The 24 reference contexts in paper D. Zateishchikov A., Д. Затейщиков А. (2018) “СТРАТЕГИЯ МИНИМИЗАЦИИ РИСКОВ КРОВОТЕЧЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ, ПОЛУЧАЮЩИХ КОМБИНИРОВАННУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ ПОСЛЕ ЧРЕСКОЖНОГО КОРОНАРНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА // STRATEGY TO MINIMIZE THE BLEEDING RISKS IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION WHO RECEIVE COMBINED ANTITHROMBOTIC THERAPY AFTER PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION” / spz:neicon:aterotromboz:y:2018:i:1:p:33-42

  1. Start
    2428
    Prefix
    therapy, bleeding risk, dabigatran, rivaroxaban, apixaban П о некоторым оценкам, около 8 % чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) проводится у лиц, имеющих показания для проведения длительной антикоагулянтной терапии. Прошлый (2017) год ознаменовался выходом рекомендаций Европейского кардиологического общества, посвященных двой ной антитромбоцитарной терапии
    Exact
    [1]
    Suffix
    . В рекомендациях (точнее, в так называемом фокусном дополнении 2017 г.) прописаны четкие алгоритмы, на основании которых следует принимать решения по выбору антитромботического вмешательства и его длительности.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    4012
    Prefix
    Этот риск предлагается оценивать, используя шкалу PRECISE-DAPT, в которую в качестве факторов риска входят возраст, клиренс креатинина, уровень гемоглобина, число лейкоцитов и анамнез спонтанных кровотечений
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Шкала была создана на основе анализа данных 14 963 отобранных из 8 многоцентровых исследований больных, получавших ДАТТ. Последующая валидация шкалы осуществлена с использованием данных 8 595 больных исследования PLATO (the PLATelet inhibition and patient Outcomes) и 6 172 больных регистра BernPCI.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    4671
    Prefix
    Шкала реализована в виде калькулятора, размещенного в Интернете по адресу http://www. precisedaptscore.com / predapt / webcalculator.html. Граничным значением высокого риска кровотечений выбрана сумма баллов, превышающая 25. По мнению авторов фокусного дополнения 2017 г.
    Exact
    [1]
    Suffix
    , в таком случае целесообразно сокращение длительности периода ДАТТ до 6 мес., а в случае применения стентов 3-го поколения с лекарственным покрытием – даже до 1 мес. Уровень доказательств для такого решения, правда, не слишком высокий.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    6061
    Prefix
    Первый раз – как ургентная ситуация, сочетающаяся с гемодинамическими нарушениями, быстрым снижением уровня гемоглобина, что может привести к гибели скомпрометированного миокарда непосредственно в момент кровотечения (что в Третьем универсальном определении инфаркта миокарда (ИМ) описывается как ИМ II типа
    Exact
    [3]
    Suffix
    ). Второй раз кровотечение может навредить больному уже после того, как видимые его последствия устранены. Так, при анализе трех исследований REPLACE-2 (Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events), ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy), и HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascu
    (check this in PDF content)

  5. Start
    6782
    Prefix
    Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy), и HORIZONS-AMI (Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction), в которых суммарно включено 17 034 больных, было показано, что кровотечение в течение 1 мес. после ЧКВ строго ассоциированно с увеличением риска АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ смерти
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Важно, что больные погибали от того, что исходно пытались предотвратить с помощью ЧКВ – от ИМ, а также от других проявлений атеротромбоза, прежде всего от инсульта. Еще один яркий пример – отрицательные результаты использования пероральных IIb / IIIa блокаторов (так называемых фибанов).
    (check this in PDF content)

  6. Start
    7233
    Prefix
    Еще один яркий пример – отрицательные результаты использования пероральных IIb / IIIa блокаторов (так называемых фибанов). Эффективность применения парентеральных препаратов из этой группы в остром периоде ОКС во время проведения ЧКВ
    Exact
    [5]
    Suffix
    , к сожалению, не трансформировалось в такую же эффективность при длительном приеме [6], причем небольшое увеличение числа кровотечений на фоне приема орбофибана сопровождалось достоверным увеличением смертности с увеличением дозы исследуемого лекарства.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    7330
    Prefix
    Эффективность применения парентеральных препаратов из этой группы в остром периоде ОКС во время проведения ЧКВ [5], к сожалению, не трансформировалось в такую же эффективность при длительном приеме
    Exact
    [6]
    Suffix
    , причем небольшое увеличение числа кровотечений на фоне приема орбофибана сопровождалось достоверным увеличением смертности с увеличением дозы исследуемого лекарства. Подобные или близкие результаты были получены при применении всех препаратов этой группы.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    7951
    Prefix
    Похожие результаты были получены и в исследовании PLATO, в котором исследовали эффективность замены клопидогрела на тикагрелор. В целом результаты исследования оказались положительными, однако в странах, в которых для лечения использовались высокие дозы аспирина, эффект оказался противоположным
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Иначе говоря, чрезмерное ингибирование функции тромбоцитов является неприемлемым в длительном лечении больных ИБС после эпизода обострения. Получается, что чрезмерно агрессивное лечение может вести к противоположному результату.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    8629
    Prefix
    Для практической же деятельности главным является вывод о том, что лечение больного с ОКС должно происходить максимально безопасным с точки зрения возможного кровотечения способом. Этот вывод был трансформирован в то, что сегодня называют тактикой «избегания» кровотечения
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Под этим понимают увеличение безопасности про цедуры ЧКВ за счет доступа, использование специальных «зашивающих» сосуд устройств, защиту желудочно-кишечного тракта назначением ингибитором протонного насоса, использование более безопасного набора лекарств и учет риска развития кровотечения.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    9806
    Prefix
    Кровотечения по определению – главное осложнение при применении любого антикоагулянта. Основной подход, сложившийся в последнее время, основан в первую очередь на определении геморрагического риска. У больного с ОКС ключевая шкала риска – CRUSADE
    Exact
    [9]
    Suffix
    , названная по одноименному регистру. Эта шкала имеет отношение, однако, к острому периоду и позволяет оценить вероятность кровотечения в стационаре, но не имеет отношения к длительному ведению больных.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    10766
    Prefix
    Единственная шкала для больных с ОКС из исследования ACTION содержит в себе варфарин, однако шкала также предсказывает риск про цедуры ЧКВ с точки зрения кровотечения, но не имеет отношения к длительному ведению таких больных
    Exact
    [10]
    Suffix
    . При мерцательной аритмии обычно используют так называемую шкалу HAS-BLED. Однако следует иметь в виду, что она валидирована для непрямых антикоагулянтов, прежде всего для варфарина.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    11260
    Prefix
    Так, при анализе риска кровотечений в исследовании ROCKET-AF, проведенном для валидации новой шкалы кровотечений у 10 132 участников регистра ORBIT-AF, было показано, что, например, для ривароксабана варфариновая шкала подходит весьма мало
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Между тем, в соответствии с уже упомянутым документом 2017 г., решение по выбору тактики ведения больного после ЧКВ, имеющего показания для постоянного приема антикоагулянтов, принимается на основании числа баллов по шкале HAS-BLED [1].
    (check this in PDF content)

  13. Start
    11525
    Prefix
    Между тем, в соответствии с уже упомянутым документом 2017 г., решение по выбору тактики ведения больного после ЧКВ, имеющего показания для постоянного приема антикоагулянтов, принимается на основании числа баллов по шкале HAS-BLED
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Это широко применяемая шкала построена на оценке следующих факторов: возраста, анамнеза инсульта, неконтролируемой гипертензии, приема антиагрегантов, алкоголя и невозможности поддерживать МНО в целевом диапазоне, заболевания почек или печени, анамнеза кровотечения.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    11933
    Prefix
    широко применяемая шкала построена на оценке следующих факторов: возраста, анамнеза инсульта, неконтролируемой гипертензии, приема антиагрегантов, алкоголя и невозможности поддерживать МНО в целевом диапазоне, заболевания почек или печени, анамнеза кровотечения. Правда, в тексте для таких больных появляется еще одна шкала – так называемая шкала АВС
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Название шкалы произошло от английских слов «возраст», «биомаркеры», «клиника». Шкала была валидирована на ограниченном числе пациентов из клинических исследований с дабигатраном и апиксабаном.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    13913
    Prefix
    ТАКТИКА СНИЖЕНИЯ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ЧКВ У БОЛЬНЫХ С ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ АНТИКОАГУЛЯНТА Наверное, точкой отсчета современных представлений о тактике снижения геморрагического риска больных после ЧКВ, имеющих показания для применения антикоагулянта, следует считать исследование WOEST
    Exact
    [13]
    Suffix
    . В этом небольшом открытом многоцентровом исследовании на 573 больных сопоставили две тактики ведения – трекомпонентную терапию (аспирин + клопидогрел + варфарин) с двухкомпонентной (клопидогрел + варфарин).
    (check this in PDF content)

  16. Start
    15279
    Prefix
    Для прямых пероральных антитромботических препаратов имеется весьма ограниченный круг исследований (к моменту написания их всего 2). Оба исследования спланированы для выбора безопасного режима применения «смеси» антитромботических лекарств. Первое из них – PIONEER AF-PCI
    Exact
    [14]
    Suffix
    , в котором рандомизированно сопоставлялись три варианта ведения больного. Группа стандартной (в соответствии с действующими на тот период рекомендациями) трехкомпонентной терапии (варфарин + ингибитор P2Y12 + аспирин 75 или 100 мг) с последующим переходом на двухкомпонентную терапию, состоявшую из варфарина и аспирина, сопоставлялась с группой трехкомпонен
    (check this in PDF content)

  17. Start
    18963
    Prefix
    Понятно, что расширение целевого диапазона теоретически может привести к увеличению частоты кровотечений. Наконец, третья проблема – отсутствие группы сравнения в виде двухкомпонентной терапии, изученной в исследовании WOEST
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Еще одно, законченное к настоящему моменту исследование, посвященное применению ПОАК у больных с мерцательной аритмией после ЧКВ, – исследование с дабигатраном REDUAL-PCI [15].
    (check this in PDF content)

  18. Start
    19167
    Prefix
    Еще одно, законченное к настоящему моменту исследование, посвященное применению ПОАК у больных с мерцательной аритмией после ЧКВ, – исследование с дабигатраном REDUAL-PCI
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Основной идеей исследования было сопоставление трехкомпонентной терапии, основанной на варфарине, с двумя вариантами двухкомпонентного лечения, основанного на дабигатране, зарегистрированных для мерцательной аритмии дозами последнего.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    19888
    Prefix
    Благодаря рандомизированному сопоставлению этих доз между собой в исследовании RE-LY на сегодняшний день имеются данные о сравнительной эффективности и безопасности этих дозировок, что дало основания рекомендовать снижение дозировки при ЧКВ только для данного лекарства
    Exact
    [1]
    Suffix
    . В качестве «партнера» для двухкомпонентного лечения использован один из ингибиторов P2Y12 (на выбор исследователя – клопидогрел или тикагрелор). При окончательном анализе данных, правда, число принимавших тикагрелор оказалось предсказуемо исчезающе малым.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    22101
    Prefix
    У остальных двухкомпонентное лечение дабигатраном 150 мг дважды в день в сочетании с блокатором рецепторов P2Y12, очевидно, должно использоваться в первую очередь. Аналогичный подход также изложен в практическом руководстве EHRA по НОАК, обновленная версия которого вышла в марте 2018
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Согласно позиции авторов руководства, на сегодняшний день дабигатран 150 мг 2 р / сут в составе двой ной терапии представляется предпочтительным выбором в сравнении с тройной терапией для большинства пациентов.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    25580
    Prefix
    Особенности строения и фармакокинетики дабигатрана дают возможность включить в алгоритмы неотложной помощи применение гемодиализа, позволяющего извлечь из кровотока этот препарат
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Для остальных лекарств единственно возможным путем борьбы с тяжелыми и угрожающими жизни кровотечениями остается введение концентрата факторов свертывания крови. При этом следует иметь в виду, что доказательств эффективности такого подхода не существует.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    27399
    Prefix
    Среднее время до остановки кровотечения в группе А составило 2,5 ч, среднее время до операции в группе В – 1,6 ч. В течение исследования у идаруцизумаба не обнаружено протромботического действия и не выявлено каких-нибудь серьезных побочных эффектов
    Exact
    [18]
    Suffix
    . В настоящее время препарат идаруцизумаб зарегистрирован во многих странах мира (включая страны Европы и США), проходит процесс государственной регистрации в Российской Федерации и в ближайшее время станет доступен для использования в практике.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    28173
    Prefix
    Упоминаемый в различных документах конкурентный нейтрализатор антикоагулянтов, взаимодействующих с активированным фактором Х свертывания крови, адексанет альфа до настоящего времени не зарегистрирован ни в одной стране мира
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Кроме того, по предварительным данным, для инактивации антикоагулянтов с помощью этого лекарства может потребоваться существенно большее время, прежде вре мен но прекращенная инфузия препарата может сопровождаться восстановлением антикоагулянтной активности.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    28798
    Prefix
    Итак, стратегия «избегания» кровотечения для больных с ОКС и мерцательной аритмией получила новое содержание: во-первых, доказательства существенно большей безопасности двух одобренных для лечения мерцательной ТАБЛИЦА. Время безопасного проведения планового хирургического вмешательства после последнего приема ПОАК
    Exact
    [16]
    Suffix
    Клиренс креатинина, мл / мин Дабигатра нАпиксабан, ривароксабан или эдоксабан Если большой риск кровотечения отсутствует, а во время операции может быть осуществлен местный гемостаз, операция выполняется через 12–24 ч после приема последней дозы Низкий риск, чВысокий риск, чНизкий риск, чВысокий риск, ч > 80>24>48>24>48 50–79>36>7 2>24>48 30–49>48>96>24>48 15–29Противопоказан Противопоказан
    (check this in PDF content)