The 23 reference contexts in paper O. Shakhmatova O., Е. Panchenko P., О. Шахматова О., Е. Панченко П. (2018) “КАК СНИЗИТЬ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: УРОКИ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ // HOW TO MINIMIZE THE BLEEDING RISK IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION UNDERGOING PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS: LESSONS DRAWN FROM RANDOMIZED TRIALS AND NEW CLINICAL GUIDELINES” / spz:neicon:aterotromboz:y:2018:i:1:p:93-106

  1. Start
    4638
    Prefix
    Keywords: dabigatran, atrial fibrillation, percutaneous coronary intervention, stenting, bleeding, triple antithrombotic therapy, new oral anticoagulants, RE-DUAL PCI. П орядка 5–8 % пациентов, которым выполняются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), страдают фибрилляцией предсердий (ФП)
    Exact
    [1–3]
    Suffix
    . Около 15 % пациентов с ФП когда-либо переносили инфаркт миокарда (ИМ) [4–7]; 5–15 % пациен тов с ФП может потребоваться ЧКВ [7]. Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента [8], но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП [9].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    4728
    Prefix
    П орядка 5–8 % пациентов, которым выполняются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), страдают фибрилляцией предсердий (ФП) [1–3]. Около 15 % пациентов с ФП когда-либо переносили инфаркт миокарда (ИМ)
    Exact
    [4–7]
    Suffix
    ; 5–15 % пациен тов с ФП может потребоваться ЧКВ [7]. Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента [8], но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП [9].
    (check this in PDF content)

  3. Start
    4792
    Prefix
    П орядка 5–8 % пациентов, которым выполняются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), страдают фибрилляцией предсердий (ФП) [1–3]. Около 15 % пациентов с ФП когда-либо переносили инфаркт миокарда (ИМ) [4–7]; 5–15 % пациен тов с ФП может потребоваться ЧКВ
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента [8], но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП [9].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    4911
    Prefix
    Около 15 % пациентов с ФП когда-либо переносили инфаркт миокарда (ИМ) [4–7]; 5–15 % пациен тов с ФП может потребоваться ЧКВ [7]. Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента
    Exact
    [8]
    Suffix
    , но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП [9]. Поэтому в рамках сложившейся практики пациенты с ФП получают после ЧКВ так называемую тройную антитромботическую терапию (ТАТ) – аспирин, клопидогрел и варфарин.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    5002
    Prefix
    Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента [8], но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Поэтому в рамках сложившейся практики пациенты с ФП получают после ЧКВ так называемую тройную антитромботическую терапию (ТАТ) – аспирин, клопидогрел и варфарин. Такая схема лечения ассоциируется с достаточно высоким риском больших кровотечений: в среднем порядка 2,2 % за первый месяц, 4–12 % – в течение года лечения [10].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    5363
    Prefix
    Поэтому в рамках сложившейся практики пациенты с ФП получают после ЧКВ так называемую тройную антитромботическую терапию (ТАТ) – аспирин, клопидогрел и варфарин. Такая схема лечения ассоциируется с достаточно высоким риском больших кровотечений: в среднем порядка 2,2 % за первый месяц, 4–12 % – в течение года лечения
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Первым шагом на пути поиска альтернативной стратегии антитромботической терапии, которая позволила бы снизить риск геморрагических осложнений у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и перенесших ЧКВ, стало исследование WOEST (2013 г.) (табл. 1) [11].
    (check this in PDF content)

  7. Start
    5649
    Prefix
    Первым шагом на пути поиска альтернативной стратегии антитромботической терапии, которая позволила бы снизить риск геморрагических осложнений у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и перенесших ЧКВ, стало исследование WOEST (2013 г.) (табл. 1)
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Оно было спланировано с целью сравнения безопасности двух режимов терапии – стандартного (варфарин + клопидогрел + аспирин в течение года после ЧКВ) и сокращенного, в рамках которого пациенты получали только варфарин и клопидогрел в течение 12 мес.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    6693
    Prefix
    Было показано, что на фоне приема варфарина частота инсультов и повторных инфарктов была ниже, чем у принимающих аспирин пациентов при несколько большей частоте кровотечений
    Exact
    [12, 13]
    Suffix
    . Две другие комбинации антитромботических препаратов – аспирин + клопидогрел и аспирин + варфарин представлялись менее целесообразными. Так, исследование ACTIVE-W показало, что аспирин и клопидогрел уступают варфарину в эффективности в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП [9], а у пациентов с имплантированными стентами преж
    (check this in PDF content)

  9. Start
    7048
    Prefix
    Две другие комбинации антитромботических препаратов – аспирин + клопидогрел и аспирин + варфарин представлялись менее целесообразными. Так, исследование ACTIVE-W показало, что аспирин и клопидогрел уступают варфарину в эффективности в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП
    Exact
    [9]
    Suffix
    , а у пациентов с имплантированными стентами прежде вре мен ная отмена клопидогрела ассоциировалась с повышением частоты ИМ и тромбоза стента [8]. Через 1 год наблюдения частота первичной конечной точки – любого кровотечения оказалась значительно выше в группе тройной терапии (44,4 %) по сравнению с группой двой ной терапии (19,4 %), р < 0,0001.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    7201
    Prefix
    Так, исследование ACTIVE-W показало, что аспирин и клопидогрел уступают варфарину в эффективности в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП [9], а у пациентов с имплантированными стентами прежде вре мен ная отмена клопидогрела ассоциировалась с повышением частоты ИМ и тромбоза стента
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Через 1 год наблюдения частота первичной конечной точки – любого кровотечения оказалась значительно выше в группе тройной терапии (44,4 %) по сравнению с группой двой ной терапии (19,4 %), р < 0,0001.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    9457
    Prefix
    В исследовании ISAR-TRIPLE (2015 г.) (табл. 1) пациентам с ФП, у которых проводилось плановое или экстренное ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием, назначалась терапия варфарином, аспирином и клопидогрелом
    Exact
    [14]
    Suffix
    . В 1-й группе клопидогрел назначался на 6 нед., во 2-й – на 6 мес. Через 9 мес. наблюдения частота комбинированной первичной конечной точки (смерть, инсульт, ИМ, тромбоз стента, большое кровотечение) достоверно между группами не различалась и составила 9,8 % в 1-й группе и 8,8 % – во 2-й (ОШ 1,14; 95 % ДИ 0,68–1,91; р = 0,63).
    (check this in PDF content)

  12. Start
    11005
    Prefix
    Накопленные к настоящему времени данные говорят о том, что эти препараты могут быть использованы у пациентов с ИБС, в т. ч. в составе комбинированной терапии у пациентов с ФП после ЧКВ
    Exact
    [15–18]
    Suffix
    . В двух описанных ниже исследованиях (PIONEER AF-PCI и RE-DUAL PCI) проводилось прямое сравнение стандартной антитромботической терапии с варфарином и комбинаций препаратов, включающих в себя НОАК.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    12614
    Prefix
    общества кардиологов (ЕОК) подчеркивают, что НОАК следует назначать в полной лечебной дозе без ее снижения, если для этого нет каких-либо дополнительных оснований, потому что только такие дозы препаратов доказали свою эффективность ТАБЛИЦА 1. Альтернативные стратегии антитромботической терапии у пациентов с ФП после ЧКВ и их доказательная база
    Exact
    [11, 14, 20, 22]
    Suffix
    Название исследования. Режим антитромботической терапии ДизайнКровотеченияТромботические осложнения. Смертность WOEST Варфарин + клопидогрел 75 мг/сут в течение 12 мес. против стандартной терапии варфарин + клопидогрел + аспирин (80–100 мг) 12 мес. n = 573 Открытое рандомизированное исследование.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    16273
    Prefix
    ТЭО + смерть, тромбоз стента, отдельно ИМ, инсульт, смерть, ТЭО: достоверно не различались между группами ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИКОАГУЛЯНТОВ в отношении профилактики инсульта у пациентов с ФП
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Обоим условиям удовлетворяет только один вариант лечения – дабигатран в дозе 110 мг 2 р / сут – низкодозовая схема, подтвердившая безопасность и эффективность в профилактике инсульта у пациентов с ФП по данным исследования RE-LY.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    16765
    Prefix
    И, наконец, вслед за исследованием WOEST оценивалась безопасность назначения двой ной терапии (НОАК + антиагрегант) вместо тройной. В 2016 г. были опубликованы результаты исследования PIONEER AF-PCI
    Exact
    [20]
    Suffix
    (табл. 1), выполненного с целью сравнения безопасности трех стратегий антитромботической терапии у пациентов с ФП после ЧКВ: 1) низкая доза ривароксабана 15 мг/сут и ингибитор P2Y12 в течение 12 мес. (схема, близкая к использованной в исследовании WOEST); 2) очень низкая доза ривароксабана 2,5 мг 2 р / сут и ДАТ аспирином 75–100 мг и ингибитором P2Y12 в теч
    (check this in PDF content)

  16. Start
    18777
    Prefix
    Ограничением данного исследования является использование доз ривароксабана, которые формально не были оценены в рамках рандомизированных исследований в отношении профилактики инсульта. Тем не менее в вышедших в августе 2017 г. рекомендациях ЕОК по ДАТ
    Exact
    [21]
    Suffix
    было указано, что в случае необходимости приема ривароксабана в комбинации с антиагрегантами препарат может быть назначен в дозе 15 мг (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
    (check this in PDF content)

  17. Start
    19736
    Prefix
    Наконец, в августе 2017 г. были опубликованы результаты исследования RE-DUAL PCI, в котором тестируемые режимы лечения были разработаны таким образом, чтобы максимально соответствовать действующим рекомендациям и запросам реальной клинической практики
    Exact
    [22]
    Suffix
    . В рамках этого исследования у пациентов с ФП после ЧКВ сравнивалась стандартная ТАТ – варфарин, ингибитор рецептора Р2Y12 12 мес. и аспирин (≤100 мг) в течение 1–3 мес. и два режима ДАТ, включающей ингибитор рецептора Р2Y12 и дабигатран в одной из рекомендованных для профилактики инсульта доз – 110 мг 2 р / сут или 150 мг
    (check this in PDF content)

  18. Start
    32205
    Prefix
    По-видимому, достаточно убедительные результаты исследования RE-DUAL PCI внесут дополнительные изменения в существующую клиническую практику. Что должен делать врач для снижения риска кровотечений у пациента с ФП, которому выполнено ЧКВ (на основе рекомендаций ЕОК по ДАТ, вышедших в августе 2017 г.
    Exact
    [21]
    Suffix
    ) Врач должен принимать решение о проведении эндоваскулярного вмешательства, а также выбирать антитромботическую терапию, соотнося риск последующих ишемических и геморрагических осложнений.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    34854
    Prefix
    Для оценки риска кровотечений у пациентов с ФП в настоящее время рекомендовано две шкалы – HAS-BLED и ABC (учитывает возраст, некоторые биомаркеры – высокочувствительный тропонин, фактор роста дифференцировки 15 и гемоглобин, а также анамнез кровотечений)
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Шкала ABC обладает большей предсказательной ценностью по сравнению со шкалой HAS-BLED, однако последняя хороша тем, что акцентирует внимание врача на модифицируемых факторах риска кровотечений.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    36433
    Prefix
    • Независимо от того, 1 или 2 антиагреганта будут назначены после выписки пациента, само эндоваскулярное вмешательство должно проводиться на фоне приема аспирина и клопидогрела. • В составе комбинированной антитромботической терапии даже у пациентов с первичной ТАБЛИЦА 4. Признаки и состояния, при которых проведение ТАТ сопряжено с высоким риском
    Exact
    [21]
    Suffix
    Низкая ожидаемая продолжительность жизни Активное онкологическое заболевание Предполагаемая низкая приверженность терапии Сниженный интеллектуальный уровень Терминальная почечная недостаточность Пожилой возраст Значимое кровотечение/геморрагический инсульт в анамнезе Хроническое злоупотребление алкоголем Анемия Клинически значимое кровотечение на фоне ДАТ ТАБЛИЦА 5.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    36894
    Prefix
    терапии Сниженный интеллектуальный уровень Терминальная почечная недостаточность Пожилой возраст Значимое кровотечение/геморрагический инсульт в анамнезе Хроническое злоупотребление алкоголем Анемия Клинически значимое кровотечение на фоне ДАТ ТАБЛИЦА 5. Факторы риска ишемических осложнений, связанные с особенностями атеросклеротического поражения коронарных артерий и выполненного ЧКВ
    Exact
    [21]
    Suffix
    В анамнезе – тромбоз стента на фоне адекватной антитромботической терапии Стентирование единственной проходимой коронарной артерии Диффузное многососудистое поражение коронарного русла (особенно при сопутствующем сахарном диабете) Хроническая болезнь почек (со снижением клиренса креатинина < 60 мл/мин) Имплантация трех и более стентов Вмешательство на трех и более стенозах Бифуркационное ст
    (check this in PDF content)

  22. Start
    38818
    Prefix
    • С целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений на весь период комбинированной антитромботической терапии назначить ингибиторы протонной помпы. РИСУНОК 3. Алгоритм назначения антитромботической терапии у пациентов с ФП, которым выполнено ЧКВ
    Exact
    [21]
    Suffix
    1 Независимо от выбранной стратегии перипро цедуральное назначение аспирина и клопидогрела является обязательным. 2 Высокий риск ишемических осложнений определяется наличием ОКС либо особенностей анатомии КА/техники ЧКВ, которые могут повышать риск ИМ. 3 Риск кровотечения может быть оценен с помощью шкал HAS-BLED или ABC.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    40142
    Prefix
    ЗАКЛЮЧЕНИЕ Чуть более 20 лет назад впервые было опубликовано рандомизированное исследование, продемонстрировавшее преимущество ДАТ перед лечением антикоагулянтами у пациентов после ЧКВ
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Все последующее время пациент с имплантированным стентом в обязательном порядке получал два антиагреганта даже в том случае, если дополнительно ему приходилось принимать антикоагулянты по иным показаниям.
    (check this in PDF content)