The 49 reference contexts in paper A. KOMAROV L., А. КОМАРОВ Л. (2017) “КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР ПАЦИЕНТА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ // CLINICAL DISCUSSION OF A PATIENT WITH RECURRENT VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS” / spz:neicon:aterotromboz:y:2017:i:2:p:79-94

  1. Start
    609
    Prefix
    Так, по данным крупного исследования VITAE, заболеваемость ВТЭО в развитых странах Европы составляет около 95 случаев на 100 000 человек, а смертность, обусловленная данной патологией, превышает 300 000 случаев в год
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Хорошо известна высокая частота рецидивирования ВТЭО. В реальной клинической практике рецидивы возникают у 6—8% больных в течение 3—6 месяцев от начала заболевания, а за десять лет наблюдения накопительная частота повторных ВТЭО достигает 30% [2—3].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    869
    Prefix
    В реальной клинической практике рецидивы возникают у 6—8% больных в течение 3—6 месяцев от начала заболевания, а за десять лет наблюдения накопительная частота повторных ВТЭО достигает 30%
    Exact
    [2—3]
    Suffix
    . Патогенез заболевания определяет абсолютные показания к антикоагулянтной терапии, назначение которой способно снизить частоту рецидивов тромбоэмболий, в т. ч. фатальных, а также предотвратить инвалидизаКЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР ПАЦИЕНТА С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ А.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    2730
    Prefix
    Much attention is paid to the issues of anticoagulant treatment, which inadequacy or failure results in the development of severe, difficultly treatable complications. цию, обусловленную формированием посттромбофлебитической болезни вен нижних конечностей и/или хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии
    Exact
    [4—6]
    Suffix
    . Обратной стороной медали является увеличение числа крупных кровотечений. В этом отношении наиболее опасен старт лечения, что связано с назначением более высоких дозировок и/или сменой антикоагулянтного препарата, а также с проявлением скрытых источников кровопотери, среди которых лидирующее место занимает желудочно-кишечный тракт.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    3400
    Prefix
    Показано, что в течение первых трех месяцев серьезные геморрагические осложнения развиваются в среднем у каждого десятого пациента, имеющего дополнительные факторы риска, такие как пожилой возраст, нарушение функции печени/почек, онкологическая патология, прием антитромбоцитарных препаратов, анемия и т. д.
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Считается, что продленная антикоагуляция, назначаемая по прошествии острого эпизода (с целью вторичной профилактики рецидивов ВТЭО), сопряжена с меньшей вероятностью развития кровотечений.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    3791
    Prefix
    Считается, что продленная антикоагуляция, назначаемая по прошествии острого эпизода (с целью вторичной профилактики рецидивов ВТЭО), сопряжена с меньшей вероятностью развития кровотечений. Тем не менее у больных с сопутствующей патологией, определяющей высокий геморрагический риск (см. выше), абсолютный прирост данных осложнений на фоне лечения превышает 4% в год
    Exact
    [4]
    Suffix
    . В настоящем клиническом разборе обсуждаются современные подходы, позволяющие добиться улучшения результатов раннего лечения, совершенствования вторичной профилактики ВТЭО и снижения риска развития кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    6480
    Prefix
    В этой связи весьма показательными являются результаты многоцентрового регистра EMPEROR в США, выполненного на базе 22 отделений неотложной медицинской помощи, куда в общей сложности было госпитализировано 2 408 больных с клиническими симптомами, заставившими подозревать ТЭЛА
    Exact
    [7]
    Suffix
    . По данным мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием легочных артерий (МСКТ), диагноз ТЭЛА был подтвержден лишь в 60% случаев. При этом частота одышки, кровохарканья, плевральных болей в грудной клетке и других симптомов, традиционно ассоциирующихся с ТЭЛА, не различались в группах больных с подтвержденным или отвергнутым диагнозом.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    7004
    Prefix
    При этом частота одышки, кровохарканья, плевральных болей в грудной клетке и других симптомов, традиционно ассоциирующихся с ТЭЛА, не различались в группах больных с подтвержденным или отвергнутым диагнозом. Таким образом, еще раз подчеркнем, что симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью говорить о наличии ТЭЛА, нет, и, в соответствии с Европейскими
    Exact
    [3]
    Suffix
    и Российскими [6] рекомендациями, для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты МСКТ легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионного ультразвукового дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей (УЗДС).
    (check this in PDF content)

  8. Start
    7021
    Prefix
    При этом частота одышки, кровохарканья, плевральных болей в грудной клетке и других симптомов, традиционно ассоциирующихся с ТЭЛА, не различались в группах больных с подтвержденным или отвергнутым диагнозом. Таким образом, еще раз подчеркнем, что симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью говорить о наличии ТЭЛА, нет, и, в соответствии с Европейскими [3] и Российскими
    Exact
    [6]
    Suffix
    рекомендациями, для подтверждения и/или исключения ТЭЛА следует ориентироваться на результаты МСКТ легочных артерий, вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких, компрессионного ультразвукового дуплексного ангиосканирования вен нижних конечностей (УЗДС).
    (check this in PDF content)

  9. Start
    8684
    Prefix
    Приходится констатировать отсутствие должной настороженности в отношении венозного тромбоза и его последствий вне хирургического стационара (т. е. у врачей общей практики и терапевтов). Так, по данным упоминавшегося выше исследования VITAE
    Exact
    [1]
    Suffix
    , среди больных, умерших от ТЭЛА, лишь 7% получало антикоагулянты. В 59% случаев развитию ТЭЛА предшествовал нелеченый тромбоз глубоких вен нижних конечностей, а у остальных 34% больных первым и единственным проявлением ТЭЛА была внезапная смерть, а диагноз был установлен только при вскрытии.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    9277
    Prefix
    Как известно, стратегия лечения ТЭЛА определяется ближайшим (в течение периода госпитализации или первых 30 дней) риском развития смертельных исходов. Вопросы стратификации риска подробно изложены в соответствующих разделах российского и международных руководств по лечению ТЭЛА
    Exact
    [3, 5, 6]
    Suffix
    . Применительно к описанию настоящего клинического случая считаем нужным отметить отсутствие показаний для тромболизиса и/или катетерных вмешательств (стабильная гемодинамика без гипотонии и шока, отсутствие маркеров повреждения миокарда), а также нецелесообразность имплантации кава-фильтра, учитывая предполагаемое назначение и ожидаемую эффективность надлежащей антикоагулянтной
    (check this in PDF content)

  11. Start
    9952
    Prefix
    В течение многих лет «стандартная» схема лечения острого эпизода ТЭЛА подразумевала назначение лечебных доз парентерального антикоагулянта (нефракционированный или низкомолекулярный гепарин либо фондапаринукс) с одновременным началом терапии варфарином
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Как известно, адекватное антикоагулянтное действие варфарина развивается не ранее, чем через 3—5 дней в связи с сохранением в кровотоке факторов свертывания крови, синтезированных до начала приема препарата.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    10582
    Prefix
    , длительность совместного применения АВК (антагонисты витамина К) и парентерального антикоагулянта должна составлять как минимум 5 суток, а необходимым условием для прекращения последнего является стабилизация МНО в терапевтическом диапазоне (два близких значения МНО (международное нормализованное отношение), полученны в последовательных определениях с интервалом 1 день)
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Подобная тактика была избрана и в отношении обсуждаемого пациента: был назначен эноксапарин в лечебной дозе 1 мг/кг массы тела два раза в сутки и варфарин в начальной дозе 5 мг/сут (более высокие стартовые насыщающие дозы нельзя считать предпочтительными).
    (check this in PDF content)

  13. Start
    11751
    Prefix
    По данным исследований, выполненных на различных контингентах больных с использованием разнообразных алгоритмов подбора дозы, включая фармакогенетический, процент времени пребывания МНО в терапевтическом диапазоне обычно не превышал 50% в течение первого месяца терапии
    Exact
    [9—11]
    Suffix
    . Вне целевого диапазона с равной степенью представленности имели место как высокие, потенциально опасные для развития кровотечений, так и низкие, не защищающие от тромбоза, значения МНО. Последний факт представляется крайне важным применительно к ранним срокам ВТЭО (первые 3—4 недели), поскольку именно на этот период времени приходится максимальное число рецидивов болезни [12].
    (check this in PDF content)

  14. Start
    12228
    Prefix
    Последний факт представляется крайне важным применительно к ранним срокам ВТЭО (первые 3—4 недели), поскольку именно на этот период времени приходится максимальное число рецидивов болезни
    Exact
    [12]
    Suffix
    . С целью оптимизировать раннее лечение ВТЭО некоторые авторы предлагали продлять парентеральную фазу антикоагуляции до нескольких недель и, соответственно, откладывать назначение варфарина [13, 14].
    (check this in PDF content)

  15. Start
    12434
    Prefix
    С целью оптимизировать раннее лечение ВТЭО некоторые авторы предлагали продлять парентеральную фазу антикоагуляции до нескольких недель и, соответственно, откладывать назначение варфарина
    Exact
    [13, 14]
    Suffix
    . По их мнению, это призвано способствовать более быстрому и полному восстановлению проходимости глубоких вен. Тем не менее широкого признания такая тактика не получила из-за опасности развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении и других осложнений.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    13014
    Prefix
    Во всяком случае, на момент госпитализации пациента (2012) эксперты Американской коллегии торакальных врачей (ACCP) вполне определенно высказывались против продления парентеральной фазы антикоагуляции вне специальных показаний, таких как недавнее злокачественное образование или беременность
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Как известно, последние полтора десятилетия ознаменовались появлением новых пероральных антикоагулянтов прямого действия (НОАК), призванных составить альтернативу варфарину и гепаринам при лечении и/или профилактике тромбозов различной локализации.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    14340
    Prefix
    Ни в одном из исследований не проводилось прямое сопоставление НОАК друг с другом, поэтому выводы об их сравнительной эффективности и безопасности сделаны быть не могут. Применительно к обсуждаемому клиническому случаю представляется логичным более детально обсудить исследование EINSTEIN PE
    Exact
    [15]
    Suffix
    с ривароксабаном, основанием для включения в которое была документированная симптомная ТЭЛА. Исследование EINSTEIN PE — единственное крупное специально запланированное исследование нового орального антикоагулянта (ривароксабана) у пациентов с ТЭЛА, куда было включено более 4 800 пациентов.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    16894
    Prefix
    Интересным представляется анализ когорты больных (n = 321), включенных в исследования EINSTEIN, у которых по завершении приема высокой дозы ривароксабана (т. е. спустя 21 день) была выполнена повторная МСКТ или вентиляционноперфузионная сцинтиграфия
    Exact
    [16]
    Suffix
    . В 88% случаев был обнаружен полный или частичный регресс тромбов в легочном русле, и только у 12% больных состояние легочных артерий не претерпело значимых изменений. Отличий в отношении частоты полной и частичной резорбции тромбов в группах, получавших риРИСУНОК 2.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    18994
    Prefix
    Данный субанализ демонстрирует превосходящую эффективность ривароксабана у пациентов с ВТЭО в анамнезе в сравнении с эноксапарином/АВК. Результаты исследований с НОАК нашли отражение в рекомендациях ACCP 2012 г.
    Exact
    [8]
    Suffix
    , впервые допустивших НОАК, по крайней мере, дабигатран и ривароксабан, для лечения больных проксимальным ТГВ и/или ТЭЛА. В 2011— 2012 гг. показания к лечению ВТЭО для дабигатрана и ривароксабана были зарегистрированы и в странах Европейского Союза (результаты исследований с апиксабаном и соответствующие разрешительные документы были опубликованы год спустя).
    (check this in PDF content)

  20. Start
    19392
    Prefix
    В 2011— 2012 гг. показания к лечению ВТЭО для дабигатрана и ривароксабана были зарегистрированы и в странах Европейского Союза (результаты исследований с апиксабаном и соответствующие разрешительные документы были опубликованы год спустя). Рекомендациями ESC 2014 г.
    Exact
    [3]
    Suffix
    все НОАК разрешены к использованию наравне с варфарином у больных ТЭЛА невысокого риска (т.е. без шока и гипотонии), не имеющих тяжелой почечной недостаточности. И наконец, в 2016 г. обновились рекомендации АССР [4], в соответствии с которыми предложено отдавать предпочтение НОАК в сравнении с АВК при лечении ВТЭО.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    19619
    Prefix
    Рекомендациями ESC 2014 г. [3] все НОАК разрешены к использованию наравне с варфарином у больных ТЭЛА невысокого риска (т.е. без шока и гипотонии), не имеющих тяжелой почечной недостаточности. И наконец, в 2016 г. обновились рекомендации АССР
    Exact
    [4]
    Suffix
    , в соответствии с которыми предложено отдавать предпочтение НОАК в сравнении с АВК при лечении ВТЭО. К сожалению, на момент госпитализации пациента ни один из НОАК не был зарегистрирован в РФ для лечения ВТЭО, и поэтому, как уже было сказано выше, больному был назначен эноксапарин с переходом на антагонисты витамина К, прием которых следовало продолжать не менее 3 месяцев.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    20104
    Prefix
    К сожалению, на момент госпитализации пациента ни один из НОАК не был зарегистрирован в РФ для лечения ВТЭО, и поэтому, как уже было сказано выше, больному был назначен эноксапарин с переходом на антагонисты витамина К, прием которых следовало продолжать не менее 3 месяцев. Ряд экспертных организаций предлагает продление обязательного периода лечения до 6 месяцев
    Exact
    [5, 6]
    Suffix
    , особенно при массивном проксимальном ВТЭО, что и было предписано пациенту. По окончании 6-месячного курса лечения отмечена существенная положительная динамика в виде практически полного исчезновения одышки, уменьшения систолического давления в легочной артерии до 50 мм рт. ст. и восстановления кровотока в глубоких венах нижней конечности с сохранением, однако, «старых» пристен
    (check this in PDF content)

  23. Start
    21326
    Prefix
    Создается впечатление, что увеличение продолжительности ранней фазы лечения на тот или иной конкретный срок не способно предотвратить возникновение поздних рецидивов болезни. Так, в одном из проспективных исследований
    Exact
    [18]
    Suffix
    суммарная частота рецидивов за три года наблюдения была абсолютно одинакова в группах больных, получавших варфарин в течение трех или двенадцати месяцев после эпизода ВТЭО. Еще в одном исследовании — PADIS-PE [19] период антикоагуляции был удлинен до двух лет в сравнении со стандартными шестью месяцами лечения.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    21555
    Prefix
    Так, в одном из проспективных исследований [18] суммарная частота рецидивов за три года наблюдения была абсолютно одинакова в группах больных, получавших варфарин в течение трех или двенадцати месяцев после эпизода ВТЭО. Еще в одном исследовании — PADIS-PE
    Exact
    [19]
    Suffix
    период антикоагуляции был удлинен до двух лет в сравнении со стандартными шестью месяцами лечения. Практически сразу после прекращения терапии антикоагулянтами отмечалась реактивация тромботического процесса, и к концу сорока двух месяцев наблюдения накопительная частота ВТЭО превысила 20% в группах больных, рандомизированных как для стандартного, так и для более продолжительного лечения.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    22686
    Prefix
    Наиболее угрожаемой категорией являются больные с рецидивирующими эпизодами ВТЭО и/или сохраняющимся серьезным фактором риска (например, онкологией). В этой ситуации (при отсутствии явных противопоказаний) целесообразно продлять прием антикоагулянтов на неопределенно долгий срок
    Exact
    [3—6]
    Suffix
    . При впервые возникшем неспровоцированном ВТЭО, как это имело место у обсуждаемого больного, рекомендации в отношении продолжительности лечения носят менее категоричный характер. Считается, что после окончания обязательного курса следует оценить соотношение пользы и риска от продолжения использования антикоагулянтов [3].
    (check this in PDF content)

  26. Start
    23017
    Prefix
    При впервые возникшем неспровоцированном ВТЭО, как это имело место у обсуждаемого больного, рекомендации в отношении продолжительности лечения носят менее категоричный характер. Считается, что после окончания обязательного курса следует оценить соотношение пользы и риска от продолжения использования антикоагулянтов
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Наличие антифосфолипидного синдрома и некоторых редко встречающихся врожденных тромбофилий (дефициты антитромбина III, ТАБЛИЦА.Факторы, связанные с развитием рецидивов ВТЭО •Иммобилизация •Онкологическое заболевание •Хроническая обструктивная болезнь легких •Мужской пол •Ожирение •Отягощенная наследственность (ТГВ) •Врожденные и приобретенные тромбофилии (антифосфолипидный синдром, дефицит
    (check this in PDF content)

  27. Start
    24272
    Prefix
    Целесообразность рутинного поиска указанных выше коагуляционных факторов риска не доказана. Возможно, он имеет смысл для лиц моложе 40—50 лет, у которых тромбоз развился (и тем более рецидивировал) без видимых причин
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Нельзя забывать и о других факторах, традиционно связываемых с развитием рецидивов ВТЭО, — активном онкологическом заболевании, остаточном тромбозе в проксимальных венах (как это было у обсуждаемого пациента), высоком уровне Д-димера после прекращения антикоагуляции, ожирении, сохраняющейся иммобилизации и т. д. (табл.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    25023
    Prefix
    последних лет были неоднократные попытки объединить те или иные факторы риска в прогностические модели (HERDOO2, Vienna, DASH и др.), разрабатываемые для определения оптимальной продолжительности антикоагулянтного лечения. К сожалению, ни одна из этих моделей не рекомендована для использования в повседневной практики по причине относительно невысокой прогностической ценности
    Exact
    [21]
    Suffix
    . С практической точки зрения весьма рациональной представляется позиция экспертов ACCP [4, 8], которые предлагают не тратить время и финансы на поиск дополнительных факторов риска (в т. ч. генетических), а ориентироваться главным образом на кровотечения и переносимость антикоагулянтной терапии.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    25119
    Prefix
    К сожалению, ни одна из этих моделей не рекомендована для использования в повседневной практики по причине относительно невысокой прогностической ценности [21]. С практической точки зрения весьма рациональной представляется позиция экспертов ACCP
    Exact
    [4, 8]
    Suffix
    , которые предлагают не тратить время и финансы на поиск дополнительных факторов риска (в т. ч. генетических), а ориентироваться главным образом на кровотечения и переносимость антикоагулянтной терапии.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    26366
    Prefix
    На момент решения вопроса о продолжении лечения применительно к обсуждаемому больному (август 2013 г.) в РФ уже были зарегистрированы показания для назначения ривароксабана, в т. ч. с целью вторичной профилактики ВТЭО. Напомним, что в исследовании EINSTEIN-EXTENSION
    Exact
    [17]
    Suffix
    продленное на 12 месяцев лечение ривароксабаном в дозе 20 мг/сут вместо плацебо позволило предотвратить развитие рецидива ВТЭО у одного из 17 больных. За этот же период времени только у одного из 141 больного был зарегистрирован эпизод нефатального клинически значимого кровотечения.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    27463
    Prefix
    Уровень Д-димера был в норме. Таким образом, было крайне сложно мотивировать больного для дальнейшего приема антикоагулянтов. Данная ситуация является весьма типичной. Так, по данным крупного регистра RIETE (n = 6 944)
    Exact
    [24]
    Suffix
    , более чем у половины больных с неспровоцированным ВТЭО удается продолжить антикоагулянт в течение первого года от момента ВТЭО. Однако по прошествии еще одного года ситуация существенно менялась, и приверженность к антикоагулянтной терапии падала до 20%.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    27861
    Prefix
    Однако по прошествии еще одного года ситуация существенно менялась, и приверженность к антикоагулянтной терапии падала до 20%. В поликлинике по месту жительства вместо ривароксабана был рекомендован аспирин. Действительно, по данным исследований ASPIRE
    Exact
    [25]
    Suffix
    и WARFASA [26], у больных с неспровоцированным эпизодом ВТЭО терапия аспирином 100 мг/сут, начатая после окончания основного 6—18-месячного курса лечения АВК, снижала риск всех серьезных сосудистых событий, включая рецидивы ВТЭО, не увеличивая при этом вероятность развития значимых кровотечений.
    (check this in PDF content)

  33. Start
    27879
    Prefix
    Однако по прошествии еще одного года ситуация существенно менялась, и приверженность к антикоагулянтной терапии падала до 20%. В поликлинике по месту жительства вместо ривароксабана был рекомендован аспирин. Действительно, по данным исследований ASPIRE [25] и WARFASA
    Exact
    [26]
    Suffix
    , у больных с неспровоцированным эпизодом ВТЭО терапия аспирином 100 мг/сут, начатая после окончания основного 6—18-месячного курса лечения АВК, снижала риск всех серьезных сосудистых событий, включая рецидивы ВТЭО, не увеличивая при этом вероятность развития значимых кровотечений.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    28215
    Prefix
    , по данным исследований ASPIRE [25] и WARFASA [26], у больных с неспровоцированным эпизодом ВТЭО терапия аспирином 100 мг/сут, начатая после окончания основного 6—18-месячного курса лечения АВК, снижала риск всех серьезных сосудистых событий, включая рецидивы ВТЭО, не увеличивая при этом вероятность развития значимых кровотечений. Современные европейские рекомендации
    Exact
    [3]
    Suffix
    допускают возможность вторичной профилактики аспирином, указывая при этом, что подобное лечение допустимо лишь у больных, отказывающихся принимать или не переносящих любой пероральный антикоагулянт, что и имело место у обсуждаемого больного.
    (check this in PDF content)

  35. Start
    28733
    Prefix
    Мы хорошо осознавали всю потенциальную опасность такого подхода и рекомендовали больному определять в динамике уровень Д-димера после отмены антикоагулянтной терапии. Основанием для такого предписания стали результаты исследования PROLONG, 2006 г.
    Exact
    [27]
    Suffix
    , в котором было показано, что высокий уровень Д-димера через месяц после прекращения приема антикоагулянтов ассоциировался с более чем двукратным увеличением риска рецидивов ВТЭО. Спустя восемь лет результаты PROLONG были подтверждены в крупном когортном исследовании, включившем более 1000 больных, наблюдавшихся на протяжении 720 дней [28].
    (check this in PDF content)

  36. Start
    29093
    Prefix
    исследования PROLONG, 2006 г. [27], в котором было показано, что высокий уровень Д-димера через месяц после прекращения приема антикоагулянтов ассоциировался с более чем двукратным увеличением риска рецидивов ВТЭО. Спустя восемь лет результаты PROLONG были подтверждены в крупном когортном исследовании, включившем более 1000 больных, наблюдавшихся на протяжении 720 дней
    Exact
    [28]
    Suffix
    . В течение этого периода времени рецидивы ВТЭО развивались в три раза чаще у лиц, имевших высокий уровень Д-димера после отмены лечения. Единственное отличие от PROLONG состояло в том, что авторы сочли необходимым определять уровень Д-димера в динамике на протяжении длительного времени — 3 месяцев, справедливо полагая, что реактивация тромбоза может возникнуть в более поздние срок
    (check this in PDF content)

  37. Start
    30963
    Prefix
    Действительно, те или иные эпизоды кровотечений, не имеющие существенного клинического значения, встречаются по меньшей мере у трети больных, принимающих антитромботические препараты
    Exact
    [29, 30]
    Suffix
    . По данным коагуляционных клиник [29], наиболее частыми являются гематурия, подкожные гематомы, геморроидальные кровотечения и т. д. Обычно такие кровотечения склонны к рецидивированию на протяжении всего периода лечения, в связи с чем они получили название «надоедливых» или «досадных».
    (check this in PDF content)

  38. Start
    31012
    Prefix
    Действительно, те или иные эпизоды кровотечений, не имеющие существенного клинического значения, встречаются по меньшей мере у трети больных, принимающих антитромботические препараты [29, 30]. По данным коагуляционных клиник
    Exact
    [29]
    Suffix
    , наиболее частыми являются гематурия, подкожные гематомы, геморроидальные кровотечения и т. д. Обычно такие кровотечения склонны к рецидивированию на протяжении всего периода лечения, в связи с чем они получили название «надоедливых» или «досадных».
    (check this in PDF content)

  39. Start
    31497
    Prefix
    Эти кровотечения существенно снижают качество жизни, однако их нельзя рассматривать в качестве предикторов более серьезных, в т. ч. опасных для жизни геморрагий. По мнению экспертов Европейского общества кардиологов
    Exact
    [31]
    Suffix
    , «досадные» кровотечения не являются основанием для отказа от антитромботической терапии. Необходим лишь обычный контроль модифицируемых факторов риска кровотечений, а также возможное устранение их явных источников (например, при геморрое, патологии ЛОР-органов и др.
    (check this in PDF content)

  40. Start
    32065
    Prefix
    Применительно к обсуждаемому пациенту также могло быть рассмотрено снижение дозы антикоагулянтного препарата. В частности, в исследовании AMPLIFY EXT продленное лечение апиксабаном в дозе 2,5 мг 2 р/сут оказалось столь же эффективным, но более безопасным, чем 5 мг 2 р/сут
    Exact
    [32]
    Suffix
    . В этой связи именно доза апиксабана 2,5 мг рекомендована для длительной вторичной профилактики ВТЭО [3]. Снижение дозы ривароксабана в этой клинической ситуации пока не предусмотрено действующей инструкцией к медицинскому применению.
    (check this in PDF content)

  41. Start
    32173
    Prefix
    В частности, в исследовании AMPLIFY EXT продленное лечение апиксабаном в дозе 2,5 мг 2 р/сут оказалось столь же эффективным, но более безопасным, чем 5 мг 2 р/сут [32]. В этой связи именно доза апиксабана 2,5 мг рекомендована для длительной вторичной профилактики ВТЭО
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Снижение дозы ривароксабана в этой клинической ситуации пока не предусмотрено действующей инструкцией к медицинскому применению. Тем не менее подобная тактика могла бы оказаться вполне логичной, принимая во внимание результаты исследования EINSTEIN CHOICE, представленные на сессии американского колледжа кардиологов в 2017 г. (рис. 3) [33, 34].
    (check this in PDF content)

  42. Start
    32525
    Prefix
    Тем не менее подобная тактика могла бы оказаться вполне логичной, принимая во внимание результаты исследования EINSTEIN CHOICE, представленные на сессии американского колледжа кардиологов в 2017 г. (рис. 3)
    Exact
    [33, 34]
    Suffix
    . В этом исследовании сравнивались три режима продленного лечения ВТЭО: ривароксабан 20 мг/сут (такая доза предписана действуРИСУНОК 3.Исследование EINSTEIN CHOICE. Основные результаты Ацетилсалициловая кислота (АСК) 100 мг 4.4% (50/1131) мг Ривароксабан 20 мг 1.5% (17/1107)мг ОР = 0.34 (0.20—0.59) vs АСК Ривароксабан 10 мг 1.2% (13/1127) ОР = 0.26 (0.14—0.47) vs АСК • АСК — 5,6% • Ривароксабан 2
    (check this in PDF content)

  43. Start
    34960
    Prefix
    В этой связи считаем необходимым еще раз напомнить о потенциальной связи неспровоцированного венозного тромбоза с возможным онкологическим процессом. На сегодняшний день целесообразность активного поиска «скрытого» рака у больных с неспровоцированным ВТЭО не доказана
    Exact
    [35]
    Suffix
    . Эксперты ESC [3] предлагают ограничить скрининг тщательным сбором анамнеза, осмотром, стандартными лабораторными тестами и рентгенографией грудной клетки. Другие экспертные организации [36], меньше ориентируясь на экономическую целесообразность, предлагают расширенный, специфичный для возраста и пола скрининг, включающий обследование женской половой сферы, молочных желез, п
    (check this in PDF content)

  44. Start
    34979
    Prefix
    В этой связи считаем необходимым еще раз напомнить о потенциальной связи неспровоцированного венозного тромбоза с возможным онкологическим процессом. На сегодняшний день целесообразность активного поиска «скрытого» рака у больных с неспровоцированным ВТЭО не доказана [35]. Эксперты ESC
    Exact
    [3]
    Suffix
    предлагают ограничить скрининг тщательным сбором анамнеза, осмотром, стандартными лабораторными тестами и рентгенографией грудной клетки. Другие экспертные организации [36], меньше ориентируясь на экономическую целесообразность, предлагают расширенный, специфичный для возраста и пола скрининг, включающий обследование женской половой сферы, молочных желез, простаты и кишечника
    (check this in PDF content)

  45. Start
    35169
    Prefix
    Эксперты ESC [3] предлагают ограничить скрининг тщательным сбором анамнеза, осмотром, стандартными лабораторными тестами и рентгенографией грудной клетки. Другие экспертные организации
    Exact
    [36]
    Suffix
    , меньше ориентируясь на экономическую целесообразность, предлагают расширенный, специфичный для возраста и пола скрининг, включающий обследование женской половой сферы, молочных желез, простаты и кишечника.
    (check this in PDF content)

  46. Start
    35778
    Prefix
    Возвращаясь к нашему пациенту, отметим, что в соответствии с международными рекомендациями, развитие ВТЭО на фоне активного онкологического процесса подразумевает назначение низкомолекулярного гепарина (НМГ) в качестве препарата выбора, по крайней мере, в течение первых трех-шести месяцев
    Exact
    [3—6]
    Suffix
    . Доказано, что такое лечение имеет преимущества перед варфарином в отношении профилактики рецидивов ВТЭО. Исследования с НОАК включали очень небольшое число больных с ВТЭО на фоне рака. Метаанализ исследований, объединивший в общей сложности 2310 таких пациентов, показал одинаковую эффективность НОАК и АВК [37].
    (check this in PDF content)

  47. Start
    36103
    Prefix
    Исследования с НОАК включали очень небольшое число больных с ВТЭО на фоне рака. Метаанализ исследований, объединивший в общей сложности 2310 таких пациентов, показал одинаковую эффективность НОАК и АВК
    Exact
    [37]
    Suffix
    . Прямых сопоставлений НОАК и НМГ, являющегося эталоном в этой клинической ситуации, пока не было. Тем не менее Британский комитет по стандартам в гематологии [38] допустил в 2015 г. возможность использования НОАК в качестве приемлемой альтернативы НМГ, если назначение последних по каким-то причинам плохо применимо, а антикоагуляция показана.
    (check this in PDF content)

  48. Start
    36273
    Prefix
    Метаанализ исследований, объединивший в общей сложности 2310 таких пациентов, показал одинаковую эффективность НОАК и АВК [37]. Прямых сопоставлений НОАК и НМГ, являющегося эталоном в этой клинической ситуации, пока не было. Тем не менее Британский комитет по стандартам в гематологии
    Exact
    [38]
    Suffix
    допустил в 2015 г. возможность использования НОАК в качестве приемлемой альтернативы НМГ, если назначение последних по каким-то причинам плохо применимо, а антикоагуляция показана. При этом, безусловно, следует иметь в виду вероятные недостатки НОАК применительно к раку: нарушение абсорбции (на фоне рвоты), потенциальное взаимодействие с противоопухолевыми препаратами и т. д.
    (check this in PDF content)

  49. Start
    36990
    Prefix
    Таким образом, роль НОАК в профилактике и лечении тромбозов, ассоциированных с раком, в т. ч. на фоне химиотерапии, до конца не определена. В то же время имеется значительное число текущих исследовательских программ (например, CALLISTO
    Exact
    [39]
    Suffix
    ), завершение которых, возможно, позволит открыть новые перспективы для НОАК у данной категории больных. Завершая настоящий разбор, отметим, что больному была выполнена успешная операция, проведены два курса химиотерапии, по окончании которых через полгода был отменен НМГ и возобновлен прием ривароксабана в дозе 20 мг 1 раз в день.
    (check this in PDF content)