The 24 reference contexts in paper I. Kayukov G., A. Smirnov V., M. Shabunin A., A. Esayan M., A. Kucher G., E. Riss S., A. Kissina A., L. Sherbak A., U. Nicogosian A., L. Kukoleva N., И. Каюков Г., А. Смирнов В., М. Шабунин А., А. Есаян М., А. Кучер Г., Е. Рысс С., А. Кисина А., Л. Щербак А., Ю. Никогосян А., Л. Куколева Н. (2008) “РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРАКТИКЕ «ВЗРОСЛОГО» НЕФРОЛОГА: СОСТОЯНИЯ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ГИПОКАЛИЕМИЕЙ. СООБЩЕНИЕ I. ГОМЕОСТАЗ КАЛИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИКА ГИПОКАЛИЕМИЙ // RARE DISEASES IN PRACTICE OF «ADULT» NEPHROLOGISTS: CONDITIONS ASSOCIATED WITH HYPOKALAEMIA. COMMUNICATION I. POTASSIUM HOMEOSTASIS, CLASSIFICATION AND CLINICAL MANIFESTATIONS OF HYPOKALAEMIA” / spz:neicon:nefr:y:2008:i:4:p:81-92

  1. Start
    2187
    Prefix
    В В Е Д Е Н И Е В одном из своих сообщений мы уже отмеча­ ли тот факт, что «взрослые» нефрологи в своей практике все чаще сталкиваются с различными за­ болеваниями, чаще имеющими наследственную природу, которые до последнего времени считались прерогативой педиатров
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Данное положение справедливо, как для гломерулярной, так и тубуло­ интерстициальной патологии. Поэтому, в настоя­ щей и нескольких последующих лекциях мы пред­ полагаем рассмотреть ряд наследственных и при­ обретенных состояний, которые объединяет одна общая черта - снижение концентрация калия в сыворотке крови.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    2849
    Prefix
    Большинство (но не все) из этих заболеваний в основе имеют генетически детер­ минированные нарушения мембранного транспорКаюков И.Г. 197022 Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 17, НИИ Нефрологии СПбГМУ им акад. И.П. Павлова; тел.: (812)-346-39- 26; E-mail: kaukov@nephrolog.ru та ионов, либо в клетках почечных канальцев, либо других тканей
    Exact
    [2-19]
    Suffix
    . В данной части сообщения мы обсудим некоторые стороны регуляции гомео­ стаза калия и общие вопросы этиологии, класси­ фикации и клиники гипокалиемий. ГОМ ЕО СТАЗ КАЛИЯ Общие представления. Калий - химический элемент, имеющий очень важное биологическое значение.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    3170
    Prefix
    В данной части сообщения мы обсудим некоторые стороны регуляции гомео­ стаза калия и общие вопросы этиологии, класси­ фикации и клиники гипокалиемий. ГОМ ЕО СТАЗ КАЛИЯ Общие представления. Калий - химический элемент, имеющий очень важное биологическое значение. Основные функции калия в организме следующие
    Exact
    [14]
    Suffix
    : • Поддержание объема клетки • Участие в синтезе ДНК и белков • Регуляция внутриклеточного рН • Регуляция активности ферментов • Участие в процессах роста клеток Общие принципы организация системы гомео­ стаза калия в настоящее время достаточно хоро­ шо известны [11,20, 21].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    3430
    Prefix
    Основные функции калия в организме следующие [14]: • Поддержание объема клетки • Участие в синтезе ДНК и белков • Регуляция внутриклеточного рН • Регуляция активности ферментов • Участие в процессах роста клеток Общие принципы организация системы гомео­ стаза калия в настоящее время достаточно хоро­ шо известны
    Exact
    [11,20, 21]
    Suffix
    . Содержание калия в орга81 ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ КАЛИЯ 3000 - 4500 ммоль ~3500 - 3600 ммоль ^К О Н Ц Е Н Т РА Ц И Я ~ 150 ммоль/л 3,5 - 5,0 ммоль/л Быстробмениваемый ~ 90% Медленнообмениваемый ~ 10 % Рис. 1.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    6022
    Prefix
    В таких ситуациях просто увеличивается или уменьшает­ ся выведение калия и организм возвращается к состоянию баланса этого элемента. Тем не менее, долговременное ограничение поступления калия все же чревато негативными последствиями, по­ скольку почки не могут снизить выведение калия до величин менее 10-15 ммоль/сут
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Поэтому минимально необходимым потреблением калия принято считать 40-50 ммоль/сут [21]. Всасывание калия в тонком кишечнике зави­ сит от трансэпителиального переноса натрия и воды и, по-видимому, не имеет специфических механиз­ мов регуляции.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    6112
    Prefix
    Тем не менее, долговременное ограничение поступления калия все же чревато негативными последствиями, по­ скольку почки не могут снизить выведение калия до величин менее 10-15 ммоль/сут [22]. Поэтому минимально необходимым потреблением калия принято считать 40-50 ммоль/сут
    Exact
    [21]
    Suffix
    . Всасывание калия в тонком кишечнике зави­ сит от трансэпителиального переноса натрия и воды и, по-видимому, не имеет специфических механиз­ мов регуляции. Напротив, в толстом кишечнике калий может подвергаться как абсорбции, так и секреции и эти процессы имеют регуляторные ме­ ханизмы, во многом аналогичные тем, которые действуют в почечном эпителии [20].
    (check this in PDF content)

  7. Start
    6472
    Prefix
    Напротив, в толстом кишечнике калий может подвергаться как абсорбции, так и секреции и эти процессы имеют регуляторные ме­ ханизмы, во многом аналогичные тем, которые действуют в почечном эпителии
    Exact
    [20]
    Suffix
    . М еханизм ы ком парт м ент ализации калия. Относительно низкая концентрация калия во вне­ клеточной среде и высокая - во внутриклеточной, естественно, облегчают его выход и из клетки и препятствуют поступлению внутрь клетки.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    10476
    Prefix
    Интересно, что в обычных условиях No +/К+-обменник не активен, но его активность нарастает в особых си­ туациях, например, при потреблении пищи, богатой углеводами, что, в свою очередь, стимулирует выброс инсулина
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Определенное значе­ ние в перераспределении калия име­ ют и гормоны щитовидной железы, их роль в некоторых конкретных кли­ нических ситуациях будет подробнее рассмотрена ниже. М еханизм ы почечного т ранс­ порта калия.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    12210
    Prefix
    В проксимальных канальцах реаборбируется около 65% от профильтровашегося количества ка­ лия. Однако механизмы проксимальной реабсорб­ ции данного катиона остаются неизвестными. Представленные в литературе модели этого про­ цесса
    Exact
    [7, 20 и др.]
    Suffix
    , при более пристальном рассмот­ рении, едва ли могут дать удовлетворительное объяснение тем движущим силам, которые опре­ деляют столь масштабный транстубулярный пе­ ренос калия в проксимальных канальцах.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    16291
    Prefix
    Заметим, что, хотя калий выходит из клеток эпителия ТлВПГ в двух направлениях (в просвет канальца и интерстиций - см. рис. 4), поступление его в интерстициальное пространство оказывается относительно большим, чем в просвет нефрона. Поэтому ТлВПГ считает­ ся местом нетто-реабсрб- ции калия
    Exact
    [20]
    Suffix
    . В данной связи подавление реабсор­ бции калия в этом отделе почечных канальцев пет­ левыми диуретиками является важной (но не един­ ственной! - см. ниже) составляющей их хорошо известного калийуретического эффекта.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    19853
    Prefix
    калийуретическое дей­ ствие тиазидов, частично, петлевых и возможно диуретиков других типов, способных увеличить доставку натрия в связующие канальцы и корти­ кальные отделы собирательных трубок (рис.7). Заметим, что, как уже отмечалось ранее, петле­ вые диуретики также подавляют нетто-реабсоб- цию калия в ТлВПГ, что вносит дополнительный вклад в их калийуретический эффект
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Механизмы регуляции гомеостаза калия. Ос­ новное значение в регуляции гомеостаза калия имеет гормон коры надпочечников - альдостерон. Данный гормон действует на главные клетки свя­ зующих канальцев и кортикальных собирательных трубок.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    21425
    Prefix
    По­ мимо описанного выше эффекта, альдостерон, по- видимому, может не только увеличивать число ENac, но и усиливать активность уже существую­ щих, а также, непосредственно активировать Na,K- АТФазу
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Тем не менее, основной эффект этого минерал- кортикоида, связан именно с увеличением числа ENaC, поэтому он развивается не быстро (синтез белковых субъединиц транспортеров требует до­ вольно значительного времени).
    (check this in PDF content)

  13. Start
    23434
    Prefix
    Помимо воздействия на эпителий собиратель­ ных трубок, аналогичные влияния в отношении транспорта натрия, калия и воды, альдостерон ока­ зывает на эпителиальные клетки толстого кишеч­ ника и слюнных желез
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Кроме того, в настоя­ щее время накоплено огромное число доказа­ тельств того, что этот гормон может оказывать воздействия (зачастую не связанные с вмешатель­ ством в генетический аппарат - «негеномные эф­ фекты альдостерона») не только на эпителий, но и клетки тканей других типов, например, миокард, эндотелий, ЦНС.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    23933
    Prefix
    оказывать воздействия (зачастую не связанные с вмешатель­ ством в генетический аппарат - «негеномные эф­ фекты альдостерона») не только на эпителий, но и клетки тканей других типов, например, миокард, эндотелий, ЦНС. Во многом данные эффекты но­ сят негативный характер, усиливая, в частности, ремоделирование миокарда или сосудов и опреде­ ляя повреждающее действие гормона на эти орга­ ны
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Однако данные стороны действия альдо­ стерона не будут предметом нашего обсуждения. Отметим также, что серьезные нарушения транспорта натрия и калия в кортикальных соби­ рательных трубках могут возникать при генети­ ческих дефектах ENaC, в том числе приводящих к гипокалиемии (например, синдром Лидля).
    (check this in PDF content)

  15. Start
    26553
    Prefix
    У более чем 20% госпитализированных больных отмечается снижение концентрации калия в сыворотке или плаз­ ме крови менее 3,5 мммоль/л, а в некоторых кли­ нических ситуациях гипокалиемия встречается еще чаще, достигая, например, 40% у пациентов, полу­ чающих тиазидовые диуретики
    Exact
    [21]
    Suffix
    . Классиф икация гипокалиемий. Общеприня­ той классификации гипокалиемий не существует, однако обычно пытаются подразделять эти состо­ яния в зависимости от причин их развития [11,24]. В связи с этим можно выделить следующие вари­ анты гипокалиемий: I.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    26732
    Prefix
    концентрации калия в сыворотке или плаз­ ме крови менее 3,5 мммоль/л, а в некоторых кли­ нических ситуациях гипокалиемия встречается еще чаще, достигая, например, 40% у пациентов, полу­ чающих тиазидовые диуретики [21]. Классиф икация гипокалиемий. Общеприня­ той классификации гипокалиемий не существует, однако обычно пытаются подразделять эти состо­ яния в зависимости от причин их развития
    Exact
    [11,24]
    Suffix
    . В связи с этим можно выделить следующие вари­ анты гипокалиемий: I. П севдогипокалием ии II. Н едост ат очное поступление калия III. П от ери калия из организма IV. П ерераспределение калия V.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    27656
    Prefix
    Клинически псевдогипокалиемия ничем себя не проявляет (концентрация калия во внеклеточной жидкости организма остается нормальной). Счи­ тается, что в этой ситуации лучше определять уро­ вень калия не в сыворотке крови, а в плазме, в ко­ торой он в норме на 0,5 ммоль/л ниже
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Недостаточное поступление калия довольно редко может стать причиной гипокалиемии. Одна­ ко, как уже отмечалось ранее, возможности почек по консервации калия ограничены. Поэтому дли­ тельное пребывание на низкокалиевой диете мо­ жет спровоцировать дефицит этого катиона в орга­ низме и последующую гипокалиемию.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    28635
    Prefix
    Например, многие афроамерикан­ цы получают с пищей около 25 ммоль калия в сут­ ки, тогда как средний уровень потребления этого элемента представителями городского белого на­ селения США составляет примерно 62,5 ммоль/ сут
    Exact
    [21]
    Suffix
    . Гипокалиемии, связанные с потерями ка­ лия из организма - наиболее распространенная и клинически значимая группа гипокалиемий. Поте­ ри калия могут происходить через почки, желудоч­ но-кишечный тракт и, в особых ситуациях, через кожу или за счет эфферентной терапии [11].
    (check this in PDF content)

  19. Start
    28908
    Prefix
    Гипокалиемии, связанные с потерями ка­ лия из организма - наиболее распространенная и клинически значимая группа гипокалиемий. Поте­ ри калия могут происходить через почки, желудоч­ но-кишечный тракт и, в особых ситуациях, через кожу или за счет эфферентной терапии
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Пути и причины потерь калия из организма: • Почечные потери калия Гиперальдостеронизм - первичны е (синдром Конна) - исправляемый глюкокортикоидами - вторичные вазоренальная гипертензия (ишемическая бо­ лезнь почек - ИБП) ренин-продуцирующие опухоли почек синдром эктопической продукции ренина Псевдогиперальдостеронизм - наследственный дефицит 11 p-гидроксистероиддегидрогеназы типа I
    (check this in PDF content)

  20. Start
    33809
    Prefix
    Большинство авторов при попытках разграни­ чения различных гипокалиемических состояний используют описанные выше подходы. Некоторые предлагают учитывать еще ряд обстоятельств и выделяют, например, острые и хронические ги- покалиемии, подразделяя последние еще и по уров­ ню артериального давления (АД)
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Острые гипокалиемии (длительностью менее 12 часов) • Алкалоз (метаболический или респираторный) • Инсулинотерапия (например, при тяжелой ги­ пергликемии) • р2-адреномиметики (например, альбутерол) Хронические гипокалиемии (длительностью более 24 часов) • С нормальным артериальным давлениением - увеличение потерь калия через ЖКТ диарея слабительные - увеличение почечных потерь калия диуретик
    (check this in PDF content)

  21. Start
    34657
    Prefix
    генетические дефекты (например, синдромы Барттера и Гительмана) • С высоким артериальным давлением - гиперальдостеронизм первичный стеноз поченой артерии болезнь Кушинга - нормо- или гипоальдостеронизм активация ENaC (синдром Лидля) злоупотребление лакрицей Представленное выше разделение гипокалиемий представляется нам весьма полезным, хотя эту классификацию A. Rastergar и M. Soleimani
    Exact
    [24]
    Suffix
    едва ли можно считать полной. Наконец, во многих сообщениях просматрива­ ется тенденция к разделению гипокалиемических состояний по тяжести, хотя прямого представле­ ния такой классификации в доступной литературе мы не встретили.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    36774
    Prefix
    Отдельную проблему составляет гипокалиемичес- кий периодический паралич, особенно семейный и тиреотксический. Однако данные состояния мы предполагаем более подробно рассмотреть в сле­ дующей лекции. Кроме того, тяжелая гипокалиемия может спро­ воцировать рабдомиолиз со всеми вытекающими последствиями
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Тем не менее, в силу особенностей трансцел- люлярного распределения калия и его роли в фор­ мировании мембранного потенциала покоя гипока­ лиемия (как и гиперкалиемия) наибольшее влия­ ние оказывает на состояние возбудимых тканей и, прежде всего, на миокард.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    39217
    Prefix
    только путем восполнения дефицита калия, что тоже мо­ жет показаться не вполне обычным, поскольку у многих из нас еще со студенческих времен закре­ пился тезис о том, что введение солей калия при AV-блокадах противопоказано. С другой стороны, даже при выраженных гипокалиемиях, электрокар­ диографические измнения могут отсутствовать или ограничиваться появлением патологического зуб­ ца U
    Exact
    [21,24]
    Suffix
    . Клинико-патофизиолгические последствия ги- покалиемии - весьма интересная и обширная тема и ее обсуждение может привести, подчас, к пара­ доксальным заключениям. Однако объем данного сообщения не позволяет развивать ее далее.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    40762
    Prefix
    То же самое касается боль­ ных с другой органической патологией сердца (ИБС, инфаркты) и пожилых лиц. В то же время аритмогенный эффект легкой или даже умеренной гипокалиемии у пациентов со здоровым сердцем невелик, если вообще существует
    Exact
    [24]
    Suffix
    . В любом случае, пациенты из групп риска, должны получать достаточное количество калия с пищей, а при не­ обходимости использовать дополнительный прием солей калия и калийсберегающих препаратов. В данной связи возникает непростой вопрос в отно­ шении пациентов с хронической болезнью почек.
    (check this in PDF content)