The 34 reference contexts in paper P. Cochat, J. Harambat, A.-L. Leclerc, П. Коша, Ж. Харамба, А-Л. Леклерк (2013) “РЕКУРРЕНТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ // RECURRENT DISEASES IN PEDIATRIC RENAL TRANSPLANTATION” / spz:neicon:nefr:y:2013:i:3:p:9-16

  1. Start
    3717
    Prefix
    Hôpital Femme Mère Enfant 59 boulevard Pinel. 69677 Bron cedex, France; E-mail: pierre.cochat@ chu-lyon.fr; Tel: +33 4 27856125 ВВЕДЕНИЕ Трансплантация почки является методом выбора при лечении 5 стадии хронической болезни почек (ХБП) и терминальной стадии почечной недостаточности (тХПН). Рекуррентные заболевания более распространены среди детей, чем среди взрослых
    Exact
    [1]
    Suffix
    , что ведет к повышению заболеваемости пациентов, потери трансплантата, а иногда и смертности. В настоящее время общие потери трансплантата при остром отторжении сопоставимы с потерями трансплантата при рекуррентном заболевании, в основном за счет первичной гломерулярной патологии.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    5082
    Prefix
    К сожалению, имеется лишь ограниченный объем данных, касающихся лечения посттрансплантационных рекуррентных заболеваний, и клиническая практика, как правило, основана на результатах нерандомизированных и неконтролируемых клинических исследований типа «случай– контроль»
    Exact
    [1, 8]
    Suffix
    . Рецидив «полного букета» заболевания Рекуррентные заболевания с высоким риском потери трансплантата • Нефротический синдром (НС) Эпидемиология От 10 до 15% детей с НС не отвечают на кортикостероиды, а среди детей с тХПН 10–15% дебютируют НС.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    5706
    Prefix
    Риск рецидива при первой трансплантации составляет 14–50% с потерей трансплантата в 40–60% случаев, т. е. относительный риск недостаточности трансплантата от посттрансплантационного ФСГС в 2 раза больше по сравнению с нерекуррентными заболеваниями
    Exact
    [1, 9, 10]
    Suffix
    . Риск рецидива при повторной трансплантации после потери первого трансплантата в связи с рецидивом составляет 60–100%. Некоторые факторы риска представлены в табл. 2. Современный уровень знаний патофизиологии НС предполагает наличие двух вариантов синдрома – иммунологически и генетически опосредованный, с общей гистологической картиной (ФСГС), но различным риском развития рецидива.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    6519
    Prefix
    В качестве последних в развитии ФСГС обсуждаются фактор некроза опухоли-альфа, растворимая форма рецептора урокиназы и т.д.; все они имеют одну мишень – подоцит и связанные с ними интегрины
    Exact
    [12–14]
    Suffix
    . Возрастает число известных генов, вовлеченных в формирование структуры и функции подоцитов, но их роль в развитии ФСГС не полностью ясна. Однако показано, что у пациентов с генетическим заболеванием, вызывающим мутации подоцитов, рецидив не развивается [1, 15].
    (check this in PDF content)

  5. Start
    6786
    Prefix
    Возрастает число известных генов, вовлеченных в формирование структуры и функции подоцитов, но их роль в развитии ФСГС не полностью ясна. Однако показано, что у пациентов с генетическим заболеванием, вызывающим мутации подоцитов, рецидив не развивается
    Exact
    [1, 15]
    Suffix
    . Клиническая картина Клиническая картина рецидива включает в себя раннюю массивную протеинурию (часто уже в первых порциях мочи после трансплантации), а иногда и недостаточность трансплантата и артериальную гипертензию.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    7753
    Prefix
    к трансплантации Необходимо проведение следующих мероприятий: 1) установление точного диагноза; 2) анализ/хранение ДНК; 3) у пациентов с персистирующим НС профилактическая повторная трансплантация не рекомендуется из-за риска тромбоза обоих трансплантатов и поздней диагностики рецидива; 4) претрансплантационная двусторонняя нефрэктомия рекомендуется пациентам с персистирующей протеинурией
    Exact
    [1]
    Suffix
    . При трансплантации почки имеется уникальная возможность предотвращения рецидива, поскольку Таблица 1 Рецидивы первичного заболевания после первой почечной трансплантации [1–8] Первичное заболеваниеРецидивы (%)Потеря трансплантата от рекуррентного заболевания (%) ФСГС14–5040–60 Атипичный ГУС17 (MCP) – 90 (CFH, CFI)10 (MCP) – 86 (CFH, CFI) Типичный ГУС0–10–1 МПГН 1-го типа30–7717–50 МПГН 2-го т
    (check this in PDF content)

  7. Start
    7926
    Prefix
    трансплантация не рекомендуется из-за риска тромбоза обоих трансплантатов и поздней диагностики рецидива; 4) претрансплантационная двусторонняя нефрэктомия рекомендуется пациентам с персистирующей протеинурией [1]. При трансплантации почки имеется уникальная возможность предотвращения рецидива, поскольку Таблица 1 Рецидивы первичного заболевания после первой почечной трансплантации
    Exact
    [1–8]
    Suffix
    Первичное заболеваниеРецидивы (%)Потеря трансплантата от рекуррентного заболевания (%) ФСГС14–5040–60 Атипичный ГУС17 (MCP) – 90 (CFH, CFI)10 (MCP) – 86 (CFH, CFI) Типичный ГУС0–10–1 МПГН 1-го типа30–7717–50 МПГН 2-го типа66–10025–61 Волчаночный нефрит0–300–5 IgA-нефропатия (болезнь Берже)32–603–7 Нефрит при васкулите Шенлейна–Геноха31–1008–10 Первичная гипероксалурия 1-го типа90–10080–100 Приме
    (check this in PDF content)

  8. Start
    9535
    Prefix
    с использованием либо тимоглобулина, либо базиликсимаба дала противоречивые результаты, но применение ритуксимаба – химерных моноклональных антител, которые действуют путем ингибирования CD20опосредованной В-клеточной пролиферации и дифференцировки – оказалось успешным у значительного числа пациентов с использованием как в комбинации с плазмаферезом, так и без него
    Exact
    [3, 8, 17–21]
    Suffix
    . Педиатрические пациенты получали 375 мг/м2 от 1 до 6 раз без существенных краткосрочных побочных эффектов, в целях достижения длительного угнетения B-CD19 [22–23]. Превентивные меры Профилактическое назначение CsA, плазмафереза и ритуксимаба необходимо проводить у живого донора до трансплантации; обнадеживающие результаты получены пока в небольшом количестве исследований
    (check this in PDF content)

  9. Start
    9706
    Prefix
    путем ингибирования CD20опосредованной В-клеточной пролиферации и дифференцировки – оказалось успешным у значительного числа пациентов с использованием как в комбинации с плазмаферезом, так и без него [3, 8, 17–21]. Педиатрические пациенты получали 375 мг/м2 от 1 до 6 раз без существенных краткосрочных побочных эффектов, в целях достижения длительного угнетения B-CD19
    Exact
    [22–23]
    Suffix
    . Превентивные меры Профилактическое назначение CsA, плазмафереза и ритуксимаба необходимо проводить у живого донора до трансплантации; обнадеживающие результаты получены пока в небольшом количестве исследований [24–26].
    (check this in PDF content)

  10. Start
    9946
    Prefix
    Превентивные меры Профилактическое назначение CsA, плазмафереза и ритуксимаба необходимо проводить у живого донора до трансплантации; обнадеживающие результаты получены пока в небольшом количестве исследований
    Exact
    [24–26]
    Suffix
    . Однако это лечения не рекомендовано при отсутствии других профилактических мер. Неотложная терапия Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов к ангиотензинуII, а также нестероидные противовоспалительные иммунодепрессанты, которые были неэффективны в отношении собственных почек, могут предотвратить посттрансплантационный рецидив.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    10773
    Prefix
    Активное лечение явного рецидива Плазмаферез (около 10 сеансов в течение 2 нед, затем еженедельные сеансы на протяжении 2 мес, затем в соответствии с индивидуальным ответом) успешно проведен многим пациентам
    Exact
    [1, 3, 9, 16]
    Suffix
    . Использование более сложных методов, таких как иммуноадсорбция, не имеет значительных преимуществ. Плазмаферез проводится в сочетании с циклофосфамидом или без него в среднем в течение 12 нед.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    11464
    Prefix
    В рандомизированных контролируемых исследованиях у детей с первичным гормонорезистентным НС было показано, что циклоспорин (CsA) эффективен в плане индукции ремиссии, поскольку он действует на иммунологическую основу и подавляет влияние фактора клубочковой проницаемости
    Exact
    [8]
    Suffix
    , однако, он также может вызывать вазоконстрикцию. Высокие дозы CsA (per os или в виде непрерывной инфузии во избежание нефротоксических пиков для поддержания концентрации в крови 200–350 нг / мл) в течение от 1 до 3 нед показали обнадеживающие результаты.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    12064
    Prefix
    Высокая концентрации CsA в крови необходима, чтобы преодолеть эффект высокого содержания ЛПНП в сыворотке, которые связывают CsA, и таким образом снижают концентрацию свободного CsA. Тем не менее, некоторые пациенты в дальнейшем Таблица 2 Факторы риска рецидива/потери трансплантата у пациентов с гормонорезистентным НС
    Exact
    [1, 9–11]
    Suffix
    Доказанный повышенный риск Независимые/спорные факторы риска Доказанный сниженный риск Рецидив во время первой трансплантации ++ Начало заместительной почечной терапии в возрасте > 12 лет Реципиенты европеоидной и монголоидной расы Быстрое прогрессирование в тХПН (< 3 лет) Пол Мезангиальная гиперклеточность Начало заболевания почек в возрасте старше 6 лет Наличие ФСГС-циркулирующе
    (check this in PDF content)

  14. Start
    13048
    Prefix
    терапии Билатеральная нефрэктомия собственных почек Начало заместительной почечной терапии в возрасте < 6 лет Реципиенты афроамериканской расы Генетический и синдромальный НС Примечание. тХПН – терминальная стадия хронической болезни почек; ФСГС – фокальный сегментарный гломерулосклероз. препараты могут частично снизить протеинурию, существенно не влияя на выживаемость трансплантатов
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Предложены разнообразные альтернативные индивидуальные подходы к лечению, особенно в случае рецидива при повторной трансплантации, в том числе аферез липопротеинов низкой плотности [2Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Большинство детей с ГУС в настоящее время представлены «типичной» формой (благодаря шига-токсину кишечной палочки) с частотой тХПН 5–10%, но у 5–10% ГУС прот
    (check this in PDF content)

  15. Start
    14309
    Prefix
    Аномалии системы комплемента выявлены в 50–70% случаев и включают в себя специфические мутации гена фактора H (CFH, 20–30%), мембранного кофакторного протеина (MCP, 10–15%), фактора I (CFI, 10–15%), фактора B (CFB), C3 и тромбомодулина; только у одной трети пациентов нет никаких генетических мутаций
    Exact
    [5, 27]
    Suffix
    . Кроме того, около 5–10% пациентов с атипичным ГУС связаны с наличием анти-FH антител, что приводит к развитию вторичной формы FH дефицита [5, 28]. Пациентам с атипичным ГУС следует определять компоненты системы комплемента, генотипировать и определять анти-FH антитела до трансплантации почек для того, чтобы оценить риск возможного развития недостаточности трансплантата.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    14463
    Prefix
    мутации гена фактора H (CFH, 20–30%), мембранного кофакторного протеина (MCP, 10–15%), фактора I (CFI, 10–15%), фактора B (CFB), C3 и тромбомодулина; только у одной трети пациентов нет никаких генетических мутаций [5, 27]. Кроме того, около 5–10% пациентов с атипичным ГУС связаны с наличием анти-FH антител, что приводит к развитию вторичной формы FH дефицита
    Exact
    [5, 28]
    Suffix
    . Пациентам с атипичным ГУС следует определять компоненты системы комплемента, генотипировать и определять анти-FH антитела до трансплантации почек для того, чтобы оценить риск возможного развития недостаточности трансплантата.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    14957
    Prefix
    Недостаточность трансплантата развивается в основном из-за повреждения эндотелия, т.е. тромбоза сосудов и рецидива заболевания. Рекуррентные заболевания почек составляют <1% у детей с типичным ГУС в сравнении с 20–80% пациентов с атипичным ГУС
    Exact
    [5, 27]
    Suffix
    . Среднее время до развития рецидива составляет около одного месяца или дольше, это может быть вызвано вирусной или бактериальной инфекцией, а также отторжением трансплантата. Несмотря на то, что выживаемость трансплантата значительно улучшилась за последние десять лет, пациенты, которые начинают заместительную почечную терапию в возрасте до 6 лет, имеют более высокий риск поте
    (check this in PDF content)

  18. Start
    15400
    Prefix
    Несмотря на то, что выживаемость трансплантата значительно улучшилась за последние десять лет, пациенты, которые начинают заместительную почечную терапию в возрасте до 6 лет, имеют более высокий риск потери трансплантата вследствие рецидива
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Общее состояние и риск посттрансплантационных рекуррентных заболеваний тесно связаны с предлежащим генотипом и обусловленным им патогенезом, и клинически симптомы рецидива обычно протекает тяжело.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    16627
    Prefix
    В случае CFH-, CFI- или CFB-мутации, клиническая картина характеризуется ранними симптомами в течение первых 3 мес жизни. Частота рецидивов у детей с дефицитом FH составляет 66–80% и 77–93% из них теряют трансплантат, так что родственная трансплантация должна быть исключена
    Exact
    [5, 29]
    Suffix
    (см. табл. 1). Сравнительно плохие результаты обнаружены у пациентов с мутацией фактора I: 80–88% рецидивов со 100% потерей трансплантата, очень немногим пациентам с CFB или C3-мутациями пересажены почки, и риск рецидива у них остается довольно высоким [1].
    (check this in PDF content)

  20. Start
    16902
    Prefix
    Сравнительно плохие результаты обнаружены у пациентов с мутацией фактора I: 80–88% рецидивов со 100% потерей трансплантата, очень немногим пациентам с CFB или C3-мутациями пересажены почки, и риск рецидива у них остается довольно высоким
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Атипичный ГУС с мутациями комплемента рассматривается как противопоказание к трансплантации почек. Тем не менее, агрессивное лечение с использованием плазмафереза и свежезамороженной плазмы демонстрирует интересные результаты [30], однако, пациенты после потери трансплантата, несмотря на плазматерапию, требуют либо длительного диализа, либо другого инновационного терапевтического решения
    (check this in PDF content)

  21. Start
    17135
    Prefix
    Атипичный ГУС с мутациями комплемента рассматривается как противопоказание к трансплантации почек. Тем не менее, агрессивное лечение с использованием плазмафереза и свежезамороженной плазмы демонстрирует интересные результаты
    Exact
    [30]
    Suffix
    , однако, пациенты после потери трансплантата, несмотря на плазматерапию, требуют либо длительного диализа, либо другого инновационного терапевтического решения. С этой целью, в частности, предложен человеческий плазменный FHконцентрат, но для клинического использования он еще недоступен, в то время как недавнее использование человеческих анти-C5 моноклональных антител (экулизумаб
    (check this in PDF content)

  22. Start
    17578
    Prefix
    С этой целью, в частности, предложен человеческий плазменный FHконцентрат, но для клинического использования он еще недоступен, в то время как недавнее использование человеческих анти-C5 моноклональных антител (экулизумаб) дало обнадеживающие результаты
    Exact
    [4, 6, 27, 31]
    Suffix
    . Данное решение предложено в качестве профилактической меры или средства терапии посттрансплантационного рекуррентного атипичного ГУС [32, 33]. В большинстве случаев экулизумаб назначается 1 раз в 2 нед и не может быть отменен в случае отсутствия альтернативного лечения [34, 35].
    (check this in PDF content)

  23. Start
    17733
    Prefix
    предложен человеческий плазменный FHконцентрат, но для клинического использования он еще недоступен, в то время как недавнее использование человеческих анти-C5 моноклональных антител (экулизумаб) дало обнадеживающие результаты [4, 6, 27, 31]. Данное решение предложено в качестве профилактической меры или средства терапии посттрансплантационного рекуррентного атипичного ГУС
    Exact
    [32, 33]
    Suffix
    . В большинстве случаев экулизумаб назначается 1 раз в 2 нед и не может быть отменен в случае отсутствия альтернативного лечения [34, 35]. В связи с тем, что синтез компонентов системы комплемента происходит в печени, некоторым пациентам с тяжелыми формами ГУС была выполнена сочетанная трансплантация печени и почки (вместе с пред- и интраоперационной плазматерапией) с неоднозначными ре
    (check this in PDF content)

  24. Start
    17870
    Prefix
    Данное решение предложено в качестве профилактической меры или средства терапии посттрансплантационного рекуррентного атипичного ГУС [32, 33]. В большинстве случаев экулизумаб назначается 1 раз в 2 нед и не может быть отменен в случае отсутствия альтернативного лечения
    Exact
    [34, 35]
    Suffix
    . В связи с тем, что синтез компонентов системы комплемента происходит в печени, некоторым пациентам с тяжелыми формами ГУС была выполнена сочетанная трансплантация печени и почки (вместе с пред- и интраоперационной плазматерапией) с неоднозначными результатами, но показания для такого варианта трансплантации имеют ограничения для пациентов с CFI- и C3-мутациями из-за многообещающей тер
    (check this in PDF content)

  25. Start
    18358
    Prefix
    системы комплемента происходит в печени, некоторым пациентам с тяжелыми формами ГУС была выполнена сочетанная трансплантация печени и почки (вместе с пред- и интраоперационной плазматерапией) с неоднозначными результатами, но показания для такого варианта трансплантации имеют ограничения для пациентов с CFI- и C3-мутациями из-за многообещающей терапии экулизумабом при мутации CFH
    Exact
    [4–6]
    Suffix
    . Пациенты с анти-FH-аутоантителами также относятся к группе риска развития рецидива, но мониторинг антител в сочетании с плазмаферезом и ритуксимабом может быть успешным [5, 28]. • Мембранопролиферативный гломерулонефрит (MPGN) MPGN 1-го типа в качестве первичного диагноза выявляют у 2% детей, которым была выполнена трансплантация почки.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    18544
    Prefix
    ) с неоднозначными результатами, но показания для такого варианта трансплантации имеют ограничения для пациентов с CFI- и C3-мутациями из-за многообещающей терапии экулизумабом при мутации CFH [4–6]. Пациенты с анти-FH-аутоантителами также относятся к группе риска развития рецидива, но мониторинг антител в сочетании с плазмаферезом и ритуксимабом может быть успешным
    Exact
    [5, 28]
    Suffix
    . • Мембранопролиферативный гломерулонефрит (MPGN) MPGN 1-го типа в качестве первичного диагноза выявляют у 2% детей, которым была выполнена трансплантация почки. Частота рецидивов у детей составляет 30–77%, с развитием недостаточности трансплантата при рецидиве в 17–50% случаев (см. табл. 1).
    (check this in PDF content)

  27. Start
    22053
    Prefix
    При длительном диализном лечении у некоторых пациентов хороший результат может быть получен при последовательной пересадке сначала печени, а затем почки для того, чтобы вывести оксалаты путем диализа до трансплантации почки
    Exact
    [36]
    Suffix
    . У любого пациента диагноз должен быть подтвержден ДНК-анализом, прежде чем проводить любую процедуру пересадки органа. Действительно, некоторые пациенты могут иметь гипероксалурию без дефицита AGT, что ведет к диагностике PH-2, PH-3 или другого неизвестного типа PH, где стратегии трансплантации не были четко разграничены.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    22593
    Prefix
    Рекуррентные заболевания с низким риском потери трансплантата • IgA-нефропатия У 25% пациентов с IgA-нефропатией развивается тХПН, и у 32–60% ожидается гистологически подтверждаенный рецидив заболевания
    Exact
    [1, 37]
    Suffix
    . Эти больные с рецидивами имеют клиническую картину персистирующей микрогематурии и протеинурии, и биопсия почечного трансплантата часто показывает мезангиопролиферативный гломерулонефрит, а не просто образование мезангиальных депозитов IgA.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    23074
    Prefix
    имеют клиническую картину персистирующей микрогематурии и протеинурии, и биопсия почечного трансплантата часто показывает мезангиопролиферативный гломерулонефрит, а не просто образование мезангиальных депозитов IgA. Риск рецидива не коррелирует с состоянием донора, возрастом реципиента, его расой или полом; использование циклоспорина может ограничить риск рецидивов
    Exact
    [37]
    Suffix
    . Более молодые взрослые пациенты кажутся наиболее предрасположенными к развитию рецидива, частота рецидивов у детей недостаточно документирована, хотя частота потери трансплантата от рекуррентного заболевания составляет 3–7% [1, 37].
    (check this in PDF content)

  30. Start
    23312
    Prefix
    Более молодые взрослые пациенты кажутся наиболее предрасположенными к развитию рецидива, частота рецидивов у детей недостаточно документирована, хотя частота потери трансплантата от рекуррентного заболевания составляет 3–7%
    Exact
    [1, 37]
    Suffix
    . У всех пациентов с рецидивирующей IgA-нефропатией протеинурия ассоциирована с прогрессирующей потерей функции трансплантата. Частота рецидивов при нефропатии Шенлейна–Геноха у посттрансплантационных детей по протоколам биопсии достаточно велика (см. табл. 1).
    (check this in PDF content)

  31. Start
    23807
    Prefix
    Существует повышенный риск рецидива заболевания в случае прогрессирования в тХПН и при использовании близкородственном донора, независимо от посттрансплантационной иммуносупрессивной терапии
    Exact
    [1]
    Suffix
    . • Системная красная волчанка (СКВ) Результаты трансплантации почек при СКВ достаточно успешны, так как нет значительного риска клинического рецидива (см. табл. 1). По некоторым наблюдениям имеются 30% гистологических отторжений и высокий риск тромботических осложнений (особенно у пациентов с антифосфолипидным синдромом).
    (check this in PDF content)

  32. Start
    24298
    Prefix
    По некоторым наблюдениям имеются 30% гистологических отторжений и высокий риск тромботических осложнений (особенно у пациентов с антифосфолипидным синдромом). Такой общий благоприятный исход, вероятно, связан с адекватной иммуносупрессивной терапией, которая, в свою очередь, сдерживает прогрессирование СКВ
    Exact
    [38]
    Suffix
    . Примерно у 3% детей с СКВ в Северной Америке развивается тХПН, в связи с чем выполняется трансплантация почек; выживаемость аллотрансплантата ничем не отличается от неволчаночных заболеваний почек, но выживаемость пациентов хуже.
    (check this in PDF content)

  33. Start
    24912
    Prefix
    • ANCA-ассоциированные васкулиты Рецидив идиопатического олигоиммунного ANCA p-ассоциированного некротизирующего гломерулонефрита после почечной трансплантации встречается редко, благодаря адекватной иммуносупрессии, так что, в целом, результаты хорошие. В некоторых наблюдениях отмечается успешное сочетание циклофосфамида, кортикостероидов, а иногда и плазмафереза
    Exact
    [39]
    Suffix
    . Гранулематоз Вегенера является очень редкой причиной потери трансплантата у детей. Опыт показал, что у взрослых при трансплантации почек риск потери трансплантата вследствие рецидива низкий, что сопоставимо с исходом при недиабетических первичных заболеваниях почек.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    30692
    Prefix
    Отличия от рецидива Поражения de novo могут возникнуть и имитировать рецидив заболевания, например, ФСГС, мембранозный гломерулонефрит, тромботические микроангиопатии, IgA-нефропатию и даже диабетическую нефропатию
    Exact
    [1, 6]
    Suffix
    . Тем не менее, эти поражения возникают независимо от основного заболевания и могут быть диагностированы. При некоторых редких наследственных заболеваниях можно обнаружить изолированные специфические отложения, например, кристаллы цистина в интерстициальной ткани у пациентов с нефропатическим цистинозом или GL3 у пациентов с болезнью Фабри.
    (check this in PDF content)