The 29 reference contexts in paper O.  Shakhmatova O., A. Komarov L., О. Шахматова О., А. Комаров Л. (2018) “ПРАСУГРЕЛ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ЧРЕСКОЖНЫМ КОРОНАРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВОМ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ // PRASUGREL FOR THE TREATMENT OF ACUTE CORONARY SYNDROMES AND PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION: STATUS UPDATE ON THE PROBLEM” / spz:neicon:aterotromboz:y:2018:i:1:p:52-66

  1. Start
    5406
    Prefix
    с клопидогрелом обеспе‑ чивает генерацию большей доли активного метаболита, меньшую вариабельность концен‑ трации, более быстрое наступление эффекта, меньшую вероятность нечувствительности к действию препарата, большую степень инги‑ бирования АДФ‑индуцированной агрегации тромбоцитов (что было показано в том числе у пациентов, резистентных к клопидогрелу)
    Exact
    [1]
    Suffix
    . мЕСТО ПРАСУГРЕЛА В КЛИНИЧЕСКОй ПРАКТИКЕ Согласно действующим клиническим реко‑ мендациям, прасугрел следует назначать сле‑ дующим категориям пациентов: 1) больным с ОКС с подъемом сегмента ST, подвергаемым первичным чрескожным коронарным вмеша‑ тельствам [2, 3]; 2) пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, которым был выполнен тромболи‑ зис, но планируется проведени
    (check this in PDF content)

  2. Start
    5685
    Prefix
    агрегации тромбоцитов (что было показано в том числе у пациентов, резистентных к клопидогрелу) [1]. мЕСТО ПРАСУГРЕЛА В КЛИНИЧЕСКОй ПРАКТИКЕ Согласно действующим клиническим реко‑ мендациям, прасугрел следует назначать сле‑ дующим категориям пациентов: 1) больным с ОКС с подъемом сегмента ST, подвергаемым первичным чрескожным коронарным вмеша‑ тельствам
    Exact
    [2, 3]
    Suffix
    ; 2) пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, которым был выполнен тромболи‑ зис, но планируется проведение отсроченного ЧКВ [2, 3]; 3) пациентам с ОКС без подъема сегмента ST с известной коронарной анатоми‑ ей, которым планируется проведение ЧКВ [4, 5]; 4) пациентам, перенесшим тромбоз стента на фоне приема клопидогрела (в т. ч. больным со стабильной ИБ
    (check this in PDF content)

  3. Start
    5820
    Prefix
    ПРАКТИКЕ Согласно действующим клиническим реко‑ мендациям, прасугрел следует назначать сле‑ дующим категориям пациентов: 1) больным с ОКС с подъемом сегмента ST, подвергаемым первичным чрескожным коронарным вмеша‑ тельствам [2, 3]; 2) пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, которым был выполнен тромболи‑ зис, но планируется проведение отсроченного ЧКВ
    Exact
    [2, 3]
    Suffix
    ; 3) пациентам с ОКС без подъема сегмента ST с известной коронарной анатоми‑ ей, которым планируется проведение ЧКВ [4, 5]; 4) пациентам, перенесшим тромбоз стента на фоне приема клопидогрела (в т. ч. больным со стабильной ИБС) [6]; 5) больным со стабиль‑ ной ИБС и высоким риском тромбоза стента после планового ЧКВ [6].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    5959
    Prefix
    : 1) больным с ОКС с подъемом сегмента ST, подвергаемым первичным чрескожным коронарным вмеша‑ тельствам [2, 3]; 2) пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, которым был выполнен тромболи‑ зис, но планируется проведение отсроченного ЧКВ [2, 3]; 3) пациентам с ОКС без подъема сегмента ST с известной коронарной анатоми‑ ей, которым планируется проведение ЧКВ
    Exact
    [4, 5]
    Suffix
    ; 4) пациентам, перенесшим тромбоз стента на фоне приема клопидогрела (в т. ч. больным со стабильной ИБС) [6]; 5) больным со стабиль‑ ной ИБС и высоким риском тромбоза стента после планового ЧКВ [6].
    (check this in PDF content)

  5. Start
    6086
    Prefix
    пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, которым был выполнен тромболи‑ зис, но планируется проведение отсроченного ЧКВ [2, 3]; 3) пациентам с ОКС без подъема сегмента ST с известной коронарной анатоми‑ ей, которым планируется проведение ЧКВ [4, 5]; 4) пациентам, перенесшим тромбоз стента на фоне приема клопидогрела (в т. ч. больным со стабильной ИБС)
    Exact
    [6]
    Suffix
    ; 5) больным со стабиль‑ ной ИБС и высоким риском тромбоза стента после планового ЧКВ [6]. Прасугрел не рекомен‑ довано назначать больным с ОКС без подъема сегмента ST, у которых выбрана стратегия меди‑ каментозного лечения.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    6181
    Prefix
    отсроченного ЧКВ [2, 3]; 3) пациентам с ОКС без подъема сегмента ST с известной коронарной анатоми‑ ей, которым планируется проведение ЧКВ [4, 5]; 4) пациентам, перенесшим тромбоз стента на фоне приема клопидогрела (в т. ч. больным со стабильной ИБС) [6]; 5) больным со стабиль‑ ной ИБС и высоким риском тромбоза стента после планового ЧКВ
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Прасугрел не рекомен‑ довано назначать больным с ОКС без подъема сегмента ST, у которых выбрана стратегия меди‑ каментозного лечения. Нагрузочная доза пра‑ сугрела составляет 60 мг, поддерживающая – 10 мг/сут однократно.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    8287
    Prefix
    ДОКАЗАТЕЛЬНАя бАЗА ДЛя ПРИмЕНЕНИя ПРАСУГРЕЛА У ПАцИЕНТОВ С ОКС, КОТОРЫм ВЫПОЛНяЕТСя ЧКВ Прасугрел сравнивался с клопидогрелом у пациентов с ОКС, которым планировалось проведение ЧКВ, в рамках рандомизированно‑ го исследования TRITON‑TIMI 38
    Exact
    [7]
    Suffix
    . В исследо‑ вание включались пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST (n = 3 534), а также больные с ОКС без подъема сегмента ST высокого и умеренно‑ го риска (n = 10 074). Пациенты с ИМ с подъ‑ емом сегмента ST включались в первые 12 ч от возникновения симптомов, при условии планирующегося первичного ЧКВ, либо в тече‑ ние 14 сут после проведения тромболиз
    (check this in PDF content)

  8. Start
    9198
    Prefix
    одного из допол‑ нительных факторов: ангинозный приступ длительностью 10 мин или более в течение предшествующих 72 ч, индекс риска TIMI ≥ 3, отклонение сегмента ST от изолинии на 1 мм и более, повышение уровня маркеров некро‑ за миокарда. Помимо стандартных критериев ТАбЛИцА 1. Прасугрел в лечении пациентов с иБС согласно клиническим рекомендациям
    Exact
    [2–6]
    Suffix
    Клиническая ситуация, являющаяся основанием для назначения прасугрела Особенности назначения препарата ОКС с подъемом сегмента ST, первичное ЧКВ В случае отсутствия признаков высокого риска кровотечения прасугрел предпочтительнее клопидогрела в качестве ингибитора рецептора P2Y12.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    20768
    Prefix
    После того, как применение прасугрела у пациентов с ОКС после ЧКВ было внесе‑ но в рекомендательные документы медицин‑ ских сообществ, авторы выполнили допол‑ нительный анализ результатов исследования TRITON, включив в него только пациентов, принимавших прасугрел в соответствии с кли‑ ническими рекомендациями
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Таким обра‑ зом, в анализ не включались больные старше 75 лет, весом менее 60 кг, ранее перенесшие инсульт или ТИА; длительность приема пра‑ сугрела не должна была быть меньше 12 мес. (хотя первоначальный протокол исследования TRITON допускал минимальное время приема прасугрела, равное 6 мес.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    21833
    Prefix
    Эффективность и безопасность применения прасугрела в сравнении с клопидогрелом во всей когорте исследования TRITON, а также после исключения пациентов с инсультом / Тиа в анамнезе, массой тела менее 60 кг и больных старше 75 лет
    Exact
    [7]
    Suffix
    0 3 6 9 12 15 ССС + ИМ + инсульт Большие кровотечения Суммарная клиническая эффективность 9,9 12,1 p < 0,001 p = 0,03 p = 0,004 2,4 1,8 12,2 13,9 Вся когорта пациентов 0 3 6 9 12 15 ССС + ИМ + инсульт Большие кровотечения Суммарная клиническая эффективность 8,3 11 p < 0,001 p = 0,17 p < 0,001 2 1,5 10,2 12,5 Пациенты младше 75 лет, с массой тела ≥60 кг, без инсульта / Тиа в анамнезе
    (check this in PDF content)

  11. Start
    23096
    Prefix
    А вот у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST прасугрел не назначают до тех пор, пока не будет известна коронарная анатомия. Подобная тактика основывается на дизайне исследования TRITON
    Exact
    [7]
    Suffix
    , кото‑ рый был спланирован с целью снижения риска кровотечений, ассоциированных с КШ, а также на результатах исследования ACCOAST [9]. Напомним, что после приема нагрузоч‑ ной дозы прасугрел продолжает действовать в течение 7 сут.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    23244
    Prefix
    Подобная тактика основывается на дизайне исследования TRITON [7], кото‑ рый был спланирован с целью снижения риска кровотечений, ассоциированных с КШ, а также на результатах исследования ACCOAST
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Напомним, что после приема нагрузоч‑ ной дозы прасугрел продолжает действовать в течение 7 сут. Если у пациента, принявшего прасугрел, по данным КАГ выявляется пора‑ жение, требующее срочного проведения КШ, операция должна быть отложена на 1 нед., либо ее проведение сопряжено с повышением риска кровотечений.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    25284
    Prefix
    ЭФФЕКТИВНОСТЬ И бЕЗОПАСНОСТЬ ПРАСУГРЕЛА В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕНИя ЧКВ Как мы уже указывали выше, в рамках иссле‑ дования TRITON был проведен заранее запла‑ нированный анализ эффективности и безо‑ пасности проводимой терапии в первые 3 сут от момента рандомизации и за весь остав‑ шийся период наблюдения
    Exact
    [7, 10]
    Suffix
    . Было пока‑ зано, что достоверные различия по частоте первичной конечной точки между группами были достигнуты уже к 3 сут наблюдения: сердечно‑сосудистая смерть, ИМ и инсульт регистрировались у 4,7 % пациентов группы прасугрела и 5,6 % пациентов группы клопи‑ догрела (ОШ 0,82, 95 % ДИ 0,73–0,90, р < 0,001).
    (check this in PDF content)

  14. Start
    27939
    Prefix
    ИНГИбИТОРАмИ РЕцЕПТОРОВ P2y12 Несмотря на сохраняющиеся преимущества прасугрела при длительной терапии после ОКС, описанные временные особенности действия данного препарата лежат в основе стратегии ранней «деэскалации» терапии тие‑ нопиридинами – замены прасугрела на кло‑ пидогрел, выбираемой многими лечащими врачами в реальной клинической практике
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Чаще всего подобная замена обусловле‑ на относительной дешевизной дженериков клопидогрела, бесплатным предоставлением клопидогрела в рамках страховых систем некоторых стран либо опасениями, связан‑ ными с повышенным риском кровотечений на фоне длительной терапии прасугрелом.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    28400
    Prefix
    дженериков клопидогрела, бесплатным предоставлением клопидогрела в рамках страховых систем некоторых стран либо опасениями, связан‑ ными с повышенным риском кровотечений на фоне длительной терапии прасугрелом. Данные регистров показывают, что подоб‑ ная деэскалация имеет место уже у 5–14 % больных еще во время пребывания в ста‑ ционаре
    Exact
    [12–17]
    Suffix
    . Чаще всего это пациенты, не застрахованные в системе добровольно‑ го страхования, имеющие факторы риска геморрагических осложнений. После выпи‑ ски из стационаров 5–7 % больных также меняют ингибиторы рецепторов P2Y12 (чаще в сторону деэскалации) [18].
    (check this in PDF content)

  16. Start
    28692
    Prefix
    Чаще всего это пациенты, не застрахованные в системе добровольно‑ го страхования, имеющие факторы риска геморрагических осложнений. После выпи‑ ски из стационаров 5–7 % больных также меняют ингибиторы рецепторов P2Y12 (чаще в сторону деэскалации)
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Данные регистра SCOPE [19] показали, что ранняя деэскалация терапии тиенопиридинами приводит к уве‑ личению частоты ишемических осложнений без снижения риска кровотечений. ССС + им + инсульт Большие кровотечения прасугрел прасугрел клопидогрел клопидогрел ↓ на 138 событий оШ 0,81 95 % ди 0,73–0,90 р < 0,001 ↑ на 35 событий ОШ 1,32 95 % ДИ 1,03–1,68 р = 0,03 Дни от рандо
    (check this in PDF content)

  17. Start
    28721
    Prefix
    Чаще всего это пациенты, не застрахованные в системе добровольно‑ го страхования, имеющие факторы риска геморрагических осложнений. После выпи‑ ски из стационаров 5–7 % больных также меняют ингибиторы рецепторов P2Y12 (чаще в сторону деэскалации) [18]. Данные регистра SCOPE
    Exact
    [19]
    Suffix
    показали, что ранняя деэскалация терапии тиенопиридинами приводит к уве‑ личению частоты ишемических осложнений без снижения риска кровотечений. ССС + им + инсульт Большие кровотечения прасугрел прасугрел клопидогрел клопидогрел ↓ на 138 событий оШ 0,81 95 % ди 0,73–0,90 р < 0,001 ↑ на 35 событий ОШ 1,32 95 % ДИ 1,03–1,68 р = 0,03 Дни от рандомизации РИСУНОК 2. кривые ка
    (check this in PDF content)

  18. Start
    29277
    Prefix
    ССС + им + инсульт Большие кровотечения прасугрел прасугрел клопидогрел клопидогрел ↓ на 138 событий оШ 0,81 95 % ди 0,73–0,90 р < 0,001 ↑ на 35 событий ОШ 1,32 95 % ДИ 1,03–1,68 р = 0,03 Дни от рандомизации РИСУНОК 2. кривые каплана – мейера, отражающие суммарную частоту первичных конечных точек по эффективности и безопасности в зависимости от принимаемого препарата
    Exact
    [10]
    Suffix
    Недавно были опубликованы результа‑ ты двух относительно небольших исследо‑ ваний, изучающих последствия подобной деэскалации. Французское одноцентро‑ вое исследование TOPIC [20] включило 646 пациентов с ОКС, получавших комбинацию аспирина с прасугрелом (57 %) или тика‑ грелором (43 %) после ЧКВ.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    29564
    Prefix
    от рандомизации РИСУНОК 2. кривые каплана – мейера, отражающие суммарную частоту первичных конечных точек по эффективности и безопасности в зависимости от принимаемого препарата [10] Недавно были опубликованы результа‑ ты двух относительно небольших исследо‑ ваний, изучающих последствия подобной деэскалации. Французское одноцентро‑ вое исследование TOPIC
    Exact
    [20]
    Suffix
    включило 646 пациентов с ОКС, получавших комбинацию аспирина с прасугрелом (57 %) или тика‑ грелором (43 %) после ЧКВ. У 91 % боль‑ ных были имплантированы стенты с лекар‑ ственным покрытием.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    31017
    Prefix
    точки были достигнуты за счет кровотечений по класси‑ фикации BARC (14,9 % против 4,0 %; ОШ 0,30; 95 % ДИ 0,18–0,50), причем эти преимущества были обусловлены малыми кровотечениями, а число больших крово течений по класси‑ фикации BARC и TIMI между группами досто‑ верно не различалось. Многоцентровое рандомизированное открытое исследование TROPICAL‑ACS
    Exact
    [21]
    Suffix
    проводилось с целью сравнения стандартной схемы лечения пациентов с ОКС после ЧКВ (прасугрел и аспирин в течение 12 мес., n = 1306) со стратегией лечения, подразумеваю‑ щей контролируемую деэскалацию терапии тиенопиридинами (n = 1304).
    (check this in PDF content)

  21. Start
    32967
    Prefix
    Тем не менее если по какой‑либо причине врач принимает решение о замене одного ингибитора рецептора P2Y12 на другой, сле‑ дует проводить эту замену в соответствии с правилами, изложенными в Европейских рекомендациях по двой ной антитромбоци‑ тарной терапии 2017 г. ( р и с. 3)
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Следует помнить, что все схемы перехода с участием прасугрела являются продуктом экспертного мнения и не изучены в рамках каких‑либо клинических испытаний. АнтитромботическАя терАпия ПРямОЕ СРАВНЕНИЕ ПРАСУГРЕЛА И ТИКАГРЕЛОРА: ПРОСПЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИя, мЕТААНАЛИЗЫ, РЕГИСТРЫ Крупномасштабного рандомизированного клинического исследования достаточной статисти
    (check this in PDF content)

  22. Start
    34277
    Prefix
    За последние годы было проведено несколь‑ ко относительно небольших прямых сравни‑ тельных исследований эффективности и без‑ опасности применения прасугрела и тикагре‑ лора у пациентов с ОКС и ЧКВ. Пожалуй, самое крупное из них – исследование PRAGUE‑18
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Исследование многоцентровое рандомизиро‑ ванное проспективное открытое, включившее в себя 1 230 пациентов. Интересно, что по сво‑ ему дизайну оно исходно было спланировано для доказательства преимущества тикагрелора, однако этих преимуществ выявлено не было.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    38446
    Prefix
    При анализе в подгруппах тоже не было выявлено каких‑либо преимуществ того или иного препарата. В течение 1 года 34,1 % пациентов группы прасугрела и 44,4 % – группы тикагрелора (p = 0,003) перешли на прием клопидогрела преиму‑ щественно по экономическим соображениям
    Exact
    [23]
    Suffix
    . В целом эти пациенты характеризовались меньшим риском ишемических осложнений. За год наблюдения сердечно‑сосудистая смерть, ИМ и инсульт произошли у 6,6 % пациентов группы прасугрела и 5,7 % пациентов группы тикагрелора (р = 0,503).
    (check this in PDF content)

  24. Start
    39124
    Prefix
    В 2017 г. были опубликованы данные двух метаанализов, включивших небольшие ран‑ домизированные исследования, напрямую сравнивающие прасугрел и тикагрелор. В мета‑ анализ Bundhun et al.
    Exact
    [24]
    Suffix
    вошло 4 исследова‑ ния с общей численностью пациентов, равной 563. Было показано, что у пациентов с ОКС прасугрел и тикагрелор сравнимы по частоте смерти (ОШ 1,52, 95 % ДИ 0,42–5,45, р = 0,52), а также по частоте ИМ, инсульта, тромбоза стента и кровотечений.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    39456
    Prefix
    Было показано, что у пациентов с ОКС прасугрел и тикагрелор сравнимы по частоте смерти (ОШ 1,52, 95 % ДИ 0,42–5,45, р = 0,52), а также по частоте ИМ, инсульта, тромбоза стента и кровотечений. В метаанализ Sakurai et al.
    Exact
    [25]
    Suffix
    вошли данные из 12 рандомизированных исследований с общей численностью пациен‑ тов 2068. Максимальная продолжительность наблюдения в этих исследованиях составила 6 мес. Частота смерти, ИМ, инсульта, тромбо‑ за стентов и кровотечений по классификации BARC не различались у пациентов, получавших прасугрел или тикагрелор, а частота кровоте‑ чений по классификации
    (check this in PDF content)

  26. Start
    40248
    Prefix
    С момента выхода на рынок прасугре‑ ла и тикагрелора был создан ряд регистров, отражающих ситуацию в реальной клиниче‑ ской практике. Так, в ретроспективном реги‑ стре Larmore et al.
    Exact
    [26]
    Suffix
    , включившем более 16 тыс. пациентов с ОКС и первичным ЧКВ, применение прасугрела оказалось даже более эффективным и безопасным, чем тикагре‑ лора – частота комбинированной конечной точки – сердечно‑сосудистая смерть, ИМ, инсульт, большие кровотечения через 30 дней наблюдения составила 5,6 % в группе прасугре‑ ла и 9,3 % – в группе тикаг
    (check this in PDF content)

  27. Start
    41310
    Prefix
    Так, меньше оказалась частота боль‑ ших ишемических неблагоприятных событий (ОР 0,80; 95 % ДИ 0,64–0,98), а также больших кровотечений (ОР 0,65; 95 % ДИ 0,45–0,95). В работе, анализирующей 12 достаточно крупных европейских регистров пациен‑ тов с ИМ с подъемом сегмента ST (общая численность пациентов – 84 тыс.)
    Exact
    [27]
    Suffix
    , было показано, что частота как ишемических, так и геморрагических осложнений у пациен‑ тов, получающих прасугрел и тикагрелор, ниже, чем в соответствующих клинических испытаниях.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    41867
    Prefix
    При сравнении результатов лечения прасугрелом и тикагрелором было показано, что частота ишемических собы‑ тий у получающих прасугрел ниже, а частота больших и фатальных кровотечений между соответствующими когортами пациентов не различалась. В крупном ретроспективном австрийском регистре
    Exact
    [28]
    Suffix
    , включившем 72 676 пациентов с ОКС, анализировались смертность и повторные эпизоды ОКС через 30 сут. Частота комбиниро‑ ванной конечной точки смерть + ОКС состави‑ ла 18,7 % в группе клопидогрела, 8,7 % – в груп‑ пе прасугрела и 12,0 % – в группе тикагрелора.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    42358
    Prefix
    Частота комбиниро‑ ванной конечной точки смерть + ОКС состави‑ ла 18,7 % в группе клопидогрела, 8,7 % – в груп‑ пе прасугрела и 12,0 % – в группе тикагрелора. Аналогично предыдущей работе, клопидогрел чаще назначался пациентам старшей возрастной категории с сопутствующей патологией. В проспективное наблюдательное исследо‑ вание GRAPE
    Exact
    [29]
    Suffix
    было включено 2047 паци‑ ентов с ОКС и ЧКВ, получающих прасугрел, тикагрелор или клопидгрел. Через 1 год наблю‑ дения при сравнении групп прасугрела и тика‑ грелора было показано, что частота ишемиче‑ ских осложнений, а также больших кровотече‑ ний была сопоставима.
    (check this in PDF content)