The 37 reference contexts in paper M. Sokolova M., M. Kirov Y., K. Shelygin V., М. Соколова М., М. Киров Ю., К. Шелыгин В. (2018) “ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ // POSTOPERATIVE DELIRIUM: MODERN ASPECTS OF DIAGNOSIS, PREVENTION AND THERAPY” / spz:neicon:ksma:y:2018:i:6:p:184-191

  1. Start
    4085
    Prefix
    сегодняшний день в мире ежегодно проводится более 230 миллионов оперативных вмешательств, при этом частота ПОД варьирует в зависимости от типа хирургических операций, возраста и целого ряда факторов риска. Последствия ПОД включают в себя когнитивные расстройства, продление сроков лечения, госпитализации и повышение летальности, что ведет к значимому увеличению затрат системы здравоохранения
    Exact
    [1]
    Suffix
    . По данным современных исследований, делирий диагностируется лишь в 12-35% случаев; 60-дневная летальность составляет до 3% в плановой хирургии и повышается до 10% при экстренных оперативных вмешательствах [2].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    4352
    Prefix
    По данным современных исследований, делирий диагностируется лишь в 12-35% случаев; 60-дневная летальность составляет до 3% в плановой хирургии и повышается до 10% при экстренных оперативных вмешательствах
    Exact
    [2]
    Suffix
    . В связи с этим, крайне важна адекватная предоперационная оценка пациента на наличие делирия и когнитивных нарушений. Наш обзор направлен на обсуждение ключевых вопросов послеоперационного делирия: его диагностику, профилактику и терапию.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    5198
    Prefix
    Послеоперационный делирий – одно из послеоперационных осложнений, возникающих у пациентов любого возраста, включая детей. Как правило, ПОД развивается в течение 5-7 дней после оперативного вмешательства
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Частота его возникновения варьирует в различных возрастных группах. Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) имеют более высокий риск развития данного осложнения. Выделяют следующие типы делирия по психомоторному поведению и уровню активности больного: • гиперактивный, • гипоактивный, • смешанный.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    5936
    Prefix
    При гипоактивном делирии движения пациента, как спонтанные, так и в ответ на команду, замедлены, речь немногословна. При гиперактивном типе – движения пациента быстрые, неконтролируемые, неэффективные, пациент возбужден
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Выделяют следующие тяжелые формы делирия. • «Мусситирующий (бормочущий)». При нем отсутствуют реакции на внешние раздражители, возбуждение пациента ограничено пределами постели, он демонстрирует однообразные движения, симптом «обирания», бессмысленное стягивание постельного белья, речь невнятная, представлена тихим бормотанием.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    7106
    Prefix
    Важное значение имеет и нейровоспаление, в результате которого выделение цитокинов и медиаторов (TNF, IL-1, 2, 6) приводит к изменениям в системе гемостаза, образованию микроэмболов и нарушению церебральной микроциркуляции
    Exact
    [1, 3]
    Suffix
    . В патогенезе алкогольного делирия ведущую роль играют недостаточность тиамина из-за его алиментарного дефицита и синдрома мальабсорбции, ингибирование ГАМКергической системы, эксайтотоксические эффекты глутамата, активация NMDA рецепторов [4].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    7370
    Prefix
    В патогенезе алкогольного делирия ведущую роль играют недостаточность тиамина из-за его алиментарного дефицита и синдрома мальабсорбции, ингибирование ГАМКергической системы, эксайтотоксические эффекты глутамата, активация NMDA рецепторов
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Факторы риска Факторы риска развития делирия разделяют на несколько групп. • Данные анамнеза: возраст, сопутствующие заболевания (гипертензия, сердечная недостаточность, инсульт, эпилепсия, депрессия, деменция, ВИЧ-инфекция, повреждение почек, печеночная недостаточность, проблемы со зрением или слухом) • Социальные факторы: курение, алкогольная болезнь, недостаточное питание.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    8450
    Prefix
    гликемический контроль, гипер/гипонатриемия, почечная дисфункция), терморегуляция (гипотермия при поступлении в ОИТ или палату пробуждения), сепсис, гипоксемия, беспокойство, неадекватное поведение. • Медикаменты: опиаты, бензодиазепины, пропофол, антихолинергические препараты. • Интраоперационные факторы: вид операции, величина кровопотери, продолжительность вмешательства
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Следует отметить, что у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, делирий может развиваться в послеоперационном периоде, даже если перед операцией не отмечалось периода злоупотребления алкоголем, сам же делирий при этом может быть спровоцирован обострением хронического соматического заболевания [4].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    8764
    Prefix
    Следует отметить, что у лиц, страдающих алкогольной зависимостью, делирий может развиваться в послеоперационном периоде, даже если перед операцией не отмечалось периода злоупотребления алкоголем, сам же делирий при этом может быть спровоцирован обострением хронического соматического заболевания
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Диагностика Ранняя диагностика послеоперационного делирия имеет решающее значение для эффективного лечения. Несмотря на важность диагностики ПОД, мониторингу данного состояния уделяется недостаточное внимание.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    9410
    Prefix
    Наиболее общепризнанными стандартами диагностики делирия, в том числе и послеоперационного, являются шкалы DSM-5 (диагностическое и статистическое руководство по ментальным нарушениям, дополнено в 2013 году) и ICD 10 (табл. 1, 2)
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Европейским обществом анестезиологии рекомендована оценка пациента по данным шкалам в предоперационном периоде с целью выявления дополнительных факторов риска [1]. Следует признать, что на сегодняшний день нет идеальной системы экспресс-скрининга для быстрой оценки пациента на предмет делирия врачебным и средним медицинским персоналом.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    9580
    Prefix
    стандартами диагностики делирия, в том числе и послеоперационного, являются шкалы DSM-5 (диагностическое и статистическое руководство по ментальным нарушениям, дополнено в 2013 году) и ICD 10 (табл. 1, 2) [2]. Европейским обществом анестезиологии рекомендована оценка пациента по данным шкалам в предоперационном периоде с целью выявления дополнительных факторов риска
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Следует признать, что на сегодняшний день нет идеальной системы экспресс-скрининга для быстрой оценки пациента на предмет делирия врачебным и средним медицинским персоналом. Поскольку делирий – это в первую очередь патология сознания, следует учитывать признаки его нарушения.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    9941
    Prefix
    Следует признать, что на сегодняшний день нет идеальной системы экспресс-скрининга для быстрой оценки пациента на предмет делирия врачебным и средним медицинским персоналом. Поскольку делирий – это в первую очередь патология сознания, следует учитывать признаки его нарушения. Общие универсальные признаки нарушенного сознания были описаны ещё K.Jaspers
    Exact
    [5]
    Suffix
    . • Отрешенность от реальности. Пациент неотчетливо воспринимает окружающую обстановку, реальность воспринимается часто лишь фрагментарно. С пациентом нарушен или отсутствует речевой контакт.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    13214
    Prefix
    Диагностические критерии делирия, предложенные ассоциациями психиатров, у реанимационных больных обычно не применяются из-за их объема и трудности интерпретации. На сегодняшний день для диагностики делирия в ОИТ наиболее часто применяют метод оценки спутанности сознания Confusion Assessment Method for ICU (CAM-ICU)
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Данная шкала включает в себя 4 показателя: изменение психического статуса, нарушение внимания, уровень сознания и оценку мышления. Данная схема предусматривает следующую последовательность действий: 1) если нет изменения психического статуса, то нет делирия, необходимо перейти к шагу 2; 2) оценивается нарушение внимания – больного просят сжимать руку каждый раз, когда врач произнесёт
    (check this in PDF content)

  13. Start
    14446
    Prefix
    Шкала RASS состоит из 10 уровней (от −5 до +4), согласно которым уровень +4 соответствует крайней агрессивности пациента, уровень −5 − чрезмерно глубокой седации, при уровне 0 пациент бодрствует и спокоен
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Данная шкала может использоваться для диагностики типов делирия и имеет чувствительность 75,5% и специфичность 95,8%: от +1 до +4 баллов по RASS соответствуют гиперактивной форме, 0 или отрицательная оценка – гипоактивной.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    18568
    Prefix
    Объективные данные анамнеза, объективного исследования и оценки неврологического статуса или результаты лабораторных тестов, диагностирующие церебральное или системное заболевание (не связанное с психоактивными веществами), которое приводит к клиническим проявлениям, указанным в пунктах A-D. признак. Помимо этого, развитие этой энцефалопатии может быть спровоцировано введением глюкозы
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Между тем, промедление с лечением данной патологии зачастую приводит к летальному исходу [9]. Следует отметить, что энцефалопатия Вернике может развиваться при любом заболевании, сопровождающемся дефицитом тиамина, в редких случаях – после внутривенной анестезии при хирургических операциях, а также после черепно-мозговых травм [10] Лечение Лечение послеоперационного дел
    (check this in PDF content)

  15. Start
    18670
    Prefix
    лабораторных тестов, диагностирующие церебральное или системное заболевание (не связанное с психоактивными веществами), которое приводит к клиническим проявлениям, указанным в пунктах A-D. признак. Помимо этого, развитие этой энцефалопатии может быть спровоцировано введением глюкозы [8]. Между тем, промедление с лечением данной патологии зачастую приводит к летальному исходу
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Следует отметить, что энцефалопатия Вернике может развиваться при любом заболевании, сопровождающемся дефицитом тиамина, в редких случаях – после внутривенной анестезии при хирургических операциях, а также после черепно-мозговых травм [10] Лечение Лечение послеоперационного делирия является достаточно сложной задачей, поскольку некоторые седативные препараты могут сами провоцир
    (check this in PDF content)

  16. Start
    18924
    Prefix
    Следует отметить, что энцефалопатия Вернике может развиваться при любом заболевании, сопровождающемся дефицитом тиамина, в редких случаях – после внутривенной анестезии при хирургических операциях, а также после черепно-мозговых травм
    Exact
    [10]
    Suffix
    Лечение Лечение послеоперационного делирия является достаточно сложной задачей, поскольку некоторые седативные препараты могут сами провоцировать развитие данного состояния. Комплекс лечения послеоперационного делирия складывается из нескольких составляющих: предоперационная оценка, анестезия, наблюдение в блоке пробуждения и в палате.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    20027
    Prefix
    Однако, на фоне повышенной тревожности или у пациентов с хронической алкогольной болезнью может быть показано назначение бензодиазепинов. У больных с высоким риском развития делирия рекомендуется использовать альфа-2-агонисты, особенно при кардиальных и сосудистых операциях
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Кроме того, накануне операции рекомендуется поддержание адекватного режима сна и бодрствования, важно не допускать дегидратации. Анестезия Во время анестезии, как у пациентов низкого риска, так и при высоком риске делирия следует избегать бензодиазепинов, необходимо обеспечить адекватное обезболивание, при этом важно помнить, что избыточное применение опиоидов также повышает ри
    (check this in PDF content)

  18. Start
    20617
    Prefix
    риска, так и при высоком риске делирия следует избегать бензодиазепинов, необходимо обеспечить адекватное обезболивание, при этом важно помнить, что избыточное применение опиоидов также повышает риск делирия. Регионарная анестезия/анальгезия не показала убедительных преимуществ в профилактике ПОД. Всем пациентам рекомендован мониторинг глубины анестезии во избежание глубокой седации
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Блок посленаркозного пробуждения В палате пробуждения всем пациентам рекомендуется использовать нефармакологические меры ПОД, сохранять возможность ориентации пациента в пространстве и времени (пациент должен видеть часы, общаться с персоналом), обеспечить адекватное зрительное и слуховое восприятие, тишину, возможность полноценного сна, своевременно удалить те катетеры и дренажи, кото
    (check this in PDF content)

  19. Start
    23101
    Prefix
    разбудитьНе реагирует на голос и на физическую стимуляцию D – Deficiencies – дефицит витаминов E − Еndocrine pathologies – эндокринная патология (патология щитовидной железы, декомпенсация диабета) A − Аcute vascular – сосудистая дисфункция (гипо/гипертензия) T – Тoxins – анестетики, лекарственные препараты H − Нeavy metals – редкие причины (интоксикация тяжелыми металлами)
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Палата Седацию в ОИТ на фоне синдрома возбуждения следует начинать только после адекватной анальгезии и коррекции обратимых физиологических расстройств, описанных выше, которые потенциально могут явиться причиной делирия.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    23567
    Prefix
    Применение механической фиксации – сам по себе фактор, провоцирующий развитие делирия; её использование в различных странах варьирует от 0 до 100 %. Наличие интубационной трубки также является провоцирующим фактором
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Выбирая препарат для седации пациента, необходимо чтобы он в идеале отвечал следующим требованиям: - сочетание седативных и анальгетических свойств, - минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, - отсутствие угнетения дыхания, - быстрое начало и окончание действия, - отсутствие кумуляции при почечно-печеночной недостаточности, - отсутствие активных метаболитов, - рентабель
    (check this in PDF content)

  21. Start
    24021
    Prefix
    в идеале отвечал следующим требованиям: - сочетание седативных и анальгетических свойств, - минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему, - отсутствие угнетения дыхания, - быстрое начало и окончание действия, - отсутствие кумуляции при почечно-печеночной недостаточности, - отсутствие активных метаболитов, - рентабельность, – отсутствие взаимодействия с другими препаратами
    Exact
    [11]
    Suffix
    . На сегодняшний день в ОИТ с целью седации используются опиоиды, альфа-2-агонисты, бензодиазепины, пропофол, галоперидол. Галоперидол – препарат первой линии для лечения делирия, нейролептик, производное бутирофенона.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    25048
    Prefix
    Дозировка варьирует и составляет в среднем от 0,5 до 10 мг. Согласно последним Европейским рекомендациям для лечения ПОД могут быть использованы небольшие дозы галоперидола (титрование дозы от 0,25 мг до 3,5 мг)
    Exact
    [1]
    Suffix
    . При назначении высоких доз или постоянной инфузии галоперидола требуется проведение ЭКГ-мониторинга в связи с высоким риском удлинения интервала QT. Использование галоперидола не влияет на летальность при делирии [12].
    (check this in PDF content)

  23. Start
    25271
    Prefix
    При назначении высоких доз или постоянной инфузии галоперидола требуется проведение ЭКГ-мониторинга в связи с высоким риском удлинения интервала QT. Использование галоперидола не влияет на летальность при делирии
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Атипичные нейролептики для лечения делирия применяются редко, однако рекомендованы Европейским обществом как возможная альтернатива галоперидолу. Так, оланзапин 5мг/сут может быть назначен при непереносимости галоперидола, препарат вводится только энтерально [3].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    25539
    Prefix
    Атипичные нейролептики для лечения делирия применяются редко, однако рекомендованы Европейским обществом как возможная альтернатива галоперидолу. Так, оланзапин 5мг/сут может быть назначен при непереносимости галоперидола, препарат вводится только энтерально
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Вместе с тем, как и при использовании галоперилода, при назначении атипичных нейролептиков отсутствуют данные об улучшении клинического исхода. Обеспечивая седацию в ОИТ, необходимо поддерживать легкий уровень седации и регулярно ее оценивать (каждые 8 часов).
    (check this in PDF content)

  25. Start
    26875
    Prefix
    Препаратами выбора при купировании алкогольного делирия являются тиамин и бензодиазепины, т.к. они, в отличие от нейролептиков, в случае алкогольного делирия, действуют на патогенетические звенья процесса
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Помимо этого, не рекомендуется назначение углеводов, в частности, глюкозы, лицам, злоупотребляющим алкоголем и страдающим алкогольным делирием, так как это может спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике [8].
    (check this in PDF content)

  26. Start
    27092
    Prefix
    Помимо этого, не рекомендуется назначение углеводов, в частности, глюкозы, лицам, злоупотребляющим алкоголем и страдающим алкогольным делирием, так как это может спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике
    Exact
    [8]
    Suffix
    . С целью седации могут быть использованы клонидин (клофелин) и дексмедетомидин − высокоселективный агонист центральных альфа-2- адренорецепторов с селективностью в 8 раз выше, чем у клофелина.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    27759
    Prefix
    Помимо управляемой седации препарат обладает центральными анальгетическими свойствами, практически не угнетает функцию внешнего дыхания (в отличие от средств опиоидного ряда и бензодиазепинов). В исследовании, опубликованном в 2013 году показано, что дексмедетомидин уменьшает продолжительность ИВЛ по сравнению с бензодиазепинами и пропофолом.
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Кроме того, в недавнем мета-анализе у кардиохирургических пациентов, дексмедетомидин показал свою эффективность по сравнению с пропофолом в отношении продолжительности госпитализации и смертности [14].
    (check this in PDF content)

  28. Start
    28023
    Prefix
    Кроме того, в недавнем мета-анализе у кардиохирургических пациентов, дексмедетомидин показал свою эффективность по сравнению с пропофолом в отношении продолжительности госпитализации и смертности
    Exact
    [14]
    Suffix
    . В связи с этим с целью снижения продолжительности делирия у взрослых пациентов ОИТ для седации рекомендуется использовать продленную инфузию альфа-2-агонистов, а не бензодиазепинов Пожилые пациенты Частота делирия у пожилых пациентов значимо выше, чем в общей популяции.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    28703
    Prefix
    Исследование с участием пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство, показало, что делирий ассоциируется с последующим снижением когнитивной функции и медленным восстановлением после операции
    Exact
    [15]
    Suffix
    . У возрастных пациентов часто распространены хронические заболевания и инвалидность с ограничением мобильности больного, что также повышает риск ПОД. Главный предрасполагающий фактор развития делирия – деменция и исходные когнитивные нарушения.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    29286
    Prefix
    У пациентов пожилого возраста рекомендован интраоперационный нейромониторинг с подбором дозировок анестетиков по показателям глубины анестезии, важно избегать слишком глубокой седации и анестезии
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Кроме делирия, у пациентов пожилого возраста чаще развивается послеоперационная когнитивная дисфункция, что повышает затраты на лечение. По возможности у данной категории больных не рекомендуется использовать опиоиды для купирования болевого синдрома, поскольку это само по себе может являться провоцирующим фактором ПОД.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    30821
    Prefix
    Более 40% детей болевой синдром беспокоит в течение 3 дней, а до 30% – в течение недели после оперативного вмешательства. Использование регионарных методик, таких как каудальная блокада, а также внутривенное введение анестетиков помогают снизить развитие ПОД
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Профилактика делирия Основу профилактики делирия составляют нефармакологические методы, согласно алгоритму ABCDEF. • Awakening – ежедневное пробуждение с прерыванием седации. • Breathing – адекватная адаптация, периодическое прерывание ИВЛ с сеансами спонтанного дыхания.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    31725
    Prefix
    • Early mobility and Exercise – ранняя активизация и упражнения: как можно раньше присаживаться, вставать и ходить. • Family engagement and empowerment – свидания с родственниками и стратегия работы с ними: привлечение к уходу за больным и его активизации
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Нефармакологические вмешательства оказались эффективными в снижении продолжительности делирия. Важное значение имеют последовательное применение и разработка нефармакологических мер вмешательства для использования не только в ОИТ, но и палатах [17].
    (check this in PDF content)

  33. Start
    31980
    Prefix
    Нефармакологические вмешательства оказались эффективными в снижении продолжительности делирия. Важное значение имеют последовательное применение и разработка нефармакологических мер вмешательства для использования не только в ОИТ, но и палатах
    Exact
    [17]
    Suffix
    . В зависимости от клинической картины для достижения диагностических и терапевтических целей необходима междисциплинарная лечебная группа, состоящая из врачей интенсивной терапии, реаниматологов, физиотерапевтов, специалистов по питанию и психиатров для удовлетворения потребностей пациента и его родственников [18].
    (check this in PDF content)

  34. Start
    32306
    Prefix
    В зависимости от клинической картины для достижения диагностических и терапевтических целей необходима междисциплинарная лечебная группа, состоящая из врачей интенсивной терапии, реаниматологов, физиотерапевтов, специалистов по питанию и психиатров для удовлетворения потребностей пациента и его родственников
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Следует отметить, что в ряде частных случаев делирия могут быть использованы специфические методы его профилактики. Так, в качестве фармакологических методов профилактики делирия у лиц, злоупотребляющих алкоголем, рекомендовано назначение тиамина [8, 19].
    (check this in PDF content)

  35. Start
    32570
    Prefix
    Следует отметить, что в ряде частных случаев делирия могут быть использованы специфические методы его профилактики. Так, в качестве фармакологических методов профилактики делирия у лиц, злоупотребляющих алкоголем, рекомендовано назначение тиамина
    Exact
    [8, 19]
    Suffix
    . Длительность делирия у реанимационных больных может быть уменьшена путем назначения альфа-2-агонистов, в частности дексмедетомидина [20]. В недавнем обзоре и мета-анализе, включившем 25 исследований и 3240 пациентов, также показано, что использование дексмедетомидина в ОИТ снижает частоту развития делирия [21].
    (check this in PDF content)

  36. Start
    32713
    Prefix
    Так, в качестве фармакологических методов профилактики делирия у лиц, злоупотребляющих алкоголем, рекомендовано назначение тиамина [8, 19]. Длительность делирия у реанимационных больных может быть уменьшена путем назначения альфа-2-агонистов, в частности дексмедетомидина
    Exact
    [20]
    Suffix
    . В недавнем обзоре и мета-анализе, включившем 25 исследований и 3240 пациентов, также показано, что использование дексмедетомидина в ОИТ снижает частоту развития делирия [21]. Заключение Внедрение протокола по диагностике и терапии послеоперационного делирия, основанного на современных рекомендациях, может улучшить его клинический исход.
    (check this in PDF content)

  37. Start
    32950
    Prefix
    Длительность делирия у реанимационных больных может быть уменьшена путем назначения альфа-2-агонистов, в частности дексмедетомидина [20]. В недавнем обзоре и мета-анализе, включившем 25 исследований и 3240 пациентов, также показано, что использование дексмедетомидина в ОИТ снижает частоту развития делирия
    Exact
    [21]
    Suffix
    . Заключение Внедрение протокола по диагностике и терапии послеоперационного делирия, основанного на современных рекомендациях, может улучшить его клинический исход. Применение данного протокола не должно ограничиваться ОИТ, необходимо обеспечить преемственность ведения пациента с ПОД и в условиях хирургического отделения.
    (check this in PDF content)