The 23 reference contexts in paper O. Shakhmatova O., Е. Panchenko P., О. Шахматова О., Е. Панченко П. (2018) “КАК СНИЗИТЬ РИСК КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ: УРОКИ РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И НОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ // HOW TO MINIMIZE THE BLEEDING RISK IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION UNDERGOING PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTIONS: LESSONS DRAWN FROM RANDOMIZED TRIALS AND NEW CLINICAL GUIDELINES” / spz:neicon:aterotromboz:y:2018:i:1:p:93-106

  1. Start
    4637
    Prefix
    Keywords: dabigatran, atrial fibrillation, percutaneous coronary intervention, stenting, bleeding, triple antithrombotic therapy, new oral anticoagulants, RE-DUAL PCI. П орядка 5–8 % пациентов, которым выполняются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), страдают фибрилляцией предсердий (ФП)
    Exact
    [1–3]
    Suffix
    . Около 15 % пациентов с ФП когда-либо переносили инфаркт миокарда (ИМ) [4–7]; 5–15 % пациен тов с ФП может потребоваться ЧКВ [7]. Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента [8], но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП [9].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    4727
    Prefix
    П орядка 5–8 % пациентов, которым выполняются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), страдают фибрилляцией предсердий (ФП) [1–3]. Около 15 % пациентов с ФП когда-либо переносили инфаркт миокарда (ИМ)
    Exact
    [4–7]
    Suffix
    ; 5–15 % пациен тов с ФП может потребоваться ЧКВ [7]. Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента [8], но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП [9].
    (check this in PDF content)

  3. Start
    4791
    Prefix
    П орядка 5–8 % пациентов, которым выполняются чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), страдают фибрилляцией предсердий (ФП) [1–3]. Около 15 % пациентов с ФП когда-либо переносили инфаркт миокарда (ИМ) [4–7]; 5–15 % пациен тов с ФП может потребоваться ЧКВ
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента [8], но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП [9].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    4910
    Prefix
    Около 15 % пациентов с ФП когда-либо переносили инфаркт миокарда (ИМ) [4–7]; 5–15 % пациен тов с ФП может потребоваться ЧКВ [7]. Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента
    Exact
    [8]
    Suffix
    , но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП [9]. Поэтому в рамках сложившейся практики пациенты с ФП получают после ЧКВ так называемую тройную антитромботическую терапию (ТАТ) – аспирин, клопидогрел и варфарин.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    5001
    Prefix
    Двой ная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента [8], но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Поэтому в рамках сложившейся практики пациенты с ФП получают после ЧКВ так называемую тройную антитромботическую терапию (ТАТ) – аспирин, клопидогрел и варфарин. Такая схема лечения ассоциируется с достаточно высоким риском больших кровотечений: в среднем порядка 2,2 % за первый месяц, 4–12 % – в течение года лечения [10].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    5362
    Prefix
    Поэтому в рамках сложившейся практики пациенты с ФП получают после ЧКВ так называемую тройную антитромботическую терапию (ТАТ) – аспирин, клопидогрел и варфарин. Такая схема лечения ассоциируется с достаточно высоким риском больших кровотечений: в среднем порядка 2,2 % за первый месяц, 4–12 % – в течение года лечения
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Первым шагом на пути поиска альтернативной стратегии антитромботической терапии, которая позволила бы снизить риск геморрагических осложнений у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и перенесших ЧКВ, стало исследование WOEST (2013 г.) (табл. 1) [11].
    (check this in PDF content)

  7. Start
    5648
    Prefix
    Первым шагом на пути поиска альтернативной стратегии антитромботической терапии, которая позволила бы снизить риск геморрагических осложнений у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты и перенесших ЧКВ, стало исследование WOEST (2013 г.) (табл. 1)
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Оно было спланировано с целью сравнения безопасности двух режимов терапии – стандартного (варфарин + клопидогрел + аспирин в течение года после ЧКВ) и сокращенного, в рамках которого пациенты получали только варфарин и клопидогрел в течение 12 мес.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    6692
    Prefix
    Было показано, что на фоне приема варфарина частота инсультов и повторных инфарктов была ниже, чем у принимающих аспирин пациентов при несколько большей частоте кровотечений
    Exact
    [12, 13]
    Suffix
    . Две другие комбинации антитромботических препаратов – аспирин + клопидогрел и аспирин + варфарин представлялись менее целесообразными. Так, исследование ACTIVE-W показало, что аспирин и клопидогрел уступают варфарину в эффективности в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП [9], а у пациентов с имплантированными стентами преж
    (check this in PDF content)

  9. Start
    7047
    Prefix
    Две другие комбинации антитромботических препаратов – аспирин + клопидогрел и аспирин + варфарин представлялись менее целесообразными. Так, исследование ACTIVE-W показало, что аспирин и клопидогрел уступают варфарину в эффективности в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП
    Exact
    [9]
    Suffix
    , а у пациентов с имплантированными стентами прежде вре мен ная отмена клопидогрела ассоциировалась с повышением частоты ИМ и тромбоза стента [8]. Через 1 год наблюдения частота первичной конечной точки – любого кровотечения оказалась значительно выше в группе тройной терапии (44,4 %) по сравнению с группой двой ной терапии (19,4 %), р < 0,0001.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    7200
    Prefix
    Так, исследование ACTIVE-W показало, что аспирин и клопидогрел уступают варфарину в эффективности в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП [9], а у пациентов с имплантированными стентами прежде вре мен ная отмена клопидогрела ассоциировалась с повышением частоты ИМ и тромбоза стента
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Через 1 год наблюдения частота первичной конечной точки – любого кровотечения оказалась значительно выше в группе тройной терапии (44,4 %) по сравнению с группой двой ной терапии (19,4 %), р < 0,0001.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    9456
    Prefix
    В исследовании ISAR-TRIPLE (2015 г.) (табл. 1) пациентам с ФП, у которых проводилось плановое или экстренное ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием, назначалась терапия варфарином, аспирином и клопидогрелом
    Exact
    [14]
    Suffix
    . В 1-й группе клопидогрел назначался на 6 нед., во 2-й – на 6 мес. Через 9 мес. наблюдения частота комбинированной первичной конечной точки (смерть, инсульт, ИМ, тромбоз стента, большое кровотечение) достоверно между группами не различалась и составила 9,8 % в 1-й группе и 8,8 % – во 2-й (ОШ 1,14; 95 % ДИ 0,68–1,91; р = 0,63).
    (check this in PDF content)

  12. Start
    11005
    Prefix
    Накопленные к настоящему времени данные говорят о том, что эти препараты могут быть использованы у пациентов с ИБС, в т. ч. в составе комбинированной терапии у пациентов с ФП после ЧКВ
    Exact
    [15–18]
    Suffix
    . В двух описанных ниже исследованиях (PIONEER AF-PCI и RE-DUAL PCI) проводилось прямое сравнение стандартной антитромботической терапии с варфарином и комбинаций препаратов, включающих в себя НОАК.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    12613
    Prefix
    общества кардиологов (ЕОК) подчеркивают, что НОАК следует назначать в полной лечебной дозе без ее снижения, если для этого нет каких-либо дополнительных оснований, потому что только такие дозы препаратов доказали свою эффективность ТАБЛИЦА 1. Альтернативные стратегии антитромботической терапии у пациентов с ФП после ЧКВ и их доказательная база
    Exact
    [11, 14, 20, 22]
    Suffix
    Название исследования. Режим антитромботической терапии ДизайнКровотеченияТромботические осложнения. Смертность WOEST Варфарин + клопидогрел 75 мг/сут в течение 12 мес. против стандартной терапии варфарин + клопидогрел + аспирин (80–100 мг) 12 мес. n = 573 Открытое рандомизированное исследование.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    16272
    Prefix
    + смерть + внеплановая реваскуляризация: 13,7% в среднем у пациентов, получавших ДАТ, против 13,4% в группе ТАТ (ОШ 1,04; 95% ДИ 0,84–1,29; р = 0,005 для гипотезы, что лечение ДАТ с дабигатраном не хуже стандартной ТАТ). ТЭО + смерть, тромбоз стента, отдельно ИМ, инсульт, смерть, ТЭО: достоверно не различались между группами в отношении профилактики инсульта у пациентов с ФП
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Обоим условиям удовлетворяет только один вариант лечения – дабигатран в дозе 110 мг 2 р / сут – низкодозовая схема, подтвердившая безопасность и эффективность в профилактике инсульта у пациентов с ФП по данным исследования RE-LY.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    16764
    Prefix
    И, наконец, вслед за исследованием WOEST оценивалась безопасность назначения двой ной терапии (НОАК + антиагрегант) вместо тройной. В 2016 г. были опубликованы результаты исследования PIONEER AF-PCI
    Exact
    [20]
    Suffix
    (табл. 1), выполненного с целью сравнения безопасности трех стратегий антитромботической терапии у пациентов с ФП после ЧКВ: 1) низкая доза ривароксабана 15 мг/сут и ингибитор P2Y12 в течение 12 мес. (схема, близкая к использованной в исследовании WOEST); 2) очень низкая доза ривароксабана 2,5 мг 2 р / сут и ДАТ аспирином 75–100 мг и ингибитором P2Y12 в теч
    (check this in PDF content)

  16. Start
    18777
    Prefix
    Ограничением данного исследования является использование доз ривароксабана, которые формально не были оценены в рамках рандомизированных исследований в отношении профилактики инсульта. Тем не менее в вышедших в августе 2017 г. рекомендациях ЕОК по ДАТ
    Exact
    [21]
    Suffix
    было указано, что в случае необходимости приема ривароксабана в комбинации с антиагрегантами препарат может быть назначен в дозе 15 мг (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B).
    (check this in PDF content)

  17. Start
    19735
    Prefix
    Наконец, в августе 2017 г. были опубликованы результаты исследования RE-DUAL PCI, в котором тестируемые режимы лечения были разработаны таким образом, чтобы максимально соответствовать действующим рекомендациям и запросам реальной клинической практики
    Exact
    [22]
    Suffix
    . В рамках этого исследования у пациентов с ФП после ЧКВ сравнивалась стандартная ТАТ – варфарин, ингибитор рецептора Р2Y12 12 мес. и аспирин (≤100 мг) в течение 1–3 мес. и два режима ДАТ, включающей ингибитор рецептора Р2Y12 и дабигатран в одной из рекомендованных для профилактики инсульта доз – 110 мг 2 р / сут или 150 мг
    (check this in PDF content)

  18. Start
    32204
    Prefix
    По-видимому, достаточно убедительные результаты исследования RE-DUAL PCI внесут дополнительные изменения в существующую клиническую практику. Что должен делать врач для снижения риска кровотечений у пациента с ФП, которому выполнено ЧКВ (на основе рекомендаций ЕОК по ДАТ, вышедших в августе 2017 г.
    Exact
    [21]
    Suffix
    ) Врач должен принимать решение о проведении эндоваскулярного вмешательства, а также выбирать антитромботическую терапию, соотнося риск последующих ишемических и геморрагических осложнений.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    34943
    Prefix
    терапии Сниженный интеллектуальный уровень Терминальная почечная недостаточность Пожилой возраст Значимое кровотечение/геморрагический инсульт в анамнезе Хроническое злоупотребление алкоголем Анемия Клинически значимое кровотечение на фоне ДАТ ТАБЛИЦА 5. Факторы риска ишемических осложнений, связанные с особенностями атеросклеротического поражения коронарных артерий и выполненного ЧКВ
    Exact
    [21]
    Suffix
    В анамнезе – тромбоз стента на фоне адекватной антитромботической терапии Стентирование единственной проходимой коронарной артерии Диффузное многососудистое поражение коронарного русла (особенно при сопутствующем сахарном диабете) Хроническая болезнь почек (со снижением клиренса креатинина < 60 мл/мин) Имплантация трех и более стентов Вмешательство на трех и более стенозах Бифуркационное ст
    (check this in PDF content)

  20. Start
    35581
    Prefix
    почек (со снижением клиренса креатинина < 60 мл/мин) Имплантация трех и более стентов Вмешательство на трех и более стенозах Бифуркационное стентирование с имплантацией двух стентов Общая протяженность всех имплантированных стентов > 60 мм Вмешательство на артерии с хронической окклюзией Клинически значимое кровотечение на фоне ДАТ при которых проведение ТАТ сопряжено с высоким риском
    Exact
    [21]
    Suffix
    Низкая ожидаемая продолжительность жизни вмешательства, которые могут повысить риск ИМ (табл. 5). • Оценить риск кровотечений. Для оценки риска кровотечений у пациентов с ФП в настоящее время рекомендовано две шкалы – HAS-BLED и ABC (учитывает возраст, некоторые биомаркеры – высокочувствительный тропонин, фактор роста дифференцировки 15 и ге
    (check this in PDF content)

  21. Start
    36027
    Prefix
    Для оценки риска кровотечений у пациентов с ФП в настоящее время рекомендовано две шкалы – HAS-BLED и ABC (учитывает возраст, некоторые биомаркеры – высокочувствительный тропонин, фактор роста дифференцировки 15 и гемоглобин, а также анамнез кровотечений)
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Шкала ABC обладает большей предсказательной ценностью по сравнению со шкалой HAS-BLED, однако последняя хороша тем, что акцентирует внимание врача на модифицируемых факторах риска кровотечений.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    37624
    Prefix
    • Независимо от того, 1 или 2 антиагреганта будут назначены после выписки пациента, само эндоваскулярное вмешательство должно проводиться на фоне приема аспирина и клопидогрела. • В составе комбинированной антитромботической терапии даже у пациентов с первичной РИСУНОК 3. Алгоритм назначения антитромботической терапии у пациентов с ФП, которым выполнено ЧКВ
    Exact
    [21]
    Suffix
    Пациенту с показаниями к длительной антикоагулянтной терапии выполняется ЧКВ1 Преобладает риск ишемических осложнений2 Тройная терапия (IIa B) Тройная терапия (IIa B) Двой ная терапия (IIa A) Преобладает риск геморрагических осложнений3 Время от начала лечения 0 мес. 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    40141
    Prefix
    ЗАКЛЮЧЕНИЕ Чуть более 20 лет назад впервые было опубликовано рандомизированное исследование, продемонстрировавшее преимущество ДАТ перед лечением антикоагулянтами у пациентов после ЧКВ
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Все последующее время пациент с имплантированным стентом в обязательном порядке получал два антиагреганта даже в том случае, если дополнительно ему приходилось принимать антикоагулянты по иным показаниям.
    (check this in PDF content)