадиях ФСГС, когда сегментарный склероз может регистрироваться только в юкстагломерулярных клубочках
    Exact
    [29]
    Suffix
    . Таким образом, постановка диагноза БМИ существенным образом зависит от анализа биопсийного материала посредством иммуноморфологического и ультраструктурного методов. Следует отметить, что описываемые ультраструктурные изменения при БМИ являются обратимыми и регрессируют при развитии ремиссии нефротического синдрома [10].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    12543
    Prefix
    Таким образом, постановка диагноза БМИ существенным образом зависит от анализа биопсийного материала посредством иммуноморфологического и ультраструктурного методов. Следует отметить, что описываемые ультраструктурные изменения при БМИ являются обратимыми и регрессируют при развитии ремиссии нефротического синдрома
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Патогенез. Отсутствие иммунных депозитов (отложений иммуноглобулинов и комплемента) в клубочках при патоморфологическом исследовании свидетельствует о неиммунокомплексном механизме повреждения при БМИ, что, наряду с отсутствием пролиферативных изменений в клубочке, в прежние годы позволяло считать это заболевание неиммунным.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    13315
    Prefix
    К этим данным относятся связь обострений БМИ с атопией, инфекциями и иммунизацией, с лимфопролиферативными и аутоиммунными заболеваниями, положительный ответ на иммуносупрессивную терапию, признаки активации Т-клеточного звена иммунитета при обострении БМИ
    Exact
    [30]
    Suffix
    . В 1974 году R.J. Shalhoub предположил существование циркулирующего в крови «фактора проницаемости», продуцируемого Т-клетками и Рис. 1. Микрофотограмма больной Б. При светооптическом исследовании отсутствуют значимые патоморфологические изменения гломерул.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    15399
    Prefix
    На роль обсуждаемого «фактора проницаемости» за долгие годы изучения вопроса претендовали разные цитокины и протеазы, среди которых: сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), влияющий на системную капиллярную и, в том числе, гломерулярную проницаемость
    Exact
    [31, 32]
    Suffix
    , гемопексин – протеаза, вызывающая нефринзависимую дезорганизацию актинового цитоскелета подоцитов, уменьшающая эндотелиальный гликокаликс и увеличивающая диффузию альбумина через гломерулярную базальную мембрану (ГБМ) [33, 34], интерлейкин (ИЛ)-13, являющийся стимулятором IgE-иммунного ответа [35, 36], и многие другие.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    15652
    Prefix
    : сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), влияющий на системную капиллярную и, в том числе, гломерулярную проницаемость [31, 32], гемопексин – протеаза, вызывающая нефринзависимую дезорганизацию актинового цитоскелета подоцитов, уменьшающая эндотелиальный гликокаликс и увеличивающая диффузию альбумина через гломерулярную базальную мембрану (ГБМ)
    Exact
    [33, 34]
    Suffix
    , интерлейкин (ИЛ)-13, являющийся стимулятором IgE-иммунного ответа [35, 36], и многие другие. Тем не менее, механизмы активации клеточного иммунитета, а также сам «фактор проницаемости» и механизмы повреждения подоцитов по-прежнему остаются неуточненными.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    15731
    Prefix
    капиллярную и, в том числе, гломерулярную проницаемость [31, 32], гемопексин – протеаза, вызывающая нефринзависимую дезорганизацию актинового цитоскелета подоцитов, уменьшающая эндотелиальный гликокаликс и увеличивающая диффузию альбумина через гломерулярную базальную мембрану (ГБМ) [33, 34], интерлейкин (ИЛ)-13, являющийся стимулятором IgE-иммунного ответа
    Exact
    [35, 36]
    Suffix
    , и многие другие. Тем не менее, механизмы активации клеточного иммунитета, а также сам «фактор проницаемости» и механизмы повреждения подоцитов по-прежнему остаются неуточненными. Первичное повреждение подоцитов при БМИ было продемонстрировано при ультраструктурном исследовании и проявляется слиянием их ножковых отростков.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    16697
    Prefix
    роль в функционировании клубочка – стабилизируют ГБМ, противодействуя высокому фильтрационному давлению; обеспечивают селективность фильтрационного барьера за счет щелевидной диафрагмы, регулируя фильтрацию молекул по заряду и размеру; благодаря своим контрактильным структурам, ножковые отростки подоцитов вовлечены также в регуляцию скорости клубочковой фильтрации
    Exact
    [37]
    Suffix
    . В настоящее время установлено, что феномен слияния ножковых отРис. 7. Электронограмма фрагментов капиллярных петель гломерул больной Л. Диффузное слияние ножковых отростков подоцитов (черная стрелка).
    (check this in PDF content)

  30. Start
    17612
    Prefix
    Тотальное слияние ножковых отростков подоцитов, вакуолизация цитоплазмы подоцитов, увеличенное количество аутофагосом (черная стрелка), микровиллезная трансформация. Ув. х 6300. ростков подоцитов обусловлен нарушениями их актинового цитоскелета и представляет собой неспецифическую реакцию эпителиальной клетки на действие патогенного фактора
    Exact
    [13, 24, 38]
    Suffix
    . Исследования случаев семейного нефротического синдрома и нефротического синдрома у близнецов позволили идентифицировать подоцитарные белки, участвующие в формировании щелевой диафрагмы, а также регуляторные белки актинового цитоскелета подоцитов, генетические мутации которых приводят к развитию врожденного и приобретенного НС.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    18068
    Prefix
    синдрома и нефротического синдрома у близнецов позволили идентифицировать подоцитарные белки, участвующие в формировании щелевой диафрагмы, а также регуляторные белки актинового цитоскелета подоцитов, генетические мутации которых приводят к развитию врожденного и приобретенного НС. Среди этих белков – нефрин, подоцин, CD2AP, Neph1, TRPC6 и др. (табл. 1)
    Exact
    [37, 39–41]
    Suffix
    . При генетическом анализе у детей с БМИ [42], а также у пациентов с семейным рецидивирующим НС с гистологической картиной БМИ [43] выявлены фенотипические варианты нефрина, которые, вероятно, приводят к «нестабильности» щелевидной диафрагмы и её уязвимости для иммунологических стимулов с предрасположенностью к развитию НС.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    18119
    Prefix
    позволили идентифицировать подоцитарные белки, участвующие в формировании щелевой диафрагмы, а также регуляторные белки актинового цитоскелета подоцитов, генетические мутации которых приводят к развитию врожденного и приобретенного НС. Среди этих белков – нефрин, подоцин, CD2AP, Neph1, TRPC6 и др. (табл. 1) [37, 39–41]. При генетическом анализе у детей с БМИ
    Exact
    [42]
    Suffix
    , а также у пациентов с семейным рецидивирующим НС с гистологической картиной БМИ [43] выявлены фенотипические варианты нефрина, которые, вероятно, приводят к «нестабильности» щелевидной диафрагмы и её уязвимости для иммунологических стимулов с предрасположенностью к развитию НС.
    (check this in PDF content)

  33. Start
    18218
    Prefix
    Среди этих белков – нефрин, подоцин, CD2AP, Neph1, TRPC6 и др. (табл. 1) [37, 39–41]. При генетическом анализе у детей с БМИ [42], а также у пациентов с семейным рецидивирующим НС с гистологической картиной БМИ
    Exact
    [43]
    Suffix
    выявлены фенотипические варианты нефрина, которые, вероятно, приводят к «нестабильности» щелевидной диафрагмы и её уязвимости для иммунологических стимулов с предрасположенностью к развитию НС.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    18738
    Prefix
    Кроме того, при обострении БМИ, в отличие от ФСГС, зарегистрировано уменьшение экспрессии в подоцитах белков, участвующих в формировании сцепления подоцитов с подлежащей ГБМ, – α- и β-дистрогликанов, с нормализацией их количества при развитии ремиссии в случае успешной терапии кортикостероидами
    Exact
    [44, 45]
    Suffix
    . Уменьшение экспрессии значимых протеинов подоцитов – нефрина, подоцина, дистрогликана выявляют и в экспериментальных моделях БМИ [35]. Данные ряда экспериментальных исследований приписывают ключевую роль в развитии селективной протеинурии нефротического уровня с типичными ультраструктурными и светооптическими изменениями, характерными для БМИ, избыточной продукции подоцитами
    (check this in PDF content)

  35. Start
    18884
    Prefix
    уменьшение экспрессии в подоцитах белков, участвующих в формировании сцепления подоцитов с подлежащей ГБМ, – α- и β-дистрогликанов, с нормализацией их количества при развитии ремиссии в случае успешной терапии кортикостероидами [44, 45]. Уменьшение экспрессии значимых протеинов подоцитов – нефрина, подоцина, дистрогликана выявляют и в экспериментальных моделях БМИ
    Exact
    [35]
    Suffix
    . Данные ряда экспериментальных исследований приписывают ключевую роль в развитии селективной протеинурии нефротического уровня с типичными ультраструктурными и светооптическими изменениями, характерными для БМИ, избыточной продукции подоцитами ANGPTL4 – белка, участвующего в регуляции гомеостаза глюкозы, метаболизма липидов и препятствующего апоптозу эндотелиальных клето
    (check this in PDF content)

  36. Start
    19412
    Prefix
    с типичными ультраструктурными и светооптическими изменениями, характерными для БМИ, избыточной продукции подоцитами ANGPTL4 – белка, участвующего в регуляции гомеостаза глюкозы, метаболизма липидов и препятствующего апоптозу эндотелиальных клеток. Появление протеинурии связывают, помимо других возможных механизмов, с дефицитом в ANGPTL4 остатков сиаловых кислот
    Exact
    [46]
    Suffix
    . В экспериментальных исследованиях обнаружено также, что при БМИ подоциты не только являются объектом повреждения, но могут и приобретать провоспалительный фенотип и экспрессировать трансмембранный белок CD80, также известный Таблица 1 Подоцитарные протеины и кодирующие их гены при нефротическом синдроме ЛокализацияПротеин/ Ге н Щелевидная диафрагмаНефрин /NPHS1 Подоцин / NPHS2 PL
    (check this in PDF content)

  37. Start
    21007
    Prefix
    Таблица 2 Состояния, ассоциированные с болезнью минимальных изменений ОпухолиИнфекцииЛекарственные и токсиче-ские воздействияАтопияДругие болезни Лимфопролиферативные заболевания (Ходжинская и неходжинская лимфомы)
    Exact
    [56, 57]
    Suffix
    , макроглобулинемия Вальденстрема [58], Солидные опухоли: карциномы ЖКТ, поджелудочной железы, простаты, легкого, почки, молочной железы, тимома, мезотелиома яичка, саркома [50, 51, 59–65] Вирусные (инфекционный мононуклеоз, ВИЧ, вирусный гепатит С), бактериальные (сифилис, туберкулез), микоплазмоз, эрлихиоз, паразитарные (эхинококкоз, шистосомиаз, стронгилоидо
    (check this in PDF content)

  38. Start
    21047
    Prefix
    Таблица 2 Состояния, ассоциированные с болезнью минимальных изменений ОпухолиИнфекцииЛекарственные и токсиче-ские воздействияАтопияДругие болезни Лимфопролиферативные заболевания (Ходжинская и неходжинская лимфомы) [56, 57], макроглобулинемия Вальденстрема
    Exact
    [58]
    Suffix
    , Солидные опухоли: карциномы ЖКТ, поджелудочной железы, простаты, легкого, почки, молочной железы, тимома, мезотелиома яичка, саркома [50, 51, 59–65] Вирусные (инфекционный мононуклеоз, ВИЧ, вирусный гепатит С), бактериальные (сифилис, туберкулез), микоплазмоз, эрлихиоз, паразитарные (эхинококкоз, шистосомиаз, стронгилоидоз) [50,66, 67] НПВП, селективные и
    (check this in PDF content)

  39. Start
    21199
    Prefix
    , ассоциированные с болезнью минимальных изменений ОпухолиИнфекцииЛекарственные и токсиче-ские воздействияАтопияДругие болезни Лимфопролиферативные заболевания (Ходжинская и неходжинская лимфомы) [56, 57], макроглобулинемия Вальденстрема [58], Солидные опухоли: карциномы ЖКТ, поджелудочной железы, простаты, легкого, почки, молочной железы, тимома, мезотелиома яичка, саркома
    Exact
    [50, 51, 59–65]
    Suffix
    Вирусные (инфекционный мононуклеоз, ВИЧ, вирусный гепатит С), бактериальные (сифилис, туберкулез), микоплазмоз, эрлихиоз, паразитарные (эхинококкоз, шистосомиаз, стронгилоидоз) [50,66, 67] НПВП, селективные ингибиторы COX-2, антибиотики (рифампицин, ампициллин/ пенициллин, цефалоспорин), гамма-интерферон, золото, литий, ртуть, в том числе ртуть-содержащие
    (check this in PDF content)

  40. Start
    21418
    Prefix
    Вальденстрема [58], Солидные опухоли: карциномы ЖКТ, поджелудочной железы, простаты, легкого, почки, молочной железы, тимома, мезотелиома яичка, саркома [50, 51, 59–65] Вирусные (инфекционный мононуклеоз, ВИЧ, вирусный гепатит С), бактериальные (сифилис, туберкулез), микоплазмоз, эрлихиоз, паразитарные (эхинококкоз, шистосомиаз, стронгилоидоз)
    Exact
    [50,66, 67]
    Suffix
    НПВП, селективные ингибиторы COX-2, антибиотики (рифампицин, ампициллин/ пенициллин, цефалоспорин), гамма-интерферон, золото, литий, ртуть, в том числе ртуть-содержащие косметические кремы; D-пеницилламин, изониазид, бифосфонаты, сульфасалазины, противосудорожные (триметадион, параметадион) , этанерсепт, тиопронин [50, 53, 68–76] Пыльца растений, молочные продукты,
    (check this in PDF content)

  41. Start
    21768
    Prefix
    , шистосомиаз, стронгилоидоз) [50,66, 67] НПВП, селективные ингибиторы COX-2, антибиотики (рифампицин, ампициллин/ пенициллин, цефалоспорин), гамма-интерферон, золото, литий, ртуть, в том числе ртуть-содержащие косметические кремы; D-пеницилламин, изониазид, бифосфонаты, сульфасалазины, противосудорожные (триметадион, параметадион) , этанерсепт, тиопронин
    Exact
    [50, 53, 68–76]
    Suffix
    Пыльца растений, молочные продукты, домашняя пыль, укусы пчел, медуз; кошачья шерсть [50] Реакция «трансплантант против хозяина» при трансплантации гематопоэтических стволовых клеток [77, 78]; системные аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), герптиформный дерматит, тиреоидит, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет тип 1, первичный билиарный
    (check this in PDF content)

  42. Start
    21881
    Prefix
    , ампициллин/ пенициллин, цефалоспорин), гамма-интерферон, золото, литий, ртуть, в том числе ртуть-содержащие косметические кремы; D-пеницилламин, изониазид, бифосфонаты, сульфасалазины, противосудорожные (триметадион, параметадион) , этанерсепт, тиопронин [50, 53, 68–76] Пыльца растений, молочные продукты, домашняя пыль, укусы пчел, медуз; кошачья шерсть
    Exact
    [50]
    Suffix
    Реакция «трансплантант против хозяина» при трансплантации гематопоэтических стволовых клеток [77, 78]; системные аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), герптиформный дерматит, тиреоидит, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет тип 1, первичный билиарный цирроз , саркоидоз, болезнь Грейвса, миастения гравис, синдром Гийена – Барре как B7.1, яв
    (check this in PDF content)

  43. Start
    21987
    Prefix
    ртуть-содержащие косметические кремы; D-пеницилламин, изониазид, бифосфонаты, сульфасалазины, противосудорожные (триметадион, параметадион) , этанерсепт, тиопронин [50, 53, 68–76] Пыльца растений, молочные продукты, домашняя пыль, укусы пчел, медуз; кошачья шерсть [50] Реакция «трансплантант против хозяина» при трансплантации гематопоэтических стволовых клеток
    Exact
    [77, 78]
    Suffix
    ; системные аутоиммунные заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), герптиформный дерматит, тиреоидит, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет тип 1, первичный билиарный цирроз , саркоидоз, болезнь Грейвса, миастения гравис, синдром Гийена – Барре как B7.1, являющийся костимулирующей молекулой Т-клеток.
    (check this in PDF content)

  44. Start
    22456
    Prefix
    заболевания (СКВ, ревматоидный артрит), герптиформный дерматит, тиреоидит, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет тип 1, первичный билиарный цирроз , саркоидоз, болезнь Грейвса, миастения гравис, синдром Гийена – Барре как B7.1, являющийся костимулирующей молекулой Т-клеток. Повышенная экспрессия CD80 подоцитами ассоциируется с протеинурией
    Exact
    [47]
    Suffix
    . Возможно, что неэффективный контроль экспрессии CD80 на подоцитах под воздействием либо циркулирующих цитокинов [48], либо микробных продуктов, либо аллергенов, при наличии функциональной недостаточности Т-регуляторных клеток, выявляемой при БМИ [49], может быть одним из патогенетических механизмов развития БМИ.
    (check this in PDF content)

  45. Start
    22586
    Prefix
    Повышенная экспрессия CD80 подоцитами ассоциируется с протеинурией [47]. Возможно, что неэффективный контроль экспрессии CD80 на подоцитах под воздействием либо циркулирующих цитокинов
    Exact
    [48]
    Suffix
    , либо микробных продуктов, либо аллергенов, при наличии функциональной недостаточности Т-регуляторных клеток, выявляемой при БМИ [49], может быть одним из патогенетических механизмов развития БМИ.
    (check this in PDF content)

  46. Start
    22727
    Prefix
    Возможно, что неэффективный контроль экспрессии CD80 на подоцитах под воздействием либо циркулирующих цитокинов [48], либо микробных продуктов, либо аллергенов, при наличии функциональной недостаточности Т-регуляторных клеток, выявляемой при БМИ
    Exact
    [49]
    Suffix
    , может быть одним из патогенетических механизмов развития БМИ. В большинстве случаев идиопатической формы БМИ, по-видимому, не имеет единой этиологии и возникает при взаимодействии генетических и иммунологических факторов, причем вероятный дефект подоцитов и щелевидной диафрагмы вызывает предрасположенность к повреждающему действию иммунологических стимулов (ри
    (check this in PDF content)

  47. Start
    23395
    Prefix
    Важным в клинической диагностике БМИ является понимание существования не только первичной, но вторичных форм заболевания. Большинство случаев БМИ являются идиопатическими, однако у 10–20% пациентов заболевание возникает на фоне установленных причин (табл. 2)
    Exact
    [50, 51]
    Suffix
    . При возникновении БМИ на фоне вирусных инфекций или при приеме лекарственных препаратов элиминация провоцирующего агента может привести к самостоятельному регрессу нефротического синдрома. Развитие ремиссии описано также при удалении солидных злокачественных опухолей [51, 52].
    (check this in PDF content)

  48. Start
    23678
    Prefix
    При возникновении БМИ на фоне вирусных инфекций или при приеме лекарственных препаратов элиминация провоцирующего агента может привести к самостоятельному регрессу нефротического синдрома. Развитие ремиссии описано также при удалении солидных злокачественных опухолей
    Exact
    [51, 52]
    Suffix
    . Среди лекарств самой частой причиной вторичной БМИ являются НПВП [53]. Данных о каких-то принципиальных патоморфологических отличительных признаках вторичных форм БМИ по сравнению с первичной формой болезни не имеется.
    (check this in PDF content)

  49. Start
    23760
    Prefix
    При возникновении БМИ на фоне вирусных инфекций или при приеме лекарственных препаратов элиминация провоцирующего агента может привести к самостоятельному регрессу нефротического синдрома. Развитие ремиссии описано также при удалении солидных злокачественных опухолей [51, 52]. Среди лекарств самой частой причиной вторичной БМИ являются НПВП
    Exact
    [53]
    Suffix
    . Данных о каких-то принципиальных патоморфологических отличительных признаках вторичных форм БМИ по сравнению с первичной формой болезни не имеется. Помимо перечисленных выше вторичных вариантов, описывают развитие БМИ также при ряде других гломерулярных и негломерулярных болезней.
    (check this in PDF content)

  50. Start
    24416
    Prefix
    Причем, когда речь идет о возникновении БМИ при уже имеющейся аутоиммунной патологии, например БМИ при активности СКВ, вероятно, имеется не просто сочетание двух болезней. Появление БМИ в этих случаях, очевидно, является следствием уже имеющейся дисфункции Т-клеточного иммунитета и, значит, представляет собой вторичную форму БМИ
    Exact
    [54, 55]
    Suffix
    . Клиническая картина и осложнения БМИ. Дебют БМИ характеризуется быстрым развитием картины развернутого НС, проявляющегося протеинурией более 3,5 г/сут, гипоальбуминемией, подчас непропорциональной степени протеинурии, выраженной гиперхолестеринемией, а также массивными генерализованными отеками.
    (check this in PDF content)

  51. Start
    25527
    Prefix
    В связи с высокой эффективностью ГК при БМИ и их широким применением данные о естественном течении заболевания крайне ограничены. До применения ГК спонтанные ремиссии, особенно ранние, были нехарактерны и чаще наблюдались лишь через несколько лет от манифестации нефротического синдрома
    Exact
    [29, 79]
    Suffix
    . У части пациентов развитию клинической картины БМИ предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, вакцинации, аллергические реакции, в том числе на пищевые продукты, но в большинстве случаев провоцирующего фактора выявить не Рис. 10.
    (check this in PDF content)

  52. Start
    26223
    Prefix
    Протеинурия при БМИ у детей характеризуется высокой селективностью, т.е. представлена в основном альбумином, а изменения мочевого осадка и артериальная гипертензия не характерны. У взрослых клиническая картина БМИ имеет ряд особенностей по сравнению с детьми. К примеру, реже развивается анасарка
    Exact
    [80]
    Suffix
    , протеинурия носит менее селективный характер [81], нередко встречаются артериальная гипертензия (9–55%) и микроскопическая гематурия (21–33%), однако появление макроскопической гематурии исключено [80, 82].
    (check this in PDF content)

  53. Start
    26276
    Prefix
    Протеинурия при БМИ у детей характеризуется высокой селективностью, т.е. представлена в основном альбумином, а изменения мочевого осадка и артериальная гипертензия не характерны. У взрослых клиническая картина БМИ имеет ряд особенностей по сравнению с детьми. К примеру, реже развивается анасарка [80], протеинурия носит менее селективный характер
    Exact
    [81]
    Suffix
    , нередко встречаются артериальная гипертензия (9–55%) и микроскопическая гематурия (21–33%), однако появление макроскопической гематурии исключено [80, 82]. Генерализованные отеки являются самой частой и наиболее яркой манифестацией БМИ, особенно у детей, с развитием также и полостных отеков, в том числе асцита, гидроторакса и гидроперикарда.
    (check this in PDF content)

  54. Start
    26436
    Prefix
    К примеру, реже развивается анасарка [80], протеинурия носит менее селективный характер [81], нередко встречаются артериальная гипертензия (9–55%) и микроскопическая гематурия (21–33%), однако появление макроскопической гематурии исключено
    Exact
    [80, 82]
    Suffix
    . Генерализованные отеки являются самой частой и наиболее яркой манифестацией БМИ, особенно у детей, с развитием также и полостных отеков, в том числе асцита, гидроторакса и гидроперикарда. По утрам отеки наиболее выражены в местах с низким интерстициальным давлением (периорбитальные области) и в течение дня перемещаются в область ног у ходячих больных или крестец и поясницу у лежачих.
    (check this in PDF content)

  55. Start
    27264
    Prefix
    Пусковым механизмом развития отеков при НС в целом и при БМИ в частности считаются потеря альбумина с мочой и снижение онкотического давления плазмы крови, что приводит, согласно уравнению Старлинга, к движению жидкости из сосудистого в интерстициальное пространство и развитию внутрисосудистой гиповолемии
    Exact
    [83, 84]
    Suffix
    . Сниженный объем плазмы запускает компенсаторный механизм, включающий высвобождение андидиуретического гормона (АДГ), активацию ренинангиотензин-альдестероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы и стимулирующий задержку натрия и воды в почках.
    (check this in PDF content)

  56. Start
    28196
    Prefix
    Известно, что не всякая гипоальбуминемия сопровождается отеками и значимым для их появления является уровень альбумина в плазме менее 15–20 г/л, а у пациентов с генетически обусловленной анальбуминемией задержки натрия и отеков нет или они лишь умеренные, несмотря на низкое онкотическое давление плазмы крови
    Exact
    [85, 86]
    Suffix
    . Обнаружено также, что задержка натрия при развитии обострения БМИ и появлении нефротической протеинурии выявляется ещё при нормальном содержании альбумина крови, в то время как при развитии ремиссии натрийурез появляется одновременно со снижением протеинурии, ещё при сохраняющейся выраженной гипоальбуминемии [86].
    (check this in PDF content)

  57. Start
    28543
    Prefix
    Обнаружено также, что задержка натрия при развитии обострения БМИ и появлении нефротической протеинурии выявляется ещё при нормальном содержании альбумина крови, в то время как при развитии ремиссии натрийурез появляется одновременно со снижением протеинурии, ещё при сохраняющейся выраженной гипоальбуминемии
    Exact
    [86]
    Suffix
    . Согласно современным представлениям, «первичный дефект», приводящий к задержке натрия, находится не только в клубочке, но и в канальцах, и обусловлен, наряду с активацией РААС, также и активацией транспортеров натрия в канальцах патологически фильтруемым белком.
    (check this in PDF content)

  58. Start
    28951
    Prefix
    современным представлениям, «первичный дефект», приводящий к задержке натрия, находится не только в клубочке, но и в канальцах, и обусловлен, наряду с активацией РААС, также и активацией транспортеров натрия в канальцах патологически фильтруемым белком. Обнаружено нарушение транспорта натрия в различных участках нефрона, в том числе Na/K-ATФазы эпителия дистального нефрона
    Exact
    [87]
    Suffix
    , Na-H-котранспортера (NHE3) проксимального канальца [88] и активация эпителиального натриевого транспортера (ENaC), расположенного в кортикальных собирательных трубочках, рассматриваемого в настоящее время как основной фактор задержки натрия при НС [86, 89–91].
    (check this in PDF content)

  59. Start
    29010
    Prefix
    к задержке натрия, находится не только в клубочке, но и в канальцах, и обусловлен, наряду с активацией РААС, также и активацией транспортеров натрия в канальцах патологически фильтруемым белком. Обнаружено нарушение транспорта натрия в различных участках нефрона, в том числе Na/K-ATФазы эпителия дистального нефрона [87], Na-H-котранспортера (NHE3) проксимального канальца
    Exact
    [88]
    Suffix
    и активация эпителиального натриевого транспортера (ENaC), расположенного в кортикальных собирательных трубочках, рассматриваемого в настоящее время как основной фактор задержки натрия при НС [86, 89–91].
    (check this in PDF content)

  60. Start
    29216
    Prefix
    Обнаружено нарушение транспорта натрия в различных участках нефрона, в том числе Na/K-ATФазы эпителия дистального нефрона [87], Na-H-котранспортера (NHE3) проксимального канальца [88] и активация эпителиального натриевого транспортера (ENaC), расположенного в кортикальных собирательных трубочках, рассматриваемого в настоящее время как основной фактор задержки натрия при НС
    Exact
    [86, 89–91]
    Suffix
    . Показано, что патологическая фильтрация плазминогена и его превращение в мочевом пространстве в плазмин могут протеолитически активировать γENaC и, таким образом, приводить к задержке натрия и развитию отеков [89].
    (check this in PDF content)

  61. Start
    29455
    Prefix
    Показано, что патологическая фильтрация плазминогена и его превращение в мочевом пространстве в плазмин могут протеолитически активировать γENaC и, таким образом, приводить к задержке натрия и развитию отеков
    Exact
    [89]
    Suffix
    . Рис.11. Схема патогенеза отеков при нефротическом синдроме. Помимо задержки натрия, важная роль в развитии отеков при НС придается также повышению гидравлической проводимости капилляров и капиллярной проницаемости для альбумина, что, вероятно, обусловлено как увеличением концентрации внутриклеточного кальция вследствие гипоальбуминемии, так и повышением уровня цито
    (check this in PDF content)

  62. Start
    29910
    Prefix
    Помимо задержки натрия, важная роль в развитии отеков при НС придается также повышению гидравлической проводимости капилляров и капиллярной проницаемости для альбумина, что, вероятно, обусловлено как увеличением концентрации внутриклеточного кальция вследствие гипоальбуминемии, так и повышением уровня цитокинов
    Exact
    [85, 86, 92]
    Suffix
    . Особенностью отеков при НС является также то, что при нефротическом синдроме, наряду со снижением онкотического давления плазмы, параллельно снижается интерстициальное онкотическое давление.
    (check this in PDF content)

  63. Start
    30398
    Prefix
    Это объясняется как разведением интерстициального белка жидкостью, фильтрующейся из внутрисосудистого пространства вследствие снижения внутрисосудистого онкотического давления, так и увеличением лимфатического оттока, повышающего возврат белков в сосудистое русло
    Exact
    [93]
    Suffix
    . Вероятно, именно повышенной капиллярной проницаемостью и критическим снижением градиента капиллярно-интерстициального онкотического давления объясняется особенность нефротических отеков, заключающаяся в преимущественной локализации избыточной внеклеточной жидкости в интерстициальном пространстве, без увеличения внутрисосудистого объема, что, как правило, предотв
    (check this in PDF content)

  64. Start
    31016
    Prefix
    в преимущественной локализации избыточной внеклеточной жидкости в интерстициальном пространстве, без увеличения внутрисосудистого объема, что, как правило, предотвращает развитие при нефротическом синдроме тяжелой гипертензии и застоя в легких. Это, с одной стороны, объясняет гораздо лучшую переносимость отеков при НС по сравнению с сердечной недостаточностью
    Exact
    [93, 94]
    Suffix
    , а с другой стороны – лежит в основе развития тяжелой гиповолемии при неконтролируемом назначении диуретиков. Тем не менее, при НС у пациентов может быть как сниженный, так и увеличенный или нормальный внутрисосудистый объем.
    (check this in PDF content)

  65. Start
    31346
    Prefix
    Тем не менее, при НС у пациентов может быть как сниженный, так и увеличенный или нормальный внутрисосудистый объем. Снижение внутрисосудистого объема характерно в основном именно для пациентов с БМИ
    Exact
    [93]
    Suffix
    . Таким образом, в настоящее время считается, что, наряду с повреждением гломерулярного барьера с развитием протеинурии и гипоальбуминемии, к появлению отеков при НС приводят также повышенная реабсорбция в канальцах натрия и увеличение проницаемости капилляров, способствующие транссудации жидкости в ткани (см. рис. 11).
    (check this in PDF content)

  66. Start
    32439
    Prefix
    Это осложнение развивается, как правило, у детей в дебюте развития НС и связано с характерным для этой болезни быстрым значительным уменьшением объема циркулирующей крови вследствие резкого снижения онкотического давления плазмы крови, что приводит к активации РААС
    Exact
    [93]
    Suffix
    . Гиповолемический шок проявляется гипотонией, тахикардией, в том числе в ортостазе, признаками нарушения периферической перфузии (бледность, холодные конечности), сухостью слизистых и аксиллярных ямок, увеличением скорости наполнения капилляров (более 3 с), снижением тургора кожи, уменьшением количества мочи.
    (check this in PDF content)

  67. Start
    33139
    Prefix
    Лабораторными проявлениями являются повышение уровня гематокрита, увеличение осмоляльности мочи (≥450 мОсм/кг) и снижение концентрации натрия мочи (≤10 мЭкв/л) или уменьшение фракционной экскреции натрия < 1%. Кроме того, гиповолемический шок может сопровождаться абдоминальными болями и рвотой, связанными с гипоперфузией желудочно-кишечного тракта
    Exact
    [95, 96]
    Suffix
    . Развитие гиповолемического шока при НС в отечественной литературе, как правило, обозначают термином «нефротический криз». Термин, имеющий исторические корни, представляется, однако, неудачным, так как не отражает патофизиологические механизмы описываемого явления.
    (check this in PDF content)

  68. Start
    34398
    Prefix
    Бактериальные инфекции (пневмония, целлюлит, бактериальный перитонит, сепсис). Вирусные инфекции, в том числе характерные для иммуноскомпрометированного состояния. • Белково-энергетическая недостаточность чески выраженных отеков
    Exact
    [95]
    Suffix
    . Риск его развития увеличивается при тяжелой степени гипоальбуминемии (альбумин < 10 г/л) и сопутствующих состояниях, усугубляющих гиповолемию, таких как диарея и рвота, а также при применении высоких доз диуретиков.
    (check this in PDF content)

  69. Start
    35042
    Prefix
    Острое повреждение почек (ОПП) разной степени тяжести встречается у четверти взрослых пациентов с БМИ, что гораздо чаще, чем при других заболеваниях почек с развитием нефротического синдрома
    Exact
    [82, 97–100]
    Suffix
    . Более высокий риск развития ОПП имеют пациенты пожилого возраста с более низким уровнем альбумина и артериальной гипертензией [101–103]. При нефробиопсии пациентов с ОПП при НС в ряде случаев обнаруживают признаки канальцевого повреждения, вплоть до острого канальцевого некроза – потеря щеточной каймы, уплощение и атрофия клеток проксимальных канальцев и фокальная отслойка и/или сл
    (check this in PDF content)

  70. Start
    35188
    Prefix
    Острое повреждение почек (ОПП) разной степени тяжести встречается у четверти взрослых пациентов с БМИ, что гораздо чаще, чем при других заболеваниях почек с развитием нефротического синдрома [82, 97–100]. Более высокий риск развития ОПП имеют пациенты пожилого возраста с более низким уровнем альбумина и артериальной гипертензией
    Exact
    [101–103]
    Suffix
    . При нефробиопсии пациентов с ОПП при НС в ряде случаев обнаруживают признаки канальцевого повреждения, вплоть до острого канальцевого некроза – потеря щеточной каймы, уплощение и атрофия клеток проксимальных канальцев и фокальная отслойка и/или слущивание клеток от базальной мембраны; но иногда описывают лишь умеренный отек интерстиция.
    (check this in PDF content)

  71. Start
    35700
    Prefix
    вплоть до острого канальцевого некроза – потеря щеточной каймы, уплощение и атрофия клеток проксимальных канальцев и фокальная отслойка и/или слущивание клеток от базальной мембраны; но иногда описывают лишь умеренный отек интерстиция. Интересно, что в некоторых биоптатах почки у пациентов с ОПП морфологических изменений в канальцах и интерстиции не обнаруживают вовсе
    Exact
    [102, 104–106]
    Suffix
    . Патогенез почечной дисфункции, очевидно, является сложным. По всей видимости, главным механизмом развития ОПП является почечная гипоперфузия вследствие гиповолемии из-за снижения эффективного циркулирующего объема плазмы.
    (check this in PDF content)

  72. Start
    36197
    Prefix
    Возможно также участие дополнительных механизмов, таких как коллапс канальцев вследствие выраженного отека интерстиция, так называемая «нефросарка», повышение внутриканальцевого давления за счет обструкции канальцев белковыми цилиндрами
    Exact
    [107]
    Suffix
    и токсического повреждения проксимальных канальцев реабсорбируемым альбумином, коньюгированным с жирными кислотами [108, 109]. Существует точка зрения, основанная на исследованиях гломерулярной гемодинамики, что главную роль в снижении СКФ при БМИ играют изменение гломерулярной проницаемости и снижение коэффициента ультрафильтрации в отдельно взятом нефроне, возникающи
    (check this in PDF content)

  73. Start
    36326
    Prefix
    Возможно также участие дополнительных механизмов, таких как коллапс канальцев вследствие выраженного отека интерстиция, так называемая «нефросарка», повышение внутриканальцевого давления за счет обструкции канальцев белковыми цилиндрами [107] и токсического повреждения проксимальных канальцев реабсорбируемым альбумином, коньюгированным с жирными кислотами
    Exact
    [108, 109]
    Suffix
    . Существует точка зрения, основанная на исследованиях гломерулярной гемодинамики, что главную роль в снижении СКФ при БМИ играют изменение гломерулярной проницаемости и снижение коэффициента ультрафильтрации в отдельно взятом нефроне, возникающие вследствие потери фильтрующей поверхности при слиянии ножковых отростков поврежденных подоцитов.
    (check this in PDF content)

  74. Start
    36889
    Prefix
    проницаемости и снижение коэффициента ультрафильтрации в отдельно взятом нефроне, возникающие вследствие потери фильтрующей поверхности при слиянии ножковых отростков поврежденных подоцитов. Подоциты, как известно, обеспечивают структурную стабильность гломерулярных капилляров и, таким образом, участвуют в регуляции гидростатического капиллярного давления
    Exact
    [104, 110–112]
    Suffix
    . Кроме того, описанные выше изменения могут усугубляться предсуществующим у пожилых людей снижением перфузии почек вследствие артериолосклероза и артериальной гипертензии, что повышает риск развития ОПП [82].
    (check this in PDF content)

  75. Start
    37112
    Prefix
    Кроме того, описанные выше изменения могут усугубляться предсуществующим у пожилых людей снижением перфузии почек вследствие артериолосклероза и артериальной гипертензии, что повышает риск развития ОПП
    Exact
    [82]
    Suffix
    . К усугублению ишемии интерстиция и развитию почечного повреждения приводят также передозировка диуретиков, применение нефротоксичных препаратов, в том числе НПВП и йод-содержацих контрастов [113].
    (check this in PDF content)

  76. Start
    37319
    Prefix
    К усугублению ишемии интерстиция и развитию почечного повреждения приводят также передозировка диуретиков, применение нефротоксичных препаратов, в том числе НПВП и йод-содержацих контрастов
    Exact
    [113]
    Suffix
    . Не следует забывать, что, помимо вышеперечисленного, причиной острого повреждения почек может быть двусторонний тромбоз почечных вен, осложненный развитием инфаркта почек. У большинства пациентов острое повреждение почек, ассоциированное с НС при БМИ, при лечении преднизолоном и развитии ремиссии нефротического синдрома является обратимым.
    (check this in PDF content)

  77. Start
    37787
    Prefix
    У большинства пациентов острое повреждение почек, ассоциированное с НС при БМИ, при лечении преднизолоном и развитии ремиссии нефротического синдрома является обратимым. Возможно и неполное выздоровление, чаще встречающееся у пациентов старше 60 лет и при предсуществующем нефросклерозе
    Exact
    [21, 82, 102]
    Suffix
    . Однако развитие необратимой почечной дисфункции нетипично для БМИ и, как правило, характеризует наличие ФСГС. Тромбоэмболизм является одним из наиболее частых угрожающих жизни осложнений НС и развивается примерно у 25% пациентов с НС [114].
    (check this in PDF content)

  78. Start
    38059
    Prefix
    Однако развитие необратимой почечной дисфункции нетипично для БМИ и, как правило, характеризует наличие ФСГС. Тромбоэмболизм является одним из наиболее частых угрожающих жизни осложнений НС и развивается примерно у 25% пациентов с НС
    Exact
    [114]
    Suffix
    . Точные патофизиологические механизмы тромботических осложнений при НС остаются неясными, однако, вероятно, имеют значение повышенная вязкость крови, низкий уровень в плазме плазминогена, антитромбина III, протеинов С и S за счет их потери с мочой, в сочетании с гиперфибриногенемией, ингибированием активации плазминогена, повышенной агрегацией тромбоцитов; а также лечение диуретикам
    (check this in PDF content)

  79. Start
    38469
    Prefix
    патофизиологические механизмы тромботических осложнений при НС остаются неясными, однако, вероятно, имеют значение повышенная вязкость крови, низкий уровень в плазме плазминогена, антитромбина III, протеинов С и S за счет их потери с мочой, в сочетании с гиперфибриногенемией, ингибированием активации плазминогена, повышенной агрегацией тромбоцитов; а также лечение диуретиками и ГК
    Exact
    [115–117]
    Suffix
    . Риск венозных и артериальных тромбоэмболический осложнений при НС в 8 раз превышает таковой в общей популяции, зависит от тяжести НС и его длительности, будучи значительно выше в первые 6 мес существования НС.
    (check this in PDF content)

  80. Start
    38851
    Prefix
    Риск венозных и артериальных тромбоэмболический осложнений при НС в 8 раз превышает таковой в общей популяции, зависит от тяжести НС и его длительности, будучи значительно выше в первые 6 мес существования НС. Чаще встречаются венозные (глубокие вены нижних конечностей, почечные, церебральные, мезентериальные вены) и реже – артериальные тромбозы
    Exact
    [117, 118]
    Suffix
    . Встречаемость тромбоза почечных вен при НС составляет от 5 до 62% [115]. Следует подчеркнуть, что НС является причиной тромбоза почечных вен, а не его результатом, как считалось ранее. Хронический тромбоз почечных вен, как правило, протекает бессимптомно, в то время как острый тромбоз может сопровождаться болевым синдромом в области фланков живота и микро- или макроскопической г
    (check this in PDF content)

  81. Start
    38931
    Prefix
    Чаще встречаются венозные (глубокие вены нижних конечностей, почечные, церебральные, мезентериальные вены) и реже – артериальные тромбозы [117, 118]. Встречаемость тромбоза почечных вен при НС составляет от 5 до 62%
    Exact
    [115]
    Suffix
    . Следует подчеркнуть, что НС является причиной тромбоза почечных вен, а не его результатом, как считалось ранее. Хронический тромбоз почечных вен, как правило, протекает бессимптомно, в то время как острый тромбоз может сопровождаться болевым синдромом в области фланков живота и микро- или макроскопической гематурией, повышением лактатдегидрогеназы сыворотки крови и увелич
    (check this in PDF content)

  82. Start
    39927
    Prefix
    Методами диагностики этого осложнения служат мультиспиральная компьютерная ангиография, магнитно-резонансная томография и допплерография почечных сосудов. Однако «золотым стандартом» диагностики тромбоза почечных вен являются контрастное исследование нижней полой вены или селективная почечная венография
    Exact
    [116]
    Suffix
    . Частота венозных тромбоэмболий у взрослых достигает 42%, среди них – 12–30% бессимптомных, причем ТЭЛА может протекать без тромбоза глубоких вен нижних конечностей или почечных вен [117].
    (check this in PDF content)

  83. Start
    40134
    Prefix
    Частота венозных тромбоэмболий у взрослых достигает 42%, среди них – 12–30% бессимптомных, причем ТЭЛА может протекать без тромбоза глубоких вен нижних конечностей или почечных вен
    Exact
    [117]
    Suffix
    . Инфекционные осложнения. Другим серьезным осложнением НС при БМИ является развитие тяжелых и оппортунистических инфекций, что при БМИ обусловлено не только имеющейся дисфункцией Т-клеточного иммунитета, нарушением образования иммуноглобулинов и дисфункцией комплемента, но и потерей с мочой иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента, что усугубляется приемом кортикос
    (check this in PDF content)

  84. Start
    40566
    Prefix
    серьезным осложнением НС при БМИ является развитие тяжелых и оппортунистических инфекций, что при БМИ обусловлено не только имеющейся дисфункцией Т-клеточного иммунитета, нарушением образования иммуноглобулинов и дисфункцией комплемента, но и потерей с мочой иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента, что усугубляется приемом кортикостероидов и/или цитостатиков
    Exact
    [82, 119]
    Suffix
    . Взрослые пациенты, несмотря на применение антибиотиков, склонны преимущественно к инфекциям, вызванным грамнегативными бактериями с развитием инфекционных осложнений легких, кожи, брюшной полости и даже сепсиса [120, 121].
    (check this in PDF content)

  85. Start
    40802
    Prefix
    Взрослые пациенты, несмотря на применение антибиотиков, склонны преимущественно к инфекциям, вызванным грамнегативными бактериями с развитием инфекционных осложнений легких, кожи, брюшной полости и даже сепсиса
    Exact
    [120, 121]
    Suffix
    . Кроме того, иммуносупрессия увеличивает риск оппортунистических инфекций (ЦМВ-инфекция, пневмоцистная пневмония) [122]. Причем госпитализация, в связи с использованием сосудистого доступа и наличием контакта с резистентными штаммами, сама по себе представляет повышенный риск инфекционных осложнений.
    (check this in PDF content)

  86. Start
    40935
    Prefix
    Взрослые пациенты, несмотря на применение антибиотиков, склонны преимущественно к инфекциям, вызванным грамнегативными бактериями с развитием инфекционных осложнений легких, кожи, брюшной полости и даже сепсиса [120, 121]. Кроме того, иммуносупрессия увеличивает риск оппортунистических инфекций (ЦМВ-инфекция, пневмоцистная пневмония)
    Exact
    [122]
    Suffix
    . Причем госпитализация, в связи с использованием сосудистого доступа и наличием контакта с резистентными штаммами, сама по себе представляет повышенный риск инфекционных осложнений. Вероятно также, что причиной инфекционных осложнений и/или синдрома системного воспалительного ответа при НС является транслокация микробной флоры (и липополисахаридов микробной стенки) кишечника в кровь в
    (check this in PDF content)

  87. Start
    41400
    Prefix
    Вероятно также, что причиной инфекционных осложнений и/или синдрома системного воспалительного ответа при НС является транслокация микробной флоры (и липополисахаридов микробной стенки) кишечника в кровь вследствие увеличения проницаемости стенки кишки из-за её отека
    Exact
    [123]
    Suffix
    . Частота артериальной гипертензии у взрослых пациентов с БМИ, в отличие от детей, по данным разных авторов составляет от 9 до 55%, что характеризует её независимый от болезни характер [80, 82].
    (check this in PDF content)

  88. Start
    41616
    Prefix
    Частота артериальной гипертензии у взрослых пациентов с БМИ, в отличие от детей, по данным разных авторов составляет от 9 до 55%, что характеризует её независимый от болезни характер
    Exact
    [80, 82]
    Suffix
    . НС характеризуется вторичной дислипидемией с повышением концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП) и промежуточной плотности, липопротеина(α), триглицеридов и снижением уровня липопротеидов высокой плотности [124].
    (check this in PDF content)

  89. Start
    41897
    Prefix
    НС характеризуется вторичной дислипидемией с повышением концентрации общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП) и промежуточной плотности, липопротеина(α), триглицеридов и снижением уровня липопротеидов высокой плотности
    Exact
    [124]
    Suffix
    . Основным в развитии гиперлипидемии считается повышенный синтез липопротеидов низкой плотности в связи со снижением онкотического давления плазмы, которое ведет к повышенной регуляции 3-гидрокси-3-метилглутарил-СоА-редуктазы.
    (check this in PDF content)

  90. Start
    42377
    Prefix
    Наряду с этим, важную роль, по-видимому, имеют потеря с мочой липорегуляторных субстанций и снижение катаболизма липидов, вероятно, за счет снижения эндотелий-связанной липопротеинлипазы и нарушения связывающей способности ЛПОНП
    Exact
    [124, 125]
    Suffix
    . При БМИ нефротический синдром, как правило, транзиторный, и при его ремиссии дислипопротеидемия регрессирует или выраженность её уменьшается. При длительном, резистентном к лечению НС дислипидемия представляет риск атерогенеза, сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.
    (check this in PDF content)

  91. Start
    43403
    Prefix
    , повышение синтеза оказывается неадекватным имеющейся гипоальбуминемии, кроме того, происходят повышение канальцевого катаболизма альбумина, а также нарушение распределения альбумина между внутри- и внесосудистым пространствами. Снижение синтеза альбумина связывают с наличием воспаления, а также с повышенным уровнем цитокинов, таких как тумор некротизирующий фактор альфа (ТНФα)
    Exact
    [126]
    Suffix
    . Лечение. Лечение пациентов с нефротическим синдромом начинается с момента его диагностики, еще до уточнения морфологии заболевания и направлено на ликвидацию отеков и лечение других проявлений и осложнений НС.
    (check this in PDF content)

  92. Start
    44143
    Prefix
    Натрий необходимо ограничивать даже при использовании диуретиков, так как их эффект обратно пропорционален потреблению соли. Обычное потребление натрия составляет около 4–6 г/сут. Потребление Na+ с пищей при НС должно быть ограничено до 2,5 – 3 г/сут, что соответствует 6–7 г NaCl в сутки
    Exact
    [127]
    Suffix
    . Рекомендуется употребление натуральных продуктов, таких как овощи, фрукты, рыба, птица и мясо, в которых содержится мало соли. Подсаливание пищи и употребление соленых продуктов должно быть исключено.
    (check this in PDF content)

  93. Start
    44685
    Prefix
    К продуктам с высоким содержанием поваренной соли относятся хлеб, кукурузные хлопья, плавленый сыр, соусы, соленые продукты: масло, картофельные чипсы, бисквиты, орехи, попкорн, маринады; консервированные продукты: овощи, супы, засоленные мясо и рыба
    Exact
    [128]
    Suffix
    . Жидкость рекомендуется ограничивать до 1,5 л/сут. Резкое ограничение жидкости необходимо только при рефрактерных отеках и снижении диуреза. В этом случае объем потребляемой жидкости должен определяться объемом диуреза с учетом внепочечных потерь, которые составляют около 500 мл/сут.
    (check this in PDF content)

  94. Start
    45534
    Prefix
    При стабильном состоянии пациента, что оценивается по стабильности массы тела, экскреция NaCl соответствует его потреблению. Экскреция натрия, как уже упоминалось, не должна превышать 2,5–3 г/сут (6–7 г NaCl) , при рефрактерных отеках она может быть снижена до 1,5–2 г/сут (4–5 г NaCl)
    Exact
    [127]
    Suffix
    . Более высокие цифры экскреции натрия хлорида характеризуют избыток его поступления с пищей. Для лечения генерализованных нефротических отеков при БМИ традиционно используют наиболее мощные – петлевые диуретики (фуросемид, буметанид, торасемид), ингибирующие реабсорбцию NaCl в толстом восходящем колене петли Ге н л е .
    (check this in PDF content)

  95. Start
    47427
    Prefix
    дозе (цифра 1 на рис. 12), и конечным плато, соответствующим максимальной экскреции натрия, т.е. максимальной дозе, выше которой не происходит нарастания диуретичекого эффекта (цифра 3 на рис. 12). Для достижения терапевтического эффекта необходимо, чтобы концентрация диуретика в месте оказания эффекта (просвет канальца) достигла «порогового» уровня для данного диуретика
    Exact
    [129]
    Suffix
    . Превышение порогового уровня не дает дополнительно мочегонного эффекта, но существенно повышает вероятность появления побочных реакций, в том числе со стороны интерстиция ткани почки (интерстициальный нефрит).
    (check this in PDF content)

  96. Start
    48196
    Prefix
    Объяснения в тексте. доступность мочегонных препаратов как между разными классами, так и внутри одного класса, а также для одного и того же препарата может значительно различаться. К примеру, при энтеральном приеме абсорбция фуросемида варьирует от 10 до 90%, в то время как абсорбция буметамида и торасемида гораздо стабильнее и выше и составляет 80–100%
    Exact
    [127]
    Suffix
    . Кроме того, отек тканей кишки при НС может замедлять всасывание диуретика [130]. Важным фактором снижения эффективности диуретиков при НС являются гипоальбуминемия и высокая протеинурия. Вследствие низкого содержания альбумина в крови уменьшается связывание фуросемида с белками плазмы крови, что необходимо для его доставки к перитубулярным капиллярам.
    (check this in PDF content)

  97. Start
    48277
    Prefix
    К примеру, при энтеральном приеме абсорбция фуросемида варьирует от 10 до 90%, в то время как абсорбция буметамида и торасемида гораздо стабильнее и выше и составляет 80–100% [127]. Кроме того, отек тканей кишки при НС может замедлять всасывание диуретика
    Exact
    [130]
    Suffix
    . Важным фактором снижения эффективности диуретиков при НС являются гипоальбуминемия и высокая протеинурия. Вследствие низкого содержания альбумина в крови уменьшается связывание фуросемида с белками плазмы крови, что необходимо для его доставки к перитубулярным капиллярам.
    (check this in PDF content)

  98. Start
    48977
    Prefix
    В просвете канальца, вследствие высокого содержания белка при НС, происходит частичная инактивация диуретика альбумином, степень которой может при НС достигать 1/2–2/3 концентрации диуретика в просвете канальца
    Exact
    [127, 130]
    Suffix
    . Для коррекции сниженной эффективности фуросемида при НС доза препарата может быть увеличена. Рекомендации по используемым дозам диуретиков носят эмпирический характер и изменяются в зависимости от имеющейся степени резистентности к мочегонным.
    (check this in PDF content)

  99. Start
    49399
    Prefix
    Рекомендации по используемым дозам диуретиков носят эмпирический характер и изменяются в зависимости от имеющейся степени резистентности к мочегонным. При нормальных значениях СКФ (>75 мл/мин) разовая доза фуросемида при НС при приеме внутрь не должна превышать 240 мг, суточная – 480 мг
    Exact
    [29]
    Suffix
    , а предельной болюсной дозой при внутривенном (в/в) введении считается 80–120 мг для фуросемида или эквивалент этой дозы для других петлевых диуретиков (2–3 мг буметанида и 20–50 мг торасемида).
    (check this in PDF content)

  100. Start
    50003
    Prefix
    Более высокие дозы не оказывают дополнительного действия, а вероятность побочных эффектов, к которым относятся оттотоксичность, электролитные расстройства и вегетативные нарушения – слабость, головокружение, тошнота и рвота, значительно увеличивается
    Exact
    [29, 129, 130]
    Suffix
    . Кроме того, петлевые диуретики имеют очень короткий период полувыведения (1,5–4 ч), что означает, что при однократном введении препарата в течение длительного периода времени после окончания его действия диуретик не оказывает эффекта, а вызванное им в период действия снижение объема циркулирующей жидкости вызывает активную компенсаторную реабсорбцию натрия в дистальном канальце
    (check this in PDF content)

  101. Start
    50996
    Prefix
    В связи с этим, для преодоления реабсорбции натрия в дистальном канальце в период после окончания действия петлевых диуретиков, они могут назначаться чаще одного раза в сутки. Суточная доза, разделенная на два-три приема, при условии, что каждая доза превышает терапевтический порог, дает лучший эффект, чем однократный прием суточной дозы
    Exact
    [127]
    Suffix
    . Как правило, интервал между болюсными введениями адекватных доз должен соответствовать 1–2 периодам полувыведения диуретика [129]. Для фуросемида период полувыведения составляет 1,5 ч, для буметанида – 1 ч, для торасемида – 3–4 ч.
    (check this in PDF content)

  102. Start
    51138
    Prefix
    Суточная доза, разделенная на два-три приема, при условии, что каждая доза превышает терапевтический порог, дает лучший эффект, чем однократный прием суточной дозы [127]. Как правило, интервал между болюсными введениями адекватных доз должен соответствовать 1–2 периодам полувыведения диуретика
    Exact
    [129]
    Suffix
    . Для фуросемида период полувыведения составляет 1,5 ч, для буметанида – 1 ч, для торасемида – 3–4 ч. При почечной дисфункции он может увеличиваться до 2,6, 1,6 и 4–5 ч соответственно [130]. Другим эффективным методом борьбы с резистентностью к диуретикам является их продолжительная инфузия, что позволяет избежать пиков и падений концентрации и постдиуретической ретенции натрия, а также позв
    (check this in PDF content)

  103. Start
    51327
    Prefix
    Как правило, интервал между болюсными введениями адекватных доз должен соответствовать 1–2 периодам полувыведения диуретика [129]. Для фуросемида период полувыведения составляет 1,5 ч, для буметанида – 1 ч, для торасемида – 3–4 ч. При почечной дисфункции он может увеличиваться до 2,6, 1,6 и 4–5 ч соответственно
    Exact
    [130]
    Suffix
    . Другим эффективным методом борьбы с резистентностью к диуретикам является их продолжительная инфузия, что позволяет избежать пиков и падений концентрации и постдиуретической ретенции натрия, а также позволяет создать длительную эффективную концентрацию диуретика в месте его действия, что приводит к увеличению суммарной экскреции натрия.
    (check this in PDF content)

  104. Start
    52878
    Prefix
    начальной болюсной дозы фуросемида – 40 мг (буметанида – 1 мг, торасемид 20 мг), затем инфузия фуросемида 10–20 мг/ч (буметанида и торасемида – 1–2 мг/ч и 10–20 мг/ч соответственно). При постоянной инфузии без введения болюсной дозы требуется длительный период, соответствующий четырем периодам полувыведения данного диуретика для достижения его стабильной концентрации
    Exact
    [130, 131]
    Suffix
    . Другой способ преодоления «адаптивного ответа дистального нефрона» заключается в сочетанном назначении петлевых диуретиков и диуретиков, действующих в дистальном канальце, в частности, тиазидных (гипотиазид – 25–100 мг/сут или метолазон 100 мг/сут).
    (check this in PDF content)

  105. Start
    53855
    Prefix
    в петле Генле натрий в больших количествах достигает дистальный нефрон и со временем вызывает гипертрофию клеток дистального канальца и усиленную реабсорбцию натрия в этом сегменте. При сочетанном назначении петлевого и тиазидного диуретика тиазидный диуретик назначается за 1 ч до петлевого для полной блокады дистального канальца к началу действия петлевого диуретика
    Exact
    [127, 129]
    Suffix
    . Еще одной причиной резистентности к диуретикам может быть прием НПВП, которые за счет снижения ими синтеза простагландинов вызывают вазоконстрикцию, приводят к снижению почечной перфузии, натрийуреза и диуреза [127].
    (check this in PDF content)

  106. Start
    54078
    Prefix
    Еще одной причиной резистентности к диуретикам может быть прием НПВП, которые за счет снижения ими синтеза простагландинов вызывают вазоконстрикцию, приводят к снижению почечной перфузии, натрийуреза и диуреза
    Exact
    [127]
    Suffix
    . Кроме того, НПВП могут конкурентно ингибировать секрецию диуретиков в проксимальном канальце и, таким образом, концентрация диуретика в канальце не достигает пороговой, необходимой для реализации его эффекта [130].
    (check this in PDF content)

  107. Start
    54305
    Prefix
    Кроме того, НПВП могут конкурентно ингибировать секрецию диуретиков в проксимальном канальце и, таким образом, концентрация диуретика в канальце не достигает пороговой, необходимой для реализации его эффекта
    Exact
    [130]
    Suffix
    . При тяжелом резистентном НС, при уровне альбумина сыворотки крови менее 20 г/л, для временного повышения внутрисосудистого объема и увеличения связывания диуретиков с альбумином возможно в/в введение 20% обессоленного альбумина (25–50 мг), обязательно в сочетании с максимальными дозами фуросемида (120 мг).
    (check this in PDF content)

  108. Start
    54949
    Prefix
    Фуросемид может вводиться болюсом в середине или в конце инфузии альбумина, но для лучшего эффекта при использовании этой комбинации рекомендуется оба препарата смешивать перед их внутривенным введением. Скорость инфузии 20% раствора альбумина не должна превышать 2–3 мл/мин
    Exact
    [30, 129]
    Suffix
    . Однако эффект альбумина будет лишь временным, в связи с быстрым его выведением, а кроме того, введение 20% альбумина у пациентов с отсутствием снижения внутрисосудистого объема может спровоцировать развитие гипертензии и отека легких.
    (check this in PDF content)

  109. Start
    55511
    Prefix
    Из-за риска этих осложнений и недоказанной эффективности метода его рутинное введение для лечения нефротического синдрома не рекомендуется и должно быть зарезервировано лишь для крайне тяжелых случаев НС, осложненного тяжелой гиповолемией вследствие выраженной гипоальбуминемии
    Exact
    [127, 130, 132]
    Suffix
    . Особое внимание должно быть уделено сочетанному назначению диуретиков с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БАР). Так как у пациентов с БМИ в связи со сниженным внутрисосудистым объемом сочетанное использование мочегонных и иАПФ/БАР может легко привести к развитию клинически выраженной гипотонии и/или азотемии,
    (check this in PDF content)

  110. Start
    56051
    Prefix
    Так как у пациентов с БМИ в связи со сниженным внутрисосудистым объемом сочетанное использование мочегонных и иАПФ/БАР может легко привести к развитию клинически выраженной гипотонии и/или азотемии, назначение иАПФ/БАР с антипротеинурической целью не рекомендуется, тем более, что протеинурия при БМИ чувствительна к стероидам
    Exact
    [97]
    Suffix
    . При неэффективности диуретиков показано проведение медленной (низкопоточной) продленной вено-венозной ультрафильтрации с использованием высоко проницаемых мембран или гемофильтрации [30, 131, 133].
    (check this in PDF content)

  111. Start
    56252
    Prefix
    к развитию клинически выраженной гипотонии и/или азотемии, назначение иАПФ/БАР с антипротеинурической целью не рекомендуется, тем более, что протеинурия при БМИ чувствительна к стероидам [97]. При неэффективности диуретиков показано проведение медленной (низкопоточной) продленной вено-венозной ультрафильтрации с использованием высоко проницаемых мембран или гемофильтрации
    Exact
    [30, 131, 133]
    Suffix
    . Данные методы являются гораздо более эффективными и безопасными по сравнению с продолжением наращивания дозы диуретиков. При отсутствии этих методов в терапевтическом арсенале нефрологического отделения возможно применение интермиттирующего гемодиализа в режиме сухой ультрафильтрации.
    (check this in PDF content)

  112. Start
    56798
    Prefix
    При лечении гиповолемического шока используется введение физиологического раствора (20 мл/кг в течение 1–2 ч) и альбумина в максимальной дозе 1 г/кг в течение 3–5 ч под контролем артериального давления
    Exact
    [95]
    Suffix
    . Острое повреждение почек. Лечение острого повреждения почек начинается с устранения повреждающего фактора, таких как нефротоксичные препараты (например НПВП), гиповолемия. При развитии острого тромбоза почечных вен рекомендуется тромболитическая терапия, в том числе местная, возможно, в сочетании с катетерной тромбэктомией [116].
    (check this in PDF content)

  113. Start
    57156
    Prefix
    Лечение острого повреждения почек начинается с устранения повреждающего фактора, таких как нефротоксичные препараты (например НПВП), гиповолемия. При развитии острого тромбоза почечных вен рекомендуется тромболитическая терапия, в том числе местная, возможно, в сочетании с катетерной тромбэктомией
    Exact
    [116]
    Suffix
    . В случае отсутствия явной причины для ОПП почечная дисфункция оказывается чувствительной к стероидам и регрессирует при их назначении. В редких случаях тяжесть почечного повреждения требует проведения диализа, но с обязательным одновременным назначением стероидов, что, как правило, также приводит к восстановлению функции почек [97] .
    (check this in PDF content)

  114. Start
    57517
    Prefix
    В редких случаях тяжесть почечного повреждения требует проведения диализа, но с обязательным одновременным назначением стероидов, что, как правило, также приводит к восстановлению функции почек
    Exact
    [97]
    Suffix
    . Тромбоэмболизм. Тактика в отношении гиперкоагуляционных нарушений при НС может быть рассмотрена с двух позиций – терапия уже произошедших и профилактика возможных тромбозов/тромбоэмболий.
    (check this in PDF content)

  115. Start
    58497
    Prefix
    Целевой уровень МНО составляет 2,0–3,0. В связи с наличием выраженного дефицита антитромбина III, из-за потери его с мочой, ряд пациентов оказываются частично резистентными к терапии гепарином
    Exact
    [97]
    Suffix
    . При отсутствии других факторов риска тромбозов, длительность лечения может определяться длительностью НС, но, как правило, составляет не менее 6–12 мес. При назначении профилактической антикоагулянтной терапии при НС должны приниматься во внимание как риск тромбозов, так и риск осложнений антикоагуляции.
    (check this in PDF content)

  116. Start
    59490
    Prefix
    альбумином < 20 г/л, а также наличие дополнительных факторов риска тромбозов (идиопатические тромбозы в анамнезе, застойная сердечная недостаточность, длительная иммобилизация, тяжелое ожирение, абдоминальные, ортопедические или гинекологические хирургические вмешательства). При назначении профилактической антикоагулянтной терапии целевой уровень МНО составляет 1,8–2,0
    Exact
    [116]
    Suffix
    . Инфекционные осложнения. В настоящее время данные проспективных исследований о лечении и профилактике инфекций при НС отсутствуют. Учитывая неопределенный риск инфекций у взрослых пациентов с НС, профилактическая антибактериальная терапия при НС не рекомендуется.
    (check this in PDF content)

  117. Start
    60133
    Prefix
    Однако при появлении первых симптомов любого инфекционного процесса, в том числе вирусной природы, в связи с высоким риском бактериальных осложнений, антибиотики должны быть назначены. Детям при развитии НС, при отсутствии предшествующей иммунизации, рекомендуется назначение 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины (Пневмо23, PPSV23)
    Exact
    [134, 135]
    Suffix
    . Подобная тактика может обсуждаться и у взрослых пациентов при длительно существующем НС [136]. Артериальная гипертензия. Лечение артериальной гипертензии, включающее как модификацию стиля жизни, так и лекарственную терапию, проводиться согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертензии при ХБП [137], однако при нефротическом синдроме при БМИ оно имеет свои особенности.
    (check this in PDF content)

  118. Start
    60233
    Prefix
    Детям при развитии НС, при отсутствии предшествующей иммунизации, рекомендуется назначение 23-валентной полисахаридной пневмококковой вакцины (Пневмо23, PPSV23) [134, 135]. Подобная тактика может обсуждаться и у взрослых пациентов при длительно существующем НС
    Exact
    [136]
    Suffix
    . Артериальная гипертензия. Лечение артериальной гипертензии, включающее как модификацию стиля жизни, так и лекарственную терапию, проводиться согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертензии при ХБП [137], однако при нефротическом синдроме при БМИ оно имеет свои особенности.
    (check this in PDF content)

  119. Start
    60449
    Prefix
    Артериальная гипертензия. Лечение артериальной гипертензии, включающее как модификацию стиля жизни, так и лекарственную терапию, проводиться согласно рекомендациям по лечению артериальной гипертензии при ХБП
    Exact
    [137]
    Suffix
    , однако при нефротическом синдроме при БМИ оно имеет свои особенности. В частности, иАПФ и БАР применяются с крайней осторожностью в связи с частой встречаемостью при БМИ внутрисосудистой гиповолемии и большим риском развития преренального повреждения почек, особенно при сочетании препаратов этих групп с диуретиками.
    (check this in PDF content)

  120. Start
    61042
    Prefix
    При БМИ нефротический синдром, как правило, транзиторный, и при его ремиссии дислипопротеидемия регрессирует или выраженность её уменьшается, поэтому гиполипидемические препараты, как правило, не назначаются
    Exact
    [97]
    Suffix
    . При длительном резистентном к лечению НС дислипидемия представляет риск атерогенеза, сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП. В настоящее время наиболее эффективным и достаточно безопасным методом лечения гиперлипидемии при НС считаются ингибиторы HMG-CoA-редуктазы – статины, лечение которыми должно проводиться в сочетании с гиполипидемической диетой
    (check this in PDF content)

  121. Start
    61536
    Prefix
    В настоящее время наиболее эффективным и достаточно безопасным методом лечения гиперлипидемии при НС считаются ингибиторы HMG-CoA-редуктазы – статины, лечение которыми должно проводиться в сочетании с гиполипидемической диетой и модификацией ассоциируемых факторов риска, таких как курение и артериальная гипертензия
    Exact
    [124]
    Suffix
    . Белково-энергетическая недостаточность. Высокобелковая диета не позволяет компенсировать потери белка с мочой, а ведет к увеличению нагрузки на клубочек, гломерулярной гиперфильтрации и, таким образом, к дополнительной перегрузке клубочка.
    (check this in PDF content)

  122. Start
    61945
    Prefix
    Высокобелковая диета не позволяет компенсировать потери белка с мочой, а ведет к увеличению нагрузки на клубочек, гломерулярной гиперфильтрации и, таким образом, к дополнительной перегрузке клубочка. Известно, что низкобелковая диета (< 0,8 г/кг/сут) дает антипротеинурический эффект и приводит к умеренному повышению альбумина сыворотки
    Exact
    [138, 139]
    Suffix
    . Однако использование низкобелковой диеты может усугублять развивающуюся при гипоальбуминемии белковоэнергетическую недостаточность, что нежелательно. Поэтому у пациентов с НС при отсутствии почечной дисфункции рекомендуется умеренное ограничение потребления белка (0,8–1 г/кг/сут), плюс количество белка, теряемое за сутки с мочой, с предпочтительным использов
    (check this in PDF content)

  123. Start
    62391
    Prefix
    Поэтому у пациентов с НС при отсутствии почечной дисфункции рекомендуется умеренное ограничение потребления белка (0,8–1 г/кг/сут), плюс количество белка, теряемое за сутки с мочой, с предпочтительным использованием растительных белков и рыбы
    Exact
    [128, 140]
    Suffix
    . Внутривенное введение альбумина с целью коррекции белкового метаболизма не эффективно и не рекомендуется. Инфузионная терапия альбумином резервируется для лечения пациентов с тяжелой гиповолемией и резистентным отечным синдромом [128].
    (check this in PDF content)

  124. Start
    62638
    Prefix
    Внутривенное введение альбумина с целью коррекции белкового метаболизма не эффективно и не рекомендуется. Инфузионная терапия альбумином резервируется для лечения пациентов с тяжелой гиповолемией и резистентным отечным синдромом
    Exact
    [128]
    Suffix
    . Лечение БМИ Глюкокортикоиды. После морфологической верификации БМИ основной схемой лечения как у детей, так и у взрослых, считается назначение преднизолона в высоких дозах. Большинство пациентов отвечают на терапию стероидами развитием полной ремиссии, определяемой как снижение протеинурии до < 300 мг/сут или соотношение белок/ креатинин мочи <0,3 в течение не менее 3 дней
    (check this in PDF content)

  125. Start
    63087
    Prefix
    Большинство пациентов отвечают на терапию стероидами развитием полной ремиссии, определяемой как снижение протеинурии до < 300 мг/сут или соотношение белок/ креатинин мочи <0,3 в течение не менее 3 дней
    Exact
    [97, 141]
    Suffix
    . У 50% детей нефротический синдром регрессирует в течение 2 нед. Ответ взрослых на терапию более медленный и у 60% достигается в течение 8 нед лечения, а в течение 16 нед – у 73 – 77% [82, 101], но также обычно проявляется развитием полной ремиссии.
    (check this in PDF content)

  126. Start
    63307
    Prefix
    У 50% детей нефротический синдром регрессирует в течение 2 нед. Ответ взрослых на терапию более медленный и у 60% достигается в течение 8 нед лечения, а в течение 16 нед – у 73 – 77%
    Exact
    [82, 101]
    Suffix
    , но также обычно проявляется развитием полной ремиссии. Более медленный ответ взрослых на терапию, возможно, связан с меньшей чувствительностью взрослых к ГК или меньшей дозой преднизолона в расчете на массу тела пациентов по сравнению с детьми (2 мг/кг/ сут).
    (check this in PDF content)

  127. Start
    63754
    Prefix
    Более медленный ответ взрослых на терапию, возможно, связан с меньшей чувствительностью взрослых к ГК или меньшей дозой преднизолона в расчете на массу тела пациентов по сравнению с детьми (2 мг/кг/ сут). Развитие неполной ремиссии – снижения протеинурии на 50% от исходной с уровнем 0,3 – 3,5 г/ сут, не характерно для БМИ и требует исключения ФСГС
    Exact
    [82, 141]
    Suffix
    . У взрослых преднизолон назначается в дозе 1 мг/кг/сут, но не выше 80 мг/сут или через день в дозе 2 мг/кг/сут, но не выше 120 мг (рис. 13) [97]. Дозу желательно принимать утром, после еды, между 7 и 10 ч утра, во избежание подавления функции надпочечников.
    (check this in PDF content)

  128. Start
    63909
    Prefix
    Развитие неполной ремиссии – снижения протеинурии на 50% от исходной с уровнем 0,3 – 3,5 г/ сут, не характерно для БМИ и требует исключения ФСГС [82, 141]. У взрослых преднизолон назначается в дозе 1 мг/кг/сут, но не выше 80 мг/сут или через день в дозе 2 мг/кг/сут, но не выше 120 мг (рис. 13)
    Exact
    [97]
    Suffix
    . Дозу желательно принимать утром, после еды, между 7 и 10 ч утра, во избежание подавления функции надпочечников. Эффективность ГК при БМИ, по-видимому, обеспечивается как за счет их иммуносупрессивного/противовоспалительного эффектов, так и за счет прямого действия на подоциты.
    (check this in PDF content)

  129. Start
    64318
    Prefix
    Эффективность ГК при БМИ, по-видимому, обеспечивается как за счет их иммуносупрессивного/противовоспалительного эффектов, так и за счет прямого действия на подоциты. В культуре подоцитов человека обнаружено наличие ГК рецепторов и компоненты сигнальных путей для ГК рецепторов
    Exact
    [142]
    Suffix
    . Показано, что ГК повышают стабильность актиновых филаментов, увеличивают внутриклеточное содержание полимеризованного актина и вызывают значительное повышение активности внутриклеточного энзима RhoA-гуанинтрифосфатазы (RhoA-GTPasa) [143].
    (check this in PDF content)

  130. Start
    64570
    Prefix
    Показано, что ГК повышают стабильность актиновых филаментов, увеличивают внутриклеточное содержание полимеризованного актина и вызывают значительное повышение активности внутриклеточного энзима RhoA-гуанинтрифосфатазы (RhoA-GTPasa)
    Exact
    [143]
    Suffix
    . Подробнее значение и строение элементов цитоскелета подоцитов описано далее в разделе, посвященном циклоспорину. Согласно рекомендациям KDIGO, длительность приема начальной дозы преднизолона должна быть не менее 4 нед, несмотря на то, что протеинурия может снизиться значительно, вплоть до полного исчезновения, в течение первых 1–2 нед лечения [97].
    (check this in PDF content)

  131. Start
    64934
    Prefix
    Согласно рекомендациям KDIGO, длительность приема начальной дозы преднизолона должна быть не менее 4 нед, несмотря на то, что протеинурия может снизиться значительно, вплоть до полного исчезновения, в течение первых 1–2 нед лечения
    Exact
    [97]
    Suffix
    . При развитии ответа на терапию после 4 нед, со стабильным исчезновением протеинурии в течение 1–2 нед дозу преднизолона снижают до 0,8 мг/кг/сут. Одновременно со снижением дозы мы рекомендуем перевести пациента на альтернирующую схему приема, когда пациент получает двойную суточную дозу преднизолона через день, что составит 1,6 мг/кг/48 ч [29].
    (check this in PDF content)

  132. Start
    65311
    Prefix
    Одновременно со снижением дозы мы рекомендуем перевести пациента на альтернирующую схему приема, когда пациент получает двойную суточную дозу преднизолона через день, что составит 1,6 мг/кг/48 ч
    Exact
    [29]
    Suffix
    . Преимуществ в отношении достижения ремиссии и профилактики рецидивов альтернирующая схема приема Рис. 13. Тактика лечения болезни минимальных изменений. ПР – преднизолон; ЦсА – циклоспорин А; ММФ – микофенолатмофетил; ЦФ – циклофосфамид; РТХ – ритуксимаб. не имеет, но позволяет уменьшить негативные эффекты длительной терапии кортикостероидами [82].
    (check this in PDF content)

  133. Start
    65729
    Prefix
    ПР – преднизолон; ЦсА – циклоспорин А; ММФ – микофенолатмофетил; ЦФ – циклофосфамид; РТХ – ритуксимаб. не имеет, но позволяет уменьшить негативные эффекты длительной терапии кортикостероидами
    Exact
    [82]
    Suffix
    . Указанная доза оставляется на один месяц и затем постепенно, во избежание синдрома «отмены», снижается, с общей длительностью лечения после достижения ремиссии не менее 6 мес [97]. Следует помнить, что у взрослых, как и у детей, риск возникновения обострения снижается при увеличении общей длительности лечения.
    (check this in PDF content)

  134. Start
    65911
    Prefix
    ПР – преднизолон; ЦсА – циклоспорин А; ММФ – микофенолатмофетил; ЦФ – циклофосфамид; РТХ – ритуксимаб. не имеет, но позволяет уменьшить негативные эффекты длительной терапии кортикостероидами [82]. Указанная доза оставляется на один месяц и затем постепенно, во избежание синдрома «отмены», снижается, с общей длительностью лечения после достижения ремиссии не менее 6 мес
    Exact
    [97]
    Suffix
    . Следует помнить, что у взрослых, как и у детей, риск возникновения обострения снижается при увеличении общей длительности лечения. Снижение дозы преднизолона возможно по следующей схеме: 0,2–0,4 мг/кг /48 ч один раз в 2 нед до дозы 60 мг/48 ч, после чего снижают медленнее – 0,1 мг/кг/48 ч.
    (check this in PDF content)

  135. Start
    66335
    Prefix
    Снижение дозы преднизолона возможно по следующей схеме: 0,2–0,4 мг/кг /48 ч один раз в 2 нед до дозы 60 мг/48 ч, после чего снижают медленнее – 0,1 мг/кг/48 ч. После достижения дозы 20 мг/48 ч продолжают постепенное снижение дозы по 2,5 мг 1 раз в 2 нед до полной отмены
    Exact
    [29]
    Suffix
    . У пациентов старше 65 лет из-за высокого риска токсичности и, возможно, большей эффективности преднизолона в пожилом возрасте [144] начальную терапию начинают в той же дозе, но уже через 4 нед лечения, независимо от результата, дозу снижают.
    (check this in PDF content)

  136. Start
    66479
    Prefix
    После достижения дозы 20 мг/48 ч продолжают постепенное снижение дозы по 2,5 мг 1 раз в 2 нед до полной отмены [29]. У пациентов старше 65 лет из-за высокого риска токсичности и, возможно, большей эффективности преднизолона в пожилом возрасте
    Exact
    [144]
    Suffix
    начальную терапию начинают в той же дозе, но уже через 4 нед лечения, независимо от результата, дозу снижают. Одновременно рекомендуется перевод на альтернирующий прием в дозе 1,6 мг/ кг/48 ч (не более 120 мг через день) еще на 4 нед.
    (check this in PDF content)

  137. Start
    67164
    Prefix
    и, как упоминалось, большим риском токсичности, у пожилых людей снижение дозы преднизолона может происходить в более быстром темпе – по 0,4 мг/ кг/48 ч каждые 2 нед до дозы 1,2 мг/кг/48 ч. При отсутствии ремиссии эта доза оставляется еще на 4 нед и затем продолжается снижение по общей схеме до минимальной поддерживающей (5–10 мг/ сут) с общей длительностью лечения до 6 мес
    Exact
    [29]
    Suffix
    . При отсутствии эффекта лечение в максимальной дозе преднизолона, согласно рекомендациям KDIGO, рекомендовано продолжить до 16 нед [97]. Отсутствие эффекта на протяжении, по крайней мере, 16 нед лечения принято расценивать как стероидная резистентность [82, 97, 145].
    (check this in PDF content)

  138. Start
    67305
    Prefix
    При отсутствии ремиссии эта доза оставляется еще на 4 нед и затем продолжается снижение по общей схеме до минимальной поддерживающей (5–10 мг/ сут) с общей длительностью лечения до 6 мес [29]. При отсутствии эффекта лечение в максимальной дозе преднизолона, согласно рекомендациям KDIGO, рекомендовано продолжить до 16 нед
    Exact
    [97]
    Suffix
    . Отсутствие эффекта на протяжении, по крайней мере, 16 нед лечения принято расценивать как стероидная резистентность [82, 97, 145]. Ряд авторов оценивают взрослого пациента как «стероидрезистентного» при отсутствии эффекта терапии в течение 6–8 мес лечения [30, 145].
    (check this in PDF content)

  139. Start
    67440
    Prefix
    При отсутствии эффекта лечение в максимальной дозе преднизолона, согласно рекомендациям KDIGO, рекомендовано продолжить до 16 нед [97]. Отсутствие эффекта на протяжении, по крайней мере, 16 нед лечения принято расценивать как стероидная резистентность
    Exact
    [82, 97, 145]
    Suffix
    . Ряд авторов оценивают взрослого пациента как «стероидрезистентного» при отсутствии эффекта терапии в течение 6–8 мес лечения [30, 145]. Однако, с нашей точки зрения, подобная длительность лечения преднизолоном в высоких дозах, учитывая риск осложнений терапии ГК, неоправданна.
    (check this in PDF content)

  140. Start
    67582
    Prefix
    Отсутствие эффекта на протяжении, по крайней мере, 16 нед лечения принято расценивать как стероидная резистентность [82, 97, 145]. Ряд авторов оценивают взрослого пациента как «стероидрезистентного» при отсутствии эффекта терапии в течение 6–8 мес лечения
    Exact
    [30, 145]
    Suffix
    . Однако, с нашей точки зрения, подобная длительность лечения преднизолоном в высоких дозах, учитывая риск осложнений терапии ГК, неоправданна. При отсутствии эффекта в течение 16 нед лечения дозу преднизолона постепенно, по указанной выше схеме, снижают до поддерживающей (0,2–0,3 мг/кг/сут) и присоединяют иммуносупрессивную терапию (см. рис. 13).
    (check this in PDF content)

  141. Start
    68170
    Prefix
    Препаратом выбора в лечении подоцитопатий является циклоспорин А, учитывая, что этот препарат обладает не только иммуносупрессивным свойством, но непосредственно действует на уровне цитоскелета подоцитов
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Наличие стероидной резистентности не характерно для БМИ и позволяет обсуждать проведение повторной нефробиопсии и/или пересмотра диагноза в пользу ФСГС. После наступления ремиссии в последующем у пациентов с БМИ возможно развитие рецидива, что определяется как возврат протеинурии более 3,5 г/сут при достигнутой ранее ремиссии.
    (check this in PDF content)

  142. Start
    68617
    Prefix
    После наступления ремиссии в последующем у пациентов с БМИ возможно развитие рецидива, что определяется как возврат протеинурии более 3,5 г/сут при достигнутой ранее ремиссии. Риск рецидива у взрослых меньше, чем у детей, хотя и составляет по разным данным от 30 до 80%
    Exact
    [101, 141, 146]
    Suffix
    . Обострения могут быть спонтанными, однако чаще провоцируются инфекционным процессом. В последнем случае купирование воспалительного/ инфекционного процесса может привести к спонтанной ремиссии БМИ.
    (check this in PDF content)

  143. Start
    69042
    Prefix
    При редких обострениях, как правило, сохраняется такая же чувствительность к преднизолону, как и в дебюте. Поэтому при редких обострениях преднизолон назначают по той же схеме, что и в дебюте заболевания
    Exact
    [97, 141]
    Suffix
    . Частым рецидивированием считается наличие 2 или более обострений за 6 мес или 4 или более за 12 мес. Если рецидив протеинурии развивается при снижении дозы кортикостероидов или в течение 2 нед после их отмены, используют термин стероидная зависимость [29, 82].
    (check this in PDF content)

  144. Start
    69314
    Prefix
    Частым рецидивированием считается наличие 2 или более обострений за 6 мес или 4 или более за 12 мес. Если рецидив протеинурии развивается при снижении дозы кортикостероидов или в течение 2 нед после их отмены, используют термин стероидная зависимость
    Exact
    [29, 82]
    Suffix
    . При частых обострениях и стероидной зависимости, как правило, сохраняется чувствительность к преднизолону, однако частое длительное назначение его в больших дозах приводит к развитию серьезных побочных эффектов, включая ятрогенный синдром Кушинга, стероидный диабет, задержку жидкости, артериальную гипертензию, инфекции, миопатию, остеопороз с патологическими переломами,
    (check this in PDF content)

  145. Start
    69810
    Prefix
    к преднизолону, однако частое длительное назначение его в больших дозах приводит к развитию серьезных побочных эффектов, включая ятрогенный синдром Кушинга, стероидный диабет, задержку жидкости, артериальную гипертензию, инфекции, миопатию, остеопороз с патологическими переломами, стероидные язвы желудка, катаракту, кожные изменения, психические расстройства и пр.
    Exact
    [147]
    Suffix
    . В случаях стероидной зависимости, частых обострений, развития стероидной токсичности, а также при наличии относительных противопоказаний для назначения преднизолона (выраженное ожирение, декомпенсированный сахарный диабет, выраженный остеопороз, психические расстройства) и при стероидной резистентности терапия БМИ проводится с использованием иммуносупрессивной терапии (цит
    (check this in PDF content)

  146. Start
    70368
    Prefix
    преднизолона (выраженное ожирение, декомпенсированный сахарный диабет, выраженный остеопороз, психические расстройства) и при стероидной резистентности терапия БМИ проводится с использованием иммуносупрессивной терапии (цитостатики и/или биологические препараты). Хотя при БМИ у взрослых можно рассчитывать на развитие ремиссии в течение 4–8 нед, по крайней мере, у 60% пациентов
    Exact
    [29]
    Suffix
    , прием преднизолона в высокой дозе в течение 4–16 нед и последующее его постепенное снижение на протяжении, по крайней мере, 6 мес могут приводить к развитию серьезных побочных эффектов. Поэтому, помимо назначения преднизолона и/или цитостатиков и биологических препаратов для лечения обострения, лечение БМИ включает не только терапию, направленную на лечение и профилактику осложнени
    (check this in PDF content)

  147. Start
    71140
    Prefix
    Одним из наиболее частых и серьезных инвалидизирующих осложнений приема ГК является потеря костной ткани с развитием остеопороза и костных переломов. Риск развития переломов зависит от суточной и кумулятивной дозы ГК
    Exact
    [148]
    Suffix
    , при этом отрицательное влияние на костную ткань оказывают не только высокие, но и низкие (2,5–7,5 мг/сут) дозы преднизолона [149, 150]. Потеря костной ткани при гиперкортицизме носит диффузный характер, поражая как трубчатые, так и губчатые кости, с предрасположенностью к поражению осевого скелета с развитием спонтанных переломов позвонков или ребер.
    (check this in PDF content)

  148. Start
    71279
    Prefix
    Риск развития переломов зависит от суточной и кумулятивной дозы ГК [148], при этом отрицательное влияние на костную ткань оказывают не только высокие, но и низкие (2,5–7,5 мг/сут) дозы преднизолона
    Exact
    [149, 150]
    Suffix
    . Потеря костной ткани при гиперкортицизме носит диффузный характер, поражая как трубчатые, так и губчатые кости, с предрасположенностью к поражению осевого скелета с развитием спонтанных переломов позвонков или ребер.
    (check this in PDF content)

  149. Start
    71628
    Prefix
    Потеря костной ткани при гиперкортицизме носит диффузный характер, поражая как трубчатые, так и губчатые кости, с предрасположенностью к поражению осевого скелета с развитием спонтанных переломов позвонков или ребер. Кроме того, при длительном приеме ГК у 9–40% пациентов развивается асептический некроз головки бедренной кости
    Exact
    [150]
    Suffix
    . Основной механизм развития стероидного остеопороза заключается в прямом действии ГК на остеобласты и остеокласты со снижением продукции и тех, и других, активизации апоптоза остеобластов, что приводит к увеличению продолжительности жизни остеокластов [151–153].
    (check this in PDF content)

  150. Start
    71909
    Prefix
    Основной механизм развития стероидного остеопороза заключается в прямом действии ГК на остеобласты и остеокласты со снижением продукции и тех, и других, активизации апоптоза остеобластов, что приводит к увеличению продолжительности жизни остеокластов
    Exact
    [151–153]
    Suffix
    . В начале терапии ГК резорбция кости повышается. Именно на первых стадиях стероидного остеопороза потеря костной ткани наиболее значительна и переломы костей возникают, как правило, в течение первых 3–6 мес от начала терапии.
    (check this in PDF content)

  151. Start
    72222
    Prefix
    Именно на первых стадиях стероидного остеопороза потеря костной ткани наиболее значительна и переломы костей возникают, как правило, в течение первых 3–6 мес от начала терапии. В целом, риск переломов зависит от длительности лечения и дозы преднизолона
    Exact
    [148, 154]
    Suffix
    . При длительном приеме ГК резорбция кости с повышенной сменяется на пониженную из-за супрессии остеокластов, и, таким образом, подавленными оказываются как процесс образования кости, так и резорбция кости, но подавление образования кости преобладает [155].
    (check this in PDF content)

  152. Start
    72492
    Prefix
    При длительном приеме ГК резорбция кости с повышенной сменяется на пониженную из-за супрессии остеокластов, и, таким образом, подавленными оказываются как процесс образования кости, так и резорбция кости, но подавление образования кости преобладает
    Exact
    [155]
    Suffix
    . Профилактика остеопороза начинается с коррекции стиля жизни, включая прекращение курения и избыточного потребления алкоголя, умеренные физические нагрузки, адекватную по калорийности и содержанию белков и соли диету.
    (check this in PDF content)

  153. Start
    72908
    Prefix
    начинается с коррекции стиля жизни, включая прекращение курения и избыточного потребления алкоголя, умеренные физические нагрузки, адекватную по калорийности и содержанию белков и соли диету. Важно знать, что ограничение в диете соли уменьшает экскрецию кальция, что объясняют натриево-кальциевыми взаимодействиями как в проксимальном, так и в дистальном канальцах
    Exact
    [156, 157]
    Suffix
    . Для профилактики стероидного остеопороза всем пациентам, получающим ГК, рекомендуется назначение кальция (1000–1500 мг/сут) и витамина D (холекальцеферола) (800–1000 ME/сут) [54]. ГК снижают абсорбцию кальция в кишечнике и увеличивают его почечную экскрецию.
    (check this in PDF content)

  154. Start
    73098
    Prefix
    Важно знать, что ограничение в диете соли уменьшает экскрецию кальция, что объясняют натриево-кальциевыми взаимодействиями как в проксимальном, так и в дистальном канальцах [156, 157]. Для профилактики стероидного остеопороза всем пациентам, получающим ГК, рекомендуется назначение кальция (1000–1500 мг/сут) и витамина D (холекальцеферола) (800–1000 ME/сут)
    Exact
    [54]
    Suffix
    . ГК снижают абсорбцию кальция в кишечнике и увеличивают его почечную экскрецию. Витамин D, напротив, увеличивает кишечную абсорбцию кальция. Однако только кальций и витамин D , как правило, недостаточны для предотвращения потери костной массы и уменьшения риска переломов и должны рассматриваться как дополнительная терапия в лечении и профилактике стероидного ос
    (check this in PDF content)

  155. Start
    74652
    Prefix
    При остеопорозе средняя терапевтическая доза кальцитриола составляет 0,5 мкг/сут, альфакальцидола – 1,0 мкг/ сут. В связи с риском развития гиперкальциурии при приеме этих препаратов рекомендуется измерение суточной экскреции кальция
    Exact
    [158–160]
    Suffix
    . При появлении выраженной гиперкальциурии (> 400 мг/сут) к терапии могут быть присоединены тиазиды, имеющие гипокальциурическое действие и оказывающие защитный эффект в отношении образования камней и возможной потери костной ткани.
    (check this in PDF content)

  156. Start
    74986
    Prefix
    При появлении выраженной гиперкальциурии (> 400 мг/сут) к терапии могут быть присоединены тиазиды, имеющие гипокальциурическое действие и оказывающие защитный эффект в отношении образования камней и возможной потери костной ткани. Петлевые диуретики, в отличие от тиазидов, увеличивают экскрецию кальция
    Exact
    [161]
    Suffix
    , что также необходимо принимать во внимание у пациентов с отечным синдромом. Тем не менее, эффект активных форм витамина D в отношении увеличения плотности костной ткани при терапии ГК оказывается довольно умеренным по сравнению с эффектом бифосфонатов, которые в настоящее время считаются терапией первой линии стероидного остеопороза и эффективность которых при стероидном ос
    (check this in PDF content)

  157. Start
    75446
    Prefix
    Тем не менее, эффект активных форм витамина D в отношении увеличения плотности костной ткани при терапии ГК оказывается довольно умеренным по сравнению с эффектом бифосфонатов, которые в настоящее время считаются терапией первой линии стероидного остеопороза и эффективность которых при стероидном остеопорозе продемонстрирована в клинических исследованиях
    Exact
    [150, 162]
    Suffix
    . Бифосфонаты ингибируют распад гидроксиапатита и, таким образом, эффективно подавляют резорбцию кости [163]. Их назначение рекомендуется при длительности лечения ГК более 3 мес при наличии дополнительных факторов риска остеопороза и костных переломов (женщины в менопаузе, пожилые люди, указания на ранее перенесенные переломы).
    (check this in PDF content)

  158. Start
    75569
    Prefix
    ГК оказывается довольно умеренным по сравнению с эффектом бифосфонатов, которые в настоящее время считаются терапией первой линии стероидного остеопороза и эффективность которых при стероидном остеопорозе продемонстрирована в клинических исследованиях [150, 162]. Бифосфонаты ингибируют распад гидроксиапатита и, таким образом, эффективно подавляют резорбцию кости
    Exact
    [163]
    Suffix
    . Их назначение рекомендуется при длительности лечения ГК более 3 мес при наличии дополнительных факторов риска остеопороза и костных переломов (женщины в менопаузе, пожилые люди, указания на ранее перенесенные переломы).
    (check this in PDF content)

  159. Start
    75936
    Prefix
    Их назначение рекомендуется при длительности лечения ГК более 3 мес при наличии дополнительных факторов риска остеопороза и костных переломов (женщины в менопаузе, пожилые люди, указания на ранее перенесенные переломы). Более того, в группе высокого риска их применение является экономически эффективным
    Exact
    [164]
    Suffix
    . Прием бифосфонатов рекомендуется на протяжении всего периода приема ГК. При этом пациенты должны продолжать прием кальция и витамина D в адекватных дозах. Осторожно назначают бифосфонаты женщинам детородного периода, в связи возможным риском для плода.
    (check this in PDF content)

  160. Start
    76620
    Prefix
    Есть данные о нефротоксичности бифосфонатов, с развитием при их применении, в частности, золедроната и памидроната, острого тубулоинтерстициального нефрита и, вследствие прямого токсического действия на подоциты, коллапсирующего варианта ФСГС
    Exact
    [165, 166]
    Suffix
    . Наиболее безопасным в плане нефротоксичности представляется в настоящее время ибандронат [167]. Среди потенциальных побочных эффектов при длительном приеме бифосфонатов очень важным является остеонекроз челюсти, риск которого ассоциируется с плохой гигиеной полости рта, проведением инвазивных зубоврачебных процедур, в том числе экстракции и протезирования зубов, и длительным
    (check this in PDF content)

  161. Start
    76722
    Prefix
    Есть данные о нефротоксичности бифосфонатов, с развитием при их применении, в частности, золедроната и памидроната, острого тубулоинтерстициального нефрита и, вследствие прямого токсического действия на подоциты, коллапсирующего варианта ФСГС [165, 166]. Наиболее безопасным в плане нефротоксичности представляется в настоящее время ибандронат
    Exact
    [167]
    Suffix
    . Среди потенциальных побочных эффектов при длительном приеме бифосфонатов очень важным является остеонекроз челюсти, риск которого ассоциируется с плохой гигиеной полости рта, проведением инвазивных зубоврачебных процедур, в том числе экстракции и протезирования зубов, и длительным внутривенным введением бифосфонатов в больших дозах.
    (check this in PDF content)

  162. Start
    77224
    Prefix
    остеонекроз челюсти, риск которого ассоциируется с плохой гигиеной полости рта, проведением инвазивных зубоврачебных процедур, в том числе экстракции и протезирования зубов, и длительным внутривенным введением бифосфонатов в больших дозах. Оказывает ли негативное влияние на развитие остеонекроза проводимая этим пациентам химиотерапия или прием ГК, окончательно не ясно
    Exact
    [163]
    Suffix
    . Описаны также атипичные переломы других локализаций и их плохое заживление, в частности, диафиза бедренной кости, но их риск достаточно низкий (≈2 случая на 10000 пациентов/год) [168–170]. При наличии противопоказаний для бифосфонатов или при их непереносимости, при необходимости усиления терапии назначают кальцитонин, который, однако, не является терапией первой линии при лечени
    (check this in PDF content)

  163. Start
    77413
    Prefix
    Оказывает ли негативное влияние на развитие остеонекроза проводимая этим пациентам химиотерапия или прием ГК, окончательно не ясно [163]. Описаны также атипичные переломы других локализаций и их плохое заживление, в частности, диафиза бедренной кости, но их риск достаточно низкий (≈2 случая на 10000 пациентов/год)
    Exact
    [168–170]
    Suffix
    . При наличии противопоказаний для бифосфонатов или при их непереносимости, при необходимости усиления терапии назначают кальцитонин, который, однако, не является терапией первой линии при лечении стероидного остеопороза.
    (check this in PDF content)

  164. Start
    77745
    Prefix
    При наличии противопоказаний для бифосфонатов или при их непереносимости, при необходимости усиления терапии назначают кальцитонин, который, однако, не является терапией первой линии при лечении стероидного остеопороза. Кальцитонин уменьшает потерю костной ткани, ингибируя резорбцию кости остеокластами
    Exact
    [171]
    Suffix
    . Кроме того, при приеме кальцитонина отмечено, что он может уменьшать боли при переломах позвоночника [172]. Анаболическим эффектом на образование костной ткани обладает рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон [rhPTH(1–34)] терипаратид.
    (check this in PDF content)

  165. Start
    77860
    Prefix
    Кальцитонин уменьшает потерю костной ткани, ингибируя резорбцию кости остеокластами [171]. Кроме того, при приеме кальцитонина отмечено, что он может уменьшать боли при переломах позвоночника
    Exact
    [172]
    Suffix
    . Анаболическим эффектом на образование костной ткани обладает рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон [rhPTH(1–34)] терипаратид. Его ежедневное назначение предупреждает индуцируемое ГК усиление апоптоза остеобластов и остеоцитов, снижение числа остеобластов, уменьшение остеогенеза и прочности кости [150].
    (check this in PDF content)

  166. Start
    78178
    Prefix
    Анаболическим эффектом на образование костной ткани обладает рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон [rhPTH(1–34)] терипаратид. Его ежедневное назначение предупреждает индуцируемое ГК усиление апоптоза остеобластов и остеоцитов, снижение числа остеобластов, уменьшение остеогенеза и прочности кости
    Exact
    [150]
    Suffix
    . Показана эффективность терипаратида в отношении увеличения плотности костной ткани у пациентов, получающих терапию ГК [173]. Однако при остеопорозе, индуцируемом ГК, эффект терипаратида менее выражен по сравнению с другими формами остеопороза.
    (check this in PDF content)

  167. Start
    78304
    Prefix
    Его ежедневное назначение предупреждает индуцируемое ГК усиление апоптоза остеобластов и остеоцитов, снижение числа остеобластов, уменьшение остеогенеза и прочности кости [150]. Показана эффективность терипаратида в отношении увеличения плотности костной ткани у пациентов, получающих терапию ГК
    Exact
    [173]
    Suffix
    . Однако при остеопорозе, индуцируемом ГК, эффект терипаратида менее выражен по сравнению с другими формами остеопороза. При этом имеют значение большая доза ГК, наличие почечной дисфункции, сопутствующая терапия, уровень инсулиноподобного фактора роста-1 и др. [150].
    (check this in PDF content)

  168. Start
    78583
    Prefix
    Однако при остеопорозе, индуцируемом ГК, эффект терипаратида менее выражен по сравнению с другими формами остеопороза. При этом имеют значение большая доза ГК, наличие почечной дисфункции, сопутствующая терапия, уровень инсулиноподобного фактора роста-1 и др.
    Exact
    [150]
    Suffix
    . Наибольший эффект при применении терипаратида ожидается при исходно очень низкой плотности костной ткани и у пациентов с переломами, несмотря на лечение бифосфонатами [173]. Иммуносупрессивная терапия Иммуносупрессия может назначаться в качестве самостоятельного лечения или в сочетании с малыми дозами преднизолона (10–15 мг/сут).
    (check this in PDF content)

  169. Start
    78759
    Prefix
    При этом имеют значение большая доза ГК, наличие почечной дисфункции, сопутствующая терапия, уровень инсулиноподобного фактора роста-1 и др. [150]. Наибольший эффект при применении терипаратида ожидается при исходно очень низкой плотности костной ткани и у пациентов с переломами, несмотря на лечение бифосфонатами
    Exact
    [173]
    Suffix
    . Иммуносупрессивная терапия Иммуносупрессия может назначаться в качестве самостоятельного лечения или в сочетании с малыми дозами преднизолона (10–15 мг/сут). Особое место в лечении БМИ занимает циклоспорин А, который, с учетом современных знаний о механизмах его действия, мы в своей практике относим к иммуносупрессивной терапии первой линии.
    (check this in PDF content)

  170. Start
    80844
    Prefix
    В настоящее время установлено, что циклофиллины участвуют в процессах репликации РНК и протеинов вируса гепатита С (важный механизм плейотропного эффекта циклоспорина при вирусном гепатите С)
    Exact
    [174]
    Suffix
    . Нативный циклофиллин и свободный циклоспорин не оказывают какого-либо действия на кальциневрин. Однако комплекс циклоспорина с циклофиллином обладает выраженным ингибирующим эффектом на серин-треонин-фосфатазу, в результате чего нарушается процесс дефосфорилизации NFAT, а следовательно его транслокация в ядро.
    (check this in PDF content)

  171. Start
    81325
    Prefix
    Однако комплекс циклоспорина с циклофиллином обладает выраженным ингибирующим эффектом на серин-треонин-фосфатазу, в результате чего нарушается процесс дефосфорилизации NFAT, а следовательно его транслокация в ядро. Кроме транскрипции гена ИЛ-2, NFAT также отвечает за транскрипцию генов интерферона γ и туморнекротизирующего фактора-α (ТНФ-α)
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Но эффекты ЦсА не ограничиваются иммуносупрессией [14]. ЦсА действует непосредственно на уровне подоцита, оказывая прямой антипротеинурический эффект за счет стабилизации его актинового цитоскелета посредством блокады дефосфорилирования синаптоподина [175–77].
    (check this in PDF content)

  172. Start
    81381
    Prefix
    Кроме транскрипции гена ИЛ-2, NFAT также отвечает за транскрипцию генов интерферона γ и туморнекротизирующего фактора-α (ТНФ-α) [13]. Но эффекты ЦсА не ограничиваются иммуносупрессией
    Exact
    [14]
    Suffix
    . ЦсА действует непосредственно на уровне подоцита, оказывая прямой антипротеинурический эффект за счет стабилизации его актинового цитоскелета посредством блокады дефосфорилирования синаптоподина [175–77].
    (check this in PDF content)

  173. Start
    82098
    Prefix
    Синаптоподин препятствует деградации внутриклеточного энзима RhoA-GTPasa, который, в свою очередь, принимает участие в образовании пучковых волокон из более тонких α-актиновых нитей. Пучковые волокна, называемые также стресс-волокнами, не просто стабилизируют цитоскелет, а делают его динамичным, что обеспечивает ножковым отросткам подоцитов подвижность
    Exact
    [38, 178, 179]
    Suffix
    . Одновременно синаптоподин препятствует образованию клеткой мелких, цитоплазматических выростов – филоподий, называемых так из-за того, что они имеют сродство друг к другу (наподобие «капель ртути»), в результате чего облегчается процесс слияния ножковых отростков подоцитов [180].
    (check this in PDF content)

  174. Start
    82399
    Prefix
    Одновременно синаптоподин препятствует образованию клеткой мелких, цитоплазматических выростов – филоподий, называемых так из-за того, что они имеют сродство друг к другу (наподобие «капель ртути»), в результате чего облегчается процесс слияния ножковых отростков подоцитов
    Exact
    [180]
    Suffix
    . Выполнять вышеописанные функции синаптоподин может только при двух условиях: во-первых, находясь в фосфорилированной форме, а, во-вторых, будучи связанным с другим белком, носящим условное название 14-3-3.
    (check this in PDF content)

  175. Start
    83414
    Prefix
    Полагают, что активность подоцитарного кальциневрина резко возрастает при воздействии на эпителиальную клетку патогенных факторов. Понятно, что циклоспорин, блокируя кальциневрин по уже известному механизму, обеспечивает стабилизацию синаптоподина и тем самым его связь с протеином 14-3-3
    Exact
    [38, 175–177]
    Suffix
    . Таким образом, ЦсА, помимо воздействия на иммунное (Т- и В-лимфоциты) звено патогенеза первичных и вторичных гломерулопатий, обладает уникальными свойствами восстанавливать структуру и функцию подоцитов, что определяет его выраженный антипротеинурический эффект при НС.
    (check this in PDF content)

  176. Start
    84001
    Prefix
    ЦсА (в виде микроэмульсии) назначается в дозе 3–5 мг/кг/день в 2 приема. Начальная доза может быть 2–3 мг/кг/ день с увеличением дозы каждые 2 нед до достижения ремиссии, максимальной дозы или токсичности
    Exact
    [29, 97, 145, 181]
    Suffix
    . ЦсА имеет большую межиндивидуальную биодоступность при пероральном приеме. При этом он является лекарством с низким терапевтическим индексом, что означает узкий диапазон между терапевтической и токсической концентрациями.
    (check this in PDF content)

  177. Start
    85056
    Prefix
    Оптимальным значением по нулевой точке (С0) может считаться уровень 100–200 нг/мл. Существует мнение, что точка С2 (через 2 ч после приема) лучше коррелирует с площадью под кривой и, следовательно, тоже может быть использована для подбора дозы
    Exact
    [182–185]
    Suffix
    . Однако целевые концентрации ЦсА в точке С2 для пациентов с гломерулярными болезнями, в отличие от реципиентов трансплантатов, пока еще однозначно не определены [145, 146, 186, 187]. Побочные эффекты при применении ЦсА являются дозозависимыми и при применяемых в нефрологической практике дозах они, как правило, выражены умеренно и являются обратимыми.
    (check this in PDF content)

  178. Start
    85235
    Prefix
    Существует мнение, что точка С2 (через 2 ч после приема) лучше коррелирует с площадью под кривой и, следовательно, тоже может быть использована для подбора дозы [182–185]. Однако целевые концентрации ЦсА в точке С2 для пациентов с гломерулярными болезнями, в отличие от реципиентов трансплантатов, пока еще однозначно не определены
    Exact
    [145, 146, 186, 187]
    Suffix
    . Побочные эффекты при применении ЦсА являются дозозависимыми и при применяемых в нефрологической практике дозах они, как правило, выражены умеренно и являются обратимыми. К наиболее частым относятся артериальная гипертензия, нефротоксичность, гирсутизм, гиперплазия десен, тремор, гиперлипидемия, гипергликемия, гиперурикемия, кроме того, частые, но обычно мягки
    (check this in PDF content)

  179. Start
    85868
    Prefix
    К наиболее частым относятся артериальная гипертензия, нефротоксичность, гирсутизм, гиперплазия десен, тремор, гиперлипидемия, гипергликемия, гиперурикемия, кроме того, частые, но обычно мягкие и транзиторные расстройства ЖКТ в виде анорексии, тошноты, рвоты, диареи, абдоминального дискомфорта, а также гиперкалиемия и, как для любой иммуносупрессии, инфекции
    Exact
    [147, 181]
    Suffix
    . При лечении ЦСА ремиссия достигается, как правило, в течение 12 нед лечения. В связи с высоким риском рецидива при резкой отмене ЦсА общим правилом при лечении ЦА является длительное лечение и постепенное снижение дозы.
    (check this in PDF content)

  180. Start
    86364
    Prefix
    При первом, после 3 мес стабильной ремиссии дозу постепенно очень медленно снижают до минимальной, поддерживающей ремиссию (обычно меньше 1–2 мг/ кг/сут) с общей длительностью лечения 12–24 мес
    Exact
    [145]
    Suffix
    . Наш опыт ведения таких больных позволяет рекомендовать второй подход, при котором, несмотря на достижение ремиссии, первоначальная доза ЦсА назначается в течение 12 мес, затем её постепенно (0,5 мг/кг/сут с 4–8-недельными интервалами) уменьшают до минимальной поддерживающей (не более 2 мг/кг/сут) и сохраняют её до общей продолжительности курса терапии до 24 мес.
    (check this in PDF content)

  181. Start
    86860
    Prefix
    на достижение ремиссии, первоначальная доза ЦсА назначается в течение 12 мес, затем её постепенно (0,5 мг/кг/сут с 4–8-недельными интервалами) уменьшают до минимальной поддерживающей (не более 2 мг/кг/сут) и сохраняют её до общей продолжительности курса терапии до 24 мес. Такая длительность лечения, с постепенной отменой ЦсА, увеличивает вероятность устойчивой ремиссии
    Exact
    [181, 188]
    Suffix
    . При применении ЦсА в качестве базовой терапии обострения он назначается в указанных выше дозах в сочетании с преднизолоном в дозе 0,6 мг/кг/сут в течение месяца, желательно в альтернирующем режиме.
    (check this in PDF content)

  182. Start
    87558
    Prefix
    Для поддержания ремиссии возможно применение одного ЦсА. Однако представляется патогенетически целесообразным сочетанное назначение ЦсА с низкими дозами преднизолона до окончания приема ЦсА с общей длительностью лечения до 24 мес
    Exact
    [13, 189]
    Suffix
    . При рецидиве протеинурии не-нефротического уровня доза ЦсА может быть временно увеличена на 1–2 мес и затем вновь постепенно снижена. Для предотвращения развития нефротоксичности при применении ЦсА необходимо контролировать уровень креатинина крови каждые 2 нед в течение первых 2 мес, затем один раз в месяц в течение 6 мес и затем, по крайней мере, раз в 2 мес.
    (check this in PDF content)

  183. Start
    88385
    Prefix
    Если доза снижена на 1 мг/кг/сут и через 1–2 нед уровень креатинина остается >30% от начального, ЦсА временно отменяется. Когда креатинин снижается до уровня, не превышающего начальный на 15%, можно возобновить ЦсА в более низких дозах
    Exact
    [147, 190]
    Suffix
    . Несмотря на потенциальную нефротоксичность ЦсА, наблюдения за пациентами, получавшими ЦсА до 4–7 лет, показывают, что длительный прием препарата в низких дозах может быть безопасным [188, 191].
    (check this in PDF content)

  184. Start
    88587
    Prefix
    Когда креатинин снижается до уровня, не превышающего начальный на 15%, можно возобновить ЦсА в более низких дозах [147, 190]. Несмотря на потенциальную нефротоксичность ЦсА, наблюдения за пациентами, получавшими ЦсА до 4–7 лет, показывают, что длительный прием препарата в низких дозах может быть безопасным
    Exact
    [188, 191]
    Suffix
    . Тем не менее, при длительности лечения до 2 лет и более для выявления морфологических признаков циклоспориновой токсичности может обсуждаться проведение повторной нефробиопсии [181]. Стоит еще раз подчеркнуть, что отмена ЦсА, как и преднизолона, должна проводиться постепенно из-за риска рецидива при внезапном прекращении приема этих препаратов.
    (check this in PDF content)

  185. Start
    88784
    Prefix
    Несмотря на потенциальную нефротоксичность ЦсА, наблюдения за пациентами, получавшими ЦсА до 4–7 лет, показывают, что длительный прием препарата в низких дозах может быть безопасным [188, 191]. Тем не менее, при длительности лечения до 2 лет и более для выявления морфологических признаков циклоспориновой токсичности может обсуждаться проведение повторной нефробиопсии
    Exact
    [181]
    Suffix
    . Стоит еще раз подчеркнуть, что отмена ЦсА, как и преднизолона, должна проводиться постепенно из-за риска рецидива при внезапном прекращении приема этих препаратов. При неэффективности ЦСА в течение 6 мес при БМИ лечение должно быть прекращено, а диагноз пересмотрен, возможно, с повторной нефробиопсией.
    (check this in PDF content)

  186. Start
    89426
    Prefix
    Для уменьшения дозы, а значит и стоимости препарата (до 37–80%), возможно его совместное применение с ингибиторами CYP3A4, фермента, метаболизируюшего ЦсА, в частности, с противогрибковым препаратом кетоконазолом
    Exact
    [97, 192, 193]
    Suffix
    . Данная тактика нашла применение в трансплантационной нефрологии, однако при лечении гломерулопатий используется редко. Другим препаратом, относящимся к группе ингибиторов кальцинейрина, является Такролимус – FK-506 (ТАС), относящийся к макролидам.
    (check this in PDF content)

  187. Start
    90075
    Prefix
    Комплекс такролимуса, внутриклеточного связывающего белка FKBP-12, кальция, кальмодулина и кальцинейрина ингибирует фосфатазную активность кальцинейрина и подавляет транскрипции ИЛ-2 и интерферона-γ, а также ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, гранулоцит-макрофаг колоний стимулирующего фактора (GM-CSF) и ТНФα. Все это приводит к подавлению ранних этапов активации Т-лимфоцитов
    Exact
    [194]
    Suffix
    . По сравнению с ЦсА, ТАС вызывает более мощное подавление цитокинов, а его профиль побочных эффектов несколько отличен от ЦсА. И все же к наиболее частым побочным эффектам, являющимся дозозависимыми, относятся нефротоксичность, артериальная гипертензия, гиперкалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, тремор, желудочно-кишечные расстройства, алопеция.
    (check this in PDF content)

  188. Start
    90594
    Prefix
    И все же к наиболее частым побочным эффектам, являющимся дозозависимыми, относятся нефротоксичность, артериальная гипертензия, гиперкалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, тремор, желудочно-кишечные расстройства, алопеция. ТАС, по сравнению с ЦсА, не вызывает гипертрихоза и гиперплазии десен, характеризуется меньшей нефротоксичностью
    Exact
    [194, 195]
    Suffix
    , но чаще возникает гипергликемия. При приеме ТАС необходимы постоянный контроль функции почек и мониторирование других побочных эффектов, желательно определение уровня препарата в крови, что значительно увеличивает стоимость лечения.
    (check this in PDF content)

  189. Start
    91211
    Prefix
    Такролимус назначают в дозе 0,1–0,2 мкг/кг/сут, с постепенным снижением дозы до поддерживающей при получении клинического эффекта. Информация о применении ТАС при БМИ ограничена. Известно о хороших результатах назначения ТАС при стероидзависимом и стероидрезистентном нефротическом синдроме у детей
    Exact
    [196, 197]
    Suffix
    и у взрослых [198–201]. Для оценки места ТАС в лечении БМИ необходимы длительные рандомизированные контролируемые исследования. Еще одним препаратом, широко применяемым при БМИ при стероидной резистентности, стероидной зависимости, при частом рецидивировании, а также при противопоказаниях к преднизолону и до сих пор, несмотря на высокую токсичность, считающийся стандартом в этих си
    (check this in PDF content)

  190. Start
    91235
    Prefix
    Информация о применении ТАС при БМИ ограничена. Известно о хороших результатах назначения ТАС при стероидзависимом и стероидрезистентном нефротическом синдроме у детей [196, 197] и у взрослых
    Exact
    [198–201]
    Suffix
    . Для оценки места ТАС в лечении БМИ необходимы длительные рандомизированные контролируемые исследования. Еще одним препаратом, широко применяемым при БМИ при стероидной резистентности, стероидной зависимости, при частом рецидивировании, а также при противопоказаниях к преднизолону и до сих пор, несмотря на высокую токсичность, считающийся стандартом в этих ситуациях [97], являет
    (check this in PDF content)

  191. Start
    91626
    Prefix
    Еще одним препаратом, широко применяемым при БМИ при стероидной резистентности, стероидной зависимости, при частом рецидивировании, а также при противопоказаниях к преднизолону и до сих пор, несмотря на высокую токсичность, считающийся стандартом в этих ситуациях
    Exact
    [97]
    Suffix
    , является циклофосфамид (ЦФ), являющийся цитостатиком алкилирующего действия. Однако, несмотря на экономические преимущества (невысокая цена), назначение ЦФ нежелательно из-за его токсичности, включающей миелотоксичность, развитие тяжелых и оппортунистических инфекций, геморрагический цистит, риск злокачественных новообразований, гонадотоксичность, а также желудочно-кишечные
    (check this in PDF content)

  192. Start
    92300
    Prefix
    Кроме того, при назначении ЦФ его эффективность при частых обострениях и стероидной зависимости гораздо выше, чем при стероидной резистентности. А те пациенты, кто при стероидной резистентности чувствительны к ЦФ, как правило, чувствительны и к ЦсА
    Exact
    [101]
    Suffix
    . ЦФ может назначаться перорально в дозе 2–2,5 мг/кг/сут в течение 8–12 нед или внутривенно 500–750 мг/м2/мес в течение 6 мес [82, 202]. ЦФ при стероидной зависимости и при частых обострениях обычно назначается в сочетании с малыми дозами преднизолона, но считается, что при частых обострениях он высокоэффективен и при самостоятельном назначении.
    (check this in PDF content)

  193. Start
    92432
    Prefix
    А те пациенты, кто при стероидной резистентности чувствительны к ЦФ, как правило, чувствительны и к ЦсА [101]. ЦФ может назначаться перорально в дозе 2–2,5 мг/кг/сут в течение 8–12 нед или внутривенно 500–750 мг/м2/мес в течение 6 мес
    Exact
    [82, 202]
    Suffix
    . ЦФ при стероидной зависимости и при частых обострениях обычно назначается в сочетании с малыми дозами преднизолона, но считается, что при частых обострениях он высокоэффективен и при самостоятельном назначении.
    (check this in PDF content)

  194. Start
    92733
    Prefix
    ЦФ при стероидной зависимости и при частых обострениях обычно назначается в сочетании с малыми дозами преднизолона, но считается, что при частых обострениях он высокоэффективен и при самостоятельном назначении. Суммарная доза ЦФ не должна превышать 200 мг/кг
    Exact
    [29]
    Suffix
    . Кроме того, из-за кумулятивного характера токсических эффектов повторные курсы терапии ЦФ назначаться не должны [145]. Препараты микофеноловой кислоты (МФК) (микофенолата мофетил – ММФ, кишечнорастворимый микофенолат натрия – КР-МН) также используются при БМИ.
    (check this in PDF content)

  195. Start
    92854
    Prefix
    зависимости и при частых обострениях обычно назначается в сочетании с малыми дозами преднизолона, но считается, что при частых обострениях он высокоэффективен и при самостоятельном назначении. Суммарная доза ЦФ не должна превышать 200 мг/кг [29]. Кроме того, из-за кумулятивного характера токсических эффектов повторные курсы терапии ЦФ назначаться не должны
    Exact
    [145]
    Suffix
    . Препараты микофеноловой кислоты (МФК) (микофенолата мофетил – ММФ, кишечнорастворимый микофенолат натрия – КР-МН) также используются при БМИ. МФК – ингибитор ключевого фермента синтеза de novo гуанозиновых нуклеотидов – инозин 5-монофосфат дегидрогеназы, преимущественно изоформы II типа, вследствие чего происходит селективное ингибирование активированных Т- и В- лимфоцитов, не име
    (check this in PDF content)

  196. Start
    93485
    Prefix
    5-монофосфат дегидрогеназы, преимущественно изоформы II типа, вследствие чего происходит селективное ингибирование активированных Т- и В- лимфоцитов, не имеющих других путей синтеза нуклеотидов. МФК не оказывает существенного влияния на другие ткани с высокой пролиферативной активностью (нейтрофилы, кожа, кишечник, костный мозг), которые имеют запасной путь ресинтеза нуклеотидов
    Exact
    [203]
    Suffix
    . Это объясняет меньшую токсичность МФК по сравнению с ЦФ. К побочным эффектам МФК относятся желудочнокишечные расстройства, инфекции, лейкопения, лимфопения, гепатотоксичноть, при длительном применении увеличивается риск развития злокачественных новообразований [147].
    (check this in PDF content)

  197. Start
    93767
    Prefix
    К побочным эффектам МФК относятся желудочнокишечные расстройства, инфекции, лейкопения, лимфопения, гепатотоксичноть, при длительном применении увеличивается риск развития злокачественных новообразований
    Exact
    [147]
    Suffix
    . Препараты МФК вызывают ремиссию БМИ при стероидной чувствительности, частых обострениях и стероидной зависимости, а также при неэффективности ЦФ [204–207]. Однако данные о применении препаратов МФК при БМИ не подтверждены большими контролируемыми исследованиями .
    (check this in PDF content)

  198. Start
    93919
    Prefix
    К побочным эффектам МФК относятся желудочнокишечные расстройства, инфекции, лейкопения, лимфопения, гепатотоксичноть, при длительном применении увеличивается риск развития злокачественных новообразований [147]. Препараты МФК вызывают ремиссию БМИ при стероидной чувствительности, частых обострениях и стероидной зависимости, а также при неэффективности ЦФ
    Exact
    [204–207]
    Suffix
    . Однако данные о применении препаратов МФК при БМИ не подтверждены большими контролируемыми исследованиями . Существует мнение, что МФК оказывает лучший эффект при пролиферативных формах гломерулонефритов [208].
    (check this in PDF content)

  199. Start
    94136
    Prefix
    Однако данные о применении препаратов МФК при БМИ не подтверждены большими контролируемыми исследованиями . Существует мнение, что МФК оказывает лучший эффект при пролиферативных формах гломерулонефритов
    Exact
    [208]
    Suffix
    . Вероятно, препараты МФК могут быть назначены пациентам с БМИ с частыми обострениями и с осложнениями стероидной терапии при наличии возможных противопоказаний для ЦсА. Начальная доза для взрослых может быть 2 г/сут для ММФ (1440 мг для КР-МН), которая назначается до развития полной ремиссии с последующим снижением дозы до 1,5 г/сут (1080 мг для КР-МН) на 2 мес, а затем и до 1
    (check this in PDF content)

  200. Start
    94736
    Prefix
    взрослых может быть 2 г/сут для ММФ (1440 мг для КР-МН), которая назначается до развития полной ремиссии с последующим снижением дозы до 1,5 г/сут (1080 мг для КР-МН) на 2 мес, а затем и до 1 г/сут (720 мг для КР-МН). В такой дозе при хорошей переносимости возможно продолжение лечения до 2 лет. Однако при отмене препарата после лечения в течение 1–2 лет описаны рецидивы в 68% случаев
    Exact
    [29]
    Suffix
    . Ритуксимаб (РТХ) – представляет собой химерное моноклональное антитело мыши/человека, которое специфически связывается с трансмембранным антигеном CD20, расположенным на преB-лимфоцитах и зрелых B-лимфоцитах и вызывает лизис этих клеток по комплемент-зависимому и комплемент-независимому механизмам.
    (check this in PDF content)

  201. Start
    96053
    Prefix
    Вводимые дозы варьируют между 375 мг/м2 раз в неделю в течение 4–6 нед и однократным введением той же дозы. Длительность ремиссии, как правило, соответствовала длительности супрессии В-клеток, возможно развитие рецидивов
    Exact
    [209–215]
    Suffix
    . Предлагается использование препарата в качестве стероидсберегающего препарата при стероидной резистентности и стероидной зависимости [216–218]. Учитывая, что в патогенезе БМИ основное значение придается гипотетическому циркулирующему фактору, выделяемому Т-лимфоцитами, эффект РТХ при этой болезни оказался неожиданным.
    (check this in PDF content)

  202. Start
    96198
    Prefix
    Длительность ремиссии, как правило, соответствовала длительности супрессии В-клеток, возможно развитие рецидивов [209–215]. Предлагается использование препарата в качестве стероидсберегающего препарата при стероидной резистентности и стероидной зависимости
    Exact
    [216–218]
    Suffix
    . Учитывая, что в патогенезе БМИ основное значение придается гипотетическому циркулирующему фактору, выделяемому Т-лимфоцитами, эффект РТХ при этой болезни оказался неожиданным. В качестве теоретического обоснования эффекта РТХ при БМИ обсуждаются возможные механизмы влияния В-лимфоцитов на активацию и регуляцию Т-лимфоцитов как за счет секреции цитокинов (ИЛ-10,
    (check this in PDF content)

  203. Start
    96991
    Prefix
    , трансформирующий фактор роста бета, ИЛ-6), так и посредством прямого их контакта за счет экспрессии на поверхности клеток молекул, обеспечивающих костимулирующие сигналы (CD80/86,MHCH, CD40, OX40). Одна интересная теория предполагает, что эффект РТХ осуществляется не только за счет истощения В-клеток, но и за счет, по крайней мере, частично, индукции Т-регуляторных клеток
    Exact
    [219, 220]
    Suffix
    . Кроме того, Fornoni и соавт. [221] показали, что РТХ, помимо действия на В-лимфоциты, оказывает непосредственный эффект на подоциты, стабилизируя их цитоскелет, и предупреждает их апоптоз за счет взаимодействия с продуцируемым подоцитами протеином SMPDL-3b (подобная кислой сфингомиелиназе фосфодиэстераза 3b) и регулирования активности кислой сфингомиелиназы (ASM-азы)).
    (check this in PDF content)

  204. Start
    97032
    Prefix
    Одна интересная теория предполагает, что эффект РТХ осуществляется не только за счет истощения В-клеток, но и за счет, по крайней мере, частично, индукции Т-регуляторных клеток [219, 220]. Кроме того, Fornoni и соавт.
    Exact
    [221]
    Suffix
    показали, что РТХ, помимо действия на В-лимфоциты, оказывает непосредственный эффект на подоциты, стабилизируя их цитоскелет, и предупреждает их апоптоз за счет взаимодействия с продуцируемым подоцитами протеином SMPDL-3b (подобная кислой сфингомиелиназе фосфодиэстераза 3b) и регулирования активности кислой сфингомиелиназы (ASM-азы)).
    (check this in PDF content)

  205. Start
    98000
    Prefix
    В высоких дозах (10 мг/кг) угнетает функцию костного мозга, подавляет пролиферацию гранулоцитов, вызывает лейкопению. Опыт применения АЗА при БМИ небольшой и неопределенный, но есть данные об эффективности АЗА при БМИ, резистентной к кортикостероидам
    Exact
    [222]
    Suffix
    . В целом, при БМИ при наличии чувствительности к кортикостероидам отдаленный прогноз, как правило, благоприятный, и у большинства взрослых пациентов развивается стойкая ремиссия. Прогноз в отношении почечной функции также благоприятный.
    (check this in PDF content)