The 28 reference contexts in paper V. Dobronravov A., Yu. Vladimirova F., E. Borovskaya A., A. Vasilev N., A. Smirnov V., В. Добронравов А., Ю. Владимирова Ф., Е. Боровская А., А. Васильев Н., А. Смирнов В. (2013) “ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ: РЕЗУЛЬТАТЫ 7-ЛЕТНЕГО ПРОСПЕКТИВНОГО ОБСЕРВАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ // MYOCARDIAL ISCHEMIA IN PATIENTS ON MAINTENANCE HAEMODIALYSIS: RESULTS OF 7-YEAR PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY” / spz:neicon:nefr:y:2013:i:1:p:49-59

  1. Start
    5209
    Prefix
    Павлова, e-mail: dobronravov@nephrolog.ru ВВЕДЕНИЕ Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из наиболее существенных причин госпитального лечения и смертности у больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), получающих лечение гемодиализом (ГД)
    Exact
    [1–5]
    Suffix
    . Более половины случаев смерти больных на заместительной почечной терапии обусловлены сердечно-сосудистой патологией, летальность от которой у пациентов на гемодиализе в 30–35 раз выше по сравнению с общей популяцией [5–7].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    5450
    Prefix
    Более половины случаев смерти больных на заместительной почечной терапии обусловлены сердечно-сосудистой патологией, летальность от которой у пациентов на гемодиализе в 30–35 раз выше по сравнению с общей популяцией
    Exact
    [5–7]
    Suffix
    . У 33–46% больных, получающих лечение гемодиализом, выявляются клинические признаки ишемии миокарда (ИМ) [5, 8]. Значительная доля летальных исходов у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, может быть связана с ишемической болезнью сердца (ИБС) [8–11].
    (check this in PDF content)

  3. Start
    5566
    Prefix
    Более половины случаев смерти больных на заместительной почечной терапии обусловлены сердечно-сосудистой патологией, летальность от которой у пациентов на гемодиализе в 30–35 раз выше по сравнению с общей популяцией [5–7]. У 33–46% больных, получающих лечение гемодиализом, выявляются клинические признаки ишемии миокарда (ИМ)
    Exact
    [5, 8]
    Suffix
    . Значительная доля летальных исходов у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, может быть связана с ишемической болезнью сердца (ИБС) [8–11]. Таким образом, роль ИМ в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных на ГД представляется существенной.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    5754
    Prefix
    У 33–46% больных, получающих лечение гемодиализом, выявляются клинические признаки ишемии миокарда (ИМ) [5, 8]. Значительная доля летальных исходов у больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, может быть связана с ишемической болезнью сердца (ИБС)
    Exact
    [8–11]
    Suffix
    . Таким образом, роль ИМ в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных на ГД представляется существенной. Вместе с тем, эпидемиологические исследования, касающиеся ИБС на ГД, базировались на данных общих кардиорегистров [12], носили ретроспективно-обсервационный характер [13] или не были специально посвящены клиническим проявлениям ИМ [5, 14].
    (check this in PDF content)

  5. Start
    6016
    Prefix
    Таким образом, роль ИМ в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных на ГД представляется существенной. Вместе с тем, эпидемиологические исследования, касающиеся ИБС на ГД, базировались на данных общих кардиорегистров
    Exact
    [12]
    Suffix
    , носили ретроспективно-обсервационный характер [13] или не были специально посвящены клиническим проявлениям ИМ [5, 14]. Лишь недавно опубликовано одно проспективное наблюдение, посвященное только оценке течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) на ГД [15].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    6070
    Prefix
    Таким образом, роль ИМ в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных на ГД представляется существенной. Вместе с тем, эпидемиологические исследования, касающиеся ИБС на ГД, базировались на данных общих кардиорегистров [12], носили ретроспективно-обсервационный характер
    Exact
    [13]
    Suffix
    или не были специально посвящены клиническим проявлениям ИМ [5, 14]. Лишь недавно опубликовано одно проспективное наблюдение, посвященное только оценке течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) на ГД [15].
    (check this in PDF content)

  7. Start
    6136
    Prefix
    Вместе с тем, эпидемиологические исследования, касающиеся ИБС на ГД, базировались на данных общих кардиорегистров [12], носили ретроспективно-обсервационный характер [13] или не были специально посвящены клиническим проявлениям ИМ
    Exact
    [5, 14]
    Suffix
    . Лишь недавно опубликовано одно проспективное наблюдение, посвященное только оценке течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) на ГД [15]. Исследований с детальным долгосрочным клиническим анализом течения ИМ в этой категории пациентов не представлено, что и послужило основанием для выполнения данной работы.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    6279
    Prefix
    Вместе с тем, эпидемиологические исследования, касающиеся ИБС на ГД, базировались на данных общих кардиорегистров [12], носили ретроспективно-обсервационный характер [13] или не были специально посвящены клиническим проявлениям ИМ [5, 14]. Лишь недавно опубликовано одно проспективное наблюдение, посвященное только оценке течения острого инфаркта миокарда (ОИМ) на ГД
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Исследований с детальным долгосрочным клиническим анализом течения ИМ в этой категории пациентов не представлено, что и послужило основанием для выполнения данной работы. ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Дизайн исследования.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    10206
    Prefix
    нарушения мозгового крообращения (ОНМК), ишемии нижних конечностей, выраженности СН (NYHA); Показатели антропометрического обследования включали измерение роста, массы тела (после процедуры ГД), индекс массы тела (ИМТ). Параметры ГД. Процедура стандартного бикарбонатного ГД составляла 3,5–5 ч 3 раза в неделю при скорости кровотока 250–300 мл/мин. Эффективность ГД оценивали по индексу Kt/V
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Лабораторные показатели в сыворотке/плазмы крови: уровни калия и натрия (до и после сеанса ГД), аполипопротеина А1, аполипопротеина В, липопротеина (а) [Lp(a)], общего холестерина (ОХ), триглицеридов, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности (ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП соответственно), высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), иммуноглобулинов А (IgA), М
    (check this in PDF content)

  10. Start
    11140
    Prefix
    Всем больным в междиализный день было выполнено ультразвуковое исследование сердца [«Sequoia 512», Acсuson (GE), США] в М-модальном, двухмерном режиме и допплерографией с оценкой стандартных параметров, а также расчетом массы миокарда левого желудочка и ее индекса (ИММЛЖ)
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Данные о проводимой фармакотерапии: регистрировали факт постоянного применения основных групп сердечно-сосудистых лекарственных препаратов – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецептора ангиотензина (БРА), бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов (БКК), нитратов, эритропоэзстимулирующих препаратов, а также их суточных доз на момент начала иссле
    (check this in PDF content)

  11. Start
    12456
    Prefix
    Анализировали следующие показатели мониторирования АД: систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД); пульсовое АД (ПАД); среднее АД (АДср), которое рассчитывали по формуле: АДср=ДАД+1/3(САД–ДАД). Определяли стандартные гипертензивные и гипотензивные индексы
    Exact
    [18, 19]
    Suffix
    . Методика проспективного наблюдения. Проспективное наблюдение было начато в июне 2002 г. и закончено в июне 2009 г. Средние сроки наблюдения составили 1518 дней (95% – ДИ 1373–1666, от 33 до 2446 дней) и 495 пациентов-лет.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    27403
    Prefix
    ОБСУЖДЕНИЕ При детальном клиническом обследовании признаки ИБС на момент включения в исследование были выявлены у 50,4% пациентов обследованной группы. Это несколько превышает опубликованные ранее данные
    Exact
    [1, 5, 6, 8]
    Suffix
    и, вероятно, объясняется тщательной клинической диагностикой ИМ с применением 24/48-часового мониторирования ЭКГ в относительно небольшой группе диализных больных. При анализе результатов ЭКГ КМ нами была подтверждена достаточно высокая частота безболевых эпизодов ИМ в обследованной группе, которая достигала почти половины всех случаев депрессии ST, что даже превышает р
    (check this in PDF content)

  13. Start
    27878
    Prefix
    При анализе результатов ЭКГ КМ нами была подтверждена достаточно высокая частота безболевых эпизодов ИМ в обследованной группе, которая достигала почти половины всех случаев депрессии ST, что даже превышает распространенность безболевой ИМ у больных сахарным диабетом
    Exact
    [20, 21]
    Suffix
    . Вероятными объяснениями могут быть наличие нейропатии на фоне персистирования уремии, а также поражение интрамиокардиальных артерий, хотя детальных исследований на этот счет до настоящего времени не представлено.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    28221
    Prefix
    Вероятными объяснениями могут быть наличие нейропатии на фоне персистирования уремии, а также поражение интрамиокардиальных артерий, хотя детальных исследований на этот счет до настоящего времени не представлено. Как и в большинстве других исследований, нами была подтверждена связь развития ИБС с увеличением возраста больных
    Exact
    [13, 22, 23]
    Suffix
    . Признаки ИБС у превалентных больных на ГД ассоциировались с длительностью персистирования АГ, а также повышением ПАД, что также соответствует ранее сделанным наблюдениям [24–28]. В то же время, не выявлено различий между пациентами с наличием и отсутствием клинических признаков ИМ по полу, уровню САД и ДАД, ИМТ.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    28417
    Prefix
    Как и в большинстве других исследований, нами была подтверждена связь развития ИБС с увеличением возраста больных [13, 22, 23]. Признаки ИБС у превалентных больных на ГД ассоциировались с длительностью персистирования АГ, а также повышением ПАД, что также соответствует ранее сделанным наблюдениям
    Exact
    [24–28]
    Suffix
    . В то же время, не выявлено различий между пациентами с наличием и отсутствием клинических признаков ИМ по полу, уровню САД и ДАД, ИМТ. В отличие от общей популяции в сравниваемых группах не обнаружено различий по уровню холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП и ароВ.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    29097
    Prefix
    Проведенный нами сравнительный анализ значительного количества клинических показателей у больных с наличием и отсутствием признаков ИБС подтверждает предположения об ограниченном влиянии традиционных факторов риска в отношении ИБС у больных на ГД
    Exact
    [24, 29, 30]
    Suffix
    . У больных с ИБС достоверно чаще находили изменения клапанов левых отделов сердца в виде их уплотнения и кальцификации, наряду с более высокими значениями расчетного давления в легочной артерии, что, очевидно, объясняется параллелизмом в прогрессировании поражения эндокарда, коронарных сосудов и миокардиальной дисфункции.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    31295
    Prefix
    Проспективная выживаемость больных на гемодиализе в зависимости от типа ишемии миокарда на момент начала наблюдения [рLogrank для общего тренда = 0,003; попарные различия: безболевая ишемия-без ИМ (р=0,049); стенокардия – без ИМ (р=0,002); безболевая ишемиястенокардия (р=0,16)]. основной причиной сердечно-сосудистой смертности больных на ГД
    Exact
    [5, 31]
    Suffix
    . Проведенный анализ также определенно показал, что клиническое значение прогрессирования ИБС определяется высокой частотой неблагоприятных, в том числе фатальных исходов. У 66 из 119 больных произошли сердечно-сосудистые события, соответствующие выбранным «конечным точкам», а к завершению исследования в данной группе сердечно-сосудистая смертность составила 59%.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    31979
    Prefix
    Полученные данные недвусмысленно указывают на необходимость тщательного обследования пациентов на наличие ИМ в начале заместительной почечной терапии (ЗПТ) или при ее планировании. Тем более, что дебют или прогрессирование ИМ характерны для раннего периода после начала гемодиализа
    Exact
    [5, 15]
    Suffix
    . Проведенный анализ показал, что структура клинических факторов, ассоциированных с прогрессированием ИБС у диализных больных, достаточно специфична. Из них только возраст относится к традиционным факторам риска ИБС.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    32706
    Prefix
    По-видимому, у пациентов с неблагоприятным течением ИБС и кардиоваскулярным прогнозом повышенный уровень иммуноглобулинов и СРБ отражает персистирование хронического воспаления, известного патогенетического механизма развития сосудистых повреждений у больных на ГД
    Exact
    [29, 32, 33]
    Suffix
    . Достоверное увеличение диаметра восходящей аорты, обнаруженное в группе «прогрессоров», вероятно, отражает патологические процессы ремоделирования ее стенки, что может иметь прямое отношение к коронарной перфузии.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    33257
    Prefix
    Не удивителен факт более высокой концентрации гомоцистеина плазмы крови – известного своими потенциальными негативными эффектами в отношении эндотелия – у обследованных больных с прогрессированием ИМ. В отличие от общей популяции уровень гомоцистина у диализных пациентов в среднем существенно выше
    Exact
    [34]
    Suffix
    , поэтому его значения у пациентов, достигших «конечных» точек, в ходе проспективного наблюдения в 2 раза превышают общепопуляционную норму. Нами была показана связь между снижением ДАД в последиализные сутки с прогрессированием ИМ.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    33783
    Prefix
    В то же время, ни преддиализный уровень АД, ни уровень АД в ходе процедуры ГД, ни уровень АД во вторые последиализные сутки с прогнозом ИМ связаны не были. Ранее также была показана отчетливая связь низкого преддиализного ДАД и увеличения риска смерти у диализных больных
    Exact
    [35, 36]
    Suffix
    . Диастолическое давление в аорте является входным давлением в систему коронарного кровообращения. Сжатие интрамиокардиальных сосудов при сокращении ограничивает кровоток в период систолы, поэтому перфузия миокарда, особенно его субэндокардиальных слоев в физиологических условиях в большей степени определяется диастолическим давлением в аорте, нежели систолическим [37].
    (check this in PDF content)

  22. Start
    34171
    Prefix
    Сжатие интрамиокардиальных сосудов при сокращении ограничивает кровоток в период систолы, поэтому перфузия миокарда, особенно его субэндокардиальных слоев в физиологических условиях в большей степени определяется диастолическим давлением в аорте, нежели систолическим
    Exact
    [37]
    Suffix
    . Косвенным подтверждением значения уровня ДАД в генезе ИМ у диализных больных может служить тот факт, что наибольшее количество эпизодов депрессии ST регистрируются в первые сутки после процедуры ГД, когда и междиализные значения АД (включая ДАД) являются самими низкими [38, 39].
    (check this in PDF content)

  23. Start
    34459
    Prefix
    Косвенным подтверждением значения уровня ДАД в генезе ИМ у диализных больных может служить тот факт, что наибольшее количество эпизодов депрессии ST регистрируются в первые сутки после процедуры ГД, когда и междиализные значения АД (включая ДАД) являются самими низкими
    Exact
    [38, 39]
    Suffix
    . Кроме того, ранее нами были показаны прямые связи между выраженностью ИМ и снижением ДАД, а также между текущим ДАД и пороговой частотой сердечных сокращений (ЧСС) развития ишемического эпизода у больных с ИБС на ГД [39].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    34705
    Prefix
    Кроме того, ранее нами были показаны прямые связи между выраженностью ИМ и снижением ДАД, а также между текущим ДАД и пороговой частотой сердечных сокращений (ЧСС) развития ишемического эпизода у больных с ИБС на ГД
    Exact
    [39]
    Suffix
    . C этих позиций можно объяснить клиническое значение снижения ДАД как фактора, способного провоцировать или усугублять ИМ. Анализ прогностического значения ИБС у больных на ГД заключался в оценке выживаемости и соответствующих рисков.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    35545
    Prefix
    логистическом моделировании нами продемонстрировано, что ИБС является высокодостоверным и независимым предиктором кардиоваскулярной смерти, относительный риск которой при наличии клинических признаков ИМ увеличивается почти в 3 раза. Ранее в проспективном исследовании было продемонстрировано вполне ожидаемое неблагоприятное прогностическое значение ОИМ у больных на ГД
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Вместе с тем, нам впервые удалось получить убедительные данные о том, что любые клинические проявления ИМ оказывают существенное негативное влияние на сердечно-сосудистый прогноз в этой категории пациентов.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    36363
    Prefix
    независимым предиктором смерти от сердечно-сосудистых причин: при TnT>0,05 нг/мл относительный риск кардиальной смерти увеличивался в 5 раз при существенном снижении кумулятивной выживаемости. Интересно, что именно такие значения TnT ассоциировались со снижением проспективной выживаемости у больных на ГД без диабета, однако при значительно более коротких сроках наблюдения
    Exact
    [40]
    Suffix
    . Можно предполагать, что уровень TnT в циркуляции у больных с уремией вне развития острых коронарных синдромов является интегральным показателем текущего состояния миокарда на фоне известных патологических процессов – гипертрофии, фиброза, сосудистых изменений, кальцификации [41], которые тесно связаны и с ИМ.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    36670
    Prefix
    Можно предполагать, что уровень TnT в циркуляции у больных с уремией вне развития острых коронарных синдромов является интегральным показателем текущего состояния миокарда на фоне известных патологических процессов – гипертрофии, фиброза, сосудистых изменений, кальцификации
    Exact
    [41]
    Suffix
    , которые тесно связаны и с ИМ. Вероятно, этим определяется клиническое значение данного показателя, как важного прогностического фактора в популяции больных на гемодиализе [42, 43]. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, в результате проведенного исследования показано важное клиническое и прогностическое значение ИБС у больных на гемодиализе, что дает основания для проведения до
    (check this in PDF content)

  28. Start
    36855
    Prefix
    острых коронарных синдромов является интегральным показателем текущего состояния миокарда на фоне известных патологических процессов – гипертрофии, фиброза, сосудистых изменений, кальцификации [41], которые тесно связаны и с ИМ. Вероятно, этим определяется клиническое значение данного показателя, как важного прогностического фактора в популяции больных на гемодиализе
    Exact
    [42, 43]
    Suffix
    . ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, в результате проведенного исследования показано важное клиническое и прогностическое значение ИБС у больных на гемодиализе, что дает основания для проведения дополнительных исследований патогенетических механизмов ее развития и прогрессирования.
    (check this in PDF content)