The 28 reference contexts in paper P. Laguta S., П. Лагута С. (2016) “НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ // NEW PROSPECTS IN THE SECONDARY PREVENTION OF VENOUS THROMBOSIS” / spz:neicon:aterotromboz:y:2016:i:1:p:5-15

  1. Start
    286
    Prefix
    П ри лечении любого эпизода тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) условно выделяют следующие периоды: инициирующей, длительной поддерживающей и продолжительной терапии
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Целями инициирующей (до 7 дней) терапии являются предотвращение дальнейшего распространения тромбоза и профилактика развития ранних, в т. ч. фатальных, эмболических осложнений. При этом назначаются парентеральные антикоагулянты с переходом на антагонисты витамина К (АВК) или новые пероральные антикоагулянты (НПОАК), а у отдельных пациентов из группы высокого риска проводятся меропри
    (check this in PDF content)

  2. Start
    1155
    Prefix
    Задачами длительной поддерживающей терапии (АВК, НПОАК, иногда парентеральные антикоагулянты) являются завершение лечения острого периода заболевания и профилактика венозных тромбоэмболитических осложнений (ВТЭО). Согласно современным рекомендациям, ее длительность должна составлять не менее 3-х мес.
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . Дальнейшее проведение продолжительной (от 3-х мес. до неопределенного срока) антикоагулянтной терапии или вторичной профилактики ВТЭО целесообразно только в том случае, если ожидаемая польза по предотвращению развития повторных, непосредственно не связанных с имевшим место острым эпизодом ТГВ/ТЭЛА, превышает риск возможных геморрагических осложнений у конкретного пациента.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    1921
    Prefix
    При принятии решения о необходимости вторичной профилактики ВТЭО следует учитывать следующие обстоятельства: частота рецидивов ВТЭО не зависит от того, был ли исходный эпизод ТГВ или ТЭЛА, но повторное ВТЭО чаще всего будет проходить по сценарию клинической манифестации первого (т. е. у больных с индексным ВТЭО в виде ТЭЛА повторный чаще тоже будет ТЭЛА)
    Exact
    [3, 4]
    Suffix
    . Антикоагулянты значительно снижают частоту повторных ВТЭО в процессе приема, но ни в коем случае не влияют на риск их последующего возникновения после прекращения терапии. Так, было установлено, что риск повторных ВТЭО НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ П.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    2886
    Prefix
    ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЯ КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: венозный тромбоз, профилактика, пероральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота одинаков после прекращения антикоагулянтной терапии через 3 или 6—12 мес. лечения
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Определенную, но весьма существенную роль в принятии решения о проведении продолжительной, неопределенно долгой антикоагулянтной терапии также играют желание и предпочтения, в т. ч. финансовые, самого пациента.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    3988
    Prefix
    Риск возникновения повторных ВТЭО после прекращения антикоагулянтной терапии выше среди лиц, у которых первый эпизод ТГВ/ТЭЛА был неспровоцированным, а при наличии обратимых факторов риска ниже у пациентов, имевших хирургическое вмешательство как причину возникновения ВТЭО (табл. 2)
    Exact
    [6, 7]
    Suffix
    . Еще выше риск рецидивов ВТЭО у онкологических больных (ежегодно около 15—20%), который сильно варьирует в зависимости от быстроты роста опухоли, наличия метастазиТАБЛИЦА 1.Факторы риска венозных тромбоэмболитических осложнений ••анамнез венозных тромбоэмболитических осложнений ••возраст > 70 лет ••катетеризация центральной вены ••рак и его лечение (гормональная, химиотерапия, ингибиторы анг
    (check this in PDF content)

  6. Start
    7003
    Prefix
    парентеральными антикоагулянтами и антагонистами витамина К, % Категория риска (количество факторов риска) Низкий (0 ФР)Средний (1 ФР)Высокий (≥ 2 ФР) Антикоагулянтная терапия (0—3 мес.) Базовый риск 0,61,24,8 Повышение риска 1,02,08,0 Общий риск 1,63,212,8 Антикоагулянтная терапия (>3 мес.) Базовый риск 0,30,6≥2,5 Повышение риска 0,51,0≥4,0 Общий риск 0,81,6≥6,5 рования, проводимой терапии
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Если при провоцированном ВТЭО длительность антикоагулянтной терапии сроком 3 мес. является, как правило, достаточной (при устранении преходящего фактора риска), то определение продолжительности назначения антикоагулянтов при неспровоцированном ВТЭО требует более комплексного подхода.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    7683
    Prefix
    Дополнительные факторы, которые при этом оцениваются и влияют на продолжительность антикоагулянтной терапии у больных ТГВ/ТЭЛА: локализация тромбоза в проксимальных или дистальных участках глубоких вен нижних конечностей, а также первым или повторным был данный эпизод ВТЭО. При наличии проксимального ТГВ и при повторном ВТЭО риск рецидива в 1,5 раза выше
    Exact
    [3, 9]
    Suffix
    . Существуют и другие факторы, изолированно не имеющие достаточно сильной ассоциации с риском ВТЭОили доказательная база которых недостаточна для упоминания в отдельных рекомендациях, однако их оценка может оказать помощь в принятии решения о необходимости продления антикоагулянтной терапии у лиц с неспровоцированным ВТЭО.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    8456
    Prefix
    уровень D-димера, определяемый через 1 мес. после прекращения антикоагулянтной терапии (отношение рисков — ОР 0,4); наличие антифосфолипидного синдрома (ОР 2,0), врожденных тромбофилий (ОР 1,5), резидуального тромбоза в проксимальных венах нижних конечностей (ОР 1,5), дисфункции правого желудочка (по результатам Эхо-КГ) при выписке; мужской пол (ОР 1,5)
    Exact
    [1, 10]
    Suffix
    . Среди пациентов с врожденными тромбофилиями пациенты с гомозиготной мутацией фактора V-Лейден и в гене протромбина G20210A, а также с дефицитом протеинов C и S, антитромбина III могут рассматриваться как кандидаты для проведения продолжительной, неопределенно долгой антикоагулянтной терапии после первого эпизода неспровоцированного ВТЭО [2].
    (check this in PDF content)

  9. Start
    8814
    Prefix
    Среди пациентов с врожденными тромбофилиями пациенты с гомозиготной мутацией фактора V-Лейден и в гене протромбина G20210A, а также с дефицитом протеинов C и S, антитромбина III могут рассматриваться как кандидаты для проведения продолжительной, неопределенно долгой антикоагулянтной терапии после первого эпизода неспровоцированного ВТЭО
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Меньшую значимость имеют гетерозиготные мутации фактора V-Лейден и в гене протромбина G20210A, а также наличие таких факторов, как гипергомоцистеинемия, резистентность к активированному протеину С (не связанная с V-Лейден мутацией), высокие значения содержания VIII, IX, XI факторов, тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза, фибриногена.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    9629
    Prefix
    Не всегда назначение продолжительной, неопределенно долгой антикоагулянтной терапии означает, что она будет пожизненной. Поэтому при проведениипродолжительной антикоагулянтной терапии необходимо ежегодно оценивать риск кровотечений, что особенно актуально у лиц с неспровоцированным ВТЭО
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . Общепринятой шкалы оценки риска кровотечений для пациентов, получающих антикоагулянтную терапию по поводу ВТЭО, не существует. Среди изученных факторов риска геморрагических осложнений наибольшей значимостью при длительном приеме АВК обладали следующие (табл. 3).
    (check this in PDF content)

  11. Start
    11329
    Prefix
    В исследования включались пациенты с неспровоцированным ВТЭО, повторными эпизодами ВТЭО, а также лица, у которых определялось повышенное содержание D-димера через 1 мес. после прекращения приема АВК
    Exact
    [11—14]
    Suffix
    . Сравнение проводилось через 10 мес. — 4 года наблюдения между продолжавшими принимать АВК и прекратившими их прием через 3—6 мес. наблюдения. Больные получали различные режимы антикоагулянтной терапии — общепринятый (МНО — 2—3, целевой уровень — 2,5) и менее интенсивный (МНО — 1,5—2,0, целевой уровень — 1,75).
    (check this in PDF content)

  12. Start
    12441
    Prefix
    Американским обществом торакальных терапевтов были проанализированы данные о риске повторных ВТЭО и геморрагических осложнений у основных подгрупп больных (табл. 4), и в соответствии с соотношением пользы и риска даны следующие рекомендации
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Больным с проксимальным и изолированным дистальным ТГВ, спровоцированными хирургическим вмешательством или нехирургическими обратимыми причинами, рекомендован прием антикоагулянтной терапии на протяжении 3-х мес.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    13392
    Prefix
    проксимального ТГВ, при низком и среднем риске геморрагических осложнений предпочтительнее продолжительная антикоагулянтная терапия в сравнении с 3-месячным периодом.(В комментариях 2016 г. указано, что для принятия окончательного решения о продлении сроков антикоагулянтной терапии именно у данных больных целесообразно определение уровня D-димера, особенно у мужчин
    Exact
    [24]
    Suffix
    .) При высоком риске геморрагических осложнений у больных с первым эпизодом неспровоцированного проксимального ТГВ рекомендована 3-месячная антикоагулянтная терапия. У лиц с изолированным дистальным неспровоцированным ТГВ достаточно 3-х мес. антикоагулянтной терапии.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    14748
    Prefix
    Рекомендации Американского общества торакальных терапевтов 2016 г. практически аналогичны, в них упоминается, что решение о длительности антикоагулянтной терапии у разных групп больных основывается исходя из оценки риска повторных ВТЭО и геморрагических осложнений на фоне лечения АВК
    Exact
    [24]
    Suffix
    . АВК остаются наиболее широко применяемой группой антикоагулянтных препаратов. Статистика по НПОАК, по мнению экспертов, пока недостаточна, чтобы давать отдельные рекомендации по срокам их применения у различных больных ВТЭО.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    15103
    Prefix
    Статистика по НПОАК, по мнению экспертов, пока недостаточна, чтобы давать отдельные рекомендации по срокам их применения у различных больных ВТЭО. Гепарины с низким молекулярным весом (ГНМВ)сравнивались с АВК у больных ВТЭО при длительном (до 6 мес.) применении
    Exact
    [1]
    Suffix
    . В метаанализе, включившем 8 исследований (2 737 больных ВТЭО), ГНМВ оказались по крайней мере не хуже АВК в отношении профилактики рецидивов ВТЭО (ОР — 0,62) при одинаковом риске смерти (ОР — 0,96) и больших кровотечений (ОР — 0,81).
    (check this in PDF content)

  16. Start
    18081
    Prefix
    Европейское общество кардиологов рекомендовало назначение ГНМВ больным ТЭЛА в сочетании со ЗНО на срок от 3 до 6 мес. в дозе, соответствующей весу больного, подкожно. Дальнейшее проведение продолжительной антикоагулянтной терапии (свыше 3—6 мес.) может предполагать неопределенный период или срок до излечения онкологического заболевания
    Exact
    [2]
    Suffix
    . В рекомендациях Американского общества торакальных терапевтов от 2016 г. отмечено, что АВК и НПОАК предпочтительнее ГНМВ при лечении больных ВТЭО без онкологии, и, наоборот, при онкологических заболеваниях в сочетании с ВТЭО ГНМВ имеют преимущества перед АВК и НПОАК [24].
    (check this in PDF content)

  17. Start
    18364
    Prefix
    В рекомендациях Американского общества торакальных терапевтов от 2016 г. отмечено, что АВК и НПОАК предпочтительнее ГНМВ при лечении больных ВТЭО без онкологии, и, наоборот, при онкологических заболеваниях в сочетании с ВТЭО ГНМВ имеют преимущества перед АВК и НПОАК
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Следует отметить, что назначение АВК онкологическим больным вообще может оказаться крайне затруднительным из-за возможной плохой комплаентности, лекарственного взаимодействия, трудностей лабораторного контроля, необходимости быстрой отмены (осложнения химиотерапии, кровотечения, инвазивные процедуры, оперативные вмешательства).
    (check this in PDF content)

  18. Start
    20895
    Prefix
    Большинство (около 2/3) из включенных в исследования больных составляли лица с ТГВ без сопутствующей ТЭЛА. Дабигатранв дозе 150 мг х 2 р./сут сравнивался с варфарином в исследовании RЕ-MEDY (2 856 больных, период лечения — 6—36 мес.) и с плацебо в RE-SONATE (1 343 больных, период лечения — 6 мес.)
    Exact
    [15]
    Suffix
    .Обязательным для включения в исследование RЕ-MEDY была предшествующая антикоагулянтная терапия на протяжении по крайней мере 3 мес., а RE-SONATE — 6 мес. Дабигатран оказался не хуже варфарина в отношении снижения риска повторных ВТЭО: 1,8 и 1,3% соответственно.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    22148
    Prefix
    Однако на фоне приема дабигатрана в сравнении с плацебо разница по большим + клинически значимым кровотечениям составила соответственно 5,3 и 1,8%, р = 0,001, а по всем геморрагическим осложнениям — 10,5 и 5,9%, р = 0,003. Ривароксабан в дозе 20 мг/сут в сравнении с плацебо изучался в EINSTEIN-Extension study у 1 197 больных на протяжении 6—12 мес. лечения
    Exact
    [16]
    Suffix
    . Обязательным для включения в исследование было назначение антикоагулянтной терапии на протяжении по крайней мере 6 предшествующих месяцев. Большинство из включенных в исследование больных были участниками EINSTEIN-DVT (34,1%) и EINSTEIN-РЕ (19,1%) Study.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    22830
    Prefix
    Разница по большим кровотечениям у принимавших ривароксабан в сравнении с плацебо составила 0,7% и 0%, р = 0,1, однако по большим + клинически значимым кровотечениям — 6,0 и 1,2%, что было достоверно. Апиксабансравнивался с плацебо в AMPLIFY Extension study
    Exact
    [17]
    Suffix
    , в которое было включено 2 482 больных ВТЭО, ранее получавших стандартную терапию (эноксапарин/варфарин) или апиксабан в исследовании AMPLIFY на протяжении 6—12 мес. наблюдения. Принципиальным отличием в дизайне данного исследования было назначение изучаемого препарата в двух различных дозах — 2,5 и 5 мг х 2 р/сут.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    24939
    Prefix
    в дозе 20 мг х 1 р./сут, дабигатрана — 150 мг или 110 мг (у лиц старше 80 лет или при сопутствующем приеме верапамила) х 2 р./сут, апиксабана 2,5 мг х 2 р./сут в качестве альтернативы АВК при необходимости продолжительной антикоагулянтной терапии у больных ВТЭО, за исключением лиц с серьезным нарушением функции почек (для ривароксабана, дабигатрана СКФ < 30 мл/мин, а для апиксабана < 25 мл/мин)
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Американское общество торакальных терапевтов в 2016 г. отметило преимущество назначения НПОАК перед АВК больным ВТЭО без онкологических заболеваний при длительной (первые 3 мес.) терапии [24]. При этомпри выборе продолжительной антикоагулянтной терапии рекомендуется прием такого же антикоагулянтного препарата, который применялся в первые 3 мес.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    25133
    Prefix
    необходимости продолжительной антикоагулянтной терапии у больных ВТЭО, за исключением лиц с серьезным нарушением функции почек (для ривароксабана, дабигатрана СКФ < 30 мл/мин, а для апиксабана < 25 мл/мин)[2]. Американское общество торакальных терапевтов в 2016 г. отметило преимущество назначения НПОАК перед АВК больным ВТЭО без онкологических заболеваний при длительной (первые 3 мес.) терапии
    Exact
    [24]
    Suffix
    . При этомпри выборе продолжительной антикоагулянтной терапии рекомендуется прием такого же антикоагулянтного препарата, который применялся в первые 3 мес. В таблице 5представлены факторы, способные оказать влияние на выбор того или иного антикоагулянтного препарата как для лечения, так и в целях вторичной профилактики ВТЭО.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    25751
    Prefix
    В исследованиях по первичной профилактике назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)приводило к снижению частоты ВТЭО у различных групп высокого риска (в ортопедической хирургии, у женщин, принимающих гормональную заместительную терапию, у перенесших инсульт)
    Exact
    [18—20]
    Suffix
    . Результаты метаанализа, проведенного Международной группой по изучению испытаний антитромбоцитарных препаратов в 2002 г., показали, что назначение антиагрегантов (в основном АСК) сопровождалось достоверным снижением частоты ВТЭО на 39% у пациентов из группы высокого риска [21].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    26051
    Prefix
    Результаты метаанализа, проведенного Международной группой по изучению испытаний антитромбоцитарных препаратов в 2002 г., показали, что назначение антиагрегантов (в основном АСК) сопровождалось достоверным снижением частоты ВТЭО на 39% у пациентов из группы высокого риска
    Exact
    [21]
    Suffix
    . В исследованиях WARFASA [22] и ASPIRE [23] изучалась возможность применения АСК с целью вторичной профилактики ТАБЛИЦА 5.Факторы, влияющие на выбор антикоагулянта при лечении венозных тромбоэмболитических осложнений (Antithrombotic Therapy for VTE Disease, The 10thACCP Guidelines 2016, с некоторыми изменениями) ПредпочФакторытительныйКомментарии антикоагулянт НаличиеГНМВОсобенно если это вновь в
    (check this in PDF content)

  25. Start
    26080
    Prefix
    Результаты метаанализа, проведенного Международной группой по изучению испытаний антитромбоцитарных препаратов в 2002 г., показали, что назначение антиагрегантов (в основном АСК) сопровождалось достоверным снижением частоты ВТЭО на 39% у пациентов из группы высокого риска [21]. В исследованиях WARFASA
    Exact
    [22]
    Suffix
    и ASPIRE [23] изучалась возможность применения АСК с целью вторичной профилактики ТАБЛИЦА 5.Факторы, влияющие на выбор антикоагулянта при лечении венозных тромбоэмболитических осложнений (Antithrombotic Therapy for VTE Disease, The 10thACCP Guidelines 2016, с некоторыми изменениями) ПредпочФакторытительныйКомментарии антикоагулянт НаличиеГНМВОсобенно если это вновь выявленный распространенный ТГВ
    (check this in PDF content)

  26. Start
    26094
    Prefix
    Результаты метаанализа, проведенного Международной группой по изучению испытаний антитромбоцитарных препаратов в 2002 г., показали, что назначение антиагрегантов (в основном АСК) сопровождалось достоверным снижением частоты ВТЭО на 39% у пациентов из группы высокого риска [21]. В исследованиях WARFASA [22] и ASPIRE
    Exact
    [23]
    Suffix
    изучалась возможность применения АСК с целью вторичной профилактики ТАБЛИЦА 5.Факторы, влияющие на выбор антикоагулянта при лечении венозных тромбоэмболитических осложнений (Antithrombotic Therapy for VTE Disease, The 10thACCP Guidelines 2016, с некоторыми изменениями) ПредпочФакторытительныйКомментарии антикоагулянт НаличиеГНМВОсобенно если это вновь выявленный распространенный ТГВ ракапри метас
    (check this in PDF content)

  27. Start
    29330
    Prefix
    Европейское общество кардиологов считает, что для тех пациентов, которые отказываются принимать или не могут переносить любую форму оральных антикоагулянтов, можно предусмотреть прием АСК с целью длительной вторичной профилактики ВТЭО
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Американское общество торакальных терапевтов также признает возможность приема АСК с целью вторичной профилактики ВТЭО при отсутствии противопоказаний теми больными с неспровоцированным проксимальным ТГВ, кто прекратил прием антикоагулянтной терапии [24].
    (check this in PDF content)

  28. Start
    29599
    Prefix
    Американское общество торакальных терапевтов также признает возможность приема АСК с целью вторичной профилактики ВТЭО при отсутствии противопоказаний теми больными с неспровоцированным проксимальным ТГВ, кто прекратил прием антикоагулянтной терапии
    Exact
    [24]
    Suffix
    . ЗАКЛЮЧЕНИЕ Вторичная профилактика ВТЭО остается достаточно сложной проблемой как для врача, так и для пациента. Риск возникновения повторных ВТЭО высок, особенно у лиц с неспровоцированным ТГВ/ТЭЛА.
    (check this in PDF content)