The 48 reference contexts in paper O. Barbarash L., V. Kashtalap V., О. Барбараш Л., В. Кашталап В. (2017) “КОНТРОЛЬ ЛИПИДОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА — ЭФФЕКТИВНЫЙ ИНСТРУМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ // LIPID CONTROL IN PATIENTS AFTER MYOCARDIAL INFARCTION - AN EFFECTIVE TOOL FOR MANAGING CARDIOVASCULAR RISKS” / spz:neicon:aterotromboz:y:2017:i:1:p:94-104

  1. Start
    268
    Prefix
    П роблема снижения высоких показателей сердечно-сосудистой смертности после перенесенного эпизода острого коронарного синдрома (ОКС) далека от разрешения
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Это проявляется высокой частотой развития повторных острых коронарных событий и ишемических катастроф в других сосудистых бассейнах. Активное развитие системы «сосудистых центров» позволило на территории России оптимизировать догоспитальный и стационарный этапы оказания помощи пациентам с ОКС.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    1231
    Prefix
    В многочисленных исследованиях приводятся данные о том, что низкая приверженность как пациентов, так и врачей к соблюдению принципов вторичной профилактики является одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения
    Exact
    [2]
    Suffix
    . В настоящем обзоре приводятся современные данные, демонстрирующие важность контроля липидов крови у пациентов после перенесенного острого коронарного события, основные ограничения в использовании липидКОНТРОЛЬ ЛИПИДОВ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА — ЭФФЕКТИВНЫЙ ИНСТРУМЕНТ УПРАВЛЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМ РИСКОМ О.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    3164
    Prefix
    Основной принцип профилактической кардиологии: чем выше у пациента сердечно-сосудистый риск, тем более агрессивное должно быть лечение. Агрессивные подходы ко вторичной профилактике после перенесенного эпизода ОКС детально освещены в последних рекомендациях Европейского кардиологического общества
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Главный их смысл сводится к необходимости неопределенно долго использовать жизнеспасающую терапию (бета-адреноблокаторы, антиагреганты, препараты блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, липидснижающие средства) на фоне агрессивного подхода к модификации образа жизни.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    3664
    Prefix
    Поскольку дислипидемия, в том числе высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП), является ключевым фактором формирования и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых событий
    Exact
    [4]
    Suffix
    , коррекция дислипидемии с достижением целевых параметров липидограммы является одним из главных факторов успеха вторичной профилактики инфаркта миокарда [5]. Статины в настоящее время являются базовой группой препаратов в лечении пациентов с атеросклерозом, в том числе с проявлениями ОКС, обеспечивая не только эффективное снижение уровня ХсЛПНП, но и сердечно-сосудистой заболеваемости и смер
    (check this in PDF content)

  5. Start
    3824
    Prefix
    Поскольку дислипидемия, в том числе высокий уровень холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛПНП), является ключевым фактором формирования и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых событий [4], коррекция дислипидемии с достижением целевых параметров липидограммы является одним из главных факторов успеха вторичной профилактики инфаркта миокарда
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Статины в настоящее время являются базовой группой препаратов в лечении пациентов с атеросклерозом, в том числе с проявлениями ОКС, обеспечивая не только эффективное снижение уровня ХсЛПНП, но и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [6].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    4075
    Prefix
    Статины в настоящее время являются базовой группой препаратов в лечении пациентов с атеросклерозом, в том числе с проявлениями ОКС, обеспечивая не только эффективное снижение уровня ХсЛПНП, но и сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Пациенты с ОКС относятся к категории очень высокого риска, в связи с этим справедливо утверждение, что назначение липидкоррегирующей терапии должно обеспечить у них снижение ХсЛПНП до значений менее 1,8 ммоль/л или снижение более чем на 50% этого показателя, если исходный уровень находится в диапазоне от 1,8 до 3,5 ммоль/л [7].
    (check this in PDF content)

  7. Start
    4415
    Prefix
    Пациенты с ОКС относятся к категории очень высокого риска, в связи с этим справедливо утверждение, что назначение липидкоррегирующей терапии должно обеспечить у них снижение ХсЛПНП до значений менее 1,8 ммоль/л или снижение более чем на 50% этого показателя, если исходный уровень находится в диапазоне от 1,8 до 3,5 ммоль/л
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Достижение этих целей реально, если максимальному количеству пациентов в госпитальный периоде заболевания будет назначена высокоинтенсивная терапия статинами (классI, уровень доказательности A).
    (check this in PDF content)

  8. Start
    4742
    Prefix
    Достижение этих целей реально, если максимальному количеству пациентов в госпитальный периоде заболевания будет назначена высокоинтенсивная терапия статинами (классI, уровень доказательности A). Такое лечение подразумевает использование аторвастатина в дозе от 40 до 80 мг или розувастатина в дозе от 20 до 40 мг
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Если эта цель в снижении ХсЛПНП недостижима на фоне приема монотерапии статинами, рекомендуется присоединение эзетимиба (класс IIa, уровень доказательности B) [9]. Лишь у пациентов с ОКС и высоким риском развития побочных эффектов при приеме статинов (пациенты пожилого и старческого возраста, с почечной и печеночной недостаточностью, с ранее выявленными побочными эффектами от приема
    (check this in PDF content)

  9. Start
    4918
    Prefix
    Такое лечение подразумевает использование аторвастатина в дозе от 40 до 80 мг или розувастатина в дозе от 20 до 40 мг [8]. Если эта цель в снижении ХсЛПНП недостижима на фоне приема монотерапии статинами, рекомендуется присоединение эзетимиба (класс IIa, уровень доказательности B)
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Лишь у пациентов с ОКС и высоким риском развития побочных эффектов при приеме статинов (пациенты пожилого и старческого возраста, с почечной и печеночной недостаточностью, с ранее выявленными побочными эффектами от приема статинов или принимающих сопутствующую терапию с риском развития лекарственных взаимодействий) может обсуждаться низкодозовая терапия статинами, что было отражено и в преды
    (check this in PDF content)

  10. Start
    5377
    Prefix
    эффектов при приеме статинов (пациенты пожилого и старческого возраста, с почечной и печеночной недостаточностью, с ранее выявленными побочными эффектами от приема статинов или принимающих сопутствующую терапию с риском развития лекарственных взаимодействий) может обсуждаться низкодозовая терапия статинами, что было отражено и в предыдущих европейских руководствах по ведению дислипидемий
    Exact
    [10]
    Suffix
    . В обновленных европейских рекомендациях по дислипидемии [5] это усилено положением о том, что терапия статинами у пациентов с ОКС должна начинаться сразу после поступления в стационар независимо от исходных значений ХсЛПНП, контроль за эффективностью терапии следует проводить через 4—6 недель после ОКС.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    5440
    Prefix
    , с почечной и печеночной недостаточностью, с ранее выявленными побочными эффектами от приема статинов или принимающих сопутствующую терапию с риском развития лекарственных взаимодействий) может обсуждаться низкодозовая терапия статинами, что было отражено и в предыдущих европейских руководствах по ведению дислипидемий [10]. В обновленных европейских рекомендациях по дислипидемии
    Exact
    [5]
    Suffix
    это усилено положением о том, что терапия статинами у пациентов с ОКС должна начинаться сразу после поступления в стационар независимо от исходных значений ХсЛПНП, контроль за эффективностью терапии следует проводить через 4—6 недель после ОКС.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    7977
    Prefix
    При снижении дозы статина, обусловленном их непереносимостью из-за развития побочных эффектов, целесообразно рассмотреть возможность присоединения к низкодозовой терапии статинами эзетимиба или использование ингибиторов PCSK9
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Такой подробный, пошаговый алгоритм назначения гиполипидемической терапии у пациентов с ОКС для практикующих специалистов был представлен в недавно опубликованном документе, подготовленном экспертами Европейского кардиологического общества.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    8463
    Prefix
    Этот консенсус, детализирующий многие позиции липидснижающей терапии у пациентов с ОКС, по мысли авторов, должен облегчить работу практического врача стационара и амбулатории при назначении терапии этой тяжелой категории пациентов
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Однако насколько мы эффективно используем эти рекомендации в реальной клинической практике стационарного и амбулаторного этапов ведения пациентов с ОКС? Следует признать, что рекомендации по лечению пациентов высокого риска высокодозовой терапией статинами в полной мере не используются.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    9152
    Prefix
    В качестве примера приведем данные Ferrieres J. с соавт.: в 2012 г. в клиниках Франции интенсивность лечения статинами значительно увеличилась, но только у 34% пациентов после перенесенного ОКС достигались целевые значения ХсЛПНП
    Exact
    [12]
    Suffix
    . В исследовании Maddox T.M. c соавт. представлены результаты национального регистра PINNACLE, оценивающего эффективность использования в клинической практике рекомендаций американских научных и врачебных сообществ (ACC/AHA) 2013 г. — из более чем 1 млн пациентов с ИБС, принимали липидснижающую терапию только 73% [13].
    (check this in PDF content)

  15. Start
    9477
    Prefix
    В исследовании Maddox T.M. c соавт. представлены результаты национального регистра PINNACLE, оценивающего эффективность использования в клинической практике рекомендаций американских научных и врачебных сообществ (ACC/AHA) 2013 г. — из более чем 1 млн пациентов с ИБС, принимали липидснижающую терапию только 73%
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Американские исследователи отмечают, что наибольшую проблему составляет использование высокоинтенсивной терапии именно у пациентов после ОКС. Так, в 2007—2009 гг. только 27% таких пациентов были на такой терапии [14].
    (check this in PDF content)

  16. Start
    9810
    Prefix
    Американские исследователи отмечают, что наибольшую проблему составляет использование высокоинтенсивной терапии именно у пациентов после ОКС. Так, в 2007—2009 гг. только 27% таких пациентов были на такой терапии
    Exact
    [14]
    Suffix
    . В течение последующего года наблюдения их число увеличилось всего лишь до 35%. Среди пациентов с ОКС, поступивших в стационар без предшествующего использования статинов, при выписке высокоинтенсивную терапию назначили лишь 23,1%.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    11239
    Prefix
    Так, в работе Arnold S.V. и соавт. процент назначения статинов в стационаре оказался достаточно высоким (87%), но интенсификация и максимализация (достижение интенсивных доз) оказались низкими — 23 и 26% соответственно
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Предикторами назначения более высоких доз статинов в стационарных условиях оказался вид ОКС (чаще назначали пациентам с ИМ и подъемом), более высокий уровень ХсЛПНП. По-видимому, врачи считают, что эта группа пациентов имеет более высокий сердечно-сосудистый риск и, следовательно, они нуждаются в более агрессивной терапии статинами.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    11867
    Prefix
    Однако такие представления ошибочны, поскольку отсутствуют данные о различиях в эффектах статинов в зависимости от типа ОКС и исходного уровня ХсЛПНП, все пациенты с любым типом ОКС характеризуются исходно очень высоким риском и нуждаются в агрессивной терапии дислипидемии
    Exact
    [16, 17]
    Suffix
    . И хотя у пациентов со стабильной ИБС и лиц без анамнеза атеросклероза более высокий уровень ХсЛПНП ассоциируется с большим риском сосудистых событий, чем у пациентов с меньшими значениями ХсЛПНП, такая связь не показана для больных с ОКС.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    12230
    Prefix
    И хотя у пациентов со стабильной ИБС и лиц без анамнеза атеросклероза более высокий уровень ХсЛПНП ассоциируется с большим риском сосудистых событий, чем у пациентов с меньшими значениями ХсЛПНП, такая связь не показана для больных с ОКС. Более того, у пациентов с ОКС она может носить даже обратный характер, что получило название «cholesterol paradox»
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Этот феномен описан в ходе выполнения корейского регистра ОКС, где было показано, что пациенты, имеющие при поступлении ХсЛПНП менее 70 мг/дл (1,8 ммоль/л), отличаются худшим годовым прогнозом по сравнению с пациентами с более высоким уровнем ХсЛПНП.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    13523
    Prefix
    Большая часть пациентов (88%) была очень высокого сердечно-сосудистого риска. Среднее значение ХсЛПНП в этой группе пациентов составило 2,7 ммоль/л, а степень достижения целевого уровня ХсЛПНП (менее 1,8 ммоль/л) составила всего 12,2%
    Exact
    [19]
    Suffix
    . Средний уровень ХсЛПНП у пациентов высокого риска составил 2,9 ммоль/л, а процент достижения целевого значения (менее 2,5 ммоль/л) всего 30,3%. Анализ результатов регистра EUROASPIRE IV, проводившегося в 2012—2013 гг. и объединившего 24 страны Европы, также продемонстрировал проблемы липидснижающей терапии у пациентов с ИБС после эпизода ОКС и/или реваскуляризации миокарда.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    15884
    Prefix
    Главные результаты этого регистра — минимальна доля пациентов очень высокого сердечно-сосудистого риска, достигших целевого значения уровня ХсЛПНП (менее 1,8 ммоль/л), — всего 19,3%. В России этот показатель составил 15,9%. Наилучшие показатели продемонстрировала Испания — 41%
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Следует отметить, что представленные результаты многоцентровых исследований, как правило, объединяют крупные передовые госпитали, академические центры различных стран, что несколько искажает реальную картину в лучшую сторону.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    16558
    Prefix
    Так, каждый десятый пациент в Европе и США выписывается из стационара без статинов и только треть пациентов при выписке получают рекомендацию принимать высокоинтенсивную дозу статинов. Через 6—36 месяцев после острого коронарного события число пациентов, не принимающих статины, повышается
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Итогом этого является факт, что более 3/4 пациентов, получающих статины, несмотря на проводимое лечение, имеют резидуальный (остаточный) риск, поскольку не достигают целевого уровня ХсЛПНП. Учитывая известную связь степени снижения сердечно-сосудистых событий со снижением ХсЛПНП, следует признать, что есть значительный потенциал для снижения заболеваемости и смертности при ИБС за счет бо
    (check this in PDF content)

  23. Start
    17108
    Prefix
    Учитывая известную связь степени снижения сердечно-сосудистых событий со снижением ХсЛПНП, следует признать, что есть значительный потенциал для снижения заболеваемости и смертности при ИБС за счет более эффективного управления уровнем ХсЛПНП
    Exact
    [21]
    Suffix
    . Основная причина не достижения целевых значений ХсЛПНП — низкая приверженность к терапии. Действительно, только 50% пациентов после перенесенного ИМ оказываются привержены к рекомендованной терапии.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    17468
    Prefix
    Действительно, только 50% пациентов после перенесенного ИМ оказываются привержены к рекомендованной терапии. Вариант неприверженности к терапии возможен и при полной компенсации назначаемой терапии по страховкам, и при инициации терапии во время госпитализации
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Факторы, ассоциированные с низкой приверженностью, — коморбидность, повторные госпитализации, женский пол, принадлежность к этническим меньшинствам, отсутствие наблюдения у кардиолога после выписки из стационара, низкий социальный уровень, далекое расстояние до медицинского центра наблюдения.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    18045
    Prefix
    Обращает на себя внимание тот факт, что женщинам, особенно молодым, с ОКС с подъемом ST в стационарах реже назначат высокодозовую терапию статинами, чем мужчинам с таким же диагнозом. Эта тенденция сокращается в последние годы, однако до сих пор она существует
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Одной из главных причин низкой приверженности (помимо отсутствия мотивированности пациента и достаточных знаний у практикующего врача) является страх перед возможным развитием побочных эффектов на фоне применения высоких доз этих препаратов.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    18445
    Prefix
    Одной из главных причин низкой приверженности (помимо отсутствия мотивированности пациента и достаточных знаний у практикующего врача) является страх перед возможным развитием побочных эффектов на фоне применения высоких доз этих препаратов. Многие пациенты, несмотря на рекомендации врача, опасаясь побочных эффектов, самостоятельно прекращают прием или снижают дозу статина
    Exact
    [24—26]
    Suffix
    . Так, Cohen J.D. с соавт. показали [27], что 62% пациентов прекратили прием препарата, назвав в качестве причины развитие побочных эффектов, причем треть из них приняли решение самостоятельно, без совета с врачом.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    18487
    Prefix
    (помимо отсутствия мотивированности пациента и достаточных знаний у практикующего врача) является страх перед возможным развитием побочных эффектов на фоне применения высоких доз этих препаратов. Многие пациенты, несмотря на рекомендации врача, опасаясь побочных эффектов, самостоятельно прекращают прием или снижают дозу статина [24—26]. Так, Cohen J.D. с соавт. показали
    Exact
    [27]
    Suffix
    , что 62% пациентов прекратили прием препарата, назвав в качестве причины развитие побочных эффектов, причем треть из них приняли решение самостоятельно, без совета с врачом. Данные же рандомизированных клинических исследований (РКИ) утверждают о довольно невысокой частоте развития побочных эффектов на фоне терапии статинами (1—10%) [28], достаточно часто приводя данные о сопоставимости этих
    (check this in PDF content)

  28. Start
    18827
    Prefix
    Так, Cohen J.D. с соавт. показали [27], что 62% пациентов прекратили прием препарата, назвав в качестве причины развитие побочных эффектов, причем треть из них приняли решение самостоятельно, без совета с врачом. Данные же рандомизированных клинических исследований (РКИ) утверждают о довольно невысокой частоте развития побочных эффектов на фоне терапии статинами (1—10%)
    Exact
    [28]
    Suffix
    , достаточно часто приводя данные о сопоставимости этих эффектов в группе активного лечения и плацебо. Однако эта цифра значительно больше по результатам наблюдательных проектов — от 10 до 25%, особенно связанных с мышечными симптомами (миалгии без лабораторных изменений) [29, 30].
    (check this in PDF content)

  29. Start
    19109
    Prefix
    (РКИ) утверждают о довольно невысокой частоте развития побочных эффектов на фоне терапии статинами (1—10%) [28], достаточно часто приводя данные о сопоставимости этих эффектов в группе активного лечения и плацебо. Однако эта цифра значительно больше по результатам наблюдательных проектов — от 10 до 25%, особенно связанных с мышечными симптомами (миалгии без лабораторных изменений)
    Exact
    [29, 30]
    Suffix
    . Наиболее очевидная причина таких различий — принцип отбора пациентов для РКИ. Так, невключение пациентов с ранее известными симптомами непереносимости статинов, а также категории пациентов с высоким риском ее развития (пожилых, с применением ряда сопутствующих препаратов, не приверженных к лечению) несколько занижают реальную частоту развития побочных явлений на фоне терапии статинам
    (check this in PDF content)

  30. Start
    19709
    Prefix
    с высоким риском ее развития (пожилых, с применением ряда сопутствующих препаратов, не приверженных к лечению) несколько занижают реальную частоту развития побочных явлений на фоне терапии статинами. Следует признать, что в РКИ пациенты в целом идеальнее и здоровее, чем в реальной клинической практике! Проблеме толерантности к статинам посвящено множество обзоров и экспертных документов
    Exact
    [31—33]
    Suffix
    . Эксперты призывают тщательно и объективно оценивать симптомы, причинно-следственно связанные с приемом статина [34]. При этом не стоит переоценивать частоту развития побочных симптомов при использовании статинов, например, таких как миалгия.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    19835
    Prefix
    Проблеме толерантности к статинам посвящено множество обзоров и экспертных документов [31—33]. Эксперты призывают тщательно и объективно оценивать симптомы, причинно-следственно связанные с приемом статина
    Exact
    [34]
    Suffix
    . При этом не стоит переоценивать частоту развития побочных симптомов при использовании статинов, например, таких как миалгия. Миалгия — самая частая причина прекращения терапии статинами, при этом она с одинаковой частотой регистрируется в РКИ в группе статинов и плацебо [35].
    (check this in PDF content)

  32. Start
    20119
    Prefix
    При этом не стоит переоценивать частоту развития побочных симптомов при использовании статинов, например, таких как миалгия. Миалгия — самая частая причина прекращения терапии статинами, при этом она с одинаковой частотой регистрируется в РКИ в группе статинов и плацебо
    Exact
    [35]
    Suffix
    . Известно, что тщательная оценка симптомов миалгии до начала терапии статинами, анализ симптомов миалгии на фоне снижения дозы или замены статина позволяет вернуться к терапии статинами у 92,2% пациентов с наличием этого побочного явления [35].
    (check this in PDF content)

  33. Start
    20365
    Prefix
    Известно, что тщательная оценка симптомов миалгии до начала терапии статинами, анализ симптомов миалгии на фоне снижения дозы или замены статина позволяет вернуться к терапии статинами у 92,2% пациентов с наличием этого побочного явления
    Exact
    [35]
    Suffix
    . Таким образом, у большинства пациентов мышечные симптомы, ассоциированные с приемом статинов, не имеют «фармакологического» происхождения, а, скорее, связаны с исходными мышечными симптомами у этих больных [36], а учитывая ожидание пациентами возможных поражений мышц, эта проблема ими несколько агравируется [37].
    (check this in PDF content)

  34. Start
    20695
    Prefix
    Таким образом, у большинства пациентов мышечные симптомы, ассоциированные с приемом статинов, не имеют «фармакологического» происхождения, а, скорее, связаны с исходными мышечными симптомами у этих больных
    Exact
    [36]
    Suffix
    , а учитывая ожидание пациентами возможных поражений мышц, эта проблема ими несколько агравируется [37]. Все эти проблемы практикующий врач должен обязательно учитывать при назначении статинов, особенно в высоких дозах!
    (check this in PDF content)

  35. Start
    20799
    Prefix
    Таким образом, у большинства пациентов мышечные симптомы, ассоциированные с приемом статинов, не имеют «фармакологического» происхождения, а, скорее, связаны с исходными мышечными симптомами у этих больных [36], а учитывая ожидание пациентами возможных поражений мышц, эта проблема ими несколько агравируется
    Exact
    [37]
    Suffix
    . Все эти проблемы практикующий врач должен обязательно учитывать при назначении статинов, особенно в высоких дозах! Вместе с тем ведение пациента с истинно статиновой причиной мышечных симптомов сложное.
    (check this in PDF content)

  36. Start
    21154
    Prefix
    Вместе с тем ведение пациента с истинно статиновой причиной мышечных симптомов сложное. Требуется убеждение пациента в том, что от статинов больше пользы, чем побочных явлений. У некоторых пациентов возможно снизить дозу препарата
    Exact
    [35]
    Suffix
    или повысить интервалы между их приемами [38]. Однако определенной доле пациентов развитие побочных эффектов требует отмены статинов и обсуждение вопроса замены липиднормализующего препарата. Еще одна причина, являющаяся стимулом для поиска альтернативных методов коррекции липидных нарушений, — крайне высокая вариабельность ответа на лечение статинами [4].
    (check this in PDF content)

  37. Start
    21201
    Prefix
    Вместе с тем ведение пациента с истинно статиновой причиной мышечных симптомов сложное. Требуется убеждение пациента в том, что от статинов больше пользы, чем побочных явлений. У некоторых пациентов возможно снизить дозу препарата [35] или повысить интервалы между их приемами
    Exact
    [38]
    Suffix
    . Однако определенной доле пациентов развитие побочных эффектов требует отмены статинов и обсуждение вопроса замены липиднормализующего препарата. Еще одна причина, являющаяся стимулом для поиска альтернативных методов коррекции липидных нарушений, — крайне высокая вариабельность ответа на лечение статинами [4].
    (check this in PDF content)

  38. Start
    21522
    Prefix
    Однако определенной доле пациентов развитие побочных эффектов требует отмены статинов и обсуждение вопроса замены липиднормализующего препарата. Еще одна причина, являющаяся стимулом для поиска альтернативных методов коррекции липидных нарушений, — крайне высокая вариабельность ответа на лечение статинами
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Примером может быть проведенный анализ результатов исследования JUPITER. В рамках этого исследования показано, что процент снижения на терапии статинами уровня ХсЛПНП прямо пропорционален снижению сердечно-сосудистого риска.
    (check this in PDF content)

  39. Start
    22369
    Prefix
    Процент снижения уровня ХсЛПНП на фоне лечения статином оказался прямо связан с риском развития первого сердечно-сосудистого события: он был равен 11,2% в группе плацебо, 9,2% — у пациентов без снижения ХсЛПНП, 6,7% — при снижении менее чем на 50% и 4,8% — при снижении ХсЛПНП на 50% и более
    Exact
    [39]
    Suffix
    . В настоящее время мало фактов, демонстрирующих вариабельность ответа на прием статинов, однако все чаще звучат данные о том, что при использовании высокодозовой терапии статинами эффекты лечения определяются не только самой дозировкой препарата, но и поведенческими, средовыми и генетическими факторами [40].
    (check this in PDF content)

  40. Start
    22681
    Prefix
    В настоящее время мало фактов, демонстрирующих вариабельность ответа на прием статинов, однако все чаще звучат данные о том, что при использовании высокодозовой терапии статинами эффекты лечения определяются не только самой дозировкой препарата, но и поведенческими, средовыми и генетическими факторами
    Exact
    [40]
    Suffix
    . Таким образом, терапия статинами — базис лечения заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Однако сохранение резидуального риска у пациентов, достигших целевых значений ХсЛПНП на фоне лечения высокоинтенсивной терапией статинами, а также невозможность использования высоких доз статинов у определенной категории пациентов актуализирует поиск новых терапевтических мишеней и лек
    (check this in PDF content)

  41. Start
    23377
    Prefix
    Так, в исследовании Perrone V. и соавт. было выявлено, что даже у пациентов, принимающих терапию статинами, согласно действующим рекомендациям, и достигающих целей лечения, частота развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта сохраняется недопустимо высокой
    Exact
    [41]
    Suffix
    . Сохранение резидуального риска у пациентов, достигших целевых значений ХсЛПНП, позволяет утверждать о целесообразности обсуждения более агрессивного подхода к снижению сердечно-сосудистого риска, что может быть реализовано использованием более мощных статинов или присоединением к статинам нестатиновых липидснижающих препаратов.
    (check this in PDF content)

  42. Start
    23908
    Prefix
    более агрессивного подхода к снижению сердечно-сосудистого риска, что может быть реализовано использованием более мощных статинов или присоединением к статинам нестатиновых липидснижающих препаратов. Исследование IMPROVE IT — первое крупное рандомизированное исследование, которое показало пользу нестатиновой терапии для снижения сердечно-сосудситых событий при добавлении к статинам
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Доказано, что снижение ХсЛПНП до 54 мг/дл (1,4 ммоль/л) на фоне терапии статинами в сочетании с эзетимибом у пациентов после ОКС сопровождалось дальнейшим уменьшением числа сердечно-сосудистых событий.
    (check this in PDF content)

  43. Start
    24516
    Prefix
    Это исследование позволило в 2016 г. в Европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и в рекомендациях по ведению пациентов с дислипидемий указать, что статины остаются основным средством снижения сердечно-сосудистого риска, но главное — снижения ХсЛПНП
    Exact
    [3, 5]
    Suffix
    . Однако следует отметить, что клиническая польза от добавления эзетимиба к статину была весьма умеренной (относительный риск— 0,93, а абсолютный риск снижения — 2%). Революцией в липидснижающей терапии можно назвать появление новых препаратов для нормализации параметров липидограммы и снижения сердечно-сосудистого риска — ингибиторов пропротеин конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK
    (check this in PDF content)

  44. Start
    25971
    Prefix
    такой агрессивной терапии можно привести данные метаанализа 10 исследований, оценивающих эффективность присоединения к максимально переносимой дозе статинов ингибитора PCSK9 алирокумаба (ODYSSEY) у 4 974 пациентов c установленной сердечно-сосудистой патологией, ассоциированной с атеросклерозом, или пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском на фоне семейной гиперхолестеринемии
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Этот анализ включал 4 974 пациента на фоне терапии статинами (3 182 пациента получали дополнительно алирокумаб 75/150 мг каждые две недели в течение 24—104 недель, 1 174 — плацебо и 618 — эзетимиб).
    (check this in PDF content)

  45. Start
    26972
    Prefix
    Однако принципиально была показана возможность применения нового препарата поверх статинов и достижение большего снижения сердечно-сосудистого риска. В другом исследовании ODYSSEY LONG TERM с применением алирокумаба/плацебо на фоне приема статинов
    Exact
    [43]
    Suffix
    была выделена группа пациентов, достигшая к 24-й неделе лечения алирокумабом 61%-ного снижения исходного уровня ХсЛПНП до 48,3 мг/дл (1,25 ммоль/л). Показана эффективность такой терапии в отношении снижения частоты развития сердечно-сосудистых событий к 78-й неделе лечения и отсутствие значимого повышения риска побочных эффектов терапии (миалгия, нейрокогнитивные и офтальмологические нежел
    (check this in PDF content)

  46. Start
    27568
    Prefix
    в отношении снижения частоты развития сердечно-сосудистых событий к 78-й неделе лечения и отсутствие значимого повышения риска побочных эффектов терапии (миалгия, нейрокогнитивные и офтальмологические нежелательные явления). Следует отметить, что применение алирокумаба на фоне приема статинов не приводит у пациентов к повышению частоты зарегистрированных новых случаев сахарного диабета
    Exact
    [44]
    Suffix
    . Известно, что статины имеют многочисленные доказанные плейотропные эффекты в отношении стабилизации атеросклеротических бляшек и снижения активности сосудистого воспаления. По поводу плейотропных эффектов нестатиновых препаратов (эзетимиб, кумабы) данных в настоящее время пока нет.
    (check this in PDF content)

  47. Start
    28363
    Prefix
    Paul Ridker, обсуждая результаты исследований с применением ингибиторам PСSK9, предполагает, что эффекты этих препаратов максимальны тогда, когда они применяются на фоне максимальных дозировок статинов при отсутствии адекватного снижения ХсЛПНП (20—30%). А вот у пациентов со снижением ХсЛПНП на 70—80% польза от присоединения ингибиторов PСSK9 значительно менее выражена
    Exact
    [39]
    Suffix
    . Таким образом, рациональное назначение липидснижающей терапии у пациентов с ОКС — непростая задача. Основными ориентирами для практикующего врача должны быть позиции клинических руководств, постулирующие необходимость снижения значений атерогенной фракции холестерина – липопротеидов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л.
    (check this in PDF content)

  48. Start
    29121
    Prefix
    Однако сохранение «резидуального риска» на фоне применения высокоинтенсивной терапии статинами, а также невозможность у определенной категории пациентов использовать высокие дозы статинов в связи с развитием побочных эффектов требует усиления терапии за счет эзетемиба и нового класса липидснижающих препаратов — ингибиторов PSCK9
    Exact
    [45]
    Suffix
    .
    (check this in PDF content)