The 28 reference contexts in paper N. Novikova A., A. Volovchenko N., Н. Новикова А., А. Воловченко Н. (2016) “ВАРФАРИН: МЕСТО В СОВРЕМЕННОЙ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ // WARFARIN: PLACE IN THE ANTICOAGULANT THERAPY TODAY” / spz:neicon:aterotromboz:y:2016:i:1:p:50-58

  1. Start
    1889
    Prefix
    of Cardiology, Heart Rhythm Society, AHA/ACC/HRS) от 2014 г., дабигатрана этексилат, ривароксабан и апиксабан являются препаратами выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), и в большинстве случаев целесообразно применение именно новых пероральных антикоагулянтов, нежели прием традиционных антагонистов витамина K
    Exact
    [1—3]
    Suffix
    . Аналогичные данные приведены и в российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению ФП [4]. За годы после выхода рекомендаций опубликовано множество работ, в т. ч. субанализов исследований RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, по результатам которых продолжают расширяться возможные показания для использования новых пероральных антикоагулянтов.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    1996
    Prefix
    являются препаратами выбора для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП), и в большинстве случаев целесообразно применение именно новых пероральных антикоагулянтов, нежели прием традиционных антагонистов витамина K [1—3]. Аналогичные данные приведены и в российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению ФП
    Exact
    [4]
    Suffix
    . За годы после выхода рекомендаций опубликовано множество работ, в т. ч. субанализов исследований RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, по результатам которых продолжают расширяться возможные показания для использования новых пероральных антикоагулянтов.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    2682
    Prefix
    При клапанной ФП, под которой в последних рекомендациях ESC подразумевается ФП при выраженных митральных пороках (преимущественно при митральном стенозе) и протезированных клапанах сердца
    Exact
    [5]
    Suffix
    , попрежнему показан прием варфарина под контролем международного нормализованного отношения (МНО). Другим показанием к приему варфарина являются собственно протезированные клапаны сердца. Применение НОАК у таких пациентов может быть небезопасным.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    3474
    Prefix
    В частности, исследование дабигатрана у пациентов с механическими протезами клапанов сердца (исследование RE-ALIGN) было приостановлено досрочно в связи с более высокой частотой тромбоэмболических осложнений и больших кровотечений, чем при терапии варфарином, в обеих группах пациентов (начало терапии сразу после имплантации клапана и через 3 мес. после операции)
    Exact
    [6]
    Suffix
    . Приводятся сообщения о развитии тромбов на протезированном клапане сразу после перехода с варфарина на дабигатран. Это небольшое исследование, хотя не является окончательным, предполагает, что дабигатран не является эффективным для пациентов с механическими протезами клапанов сердца.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    4240
    Prefix
    Целевое МНО в последнем случае определяется тромбогенностью протеза и факторами риска у конкретного пациента (замена митрального или трикуспидального клапана, тромбоэмболии в анамнезе, митральный стеноз любой степени, ФП и фракция выброса левого желудочка <35%)
    Exact
    [7]
    Suffix
    . У четверти больных с ФП имеют место другие пороки клапанов сердца: недостаточность митрального, трикуспидального, аортального клапанов, аортальный стеноз. В исследовании ROCKET-AF 14% пациентов имели клинически значимые поражения клапанов сердца, а в исследовании ARISTOTLE — 26% [8, 9].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    4524
    Prefix
    У четверти больных с ФП имеют место другие пороки клапанов сердца: недостаточность митрального, трикуспидального, аортального клапанов, аортальный стеноз. В исследовании ROCKET-AF 14% пациентов имели клинически значимые поражения клапанов сердца, а в исследовании ARISTOTLE — 26%
    Exact
    [8, 9]
    Suffix
    . В обоих исследованиях эффект применения НОАК был сходен с эффектом терапии варфарином, но терапия ривароксабаном приводила к более высокому риску кровотечения, чем терапия варфарином [8]. В исследовании ARISTOTLE на фоне терапии апиксабаном частота кровотечения была ниже [9].
    (check this in PDF content)

  7. Start
    4716
    Prefix
    В исследовании ROCKET-AF 14% пациентов имели клинически значимые поражения клапанов сердца, а в исследовании ARISTOTLE — 26% [8, 9]. В обоих исследованиях эффект применения НОАК был сходен с эффектом терапии варфарином, но терапия ривароксабаном приводила к более высокому риску кровотечения, чем терапия варфарином
    Exact
    [8]
    Suffix
    . В исследовании ARISTOTLE на фоне терапии апиксабаном частота кровотечения была ниже [9]. Пациенты в приведенных исследованиях отличались по возрасту, риску тромбоэмболических осложнений, наличию инсульта или системных эмболий в анамнезе.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    4808
    Prefix
    В обоих исследованиях эффект применения НОАК был сходен с эффектом терапии варфарином, но терапия ривароксабаном приводила к более высокому риску кровотечения, чем терапия варфарином [8]. В исследовании ARISTOTLE на фоне терапии апиксабаном частота кровотечения была ниже
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Пациенты в приведенных исследованиях отличались по возрасту, риску тромбоэмболических осложнений, наличию инсульта или системных эмболий в анамнезе. Таким образом, пациентам с клапанной ФП в настоящее время показано назначение только антагонистов витамина К.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    5939
    Prefix
    Пациенты с хорошо контролируемой интенсивностью антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К (врем янахождени я МНО в терапевтическом диапазоне > 70%) имеют низкий риск тромбоэмболии и кровотечения
    Exact
    [10—12]
    Suffix
    . Европейским обществом кардиологов рекомендовано нахождение МНО в терапевтическом диапазоне > 70% времени для полноценной антикоагулянтной терапии [13]. В рандомизированных исследованиях эффект НОАК по сравнению с таковым варфарина для профилактики инсульта и риска кровотечения сохранялся независимо от времени нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне, и явное снижение относи
    (check this in PDF content)

  10. Start
    6103
    Prefix
    Пациенты с хорошо контролируемой интенсивностью антикоагулянтной терапии антагонистами витамина К (врем янахождени я МНО в терапевтическом диапазоне > 70%) имеют низкий риск тромбоэмболии и кровотечения [10—12]. Европейским обществом кардиологов рекомендовано нахождение МНО в терапевтическом диапазоне > 70% времени для полноценной антикоагулянтной терапии
    Exact
    [13]
    Suffix
    . В рандомизированных исследованиях эффект НОАК по сравнению с таковым варфарина для профилактики инсульта и риска кровотечения сохранялся независимо от времени нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне, и явное снижение относительного риска внутричерепных кровоизлияний при ность поддержания МНО в терапевтическом диапазоне >65–70% достаточно велика и терапия антагонистом витамина
    (check this in PDF content)

  11. Start
    6559
    Prefix
    с таковым варфарина для профилактики инсульта и риска кровотечения сохранялся независимо от времени нахождения пациентов в терапевтическом диапазоне, и явное снижение относительного риска внутричерепных кровоизлияний при ность поддержания МНО в терапевтическом диапазоне >65–70% достаточно велика и терапия антагонистом витамина К окажется безопасной и эффективной (рис. 1)
    Exact
    [15—17]
    Suffix
    . Эффективность применения антагонистов витамина К у пациентов со стабильной ИБС бесспорно доказана, в то время ТАБЛИЦА 1.Сравнение НОАК и варфарина в зависимости от TTR в профилактике инсульта и системных эмболий TTR < 66%TTR ≥ 66% Дабигатран 150 мг х 2 р/сут0,54 (0,39, 0,73)0,81 (0,58, 1,11) Дабигатран 110 мг х 2 р/сут0,91 (0,69, 1,19)0,90 (0,66, 1,24) Ривароксабан 20 мг х 1 р/сут 0,81 (0
    (check this in PDF content)

  12. Start
    7861
    Prefix
    Метаанализ исследований НОАК показал выраженное снижение частоты больших кровотечений на фоне терапии НОАК в сравнении с таковой на фоне приема варфарина при неадекватном контроле МНО (врем янахождени я пациентов в терапевтическом диапазоне < 66%) (ОР 0,69, 95% ДИ 0,59—0,81 против 0,93, 0,76— 1,13; p = 0,022)
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Для оценки вероятности достижения оптимальной антикоагуляции при терапии антагонистами витамина К была разработана шкала SAMe-TT2R2: женский пол, возраст < 60 лет, наличие в анамнезе сопутствующих заболеваний (наличие как минимум 2-х из сопутствующих заболеваний: артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца (ИБС), перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), атеросклероз
    (check this in PDF content)

  13. Start
    10200
    Prefix
    не приводило к повышению частоты тромбозов и тромбоэмболий (ИМ, инсульт, процедура реваскуляризации и тромбоз стента) (ОР 0,60, ДИ 0,38—0,94, p = 0,025), по сравнению с таковой на фоне тройной антитромботической терапии. При этом при одновременном применении аспирина, клопидогрела и варфарина частота кровотечений была закономерно больше, чем при двойной антитромботической терапии
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Исследование ISAR-TRIPLE было первым, в ходе выполнения которого пытались определить оптимальную продолжительность приема клопидогрела после имплантации стентов с лекарственным покрытием больным, имеющим показания к применению пероральных антикоагулянтов.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    10834
    Prefix
    Результатом исследования является получение данных об отсутствии преимуществ применения трехкомпонентной терапии в течение 6 нед. по сравнению с ее использованием в течение 6 мес. по влиянию на основной комбинированный показатель общей смертности, частоты развития ИМ, системных тромбоэмболий, инсульта или тяжелого кровотечения по классификации TIMI
    Exact
    [19]
    Suffix
    . По данным метаанализа 10 исследований с РИСУНОК 1. Выбор антикоагулянтной терапии с учетом шкалы SAMe-TT2R2 Пациент с впервые диагностированной фибрилляцией предсердий Оценка риска по шкале CHA2DS2-VASc Высокий риск инсульта? (мужчины ≥1, женщины ≥2) Антитромботическая терапия не требуется Оценка по шкале SAMe-TT2R2>2 Оценка по шкале SAMe-TT2R2для выбора первоначальной АКТ НетДа Нет Антагони
    (check this in PDF content)

  15. Start
    11663
    Prefix
    НОАК участием 1 349 пациентов, риск больших кровотечений возрастает с 2,2% в течение 1-го мес. тройной антитромботической терапии до 4—12% в течение 1 года такого лечения, т. е. частота кровотечений тем больше, чем больше продолжительность антитромботической терапии
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Следовательно, одним из ключевых моментов в снижении риска кровотечений является сокращение сроков тройной антитромботической терапии во всех возможных случаях. В целом считается, что у пациентов, которым показана длительная антикоагулянтная терапия, при выполнении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) применение стентов с лекарственным покрытием в большинстве случаев неоправд
    (check this in PDF content)

  16. Start
    12364
    Prefix
    В связи с этим у таких больных более рациональна имплантация стентов без лекарственного покрытия либо стентов нового поколения, что позволяет отказаться от длительной тройной антитромботической терапии
    Exact
    [21, 22]
    Suffix
    . В настоящее время продолжаются исследования, благодаря которым мы получим новые данные о применении варфарина и НОАК в сочетании с аспирином и клопидогрелом (REDUAL-PCI для дабигатрана, PIONEER-AF-PCI для ривароксабана, AUGUSTUS для апиксабана).
    (check this in PDF content)

  17. Start
    12760
    Prefix
    В настоящее время продолжаются исследования, благодаря которым мы получим новые данные о применении варфарина и НОАК в сочетании с аспирином и клопидогрелом (REDUAL-PCI для дабигатрана, PIONEER-AF-PCI для ривароксабана, AUGUSTUS для апиксабана). В 2014 г. опубликован европейский консенсус по лечению пациентов, нуждающихся в тройной антитромботической терапии
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Также необходимо помнить и о показаниях к приему варфарина при остром ИМ, а именно при высоком риске тромбоэмболических осложнений: при больших передних инфарктах, внутрисердечном тромбозе, эпизодах тромбоэмболий в большом и малом кругах кровообращения.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    13323
    Prefix
    Пациенты с нарушением функции почек имеют высокий риск как тромбоэмболических осложнений, так и кровотечений. Назначение высоких доз НОАК пациентам со сниженным клиренсом креатинина (КК) может значительно повышать риск кровотечений. Дабигатран имеет самый высокий почечный клиренс — около 80%
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Почечный клиренс апиксабана и ривароксабана составляет, соответственно, 27% и 36% [25, 26]. Пациенты с КК < 30 мл/мин исключались из исследований RE-LY и ROCKET-AF, из исследования ARISTOTLE исключались пациенты с КК < 25 мл/мин или креатинином плазмы > 2,5 мг/дл.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    13412
    Prefix
    Назначение высоких доз НОАК пациентам со сниженным клиренсом креатинина (КК) может значительно повышать риск кровотечений. Дабигатран имеет самый высокий почечный клиренс — около 80% [24]. Почечный клиренс апиксабана и ривароксабана составляет, соответственно, 27% и 36%
    Exact
    [25, 26]
    Suffix
    . Пациенты с КК < 30 мл/мин исключались из исследований RE-LY и ROCKET-AF, из исследования ARISTOTLE исключались пациенты с КК < 25 мл/мин или креатинином плазмы > 2,5 мг/дл. Доза дабигатрана в исследовании RE-LY составляла 150 мг и 110 мг 2 р/сут без учета скорости клубочковой фильтрации (СКФ).
    (check this in PDF content)

  20. Start
    13861
    Prefix
    Доза дабигатрана в исследовании RE-LY составляла 150 мг и 110 мг 2 р/сут без учета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). FDA на основе фармакокинетического моделирования одобрило дозу дабигатрана 75 мг 2 р/сут для пациентов с КК от 15 до 30 мл/мин
    Exact
    [27, 28]
    Suffix
    , однако в исследованиях данную дозу не оценивали, и в настоящее время ни в Европе, ни в России данная доза не зарегистрирована. Таким образом, больным с тяжелой почечной недостаточностью, СКФ < 30 мл/мин в связи с отсутствием клинических данных в этой популяции пациентов терапия НОАК противопоказана [29].
    (check this in PDF content)

  21. Start
    14183
    Prefix
    одобрило дозу дабигатрана 75 мг 2 р/сут для пациентов с КК от 15 до 30 мл/мин [27, 28], однако в исследованиях данную дозу не оценивали, и в настоящее время ни в Европе, ни в России данная доза не зарегистрирована. Таким образом, больным с тяжелой почечной недостаточностью, СКФ < 30 мл/мин в связи с отсутствием клинических данных в этой популяции пациентов терапия НОАК противопоказана
    Exact
    [29]
    Suffix
    . В случае проведения процедуры или операции с высоким риском кровотечения пациенты с выраженной почечной недостаточностью, принимающие НОАК, так же как и принимающие варфарин, требуют более долгого срока отмены терапии [18].
    (check this in PDF content)

  22. Start
    14423
    Prefix
    В случае проведения процедуры или операции с высоким риском кровотечения пациенты с выраженной почечной недостаточностью, принимающие НОАК, так же как и принимающие варфарин, требуют более долгого срока отмены терапии
    Exact
    [18]
    Suffix
    . Еще одним недостатком НОАК может являться отсутствие количественного анализа, который позволяет подобрать необходимую дозу препарата и оценить степень и эффективность антикоагуляции, а также оценить приверженность пациентов терапии [30, 31].
    (check this in PDF content)

  23. Start
    14669
    Prefix
    Еще одним недостатком НОАК может являться отсутствие количественного анализа, который позволяет подобрать необходимую дозу препарата и оценить степень и эффективность антикоагуляции, а также оценить приверженность пациентов терапии
    Exact
    [30, 31]
    Suffix
    . Вследствие короткого периода полураспада НОАК происходит быстрое снижение антикоагулянтной активности, в отличие от варфарина, что может значительно повышать риск развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений при нарушении больным режима приема, пропуске следующей дозы препарата [30].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    15157
    Prefix
    Вследствие короткого периода полураспада НОАК происходит быстрое снижение антикоагулянтной активности, в отличие от варфарина, что может значительно повышать риск развития инсульта и других тромбоэмболических осложнений при нарушении больным режима приема, пропуске следующей дозы препарата
    Exact
    [30]
    Suffix
    . До последнего времени у НОАК не существовало специфических антидотов, однако в настоящее время FDA зарегистрировало первый антидот для дабигатрана этексилата — идаруцизумаб (Праксбайнд) [31], также проходит III фазу клинических испытаний антидот ривароксабана — Аднексанет [32].
    (check this in PDF content)

  25. Start
    15361
    Prefix
    До последнего времени у НОАК не существовало специфических антидотов, однако в настоящее время FDA зарегистрировало первый антидот для дабигатрана этексилата — идаруцизумаб (Праксбайнд)
    Exact
    [31]
    Suffix
    , также проходит III фазу клинических испытаний антидот ривароксабана — Аднексанет [32]. Однако в России до настоящего времени нет доступных антидотов для НОАК. Опубликованное в 2013 г. практическое руководство European Heart Rhythm Association по использованию НОАК у пациентов с опасными для жизни кровотечениями на фоне терапии НОАК рекомендует назначение концентрата протромбинового
    (check this in PDF content)

  26. Start
    15448
    Prefix
    До последнего времени у НОАК не существовало специфических антидотов, однако в настоящее время FDA зарегистрировало первый антидот для дабигатрана этексилата — идаруцизумаб (Праксбайнд) [31], также проходит III фазу клинических испытаний антидот ривароксабана — Аднексанет
    Exact
    [32]
    Suffix
    . Однако в России до настоящего времени нет доступных антидотов для НОАК. Опубликованное в 2013 г. практическое руководство European Heart Rhythm Association по использованию НОАК у пациентов с опасными для жизни кровотечениями на фоне терапии НОАК рекомендует назначение концентрата протромбинового комплекса или активированного концентрата протромбинового комплекса [33].
    (check this in PDF content)

  27. Start
    15837
    Prefix
    Опубликованное в 2013 г. практическое руководство European Heart Rhythm Association по использованию НОАК у пациентов с опасными для жизни кровотечениями на фоне терапии НОАК рекомендует назначение концентрата протромбинового комплекса или активированного концентрата протромбинового комплекса
    Exact
    [33]
    Suffix
    . Одним из немаловажных преимуществ варфарина перед НОАК является экономическая составляющая. В настоящее время применение НОАК приводит к большим затратам, даже несмотря на расходы на регулярный лабораторный контроль варфарина [34].
    (check this in PDF content)

  28. Start
    16073
    Prefix
    Одним из немаловажных преимуществ варфарина перед НОАК является экономическая составляющая. В настоящее время применение НОАК приводит к большим затратам, даже несмотря на расходы на регулярный лабораторный контроль варфарина
    Exact
    [34]
    Suffix
    . Итак, в настоящее время, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику НОАК, таких как дабигатрана этексилат, ривароксабан и апиксабан, сохраняются показания для применения традиционного антикоагулянта варфарина.
    (check this in PDF content)