The 65 reference contexts in paper А. Комаров Л., Е. Московкина С. (2016) “СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГАЕМЫХ ПЛАНОВЫМ ЧРЕСКОЖНЫМ КОРОНАРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ” / spz:neicon:aterotromboz:y:2016:i:2:p:65-80

  1. Start
    443
    Prefix
    Ч рескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) широко используются в лечении ишемической болезни сердца (ИБС), в т. ч. ее стабильных проявлений. На сегодняшний день эффективность и безопасность ЧКВ изучены в многочисленных рандомизированных испытаниях и клинических регистрах, включивших в общей сложности более 2 млн человек (SYNTAX
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    , EUROSCORE [3], National CathPCI database [4] и др.). Прогноз после плановых ЧКВ принято считать относительно благоприятным. Тем не менее суммарная частота серьезных ишемических событий в течение первого года после вмешательства может достигать 4—6% [5—8].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    464
    Prefix
    На сегодняшний день эффективность и безопасность ЧКВ изучены в многочисленных рандомизированных испытаниях и клинических регистрах, включивших в общей сложности более 2 млн человек (SYNTAX [1, 2], EUROSCORE
    Exact
    [3]
    Suffix
    , National CathPCI database [4] и др.). Прогноз после плановых ЧКВ принято считать относительно благоприятным. Тем не менее суммарная частота серьезных ишемических событий в течение первого года после вмешательства может достигать 4—6% [5—8].
    (check this in PDF content)

  3. Start
    494
    Prefix
    На сегодняшний день эффективность и безопасность ЧКВ изучены в многочисленных рандомизированных испытаниях и клинических регистрах, включивших в общей сложности более 2 млн человек (SYNTAX [1, 2], EUROSCORE [3], National CathPCI database
    Exact
    [4]
    Suffix
    и др.). Прогноз после плановых ЧКВ принято считать относительно благоприятным. Тем не менее суммарная частота серьезных ишемических событий в течение первого года после вмешательства может достигать 4—6% [5—8].
    (check this in PDF content)

  4. Start
    713
    Prefix
    Прогноз после плановых ЧКВ принято считать относительно благоприятным. Тем не менее суммарная частота серьезных ишемических событий в течение первого года после вмешательства может достигать 4—6%
    Exact
    [5—8]
    Suffix
    . Покрытые стенты нового поколения, характеризующиеся низкой тромбогенностью и быстрой эндотелизацией травмированной в результате ЧКВ поверхности артерии, разрабатывались с целью улучшения результатов эндоваскулярного лечения и уменьшения продолжительности обязательной двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ).
    (check this in PDF content)

  5. Start
    1160
    Prefix
    низкой тромбогенностью и быстрой эндотелизацией травмированной в результате ЧКВ поверхности артерии, разрабатывались с целью улучшения результатов эндоваскулярного лечения и уменьшения продолжительности обязательной двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ). Однако процент серьезных неблагоприятных исходов, заявленный в маркировке этих стентов, пока остается достаточно высоким
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Смертность в течение 9—12 мес. после ЧКВ составляет около 1,9%, частота развития инфаркта миокарда — 2,78%, а потребность в реваскуляризации «целевого» сосуда — 3,01%. Заметим, что большинство обсуждаемых выше данных было получено в хорошо организованных контролируемых испытаниях и поэтому они не всегда могут быть экстраполированы на реальную клиническую практику.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    1716
    Prefix
    Заметим, что большинство обсуждаемых выше данных было получено в хорошо организованных контролируемых испытаниях и поэтому они не всегда могут быть экстраполированы на реальную клиническую практику. Сведения об исходах плановых ЧКВ, полученные вне рандомизированных исследований, весьма разноречивы. Так, в одном из наиболее крупных постмаркетинговых регистров
    Exact
    [9]
    Suffix
    , включивших за период 2006—2008 гг. более 15 000 больных (большинство — со стабильной ИБС), подвергнутых имплантации стентов, покрытых сиролимусом, частота тромбоза стента (ТС) за 1 год наблюдения составила всеСОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА БОЛЬНЫХ, ПОДВЕРГАЕМЫХ ПЛАНОВЫМ ЧРЕСКОЖНЫМ КОРОНАРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ А.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    3003
    Prefix
    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: чрезкожные коронарные вмешательства, стратификации риска, антитромбоцитарная терапия, персонификация го 0,6%, ИМ — 1,9%, сосудистой смерти — 1,7%, а всех неблагоприятных сосудистых событий, включая повторную коронарную реваскуляризацию, — 4,8%. Напротив, в другом крупном регистре, организованном под эгидой Национального института заболеваний сердца, легких и крови США
    Exact
    [10]
    Suffix
    , суммарная частота сосудистой смерти и ИМ после плановых ЧКВ была почти в 2 раза больше — 6,6%. Также обращала на себя внимание высокая потребность в повторной реваскуляризации коронарных артерий, выполненной у 20,2% больных.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    3745
    Prefix
    Относительно высокая частота неблагоприятных исходов после плановых ЧКВ регистрировалась и в ряде более поздних когортных исследований, выполненных в эпоху покрытых коронарных стентов и продолжительной ДАТТ. В частности, показательны данные, полученные нами
    Exact
    [7]
    Suffix
    при проспективном наблюдении за когортой из 200 больных, получавших ДАТТ в течение 12 мес. после плановых ЧКВ с имплантацией покрытых стентов нового поколения. Частота всех тромботических осложнений составила 10,6%, среди них ОКС — 8,5% (ТС — 3,2%).
    (check this in PDF content)

  9. Start
    4285
    Prefix
    К сожалению, проблема тромботических осложнений не ограничивается ближайшим годом после ЧКВ. Их количество неуклонно нарастает с течением времени, что определяется самим патогенезом атеротромботического процесса. Так, в одном из наиболее известных исследований — COURAGE
    Exact
    [11]
    Suffix
    , включившем 2287 больных стабильной ИБС, наблюдавшихся на протяжении 4,6 года, суммарная частота смерти или ИМ в подгруппе ЧКВ составила почти 20%. Аналогичные данные об отдаленном прогнозе после плановых ЧКВ были получены и в других крупных проектах с периодом проспективного наблюдения от 3 до 10 лет (MASS-II [12], OAT [13], JSAP [14] и др.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    4622
    Prefix
    Так, в одном из наиболее известных исследований — COURAGE [11], включившем 2287 больных стабильной ИБС, наблюдавшихся на протяжении 4,6 года, суммарная частота смерти или ИМ в подгруппе ЧКВ составила почти 20%. Аналогичные данные об отдаленном прогнозе после плановых ЧКВ были получены и в других крупных проектах с периодом проспективного наблюдения от 3 до 10 лет (MASS-II
    Exact
    [12]
    Suffix
    , OAT [13], JSAP [14] и др.). Все изложенное выше диктует необходимость адекватной стратификации риска больных, подвергаемых ЧКВ. Цель подобной стратификации заключается в правильной оценке и коррекции ряда клинических факторов риска, возможной модификации интенсивности и продолжительности проводимого антитромботического лечения и, наконец, в некоторых случаях — в самом принятии решения о це
    (check this in PDF content)

  11. Start
    4632
    Prefix
    , в одном из наиболее известных исследований — COURAGE [11], включившем 2287 больных стабильной ИБС, наблюдавшихся на протяжении 4,6 года, суммарная частота смерти или ИМ в подгруппе ЧКВ составила почти 20%. Аналогичные данные об отдаленном прогнозе после плановых ЧКВ были получены и в других крупных проектах с периодом проспективного наблюдения от 3 до 10 лет (MASS-II [12], OAT
    Exact
    [13]
    Suffix
    , JSAP [14] и др.). Все изложенное выше диктует необходимость адекватной стратификации риска больных, подвергаемых ЧКВ. Цель подобной стратификации заключается в правильной оценке и коррекции ряда клинических факторов риска, возможной модификации интенсивности и продолжительности проводимого антитромботического лечения и, наконец, в некоторых случаях — в самом принятии решения о целесообразн
    (check this in PDF content)

  12. Start
    4643
    Prefix
    Аналогичные данные об отдаленном прогнозе после плановых ЧКВ были получены и в других крупных проектах с периодом проспективного наблюдения от 3 до 10 лет (MASS-II [12], OAT [13], JSAP
    Exact
    [14]
    Suffix
    и др.). Все изложенное выше диктует необходимость адекватной стратификации риска больных, подвергаемых ЧКВ. Цель подобной стратификации заключается в правильной оценке и коррекции ряда клинических факторов риска, возможной модификации интенсивности и продолжительности проводимого антитромботического лечения и, наконец, в некоторых случаях — в самом принятии решения о целесообразности вмеша
    (check this in PDF content)

  13. Start
    5709
    Prefix
    Среди «классических» клинических факторов риска наиболее значимыми для обсуждаемой категории больных считаются сахарный диабет (СД) и хроническая болезнь почек (ХБП) с нарушением их выделительной функции. В соответствии с рекомендациями европейских экспертов, 2013 г.
    Exact
    [15]
    Suffix
    , наличие коронарной болезни сердца является показанием для обследования на предмет возможного сопутствующего нарушения углеводного обмена. Напомним, что критериями СД являются повышение уровня глюкозы плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л и/или гликированного гемоглобина ≥ 6,5%.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    6996
    Prefix
    По данным метаанализа 10 проспективных исследований, включившего 7 812 больных, подвергнутых процедурам реваскуляризации и наблюдавшихся на протяжении 5,9 года, наличие сопутствующего СД ассоциировалось с увеличением смертности в 1,5—2,0 раза в случае как ЧКВ, так и коронарного шунтирования
    Exact
    [16]
    Suffix
    . С учетом изложенного выше крайне актуальным является вопрос о целесообразности реваскуляризации миокарда, дополняющей оптимальное медикаментозное лечение (ОМТ) у больных стабильной ИБС, страдающих СД.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    7271
    Prefix
    С учетом изложенного выше крайне актуальным является вопрос о целесообразности реваскуляризации миокарда, дополняющей оптимальное медикаментозное лечение (ОМТ) у больных стабильной ИБС, страдающих СД. Ответ на этот вопрос попытались дать в исследовании BARI 2D
    Exact
    [17]
    Suffix
    , сравнившем две начальные стратегии лечения 2 368 больных с сочетанием СД и ИБС — инвазивной, с выполнением быстрой реваскуляризации (ЧКВ или операция шунтирования коронарных артерий на усмотрение лечащего врача) и неинвазивной — ОМТ, с выполнением процедур реваскуляризации при возникновении строгих показаний.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    9321
    Prefix
    Метаанализ этих исследований (ERACI II, ARTS, SoS, MASS II, FREEDOM, SYNTAX, VA CARDS, CARDia) продемонстрировал достоверное снижение смертности и потребности в повторной реваскуляризации миокарда соответственно на 33% (95% ДИ 0,52—0,86) и на 64% (95% ДИ 0,22—0,57) для коронарного шунтирования в сравнении с ЧКВ
    Exact
    [18]
    Suffix
    . По некоторым данным [19], исключение могут составлять больные, не имеющие сложных, комплексных стенозов (индекc SYNTAX ≤ 22). Отдаленная частота всех крупных сосудистых событий у таких пациентов практически одинакова после коронарного шунтирования или ЧКВ.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    9347
    Prefix
    Метаанализ этих исследований (ERACI II, ARTS, SoS, MASS II, FREEDOM, SYNTAX, VA CARDS, CARDia) продемонстрировал достоверное снижение смертности и потребности в повторной реваскуляризации миокарда соответственно на 33% (95% ДИ 0,52—0,86) и на 64% (95% ДИ 0,22—0,57) для коронарного шунтирования в сравнении с ЧКВ [18]. По некоторым данным
    Exact
    [19]
    Suffix
    , исключение могут составлять больные, не имеющие сложных, комплексных стенозов (индекc SYNTAX ≤ 22). Отдаленная частота всех крупных сосудистых событий у таких пациентов практически одинакова после коронарного шунтирования или ЧКВ.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    9989
    Prefix
    Традиционным критерием ХБП является снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин. Напомним, что функция почек является одним из ключевых показателей, учитываемых в шкалах риска ишемических (GRACE)
    Exact
    [20]
    Suffix
    и геморрагических (CRUSADE) [21] осложнений у больных ОКС. В 2006 г. эксперты Европейского кардиологического общества [22] сочли необходимым рекомендовать рутинное определение СКФ и при стабильной ИБС.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    10025
    Prefix
    Традиционным критерием ХБП является снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин. Напомним, что функция почек является одним из ключевых показателей, учитываемых в шкалах риска ишемических (GRACE) [20] и геморрагических (CRUSADE)
    Exact
    [21]
    Suffix
    осложнений у больных ОКС. В 2006 г. эксперты Европейского кардиологического общества [22] сочли необходимым рекомендовать рутинное определение СКФ и при стабильной ИБС. Возникновение сосудистых осложнений у больных ХБП обусловлено сопутствующей анемией, гипертонией и СД, а также повреждением эндотелия вследствие воздействия медиаторов воспаления, гипергомоцистеинемии и нарушений кал
    (check this in PDF content)

  20. Start
    10117
    Prefix
    Напомним, что функция почек является одним из ключевых показателей, учитываемых в шкалах риска ишемических (GRACE) [20] и геморрагических (CRUSADE) [21] осложнений у больных ОКС. В 2006 г. эксперты Европейского кардиологического общества
    Exact
    [22]
    Suffix
    сочли необходимым рекомендовать рутинное определение СКФ и при стабильной ИБС. Возникновение сосудистых осложнений у больных ХБП обусловлено сопутствующей анемией, гипертонией и СД, а также повреждением эндотелия вследствие воздействия медиаторов воспаления, гипергомоцистеинемии и нарушений кальциевого обмена [23].
    (check this in PDF content)

  21. Start
    10449
    Prefix
    Возникновение сосудистых осложнений у больных ХБП обусловлено сопутствующей анемией, гипертонией и СД, а также повреждением эндотелия вследствие воздействия медиаторов воспаления, гипергомоцистеинемии и нарушений кальциевого обмена
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Таким образом, как указывается в рекомендациях Национального общества по заболеваниям почек США [24], СКФ является интегральным показателем, отражающим соматическую отягощенность пациента в отношении большого числа сопутствующих заболеваний.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    10557
    Prefix
    Возникновение сосудистых осложнений у больных ХБП обусловлено сопутствующей анемией, гипертонией и СД, а также повреждением эндотелия вследствие воздействия медиаторов воспаления, гипергомоцистеинемии и нарушений кальциевого обмена [23]. Таким образом, как указывается в рекомендациях Национального общества по заболеваниям почек США
    Exact
    [24]
    Suffix
    , СКФ является интегральным показателем, отражающим соматическую отягощенность пациента в отношении большого числа сопутствующих заболеваний. Говоря об осложнениях ЧКВ у больных ХБП, следует дополнительно иметь в виду возможность развития контрастиндуцированной нефропатии, а также более высокий риск кровотечений в случае неадекватной модификации дозы ряда антитромботических препаратов
    (check this in PDF content)

  23. Start
    11308
    Prefix
    Все изложенные выше факторы в определенной степени ограничивают выполнение реваскуляризации миокарда у больных с ХБП. Действительно, инвазивное лечение ИБС при сопутствующей ХБП выполняется в относительно меньшем проценте случаев
    Exact
    [24—26]
    Suffix
    . В то же время, как показали многочисленные исследования и регистры, именно у таких пациентов процедуры реваскуляризации могут обеспечить лучшую выживаемость в сравнении с консервативным лечением, особенно в случае многососудистого поражения и/или ОКС [24, 26—29].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    11577
    Prefix
    В то же время, как показали многочисленные исследования и регистры, именно у таких пациентов процедуры реваскуляризации могут обеспечить лучшую выживаемость в сравнении с консервативным лечением, особенно в случае многососудистого поражения и/или ОКС
    Exact
    [24, 26—29]
    Suffix
    . Наблюдательные исследования свидетельствуют, что в краткосрочной перспективе выполнение ЧКВ у больных с умеренной ХБП безопаснее коронарного шунтирования. Однако долгосрочный (> 1 года) прогноз жизни после хирургического лечения оказывается лучше [30—31].
    (check this in PDF content)

  25. Start
    11847
    Prefix
    Наблюдательные исследования свидетельствуют, что в краткосрочной перспективе выполнение ЧКВ у больных с умеренной ХБП безопаснее коронарного шунтирования. Однако долгосрочный (> 1 года) прогноз жизни после хирургического лечения оказывается лучше
    Exact
    [30—31]
    Suffix
    . Ретроспективный анализ фрагмента исследования ARTS [32], включивший 1 205 больных ИБС с многососудистым поражением и ХБП, показал, что частота смертельных исходов, как и всех крупных сосудистых осложнений, одинакова на протяжении 3-х лет в группах больных, подвергнутых ЧКВ c имплантацией голометаллических стентов и коронарному шунтированию.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    11910
    Prefix
    Наблюдательные исследования свидетельствуют, что в краткосрочной перспективе выполнение ЧКВ у больных с умеренной ХБП безопаснее коронарного шунтирования. Однако долгосрочный (> 1 года) прогноз жизни после хирургического лечения оказывается лучше [30—31]. Ретроспективный анализ фрагмента исследования ARTS
    Exact
    [32]
    Suffix
    , включивший 1 205 больных ИБС с многососудистым поражением и ХБП, показал, что частота смертельных исходов, как и всех крупных сосудистых осложнений, одинакова на протяжении 3-х лет в группах больных, подвергнутых ЧКВ c имплантацией голометаллических стентов и коронарному шунтированию.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    12630
    Prefix
    Таким образом, у больных ХБП, имеющих многососудистое поражение коронарного русла, выполнение коронарного шунтирования в целом предпочтительнее в случае приемлемого хирургического риска и ожидаемой продолжительности жизни, превышающей 1 год
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Логичным представляется объединение классических клинических факторов риска в соответствующие шкалы, предназначенные для оценки прогноза после ЧКВ. Целесообразность использования клинической стратификации риска у больных, подвергаемых плановой реваскуляризации миокарда, была наглядно продемонстрирована при ретроспективном анализе результатов упоминавшегося выше исследования BARI 2D [3
    (check this in PDF content)

  28. Start
    13033
    Prefix
    Целесообразность использования клинической стратификации риска у больных, подвергаемых плановой реваскуляризации миокарда, была наглядно продемонстрирована при ретроспективном анализе результатов упоминавшегося выше исследования BARI 2D
    Exact
    [33]
    Suffix
    . Для расчета риска в этом исследовании использовалась традиционная Фремингемская шкала, учитывающая пол, возраст, курение, уровень систолического АД и холестерин. Ориентируясь на балл по Фремингемской шкале и некоторые ангиографические показатели, авторы фактически смогли определить показания к реваскуляризации миокарда.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    13682
    Prefix
    Ориентируясь на балл по Фремингемской шкале и некоторые ангиографические показатели, авторы фактически смогли определить показания к реваскуляризации миокарда. Еще раз напомним, что при анализе всех больных, включенных в исследование BARI 2D
    Exact
    [17]
    Suffix
    , преимуществ инвазивного или консервативного лечения установить не удалось. Напротив, в подгруппе высокого Фремингемского и ангиографического риска исходы оказались существенно лучше при реваскуляризации миокарда в сравнении с ОМТ.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    14235
    Prefix
    Так, суммарная частота крупных сосудистых событий в течение 5 лет после операции составила 27,1% в сравнении с 47,3% при консервативном лечении (ОР = 2,10, 95% ДИ = 1,21—3,65, р = 0,0087). Известно, что Фремингемская шкала
    Exact
    [34]
    Suffix
    имеет довольно много недостатков, и, кроме того, она не предназначалась для оценки прогноза больных, подвергаемых коронарным вмешательствам, в т. ч. ЧКВ. Для этих целей существуют специальные шкалы, разработанные и валидизированные на соответствующих когортах больных.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    14561
    Prefix
    Известно, что Фремингемская шкала [34] имеет довольно много недостатков, и, кроме того, она не предназначалась для оценки прогноза больных, подвергаемых коронарным вмешательствам, в т. ч. ЧКВ. Для этих целей существуют специальные шкалы, разработанные и валидизированные на соответствующих когортах больных. Одной из наиболее простых шкал является ASCEF
    Exact
    [35]
    Suffix
    , валидизированная в ангиографическом исследовании LEADERS, включавшем как стабильных больных, подвергаемых ЧКВ, так и лиц с различными формами ОКС [36]. Факторов, влиявших на однолетний прогноз сосудистых осложнений, включая смертность, оказалось всего лишь три: возраст, уровень креатинина и фракция выброса левого желудочка.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    14713
    Prefix
    Одной из наиболее простых шкал является ASCEF [35], валидизированная в ангиографическом исследовании LEADERS, включавшем как стабильных больных, подвергаемых ЧКВ, так и лиц с различными формами ОКС
    Exact
    [36]
    Suffix
    . Факторов, влиявших на однолетний прогноз сосудистых осложнений, включая смертность, оказалось всего лишь три: возраст, уровень креатинина и фракция выброса левого желудочка. Еще одна прогностическая модель была разработана на очень крупном массиве Национального сосудистого регистра США (NCDR CathPCI), объединившего информацию о краткосрочных исходах (летальность за 30 дней) для 181 775 про
    (check this in PDF content)

  33. Start
    15126
    Prefix
    Еще одна прогностическая модель была разработана на очень крупном массиве Национального сосудистого регистра США (NCDR CathPCI), объединившего информацию о краткосрочных исходах (летальность за 30 дней) для 181 775 процедур ЧКВ
    Exact
    [37]
    Suffix
    . Валидизация данной модели проводилась в медицинских центрах, включенных в систему Medicare. Факторами риска ранней смерти оказались: возраст, наличие или анамнез тяжелой сердечной недостаточности, периферическое сосудистое поражение, хроническое заболевание легких, снижение СКФ, а также ситуации, связанные с экстренностью выполнения вмешательства (неотложная, спасительная ЧКВ и т. д.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    15663
    Prefix
    оказались: возраст, наличие или анамнез тяжелой сердечной недостаточности, периферическое сосудистое поражение, хроническое заболевание легких, снижение СКФ, а также ситуации, связанные с экстренностью выполнения вмешательства (неотложная, спасительная ЧКВ и т. д.). В Европе наибольшее распространение для оценки ранних исходов сердечнососудистых вмешательств получила шкала EUROSCORE II
    Exact
    [38]
    Suffix
    , включающая значительное число показателей, характеризующих тяжесть основного заболевания и сопутствующую патологию (СД, дыхательная недостаточность, ХБП и т. д). Первоначально шкала разрабатывалась для больных, подвергаемых крупным операциям на сердце, хотя, в соответствии с последними европейскими рекомендациями по реваскуляризации миокарда [6], она может быть применима и в отнош
    (check this in PDF content)

  35. Start
    16024
    Prefix
    получила шкала EUROSCORE II [38], включающая значительное число показателей, характеризующих тяжесть основного заболевания и сопутствующую патологию (СД, дыхательная недостаточность, ХБП и т. д). Первоначально шкала разрабатывалась для больных, подвергаемых крупным операциям на сердце, хотя, в соответствии с последними европейскими рекомендациями по реваскуляризации миокарда
    Exact
    [6]
    Suffix
    , она может быть применима и в отношении ЧКВ. Как видно, обсуждаемые шкалы существенно отличаются как по количественному, так и по качественному составу клинических факторов, предлагаемых для оценки ближайшего или долгосрочного прогноза после реваскуляризации миокарда.
    (check this in PDF content)

  36. Start
    16650
    Prefix
    Это связано с особенностями выполнявшихся инвазивных вмешательств и различиями в клинических характеристиках больных в популяциях, послуживших основой для создания шкал. Прямое сопоставление их прогностической ценности затруднительно. Соответственно, как указано в рекомендациях по реваскуляризации миокарда Европейского кардиологического общества (ЕКО)
    Exact
    [6]
    Suffix
    , нет достаточных оснований для того, чтобы отдать предпочтение какой-либо одной шкале для оценки риска у конкретного пациента. Очевидно, что персонифицированная оценка прогноза после инвазивных вмешательств должна строиться с учетом анатомических особенностей коронарного русла.
    (check this in PDF content)

  37. Start
    17031
    Prefix
    Очевидно, что персонифицированная оценка прогноза после инвазивных вмешательств должна строиться с учетом анатомических особенностей коронарного русла. Одна из первых таких моделей (Duke Jeopardy score) была разработана еще в 1985 г.
    Exact
    [39]
    Suffix
    . Смысл ее заключался в количественной оценке зон миокарда, «находящихся в опасности» плохого кровоснабжения. Ценность такой оценки прогноза была, безусловно, выше в сравнении с простым подсчетом пораженных сегментов артерий.
    (check this in PDF content)

  38. Start
    17380
    Prefix
    Ценность такой оценки прогноза была, безусловно, выше в сравнении с простым подсчетом пораженных сегментов артерий. Совершенствование метода ЧКВ привело к появлению в 1988 г. классификации «АВС» коронарных стенозов
    Exact
    [40]
    Suffix
    , позволяющей оценивать возможный риск процедуры исходя из их ангиографических особенностей. Наконец, в 2005 г. была предложена шкала SYNTAX [2], фактически объединившая в себе достоинства обсуждаемых выше моделей.
    (check this in PDF content)

  39. Start
    17536
    Prefix
    Совершенствование метода ЧКВ привело к появлению в 1988 г. классификации «АВС» коронарных стенозов [40], позволяющей оценивать возможный риск процедуры исходя из их ангиографических особенностей. Наконец, в 2005 г. была предложена шкала SYNTAX
    Exact
    [2]
    Suffix
    , фактически объединившая в себе достоинства обсуждаемых выше моделей. Как известно, шкала SYNTAX предусматривает начисление соответствующих баллов за зону стенотического поражения и за его анатомические характеристики (диаметр, протяженность, кальциноз, тромбоз, вовлечение области бифуркации и т. д.
    (check this in PDF content)

  40. Start
    18095
    Prefix
    Основой данной шкалы послужило обширное одноименное исследование SYNTAX (n = 1 800), в котором сравнивали исходы коронарного шунтирования и ЧКВ у пациентов с трехсосудистыми поражениями или поражениями ствола левой коронарной артерии
    Exact
    [41]
    Suffix
    . Были доказаны преимущества коронарного шунтирования перед ЧКВ у лиц со сложным, «комплексным» коронарным поражением (индекс SYNTAX > 32, относящийся к верхнему терцилю распределения). Различия между сравниваемыми группами высокого коронарного риска в отношении частоты основных неблагоприятных сосудистых событий стали заметны уже через 1 год и сохранялись на протяжении как миниму
    (check this in PDF content)

  41. Start
    18528
    Prefix
    Различия между сравниваемыми группами высокого коронарного риска в отношении частоты основных неблагоприятных сосудистых событий стали заметны уже через 1 год и сохранялись на протяжении как минимум 5 лет проспективного наблюдения
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Напротив, в случае индекса SYNTAX ≤ 22 (нижний терциль распределения) исходы в группах коронарного шунтирования и ЧКВ оказались сопоставимы. Таким образом, как следует из результатов исследования, данная ангиографическая шкала хорошо приспособлена для выбора оптимального метода реваскуляризации у многососудистых больных, являющихся потенциальными кандидатами для оперативного лечения.
    (check this in PDF content)

  42. Start
    19032
    Prefix
    Таким образом, как следует из результатов исследования, данная ангиографическая шкала хорошо приспособлена для выбора оптимального метода реваскуляризации у многососудистых больных, являющихся потенциальными кандидатами для оперативного лечения. Данное положение признается ведущими экспертными организациями Европы и Северной Америки
    Exact
    [6, 42]
    Suffix
    . Крайне важной представляется обнаруженная в исследовании прямая взаимосвязь между значениями индекса SYNTAX и судьбой больных, подвергнутых ЧКВ [43]. Так, через 1 год после процедуры суммарная частота неблагоприятных ишемических событий в группах больных, относящихся к нижнему, промежуточному и верхнему терцилям распределения индекса SYNTAX, составила соответственно 14,7%, 16,7
    (check this in PDF content)

  43. Start
    19188
    Prefix
    Данное положение признается ведущими экспертными организациями Европы и Северной Америки [6, 42]. Крайне важной представляется обнаруженная в исследовании прямая взаимосвязь между значениями индекса SYNTAX и судьбой больных, подвергнутых ЧКВ
    Exact
    [43]
    Suffix
    . Так, через 1 год после процедуры суммарная частота неблагоприятных ишемических событий в группах больных, относящихся к нижнему, промежуточному и верхнему терцилям распределения индекса SYNTAX, составила соответственно 14,7%, 16,7% и 23,4%.
    (check this in PDF content)

  44. Start
    20117
    Prefix
    десятилетия прогностическая ценность шкалы SYNTAX была подтверждена в различных клинических ситуациях (плановые или неотложные ЧКВ), при разной тяжести поражения коронарного русла (незащищенный стеноз ствола левой коронарной артерии, его эквиваленты и т. д.) и, наконец, при использовании стентов старого и нового поколений. Объединенный анализ 7 хорошо организованных исследований
    Exact
    [44]
    Suffix
    , включивший в общей сложности 6 508 больных (почти половина — со стабильной ИБС), показал, что высокий индекс SYNTAX > 32 является предиктором таких событий, как смерть (ОР = 1,40, 95% ДИ = 1,21—1,62, р = 0,001), инфаркт миокарда (ОР = 1,33, 95% ДИ = 1,19—1,49, р = 0,001), тромбоз стента (ОР = 1,64 95% ДИ = 1,31—2,05, р = 0,001) и любая повторная реваскуляризация коронарных
    (check this in PDF content)

  45. Start
    21178
    Prefix
    Есть основание полагать, что указанная шкала может стать довольно хорошим ориентиром и в отношении оценки риска кровотечений. Так, в 2015 г. были опубликованы данные двухлетнего проспективного японского регистра
    Exact
    [45]
    Suffix
    , включившего 722 больных (44% — со стабильной ИБС), подвергнутых ЧКВ с имплантацией покрытых стентов. Все больные получали стандартную ДАТТ на протяжении как минимум 12 мес. Частота ТС составила 1,7% за 2 года наблюдения, что соответствовало данным большинства рандомизированных исследований и регистров.
    (check this in PDF content)

  46. Start
    22483
    Prefix
    с большей отягощенностью таких больных в отношении клинических факторов (пожилой возраст, женский пол, низкая масса тела, нарушение функции почек и т. д.), определяющих высокий геморрагический риск. Важно, что индекс SYNTAX сохранил независимую предсказующую ценность и в многофакторной модели, учитывающей указанные выше клинические показатели, в т. ч. объединенные в шкалу CRUSADE
    Exact
    [21]
    Suffix
    , традиционно используемую для оценки риска кровотечений в связи с ОКС и ЧКВ. Одним из главных недостатков шкалы SYNTAX называют значительную вариабельность экспертных заключений, особенно при оценке бифуркационных, протяженных поражений, мелких сосудов и т. д. [46].
    (check this in PDF content)

  47. Start
    22754
    Prefix
    ценность и в многофакторной модели, учитывающей указанные выше клинические показатели, в т. ч. объединенные в шкалу CRUSADE [21], традиционно используемую для оценки риска кровотечений в связи с ОКС и ЧКВ. Одним из главных недостатков шкалы SYNTAX называют значительную вариабельность экспертных заключений, особенно при оценке бифуркационных, протяженных поражений, мелких сосудов и т. д.
    Exact
    [46]
    Suffix
    . Еще одно ограничение связано с визуальным анализом ангиограмм, не позволяющим определить функциональную значимость и морфологические характеристики стеноза. Известно, что данная шкала позволяет хорошо оценивать риск смерти и крупных сосудистых осложнений в первую очередь при тяжелом коронарном поражении (индекс SYNTAX > 32).
    (check this in PDF content)

  48. Start
    23440
    Prefix
    Меньше возможностей для дифференцированной оценки исходов в группах больных промежуточного и низкого риска (индексы SYNTAX в пределах 23—32 и менее 23). Было также показано, что в ряде клинических ситуаций, например, при сопутствующем СД, ценность шкалы (по крайней мере в отношении выбора метода реваскуляризации) может утрачиваться
    Exact
    [47]
    Suffix
    . В последние годы было предпринято несколько достаточно успешных попыток усовершенствовать шкалу SYNTAX, главным образом за счет дополнительного введения в модель различных клинических показателей, характеризующих тяжесть болезни (табл. 1) (цит. по [46] с изменениями).
    (check this in PDF content)

  49. Start
    23716
    Prefix
    В последние годы было предпринято несколько достаточно успешных попыток усовершенствовать шкалу SYNTAX, главным образом за счет дополнительного введения в модель различных клинических показателей, характеризующих тяжесть болезни (табл. 1) (цит. по
    Exact
    [46]
    Suffix
    с изменениями). Безусловным достоинством новых шкал является лучшая предсказующая ценность в отношении смертности и крупных сердечно-сосудистых событий. На сегодняшний день эксперты ЕКО [6] сочли возможным рекомендовать использование двух таких шкал (логистической клинической шкалы SYNTAX и шкалы SYNTAX II) наряду с оригинальной шкалой SYNTAX для оценки риска после процедур реваскуляризации ми
    (check this in PDF content)

  50. Start
    23907
    Prefix
    успешных попыток усовершенствовать шкалу SYNTAX, главным образом за счет дополнительного введения в модель различных клинических показателей, характеризующих тяжесть болезни (табл. 1) (цит. по [46] с изменениями). Безусловным достоинством новых шкал является лучшая предсказующая ценность в отношении смертности и крупных сердечно-сосудистых событий. На сегодняшний день эксперты ЕКО
    Exact
    [6]
    Suffix
    сочли возможным рекомендовать использование двух таких шкал (логистической клинической шкалы SYNTAX и шкалы SYNTAX II) наряду с оригинальной шкалой SYNTAX для оценки риска после процедур реваскуляризации миокарда.
    (check this in PDF content)

  51. Start
    28374
    Prefix
    Логично, что изменение в силу разных причин всасывания либо печеночной трансформации может лежать в основе вариабельности антитромбоцитарного действия клопидогрела. Это хорошо подтверждает факт значительных межиндивидуальных различий в показателях остаточной реактивности тромбоцитов (ОРТ) у лиц, принимающих данный препарат
    Exact
    [48]
    Suffix
    . По мнению большинства экспертов, высокую ОРТ к АДФ можно рассматривать как фактор риска развития ишемических событий, а низкую — как фактор риска кровотечений [49—51]. В одном из последних крупных исследований (GEPRESS, 2016 г. [52]) определение ОРТ в когорте 1 053 больных с ОКС позволяло получить дополнительную прогностическую информацию с учетом клинических факторов ри
    (check this in PDF content)

  52. Start
    28552
    Prefix
    Это хорошо подтверждает факт значительных межиндивидуальных различий в показателях остаточной реактивности тромбоцитов (ОРТ) у лиц, принимающих данный препарат [48]. По мнению большинства экспертов, высокую ОРТ к АДФ можно рассматривать как фактор риска развития ишемических событий, а низкую — как фактор риска кровотечений
    Exact
    [49—51]
    Suffix
    . В одном из последних крупных исследований (GEPRESS, 2016 г. [52]) определение ОРТ в когорте 1 053 больных с ОКС позволяло получить дополнительную прогностическую информацию с учетом клинических факторов риска и шкалы SYNTAX.
    (check this in PDF content)

  53. Start
    28632
    Prefix
    По мнению большинства экспертов, высокую ОРТ к АДФ можно рассматривать как фактор риска развития ишемических событий, а низкую — как фактор риска кровотечений [49—51]. В одном из последних крупных исследований (GEPRESS, 2016 г.
    Exact
    [52]
    Suffix
    ) определение ОРТ в когорте 1 053 больных с ОКС позволяло получить дополнительную прогностическую информацию с учетом клинических факторов риска и шкалы SYNTAX. К сожалению, польза от оптимизации терапии на основании ОРТ не была подтверждена ни в одном крупном хорошо организованном исследовании.
    (check this in PDF content)

  54. Start
    29222
    Prefix
    Возможно, это связано с тем, что уровень ОРТ, помимо фармакодинамики клопидогрела, подвержен влиянию большого числа клинических факторов, включая давность ОКС/ЧКВ, наличие осложненных бляшек в коронарных артериях, а также клинических факторов риска: СД, ХБП и т. д.
    Exact
    [49—51]
    Suffix
    . В существующих клинических рекомендациях [6, 42, 53, 54] с большой долей осторожности допускается возможность оценки функции тромбоцитов, однако это касается главным образом больных с ОКС, поскольку именно у этой категории и были продемонстрированы неблагоприятные прогностические ассоциации в отношении действия клопидогрела.
    (check this in PDF content)

  55. Start
    29272
    Prefix
    Возможно, это связано с тем, что уровень ОРТ, помимо фармакодинамики клопидогрела, подвержен влиянию большого числа клинических факторов, включая давность ОКС/ЧКВ, наличие осложненных бляшек в коронарных артериях, а также клинических факторов риска: СД, ХБП и т. д. [49—51]. В существующих клинических рекомендациях
    Exact
    [6, 42, 53, 54]
    Suffix
    с большой долей осторожности допускается возможность оценки функции тромбоцитов, однако это касается главным образом больных с ОКС, поскольку именно у этой категории и были продемонстрированы неблагоприятные прогностические ассоциации в отношении действия клопидогрела.
    (check this in PDF content)

  56. Start
    30005
    Prefix
    соответственно, относительно низкий риск неблагоприятных событий, наблюдающийся при выполнении плановых ЧКВ, могут восприниматься как потенциальное ограничение для каких-либо тестов, призванных модифицировать терапию антиагрегантами (клопидогрелом). Вместе с тем следует учитывать и возможные исключения из этого правила. Так, по мнению экспертов рабочей группы по тромбозам ЕКО
    Exact
    [49, 50]
    Suffix
    , несмотря на недостаточное количество клинических исследований, определение ОРТ к АДФ может обсуждаться у отдельных больных стабильной ИБС для оптимизации ингибирования Р2У12 рецепторов в случаях неожиданного тромботического осложнения (ТС), возникшего вопреки приверженности к лечению клопидогрелом, существенно повышенного риска ТС, связанного с состоянием больного или особенностям
    (check this in PDF content)

  57. Start
    30894
    Prefix
    стентирование у больных высокого риска), а также в том случае, когда ТС может иметь катастрофические последствия (ЧКВ на единственной функционирующей артерии, ЧКВ ствола левой коронарной артерии, включая бифуркацию). Не менее важной проблемой является определение оптимальной продолжительности ДАТТ. Напомним, что стандартный срок приема ДАТТ после неотложных ЧКВ составляет 12 мес.
    Exact
    [6, 54]
    Suffix
    . У стабильных больных рекомендованная продолжительность ДАТТ составляет 6 мес. после имплантации стентов с лекарственным покрытием и как минимум 1 мес. в случае использования голометаллических стентов [6].
    (check this in PDF content)

  58. Start
    31106
    Prefix
    У стабильных больных рекомендованная продолжительность ДАТТ составляет 6 мес. после имплантации стентов с лекарственным покрытием и как минимум 1 мес. в случае использования голометаллических стентов
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Есть основание полагать, что срок приема тиенопиридинов после имплантации стентов нового поколения может быть относительно безопасно сокращен до 3 мес. Однако справедливость этого утверждения пока продемонстрирована лишь в отношении хорошо отобранных стабильных больных с невысоким риском неблагоприятных исходов [55—58].
    (check this in PDF content)

  59. Start
    31433
    Prefix
    Есть основание полагать, что срок приема тиенопиридинов после имплантации стентов нового поколения может быть относительно безопасно сокращен до 3 мес. Однако справедливость этого утверждения пока продемонстрирована лишь в отношении хорошо отобранных стабильных больных с невысоким риском неблагоприятных исходов
    Exact
    [55—58]
    Suffix
    . С другой стороны, крайне заманчивой является перспектива снижения отдаленного риска неблагоприятных тромботических исходов за счет продления ДАТТ свыше стандартно установленного срока.
    (check this in PDF content)

  60. Start
    31825
    Prefix
    С другой стороны, крайне заманчивой является перспектива снижения отдаленного риска неблагоприятных тромботических исходов за счет продления ДАТТ свыше стандартно установленного срока. В 2015 г. были опубликованы два крупных метаанализа исследований, имевших целью выяснить оптимальную продолжительность ДАТТ после имплантации стентов с лекарственным покрытием
    Exact
    [59, 60]
    Suffix
    . Метаанализы были выполнены на практически одном и том же клиническом материале, и каждый из них включил в общей сложности свыше 32 000 больных, подвергнутых ЧКВ (около половины вмешательств были плановыми).
    (check this in PDF content)

  61. Start
    32921
    Prefix
    Напротив, более длительный период ДАТТ имел существенные преимущества в отношении предотвращения таких событий, как инфаркт миокарда и тромбоз стента. К сожалению, при этом повышалось число крупных кровотечений, а также увеличивалась общая смертность (последний факт, однако, не подтвердился в метаанализе
    Exact
    [61]
    Suffix
    , ограниченном больными, перенесшими ОКС). Было подсчитано, что продление ДАТТ позволяет предотвратить 6 случаев ИМ и 3 случая ТС ценой 5 дополнительных крупных кровотечений на 1000 больных, подвергнутых имплантации стентов с лекарственным покрытием.
    (check this in PDF content)

  62. Start
    33479
    Prefix
    Добавим также, что достоверного влияния на сердечно-сосудистую смертность добиться не удалось ни при уменьшении, ни при увеличении продолжительности ДАТТ. В 2016 г. были опубликованы обновленные рекомендации экспертов Американской коллегии кардиологов, посвященные ДАТТ у больных ИБС
    Exact
    [62]
    Suffix
    . По мнению экспертов, выбор оптимальной продолжительности ДАТТ должен основываться на тщательной оценке соотношения риска/пользы, а также на предпочтениях конкретного пациента. Так, у больных, у которых проводилась плановая имплантация голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием, может быть разумным продление ДАТТ свыше 1 и 6 мес. соответственно при хорошей пер
    (check this in PDF content)

  63. Start
    35290
    Prefix
    Усложняет ситуацию также тот факт, что в реальной клинической практике у конкретного больного имеется сложное сочетание факторов, требующих продления и, наоборот, сокращения ДАТТ. По мнению экспертов, упростить принятие решения о продлении ДАТТ призвана шкала DAPT
    Exact
    [63, 64]
    Suffix
    , разработанная при ретроспективном анализе данных одноименного испытания [65], изучавшего возможность дополнительного увеличения продолжительности приема тиенопиридинов на срок от 12 до 30 мес. у различных категорий больных, подТАБЛИЦА 2.
    (check this in PDF content)

  64. Start
    35374
    Prefix
    Усложняет ситуацию также тот факт, что в реальной клинической практике у конкретного больного имеется сложное сочетание факторов, требующих продления и, наоборот, сокращения ДАТТ. По мнению экспертов, упростить принятие решения о продлении ДАТТ призвана шкала DAPT [63, 64], разработанная при ретроспективном анализе данных одноименного испытания
    Exact
    [65]
    Suffix
    , изучавшего возможность дополнительного увеличения продолжительности приема тиенопиридинов на срок от 12 до 30 мес. у различных категорий больных, подТАБЛИЦА 2.Клинические и ангиографические факторы, ассоциированные с высоким ишемическим риском (включая тромбоз стента) или высоким риском кровотечений Увеличение риска ишемическихУвеличение риска кровотечений событий / тромбоза стента(в пол
    (check this in PDF content)

  65. Start
    36675
    Prefix
    противовоспалительными Стенты с лекарственным покрытием первого поколениясредствами Стент недостаточного диаметра Недостаточное раскрытие стента Малый диаметр стента Большая длина стента Бифуркационные стенты Рестеноз внутри стента вергнутых ЧКВ и переживших без осложнений первый год после вмешательства. Шкала была валидизирована на популяции трехлетнего проспективного исследования PROTECT
    Exact
    [66]
    Suffix
    , критерии оценки исходов ЧКВ в котором были аналогичны таковым в исследовании DAPT. Как показано на рисунке 1, чистая клиническая выгода от продления ДАТТ максимальна при высоком балле (DAPT ≥2).
    (check this in PDF content)