The 30 reference contexts in paper Roman Shakhnovich M., Р. Шахнович М. (2018) “РАННЕЕ НАЗНАЧЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ P2Y12-РЕЦЕПТОРОВ ТРОМБОЦИТОВ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ: ПОЛЬЗА ИЛИ ВРЕД? // EARLY PRESCRIPTION OF PLATELET P2Y12 RECEPTOR INHIBITORS TO PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME: A BENEFIT OR A HARM?” / spz:neicon:aterotromboz:y:2018:i:2:p:76-86

  1. Start
    5516
    Prefix
    КЛОПИДОГРЕЛ В крупных исследованиях по изучению эффективности клопидогрела, в частности CURE и CREDO, в большинстве случаев препарат назначали за несколько дней до проведения инвазивных вмешательств, и такая терапия приводила к снижению частоты ишемических осложнений по сравнению с плацебо
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . При этом специальной задачи сравнения раннего назначения клопидогрела и назначения непосредственно перед вмешательством в этих исследованиях не было. В исследовании CURE более 80 % больных, а в CREDO все больные, включая группу плацебо, получали тиенопиридины после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в течение 1 мес. в открытом режиме [3, 4].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    5893
    Prefix
    В исследовании CURE более 80 % больных, а в CREDO все больные, включая группу плацебо, получали тиенопиридины после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в течение 1 мес. в открытом режиме
    Exact
    [3, 4]
    Suffix
    . Прогноз у больных с ранним началом терапии клопидогрелом был лучше, чем в контрольной группе, даже с учетом приема клопидогрела в течение 1 мес. после ЧКВ, что позволило косвенно судить о преимуществе такого подхода.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    6842
    Prefix
    • Данные получены на основании субанализа (основная цель была другая). • Ранняя инвазивная тактика использовалась редко (в основном ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполняли через 1 нед. и позднее)
    Exact
    [5]
    Suffix
    . До появления результатов CURE и CREDO клопидогрел и тиклопидин назначали в конце процедуры ЧКВ после установки стента [6, 7]. Проведено два относительно небольших рандомизированных исследования, в которых изучали пользу от предварительного назначения клопидогрела у больных с ОКС.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    6973
    Prefix
    • Ранняя инвазивная тактика использовалась редко (в основном ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) выполняли через 1 нед. и позднее) [5]. До появления результатов CURE и CREDO клопидогрел и тиклопидин назначали в конце процедуры ЧКВ после установки стента
    Exact
    [6, 7]
    Suffix
    . Проведено два относительно небольших рандомизированных исследования, в которых изучали пользу от предварительного назначения клопидогрела у больных с ОКС. В исследование ARMYDA-5 PRELOAD включили 409 больных, 39 % из которых – с ОКС.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    7745
    Prefix
    Частота серьезных ишемических осложнений к 30-му дню (кардиальная смерть, инфаркт миокарда (ИМ), незапланированная реваскуляризация) не отличалась между группами, т. е. польза от раннего назначения не показана
    Exact
    [8]
    Suffix
    . В рандомизированном исследовании CAPTIM (337 пациентов) сравнивали назначение клопидогрела в нагрузочной дозе 600 мг догоспитально и после КАГ, когда принято решение о проведении первичного ЧКВ [9].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    7969
    Prefix
    В рандомизированном исследовании CAPTIM (337 пациентов) сравнивали назначение клопидогрела в нагрузочной дозе 600 мг догоспитально и после КАГ, когда принято решение о проведении первичного ЧКВ
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Основная конечная точка – достижение кровотока TIMI 2/3 по данным исходной ангиографии. Разница по времени инициации терапии клопидогрелом между группами составила 47 мин. Частота кровотока TIMI 2/3 не зависела от времени назначения препарата.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    9344
    Prefix
    По данным крупного испанского регистра ARIAM (9621 пациент), при раннем назначении клопидогрела больным с ОКСпST значительно снижается риск повторного инфаркта и тромбоза стента и смертности. При этом повышается риск неопасных кровотечений. В то же время в группе ОКСбпST пользы от предварительного назначения клопидогрела не отмечено
    Exact
    [10]
    Suffix
    . В крупном шведском регистре SCAAR (13 847 пациентов) также показано, что у больных с ОКСпST, которым проводилось первичное ЧКВ, в случае назначения клопидогрела догоспитально частота смертельных исходов и ИМ была ниже по сравнению с таковой у больных, которые получили препарат в стационаре [11].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    9666
    Prefix
    В крупном шведском регистре SCAAR (13 847 пациентов) также показано, что у больных с ОКСпST, которым проводилось первичное ЧКВ, в случае назначения клопидогрела догоспитально частота смертельных исходов и ИМ была ниже по сравнению с таковой у больных, которые получили препарат в стационаре
    Exact
    [11]
    Suffix
    . По данным крупного многоцентрового австрийского регистра (5955 больных), при назначении клопидогрела до прибытия в инвазивный центр для проведения первичного ЧКВ госпитальная смертность была ниже по сравнению с таковой у больных, которые получили клопидогрел перед ЧКВ – 3,5 % и 6,1 %, р = 0,01 [12].
    (check this in PDF content)

  9. Start
    9999
    Prefix
    По данным крупного многоцентрового австрийского регистра (5955 больных), при назначении клопидогрела до прибытия в инвазивный центр для проведения первичного ЧКВ госпитальная смертность была ниже по сравнению с таковой у больных, которые получили клопидогрел перед ЧКВ – 3,5 % и 6,1 %, р = 0,01
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Данные наиболее масштабного объединенного анализа были опубликованы в 2012 г. Изучили результаты 7 рандомизированных исследований и 8 обсервационных исследований (регистров) – всего 37 814 больных с хронической ИБС, ОКСпST и ОКСбпST [13].
    (check this in PDF content)

  10. Start
    10261
    Prefix
    Данные наиболее масштабного объединенного анализа были опубликованы в 2012 г. Изучили результаты 7 рандомизированных исследований и 8 обсервационных исследований (регистров) – всего 37 814 больных с хронической ИБС, ОКСпST и ОКСбпST
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Согласно проведенному анализу, предварительная терапия клопидогрелом не приводила к достоверному снижению смертности, но снижался риск тяжелых ишемических осложнений (ИМ, инсульт, экстренная реваскуляризация) – 9,83 % и 12,35 %.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    10826
    Prefix
    В Польше на основании данных национального регистра National Registry of Drug-Eluting Stents (NRDES) изучили преимущество догоспитального назначения клопидогрела у больных с ИМпST в реальной клинической практике
    Exact
    [14]
    Suffix
    . В анализ включили 1667 больных, из них 1215 (73 %) получили препарат догоспитально, 452 (27 %) – во время проведения ЧКВ. При раннем назначении клопидогрела по данным исходной КАГ чаще отмечались восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии (TIMI 2–3) и менее выраженный внутрикоронарный тромбоз.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    13019
    Prefix
    На настоящий момент проведено одно крупное многоцентровое рандомизированное исследование по изучению эффективности и безопасности догоспитального назначения тикагрелора у больных с ОКСпST. В 2014 г. опубликованы результаты исследования IV фазы ATLANTIC – в нем изучалось оптимальное время назначения тикагрелора у больных с ОКСпST, которым проводилось первичное ЧКВ
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Сравнивали догос питальное назначение тикагрелора и назначение в стационаре. В исследование включено 1862 больных. Период наблюдения составил 30 дней. Первичные конечные точки – снижение подъема сегмента ST ≥70 % до проведения ЧКВ и отсутствие достижения 3-й степени кровотока в пораженной артерии по критериям TIMI по данным первичной ангиографии.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    13926
    Prefix
    Исследование ATLANTIC не было специально направлено на анализ клинических исходов, тем не менее не наблюдалось различий между группами в отношении смерти, ИМ, инсульта, экстренной реваскуляризации. В то же время в первые 24 ч отличия по клиническим конечным точкам были достоверны в пользу раннего назначения
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Введение препарата на догоспитальном этапе сопровождалось значительным снижением риска тромбоза стента в течение 24 ч после ЧКВ (0 % и 0,8 %; p = 0,0078) и 30 сут (0,2 % и 1,2 %; p = 0,023).
    (check this in PDF content)

  14. Start
    14291
    Prefix
    Введение препарата на догоспитальном этапе сопровождалось значительным снижением риска тромбоза стента в течение 24 ч после ЧКВ (0 % и 0,8 %; p = 0,0078) и 30 сут (0,2 % и 1,2 %; p = 0,023). Положительное влияние на риск тромбоза стента было наиболее выражено, если время от начала симптомов до первого медицинского контакта не превышало 3 ч
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Частота смерти от всех причин была выше в группе догоспитального назначения тикагрелора (различия в первые сутки достоверны, через 30 дней достоверной разницы нет). Почти во всех случаях причинами смерти были кардиогенный шок, остановка сердца или разрыв сердца, а не кровотечение или ишемические осложнения.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    14928
    Prefix
    При этом отсутствовали различия в частоте геморрагических осложнений между группами пациентов, получавших антиагрегант на догоспитальном или госпитальном этапах. Не было отмечено гендерных различий при анализе эффективности и безопасности догоспитального назначения тикагрелора
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Недавно опубликованы результаты дополнительного анализа исследования ATLANTIC, касающегося преимущества догоспитального назначения тикагрелора у пожилых больных (старше 75 лет) [19].
    (check this in PDF content)

  16. Start
    15127
    Prefix
    Не было отмечено гендерных различий при анализе эффективности и безопасности догоспитального назначения тикагрелора [18]. Недавно опубликованы результаты дополнительного анализа исследования ATLANTIC, касающегося преимущества догоспитального назначения тикагрелора у пожилых больных (старше 75 лет)
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Риск тяжелых кардиальных осложнений у пожилых больных был в несколько раз выше, чем у молодых. Пользы от раннего назначения тикагрелора у пожилых острый коронарный синдром не отмечено. При интерпретации результатов ATLANTIC важно заметить, что средняя разница по времени при назначении тикагрелора между двумя стратегиями лечения составила всего 31 мин.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    16106
    Prefix
    С другой стороны, нет оснований считать догоспитальное назначение более рискованным, поэтому можно проводить терапию тикагрелором на любом этапе лечения. В 2018 г. опубликованы данные шведского регистра SWEDEHEART (7433 больных). 5438 больных с ОКСпST получили тикагрелор заранее, 1995 больных – в ангиографической лаборатории
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Частота неблагоприятных событий (общая смертность, ИМ, тромбоз стента, серьезные кровотечения) к 30-му дню не отличалась между группами. Данные регистра говорят о том, что предварительное назначение тикагрелора не увеличивает риск кровотечений, т. е. безопасно, но не приносит особой пользы.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    16779
    Prefix
    ПРАС УГРЕ Л На сегодняшний день проведено одно крупное рандомизированное исследование, направленное на изучение преимущества раннего назначения прасугрела у больных с ОКСбпST по сравнению с назначением препарата перед ЧКВ. В исследование ACCOAST включено 4033 больных с ОКСбпST с повышенным уровнем тропонина, т. е. с ИМбпST
    Exact
    [21]
    Suffix
    . Всем больным проводилась КАГ через 2–48 ч после рандомизации, в последующем инвазивное лечение – ЧКВ или АКШ. Пациенты были рандомизированы на 2 группы: в первой прасугрел в дозе 30 мг назначали до проведения КАГ и еще 30 мг после КАГ при наличии показаний для ЧКВ; во второй группе (контрольной) прасугрел назначали в дозе 60 мг после КАГ при наличии показаний для ЧКВ
    (check this in PDF content)

  19. Start
    18171
    Prefix
    После публикации ACCOAST проведен крупный метаанализ (32 383 пациента) рандомизированных исследований и регистров, где изучалось раннее назначение тиенопиридинов – клопидогрела и прасугрела больным с ОКСбпST
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Тактика предварительного назначения клопидогрела не приводила к снижению смертности, тромбоза стента, инсульта, экстренной реваскуляризации. В то же время на 30–45 % увеличивалась вероятность тяжелых кровотечений.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    18659
    Prefix
    В исследовании TRITON-TIMI-38 сравнивали эффективность и безопасность клопидогрела и прасугрела у больных с ОКС, которым проводилось ЧКВ. Оба препарата в 75 % случаев назначали во время и после ЧКВ
    Exact
    [23]
    Suffix
    . При этом частота ишемических осложнений была не выше, чем при назначении ингибиторов P2Y12 заранее (по данным других исследований). Таким же образом, основываясь на том, что преимущество предварительного назначения ингибиторов P2Y12 у больных с ОКСбпST не доказано, в настоящее время проводится многоцентровое исследование EARLY, в котором сравнивают экстренную инвазив
    (check this in PDF content)

  21. Start
    19294
    Prefix
    , основываясь на том, что преимущество предварительного назначения ингибиторов P2Y12 у больных с ОКСбпST не доказано, в настоящее время проводится многоцентровое исследование EARLY, в котором сравнивают экстренную инвазивную тактику (ЧКВ в течение 2 ч от госпитализации) и ЧКВ через 12–72 ч. В обоих случаях больные не будут получать ингибиторы P2Y12 перед вмешательством
    Exact
    [24]
    Suffix
    , т. е. такая практика считается обоснованной и приемлемой. Это подтверждают результаты небольшого обсервационного исследования (299 больных), проведенного во Франции, в котором изучали частоту ишемических событий и кровотечений в случае назначения ингибиторов P2Y12 больным с хронической ИБС и ОКСбпST во время проведения КАГ при наличии показаний к ЧКВ [25].
    (check this in PDF content)

  22. Start
    19681
    Prefix
    Это подтверждают результаты небольшого обсервационного исследования (299 больных), проведенного во Франции, в котором изучали частоту ишемических событий и кровотечений в случае назначения ингибиторов P2Y12 больным с хронической ИБС и ОКСбпST во время проведения КАГ при наличии показаний к ЧКВ
    Exact
    [25]
    Suffix
    . За 30-дневный период наблюдения не было ни одного случая тромбоза стента. Частота ишемических осложнений и кровотечений была низкой. Вопрос о целесообразности раннего назначения ингибиторов P2Y12 актуализировался после появления парентерального тиенопиридина короткого действия кангрелора (незарегистрированного в РФ на данный момент), который после внутривенного введения начинае
    (check this in PDF content)

  23. Start
    20605
    Prefix
    Кангрелор позволяет избежать необоснованного назначения мощных дезагрегантов и дает возможность проводить в ранние сроки АКШ при наличии показаний. Использование кангрелора поддерживается в международных рекомендациях на уровне IIb, основываясь на результатах исследования CHAMPION PHOENIX
    Exact
    [26]
    Suffix
    . Встает резонный вопрос: почему, несмотря на неоспариваемую важность быстрого и эффективного подавления функции тромбоцитов у больных с ОКС, не удается убедительно показать преимущество догоспитального назначения дезагрегантов?
    (check this in PDF content)

  24. Start
    21250
    Prefix
    Даже при назначении клопидогрела в нагрузочной дозе 600 мг больным с ОКС высокая остаточная реактивность тромбоцитов через 2 ч фиксируется не менее чем у 2/3 больных. Это связывают в том числе с замедленной абсорбцией препарата в кишечнике у больных с ОКС
    Exact
    [27]
    Suffix
    . Новые представители ингибиторов P2Y12 тикагрелор и прасугрел начинают действовать быстрее и в большей степени подавляют агрегацию по сравнению с клопидогрелом. Быстрое начало действия продемонстрировано в основном на здоровых добровольцах и больных со стабильной стенокардией [28, 29].
    (check this in PDF content)

  25. Start
    21540
    Prefix
    Новые представители ингибиторов P2Y12 тикагрелор и прасугрел начинают действовать быстрее и в большей степени подавляют агрегацию по сравнению с клопидогрелом. Быстрое начало действия продемонстрировано в основном на здоровых добровольцах и больных со стабильной стенокардией
    Exact
    [28, 29]
    Suffix
    . У больных с ОКС действие препаратов начинается позже. В рандомизированном исследовании при сравнении тикагрелора и прасугрела у больных с ОКСпST, которым проводилось первичное ЧКВ, оказалось, что только у 46 % больных, которые получили тикагрелор, и у 35 % больных, получавших прасугрел, через 2 ч определялось адекватное подавление функции тромбоцитов [30].
    (check this in PDF content)

  26. Start
    21925
    Prefix
    В рандомизированном исследовании при сравнении тикагрелора и прасугрела у больных с ОКСпST, которым проводилось первичное ЧКВ, оказалось, что только у 46 % больных, которые получили тикагрелор, и у 35 % больных, получавших прасугрел, через 2 ч определялось адекватное подавление функции тромбоцитов
    Exact
    [30]
    Suffix
    . В исследовании RAPID у больных с ОКСпST агрегационная способность тромбоцитов, измеренная через 2 ч после назначения нагрузочной дозы, была сохранена у 44 % больных на фоне прасугрела и у 60 % – на фоне тикагрелора.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    22305
    Prefix
    В исследовании RAPID у больных с ОКСпST агрегационная способность тромбоцитов, измеренная через 2 ч после назначения нагрузочной дозы, была сохранена у 44 % больных на фоне прасугрела и у 60 % – на фоне тикагрелора. В исследовании FABOLUS PRO отмечено субоптимальное подавление агрегации у больных с ОКС через 2 ч после назначения 60 мг прасугрела
    Exact
    [31]
    Suffix
    . Достаточное подавление агрегации тромбоцитов было достигнуто только через 3 ± 2 ч в группе прасугрела и через 5 ± 4 ч в группе тикагрелора [32]. Таким образом, у большинства больных с ОКС действие новых дезагрегантов реализуется со значительной задержкой.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    22458
    Prefix
    В исследовании FABOLUS PRO отмечено субоптимальное подавление агрегации у больных с ОКС через 2 ч после назначения 60 мг прасугрела [31]. Достаточное подавление агрегации тромбоцитов было достигнуто только через 3 ± 2 ч в группе прасугрела и через 5 ± 4 ч в группе тикагрелора
    Exact
    [32]
    Suffix
    . Таким образом, у большинства больных с ОКС действие новых дезагрегантов реализуется со значительной задержкой. Вместе с тем известно, что при хорошо организованной маршрутизации и госпитальной логистике ЧКВ удается провести в более ранние сроки, чем через 2 ч после догоспитального назначения ингибитора P2Y12.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    24268
    Prefix
    Единой точки зрения о целесообразности применения ингибитора Р2Y12 рецепторов до диагностической КАГ в случаях, когда планируется раннее инвазивное лечение ОКСбпST, нет. Прасугрел нельзя использовать до принятия решения о коронарном стентировании». Европейские рекомендации по лечению больных с ОКСбпST 2015 г.
    Exact
    [33]
    Suffix
    : «Оптимальное время назначения клопидогрела и тикагрелора больным с ОКСбпST, которым планируется инвазивная стратегия лечения, адекватно не изучено. Рекомендации против предварительного назначения этих медикаментов нет.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    24800
    Prefix
    Если планируется консервативное лечение, ингибиторы P2Y12 рекомендованы при отсутствии противопоказаний сразу после подтверждения диагноза». Европейские рекомендации по лечению больных с ОКСпST 2017 г.
    Exact
    [34]
    Suffix
    : «Доказательная база по вопросу, когда начинать терапию ингибиторами P2Y12-рецепторов при ИМпST, ограниченна. Несмотря на недостаточные доказательства преимущества раннего назначения ингибиторов P2Y12-рецепторов, в Европе сложилась практика назначения этих препаратов догоспитально, на основании фармакокинетических данных.
    (check this in PDF content)