The 21 reference contexts in paper M. GILYAROV Yu., E. KONSTANTINOVA V., М. ГИЛЯРОВ Ю., Е. КОНСТАНТИНОВА В. (2017) “НОВЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, ПЕРЕНЕСШИХ СТЕНТИРОВАНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: ВОЗМОЖНОСТИ ДАБИГАТРАНА // NEW PROSPECTS OF ANTITHROMBOTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATIO AND CORONARY ARTERY STENTS: DABIGATRAN POTENTIAL” / spz:neicon:aterotromboz:y:2017:i:2:p:21-31

  1. Start
    4955
    Prefix
    Согласно современным рекомендациям, пациентам после ЧКВ в течение нескольких месяцев должна проводиться двойная антиагрегантная терапия (ДАТ), в состав которой традиционно входит ацетилсалициловая кислота (АСК), а в качестве второго компонента может быть выбран один из блокаторов P2Y12-рецепторов, например клопидогрел или тикагрелор
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Оптимальный выбор препарата должен быть соотнесен с имеющейся доказательной базой, накопленной по результатам рандомизированных клинических исследований (РКИ) и выбранной стратегией ведения каждого пациента.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    5630
    Prefix
    препаратов и оценка риска проводимого лечения в целом, в частности, риска кровотечений, который закономерно возрастает, когда есть необходимость назначения в дополнение к антиагрегантной терапии еще и антикоагулянтного препарата, то есть проведение «тройной» антитромботической терапии (ТАТ). Одним из таких случаев является наличие у пациента с ОКС фибрилляции предсердий (ФП)
    Exact
    [2, 3]
    Suffix
    . Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным нарушением ритма сердца после экстрасистолии, встречаемость которого в общей популяции составляет 1—2%. Риск развития ФП неуклонно растет с возрастом, составляя 25% на протяжении жизни у людей после 40 лет.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    5961
    Prefix
    Фибрилляция предсердий (ФП) является самым распространенным нарушением ритма сердца после экстрасистолии, встречаемость которого в общей популяции составляет 1—2%. Риск развития ФП неуклонно растет с возрастом, составляя 25% на протяжении жизни у людей после 40 лет. У пожилых людей ФП встречается с частотой 10—15%
    Exact
    [2, 4]
    Suffix
    . Вероятность сочетания ФП с ИБС выше среди пациентов пожилого возраста, с высокой частотой сердечных сокращений, с дисфункцией левого желудочка и/или клиническими проявлениями застойной сердечной недостаточности.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    6369
    Prefix
    сочетания ФП с ИБС выше среди пациентов пожилого возраста, с высокой частотой сердечных сокращений, с дисфункцией левого желудочка и/или клиническими проявлениями застойной сердечной недостаточности. ФП потенцирует ишемию миокарда, выраженность сердечной недостаточности, существенно повышает риск кардиоэмболических событий, включая ишемический инсульт, и ухудшает прогноз
    Exact
    [5, 6]
    Suffix
    . НЕОБХОДИМОСТЬ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТА С ФП, ПЕРЕНЕСШИХ ЧКВ При наличии ФП механизмы тромбообразования в ушке левого предсердия существенно отличаются от процесса формирования тромба в коронарных артериях с ИБС в целом и после коронарного стентирования в частности.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    7097
    Prefix
    ЧКВ, требуется одновременное предупреждение системных кардиоэмболических событий (прежде всего, ишемического инсульта), с одной стороны, и атеротромботических эпизодов, включая снижение риска тромбоза стента, — с другой. К сожалению, ДАТ недостаточно эффективна в отношении профилактики ишемических инсультов у пациентов с ФП, как было показано в исследовании ACTIVE-W
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Поэтому важнейшим вопросом является определение необходимости назначения в дополнение к ДАТ еще и антикоагулянта. Показания к назначению пероральных антикоагулянтов больным с ФП определяются не ее формой (пароксизмальная, персистирующая, постоянная), а риском инсульта и других кардиоэмболий, определяемым по шкале CHA2DS2-VASc [8].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    7446
    Prefix
    Показания к назначению пероральных антикоагулянтов больным с ФП определяются не ее формой (пароксизмальная, персистирующая, постоянная), а риском инсульта и других кардиоэмболий, определяемым по шкале CHA2DS2-VASc
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Общая сумма баллов по шкале CHA2DS2VASc определяет необходимость в постоянной антикоагулянтной терапии: 0 баллов — низкий риск; 1 балл — умеренный риск (единственный балл за женский пол не учитывается); 2 балла и более — у пациента высокий риск инсульта и системных эмболий — необходим постоянный прием антикоагулянтов.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    8318
    Prefix
    соавт., у больных с ФП и атеросклеротическим заболеванием сосудов (например, ИБС) риск ишемического инсульта увеличивается примерно в 1,6 раза у мужчин и 2,1 раза у женщин при ежегодной частоте 1,96 и 2,25% соответственно, что может служить аргументом в пользу предпочтительности назначения антикоагулянта, даже если у пациента не имеется дополнительных сердечно-сосудистых факторов риска
    Exact
    [9]
    Suffix
    . При необходимости сочетания ДАТ и перорального антикоагулянта в качестве последнего до недавнего времени мог быть назначен исключительно варфарин. Однако Объединенный консенсус Европейской ассоциации по нарушениям сердечного ритма, рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов, Европейской ассоциации по чрескожным кардиоваскулярным вмешательствам и Европейской
    (check this in PDF content)

  8. Start
    9000
    Prefix
    общества кардиологов, Европейской ассоциации по чрескожным кардиоваскулярным вмешательствам и Европейской ассоциации по неотложной помощи при заболеваниях сердца (2015 г.) рекомендует в качестве возможного антикоагулянтного компонента ТАТ также препарат из группы новых оральных антикоагулянтов (НОАК): дабигатрана этексилат (далее – дабигатран), ривароксабан и апиксабан
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Преимуществами НОАК по сравнению с варфарином являются: гораздо меньшая степень взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными препаратами, отсутствие потребности в постоянном мониторинге с использованием коагуляционных тестов, отсутствие необходимости в подборе дозы (хотя есть необходимость в коррекции дозы при нарушениях функции почек).
    (check this in PDF content)

  9. Start
    10233
    Prefix
    ТАТ повышает риск возникновения кровотечений у пациента, при этом, по данным Morten Lamberts с соавт., он особенно высок в начале терапии (данные получены при комбинации ДАТ с варфарином) и остается повышенным относительно других вариантов антитромботической терапии все время ее проведения
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Назначение ДАТ в комбинации с антикоагулянтной терапией пациенту с ФП, перенесшему ЧКВ, практически является балансированием между целевым снижением рисков повторного атеротромботического события, включая возможность тромбоза стента, возникновением ишемического инсульта и риском развития кровотечения, при этом ТАТ в 2—4 раза опаснее ДАТ в отношении риска крупных и фатальных кр
    (check this in PDF content)

  10. Start
    10649
    Prefix
    ДАТ в комбинации с антикоагулянтной терапией пациенту с ФП, перенесшему ЧКВ, практически является балансированием между целевым снижением рисков повторного атеротромботического события, включая возможность тромбоза стента, возникновением ишемического инсульта и риском развития кровотечения, при этом ТАТ в 2—4 раза опаснее ДАТ в отношении риска крупных и фатальных кровотечений
    Exact
    [12]
    Suffix
    . У пациентов, получающих многокомпонентную антитромботическую терапию, каждое десятое кровотечение оказывается фатальным, при этом примерно половину из них составляют внутричерепные и половину — желудочно-кишечные.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    11783
    Prefix
    противовоспалительных препаратов или глюкокортикостероидов; при одновременном наличии у пациента 2 и более из следующих факторов: возраст 65 лет и более, наличие гастроэзофагеального рефлюкса, при установленном факте инфицирования Helicobacter pylory, при постоянном употреблении алкоголя, а также во всех случаях совместного назначения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Еще одним широко обсуждающимся направлением снижения риска развития кровотечений у пациентов, нуждающихся в назначении как ДАТ, так и постоянной антикоагулянтной терапии, является полный отказ от ТАТ в пользу использования только двух лекарственных средств —антикоагулянта и одного антиагреганта.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    12384
    Prefix
    В 2013 г. были опубликованы результаты клинического исследования WOEST и крупного многолетнего наблюдательного регистра, проведенного в США, продемонстрировавших возможность назначения антикоагулянта в комбинации с клопидогрелом без АСК пациентам с наличием показаний к проведению ТАТ
    Exact
    [14, 15]
    Suffix
    . В обоих исследованиях пероральным антикоагулянтом являлся антагонист витамина К (АВК). В целом в популяции пациентов с ФП прямой ингибитор тромбина — дабигатран продемонстрировал преимущества в сравнении с варфарином в отношении профиля безопасности и эффективности, включая подгруппы пациентов, получавших помимо антикоагулянтной также и антиагрегантную терапию [16, 17].
    (check this in PDF content)

  13. Start
    12776
    Prefix
    В целом в популяции пациентов с ФП прямой ингибитор тромбина — дабигатран продемонстрировал преимущества в сравнении с варфарином в отношении профиля безопасности и эффективности, включая подгруппы пациентов, получавших помимо антикоагулянтной также и антиагрегантную терапию
    Exact
    [16, 17]
    Suffix
    . Все указанное послужило предпосылками организации и проведения рандомизированных клинических исследований с прицельным изучением возможности применения НОАК, в частности дабигатрана, в комбинации с антиагрегантами у пациентов с ФП после ЧКВ.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    13361
    Prefix
    ИССЛЕДОВАНИЕ RE-DUAL PCI: АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В СОЧЕТАНИИ С ДАБИГАТРАНОМ У ПАЦИЕНТОВ С ФП, ПЕРЕНЕСШИХ ЧКВ В августе 2017 г. были опубликованы результаты рандомизированного контролируемого многоцентрового исследования RE-DUAL PCI, в которое были включены 2 725 пациентов с ФП, после проведенного ЧКВ с имплантацией стента
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Традиционная стратегия применения ТАТ, в состав которой входили варфарин и ДАТ, сравнивалась с терапией дабигатраном 110 мг 2 р/сут или дабигатраном 150 мг 2 р/сут, каждая — в сочетании с одним из блокаторов P2Y12-рецепторов.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    14026
    Prefix
    Таким образом, исследование RE-DUAL PCI позволило сопоставить безопасность и эффективность двух режимов двойной терапии с применением дабигатрана без АСК и ТАТ с использованием варфарина. Первичной конечной точкой было развитие большого или клинически значимого небольшого кровотечения в соответствии с критериями ISTH
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Эффективность проводимой терапии оценивалась по частоте развития комбинированной конечной точки, включавшей атеротромботическое и кардиоэмболическое событие (инфаркт миокарда, инсульт или системная эмболия), смерть или незапланированную реваскуляризацию миокарда.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    17778
    Prefix
    дабигатран и блокатор P2Y12-рецепторов, достоверно снижает риск кровотечений в сравнении с ТАТ с применением варфарина и обладает не меньшей эффективностью в отношении риска развития общего количества тромботических событий. Уникальность исследования RE-DUAL PCI в проведенной оценке эффективности и безопасности двух доз дабигатрана, каждая из которых утверждена для профилактики инсульта
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Абсолютное снижение риска при двойной терапии с дабигатраном составило 11,5 и 5,5% для больших и небольших клинически значимых кровотечений в соответствии с критериями ISTH при использовании доз 110 и 150 мг соответственно в сравнении с тройной терапией с применением варфарина.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    22479
    Prefix
    Риск атеротромботических событий также подразделен на 5 градаций: 8 дней со дня имплантации покрытого стента (DES) и 30 дней со дня имплантации голометаллического стента (BMS) — очень высокий риск, 8—30 дней после имплантации DES и 1—12 месяцев BMS — высокий риск, 1—12 месяцев DES — умеренный риск, стабильные формы ИБС — низкий и промежуточный риск
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Для оценки риска кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты, ранее предлагалось использовать шкалу HAS-BLED [21], однако в последних рекомендациях предлагается использовать более широкий список факторов риска развития кровотечений, которые предлагается подразделять на немодифицируемые, частично модифицируемые и модифицируемые [22].
    (check this in PDF content)

  18. Start
    22607
    Prefix
    покрытого стента (DES) и 30 дней со дня имплантации голометаллического стента (BMS) — очень высокий риск, 8—30 дней после имплантации DES и 1—12 месяцев BMS — высокий риск, 1—12 месяцев DES — умеренный риск, стабильные формы ИБС — низкий и промежуточный риск [20]. Для оценки риска кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты, ранее предлагалось использовать шкалу HAS-BLED
    Exact
    [21]
    Suffix
    , однако в последних рекомендациях предлагается использовать более широкий список факторов риска развития кровотечений, которые предлагается подразделять на немодифицируемые, частично модифицируемые и модифицируемые [22].
    (check this in PDF content)

  19. Start
    22834
    Prefix
    Для оценки риска кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты, ранее предлагалось использовать шкалу HAS-BLED [21], однако в последних рекомендациях предлагается использовать более широкий список факторов риска развития кровотечений, которые предлагается подразделять на немодифицируемые, частично модифицируемые и модифицируемые
    Exact
    [22]
    Suffix
    . При этом данная таблица является, по сути, компиляцией всех наиболее известных шкал по оценке риска кровотечений: HAS-BLED, ABC, ATRIA, HEMORR2HAGES и ORBIT. Большинство факторов риска в соответствующих шкалах имеют вес в 1 балл, кроме кровотечения в анамнезе по шкале HEMORR2HAGES, оцениваемого в 2 балла.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    23516
    Prefix
    Однако высокий риск кровотечения не является причиной для отказа от назначения антикоагулянтов, а лишь служит сигналом для более тщательного мониторинга за пациентом и коррекции тех факторов, которые можно устранить или чье действие можно ослабить
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Все указанное однозначно свидетельствует о значительном множестве вариаций и межиндивидуальных различий среди пациентов с ФП после ЧКВ, каждый из которых будет иметь свой особенный риск кровотечений, риск тромбоэмболического и атеротромботического события.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    25437
    Prefix
    Эта необходимость значительно повышает риск развития кровотечений, в связи с чем в консенсусных документах и даже в рекомендациях экспертами высказывается мнение о необходимости замены ТАТ на двойную терапию с применением антикоагулянта и одного антитромбоцитарного препарата (класс рекомендаций IIb)
    Exact
    [1, 4, 23]
    Suffix
    . Можно сказать, что результаты исследования RE-DUAL PCI в целом подтвердили концепцию, заложенную в исследовании WOEST, о возможном эффективном и безопасном применении двойной терапии антикоагулянтом и одним антиагрегантом вместо традиционной ТАТ, но с большей доказательной базой, что найдет отражение при обновлении существующих рекомендаций.
    (check this in PDF content)