The 19 reference contexts in paper A. Erlikh D., А. Эрлих Д. (2017) “НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ДВОЙНОЙ АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА // SOME ASPECTS OF IMPROVING ADHERENCE TO DUAL ANTITHROMBOTIC THERAPY AFTER ACUTE CORONARY SYNDROME” / spz:neicon:aterotromboz:y:2017:i:1:p:44-52

  1. Start
    963
    Prefix
    Причем для России, где прасугрел не зарегистрирован, наиболее предпочтительным в качестве ДАТ является сочетание АСК с тикагрелором, который по эффективности превзошел клопидогрел в клиническом исследовании PLATO
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Современные положения о ДАТ. Результаты имеющихся клинических исследований в отношении использования ДАТ позволяют уверенно считать, что непрерывная ДАТ длительное время после ОКСЮ, а именно на протяжении 12 НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПОВЫШЕНИЯ ПРИВЕРЖЕННОСТИ ДВОЙНОЙ АНТИТРОМБОЦИТАРНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА А.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    3738
    Prefix
    мощное подавление активности тромбоцитов необходимо в связи с тем, что даже после развившегося коронарного тромбоза, ставшего причиной ОКС, вероятность повторного тромбоза вовсе не уменьшается, а сохраняется долгое время. Данные многих наблюдательных исследований показывают, что частота накопления новых ишемическх осложнений после ОКС не уменьшается в течение не только месяцев, но и лет
    Exact
    [2, 3]
    Suffix
    . Кроме того, важно понимать, что проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и стентирование при ОКС вовсе не защищают от новых внутрикоронарных катастроф, а повторные тромбозы с одинаковой частотой возникают как в месте стентирования, так и в других участках коронарного русла [4].
    (check this in PDF content)

  3. Start
    4032
    Prefix
    Кроме того, важно понимать, что проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) и стентирование при ОКС вовсе не защищают от новых внутрикоронарных катастроф, а повторные тромбозы с одинаковой частотой возникают как в месте стентирования, так и в других участках коронарного русла
    Exact
    [4]
    Suffix
    . В связи с этим очень важно не только назначить ДАТ пациенту с ОКС, но и сделать все возможное, чтобы использование АСК и тикагрелора было продолжено необходимое время. При этом врачи должны не только понимать пользу от ДАТ и знать о возможных геморрагических рисках, но и уметь их правильно оценивать.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    4488
    Prefix
    При этом врачи должны не только понимать пользу от ДАТ и знать о возможных геморрагических рисках, но и уметь их правильно оценивать. Важные положения, касающиеся использования ДАТ, были сформулированы в руководствах американских Ассоциации сердца и Коллегии кардиологов 2016 г.
    Exact
    [5]
    Suffix
    : Усиление антитромбоцитарной терапии добавлением ингибиторов P2Y12 к АСК, а также продление ДАТ закономерно приводит к противоречию между снижением частоты ишемических осложнений и увеличением риска кровотечений.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    6153
    Prefix
    Риск от преждевременного прекращения ДАТ. Связь преждевременного прекращения ДАТ с неблагоприятным течением заболевания продемонстрирована во многих исследованиях. Так, например, в работе R. Rossini и соавт.
    Exact
    [6]
    Suffix
    у 1358 последовательно госпитализированных пациентов, которым был установлен коронарный стент с лекарственным покрытием, прекращение ДАТ в срок < 12 месяцев было связано с большей частотой всех случаев смерти и случав сердечно-сосудистой смерти по сравнению с теми, кто принимал ДАТ 12 месяцев: 13,4% vs. 4,7% (р < 0,001) и 5,0% vs. 1,2% (р = 0,007) соответственно.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    7043
    Prefix
    прекращения ДАТ стало выполнение хирургической операции (34,5%), кровотечение (21,0%), решение врача (17,6%), вмешательство дантиста (7,6%), экономические причины (5,9%), прием антикоагулянтов (5,0%). Важность приверженности к продолжительной ДАТ была показана в регистре PARIS, в который было включено 5 018 пациентов после успешного ЧКВ (планового и после ОКС) в 15 центрах США и Европы
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Авторами были выделены три вида прекращения ДАТ: 1) плановое по решению врача (discontinuation); 2) прерывание (interruption) на срок не более 14 дней, например, для выполнения хирургической операции; 3) «обрывание» (disruption), т. е. полное прекращение ДАТ из-за низкой приверженности, кровотечения или по другой причине.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    8463
    Prefix
    Таким образом, совершенно очевидным кажется тот факт, что преждевременное прекращение ДАТ ассоциировано с высоким риском РИСУНОК 1. Алгоритм длительности использования ДАТ после ОКС (руководства американских Ассоциации сердца и Коллегии кардиологов). Адаптировано из
    Exact
    [5]
    Suffix
    неблагоприятных событий и плохим прогнозом. Чтобы усилить приверженность к ДАТ и, таким образом, уменьшить риски, очень важно понимать причины раннего прекращения ДАТ. В регистре PARIS, например, лишь примерно в 1/3 случаев в раннем прекращении ДАТ было виновато кровотечение, а почти в 2/3 случаев — низкая приверженность пациентов к лечению.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    10345
    Prefix
    Показано, что частота сердечно-сосудистых и церебральных осложнений была выше у пациентов, подвергнутых в прошлом коронарному стентированию (3,7 vs. 1,5%; р<0,0001), и что время от стентрования до операции <1 года было предиктором неблагоприятного исхода, а время >1 года с исходом связано не было
    Exact
    [8]
    Suffix
    . В связи с необходимостью соблюсти баланс между риском кровотечений и риском ишемических осложнений в вопросе об отмене/продолжении ДАТ перед хирургическими операциями несомненно требуется дифференцированный подход.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    10788
    Prefix
    Понимая, что нет единого универсального рецепта, подходящего каждому пациенту, можно выбирать разные стратегии. Одной из наиболее оптимальных может считаться та, что была сформирована в работе G. Dimitrova и соавт.
    Exact
    [9]
    Suffix
    . В схеме, представленной на рисунке 2, видно, что периоперационное ведение пациентов после стентирования зависит от типа вмешательства, времени, прошедшего после стентирования, а также оценки риска кровотечений и коронарных тромбозов.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    13418
    Prefix
    Оценка риска тромбоза также является непростой задачей, требующей часто индивидуального подхода. В руководствах американских Ассоциации сердца и Коллегии кардиологов по периоперативной оценке при выполнении некардиологических операций определены признаки высокого риска тромбоза стента
    Exact
    [10]
    Suffix
    : несколько стентов; стент в бифуркационном поражении; стент в стволе левой коронарной артерии; пересекающиеся стенты; стент в стенте; малый диаметр стентированной артерии; стент в венозном шунте; РИСУНОК 2.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    13703
    Prefix
    оценке при выполнении некардиологических операций определены признаки высокого риска тромбоза стента [10]: несколько стентов; стент в бифуркационном поражении; стент в стволе левой коронарной артерии; пересекающиеся стенты; стент в стенте; малый диаметр стентированной артерии; стент в венозном шунте; РИСУНОК 2. Схема периоперативного подхода к ДАТ у пациентов после коронарного стентирования
    Exact
    [9]
    Suffix
    стентирование хронической окклюзии; окклюзия/тромбоз стента в прошлом; сопутствующие заболевания (диабет, низкая фракция выброса левого желудочка, тяжелая дисфункция почек, онкологическое заболевание, пожилой возраст, резистентность к антитромбоцитарным препаратам).
    (check this in PDF content)

  12. Start
    14748
    Prefix
    Так, например, при анализе данных исследования CURE было показано, что после ОКСбпST только жизнеугрожающие и крупные кровотечения были связаны с большей смертностью, тогда как исходы у пациентов с легким кровотечением и без кровотечений не отличались
    Exact
    [11]
    Suffix
    . При этом у пациентов, получающих ДАТ, даже минимальные кровотечения являются причиной беспокойства и снижения качества жизни [18] и нередко приводят к неоправданной отмене важного лечения. Именно такой нерациональный подход ДАТ во время кровотечения может стать причиной потенциального ухудшения прогноза у пациентов после ОКС.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    15894
    Prefix
    Оценка тяжести кровотечения может строиться на основании нескольких специально разработанных подходов (например, с использованием шкал TIMI, GUSTO или др.). Среди всех систем оценки тяжести кровотечения наиболее рациональной для использования представляется шкала BARC (Bleeding Academic Research Consortium)
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Критерии шкалы BARC представлены на рисунке 3. Кровотечения типа 1 и 2 по шкале BARC считаются легкими (малыми), а кровотечения типа 3, 4 и 5 — тяжелыми (крупными). То есть приостановка/отмена ДАТ целесообразна лишь в случае появлении кровотечения, соответствующего типу 3—5 по BARC.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    17298
    Prefix
    Ferriera-Gonzalez и соавт. прекращение приема ДАТ в среднем на 7 дней в течение первого года после установки стента, выделяющего лекарство, не было предиктором больших сердечно-сосудистых осложнений
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Безопасность короткого (<14 дней) перерыва в ДАТ была также показана в регистре PARIS. При возобновлении ДАТ после кровотечения нет необходимости переходить с тикагрелора на клопидогрел, так как нет достаточных оснований утверждать, что один препарат безопаснее другого.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    17805
    Prefix
    В исследовании PLATO не было получено значимых различий между группами пациентов, принимавших и тикагрелор, и клопидогрел, по частоте любых крупных кровотечений, а главное — по частоте фатальных и жизнеугрожающих кровотечений
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Данные наблюдательных исследований также показывают, что в сравнении с клопидогрелом тикагрелор не является более опасным в отношении развития кровотечений. Например, в шведском регистре SWEDHEART выявлено, что после острого ИМ частота суммы неблагоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт) через 24 месяца у пациентов, принимавших тикагрелор, была 11,7%, а у принимавших клопидогрел — 22,3%, а ча
    (check this in PDF content)

  16. Start
    18301
    Prefix
    Например, в шведском регистре SWEDHEART выявлено, что после острого ИМ частота суммы неблагоприятных событий (смерть, ИМ, инсульт) через 24 месяца у пациентов, принимавших тикагрелор, была 11,7%, а у принимавших клопидогрел — 22,3%, а частота кровотечений, потребовавших госпитализации, была сравнимой — 5,5 и 5,2% соответственно
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Не было выявлено различий между тикагрелором и клопидогрелом по частоте кровотечений, развившихся через 6 месяцев от начала ОКС, в российском регистре РЕКОРД-3. Частота кровотечений (серьезных, по мнению пациентов) была 0,9% как для тикагрелора, так и для клопидогрела (данные пока не опубликованы).
    (check this in PDF content)

  17. Start
    18830
    Prefix
    Значение одышки как причины раннего прекращения приема тикагрелора также кажется несколько преувеличенной. Действительно, в исследовании PLATO РИСУНОК 3. Критерии тяжести кровотечений по шкале BARC
    Exact
    [12]
    Suffix
    Тип 0Нет кровотечений Тип 1Кровотечения, не воздействующие на пациента, не заставляющие проводить внеплановые исследования, не требующие госпитализации или обращения к медикам, которые могут прекратиться самостоятельно или после медикаментозных воздействий пациента без обращения к медработникам Тип 2Любой необычный явный признак геморрагии (например, кровотечение, более ожидаемое для клиническо
    (check this in PDF content)

  18. Start
    20338
    Prefix
    или геморрагической трансформации инсульта) Тип 4Кровотечение, связанное с коронарным шунтированием Тип 5Фатальное кровотечение одышка чаще беспокоила пациентов, принимавших тикагрелор (13,8% vs. 7,8%), но лишь у 0,4% пациентов в группе тикагрелора против 0,2% в группе клопидогрела одышка была расценена как тяжелая. И лишь менее чем в 1% пришлось прекратить прием тикагрелора из-за одышки
    Exact
    [15]
    Suffix
    . В клиническом исследовании PEGASUSTIMI-54 наиболее частыми причинами отмены тикагрелора были кровотечения — 7,8, 6,2 и 1,5% для доз 180 мг, 120 мг/сут и плацебо соответственно и одышка — 6,5, 4,6 и 0,8% для доз 180 мг, 120 мг в сутки и плацебо соответственно.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    20743
    Prefix
    В клиническом исследовании PEGASUSTIMI-54 наиболее частыми причинами отмены тикагрелора были кровотечения — 7,8, 6,2 и 1,5% для доз 180 мг, 120 мг/сут и плацебо соответственно и одышка — 6,5, 4,6 и 0,8% для доз 180 мг, 120 мг в сутки и плацебо соответственно. При этом в 86% случаев отмены тикагрелора как из-за кровотечения, так и из-за одышки эти нежелательные явления не были серьезными
    Exact
    [16]
    Suffix
    . То есть в подавляющем большинстве случаев показания к отмене тикагрелора ничем не оправданы. С учетом того, что прием тикагрелора связан с лучшими краткосрочными и отдаленными исходами, обязательная задача врача в случае появления у пациентов жалоб на одышку — разобраться, насколько она связана или не связана с тикагрелором.
    (check this in PDF content)