The 36 reference contexts in paper E. Mershina A., V. Sinitsyn E., Е. Мершина А., В. Синицын Е. (2016) “РОЛЬ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКОЙ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ // THE ROLE OF RADIATION DIAGNOSTIC TECHNIQUES IN THE DIAGNOSIS OF CHRONIC THROMBOEMBOLIC PULMONARY HYPERTENSION” / spz:neicon:aterotromboz:y:2016:i:1:p:16-25

  1. Start
    465
    Prefix
    Л егочная гипертензия (ЛГ) — это состояние, которое сопровождает целый ряд заболеваний и характеризуется прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления и давления в легочной артерии (ДЛА), что приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной гибели пациентов
    Exact
    [1]
    Suffix
    . В норме среднее ДЛА (СрДЛА) не должно превышать 35 мм рт. ст., однако для пожилых пациентов СрДЛА в пределах 40 и даже 45 мм рт. ст. может считаться нормальным. При повышении ДЛА более 60 мм рт. ст. говорят о высокой ЛГ; это состояние всегда сопровождается значительной перегрузкой правых (а в некоторых случаях — и левых) отделов сердца, выраженной клинической симптоматикой и
    (check this in PDF content)

  2. Start
    3218
    Prefix
    Москва основании данных эхокардиографии или традиционной рентгенографии органов грудной клетки без применения адекватного диагностического алгоритма. Диагностика и лечение ЛГ должны проводиться в экспертных центрах, чтобы избежать ошибочного диагноза и некорректной терапии
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Высокая ЛГ (как первичная, так и вторичная) рентгенологически проявляется резким расширением легочного ствола и легочных артерий (ЛА) эластического и эластомышечного типа (вплоть до сегментарных) и сужением мелких артерий мышечного типа, что проявляется обеднением периферического сосудистого рисунка легких при рентгенографии и компьютерной томографии (КТ).
    (check this in PDF content)

  3. Start
    3921
    Prefix
    На рентгенограммах появляется дополнительная дуга по левому контуру срединной тени — выпуклость легочного сегмента, могут определяться симптомы «скачка калибра» и «ампутации корней». Таким образом, при рентгенографии грудной клетки можно судить о наличии высокой ЛГ у пациента, но нельзя определить ее происхождение
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Ключевую роль в дифференциальной диагностике причин хронической ЛГ на сегодняшний день играют томографические методы, которые могут давать не только анатомическую, но и функциональную информацию.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    5088
    Prefix
    Основной задачей рентгенолога при обследовании пациента с подозрением на ИЛГ является исключение возможных причин развития вторичной ЛГ, в первую очередь потенциально курабельных — врожденных пороков сердца
    Exact
    [4]
    Suffix
    и ХТЭЛГ. Большое внимание должно быть направлено на раннюю диагностику именно этих патологических состояний, чтобы можно было выявить кандидатов на хирургическое вмешательство. ХТЭЛГ вызывается хронической обструкцией ветвей ЛА после однократной или повторной эмболии тромбами с последующей их организацией [5].
    (check this in PDF content)

  5. Start
    5411
    Prefix
    Большое внимание должно быть направлено на раннюю диагностику именно этих патологических состояний, чтобы можно было выявить кандидатов на хирургическое вмешательство. ХТЭЛГ вызывается хронической обструкцией ветвей ЛА после однократной или повторной эмболии тромбами с последующей их организацией
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Раньше ХТЭЛГ считали редкой патологией (0,1—0,5%), но в настоящее время благодаря развитию современных методов визуализации ее диагностируют все чаще — в 0,5—8,8% случаев после эпизода острой тромбоэмболии ЛА (ТЭЛА) [6—9].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    5637
    Prefix
    Раньше ХТЭЛГ считали редкой патологией (0,1—0,5%), но в настоящее время благодаря развитию современных методов визуализации ее диагностируют все чаще — в 0,5—8,8% случаев после эпизода острой тромбоэмболии ЛА (ТЭЛА)
    Exact
    [6—9]
    Suffix
    . В типичном случае у пациентов, переживших острый период ТЭЛА, происходит полное рассасывание эмболов за счет фибринолиза с восстановлением сосудистого русла легких. Однако у 0,1—0,4% таких пациентов вместо полной резорбции происходит организация эмбола в просвете ЛА.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    6035
    Prefix
    Однако у 0,1—0,4% таких пациентов вместо полной резорбции происходит организация эмбола в просвете ЛА. Вероятно, этому способствуют аномалии систем гемостаза и фибринолиза, а также повторные эпизоды ТЭЛА
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Обычно между эпизодом ТЭЛА и появлением симптоматики проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако у 63% пациентов с ХТЭЛГ в анамнезе нет указания на наличие эпизода ТЭЛА [9].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    6236
    Prefix
    Вероятно, этому способствуют аномалии систем гемостаза и фибринолиза, а также повторные эпизоды ТЭЛА [10]. Обычно между эпизодом ТЭЛА и появлением симптоматики проходит от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако у 63% пациентов с ХТЭЛГ в анамнезе нет указания на наличие эпизода ТЭЛА
    Exact
    [9]
    Suffix
    . У таких пациентов нарастающая одышка, быстрая утомляемость и усталость являются основными симптомами, но клиническое течение болезни неотличимо от течения других форм тяжелой ЛГ, особенно ИЛГ.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    6673
    Prefix
    У таких пациентов нарастающая одышка, быстрая утомляемость и усталость являются основными симптомами, но клиническое течение болезни неотличимо от течения других форм тяжелой ЛГ, особенно ИЛГ. Поэтому дифференциация этих двух форм только по клиническим проявлениям невозможна
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Повышение ДЛА при ХТЭЛГ обусловлено как непосредственным сужением крупных артерий малого круга кровообращения протяженными тромбами, так и изменениями в мелких артериях малого круга кровообращения.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    7159
    Prefix
    В артериях, расположенных дистальнее места обструкции, снижается скорость кровотока и развиваются тромбозы; в мелких артериях непораженных областей вследствие увеличения объема кровотока могут развиваться вазоспастические, воспалительные и фибротические изменения
    Exact
    [9, 10]
    Suffix
    . Гистопатологические находки тоже недостаточны для различия ХТЭЛГ и ИЛГ. Было продемонстрировано, что изменения мелких сосудов неотличимы при этих заболеваниях. Тромбозы in situ— хорошо известные осложнения у пациентов с высокой ЛГ и другой этиологии.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    7654
    Prefix
    Но в отличие от других причин ЛГ, таких как левожелудочковая недостаточность, заболевания легких и/или гипоксемия, которые несложно диагностировать, проводить дифференциальный диагноз этих двух форм сложнее
    Exact
    [11, 12]
    Suffix
    . Степень выраженности ЛГ зависит от степени обструкции сосудистого дерева и выраженности ремоделирования дистальных непораженных сегментов. Пациенты с ХТЭЛГ могут жаловаться на нарастающую одышку на выдохе, кровохарканье и/или признаки правожелудочковой недостаточности, включая усталость, сердцебиения, синкопы или отеки после единичного или повторных эпизодов тромбоэмболии.
    (check this in PDF content)

  12. Start
    8187
    Prefix
    Пациенты с ХТЭЛГ могут жаловаться на нарастающую одышку на выдохе, кровохарканье и/или признаки правожелудочковой недостаточности, включая усталость, сердцебиения, синкопы или отеки после единичного или повторных эпизодов тромбоэмболии. Перед тем как у пациента появляются данные жалобы, проходит определенный период времени («период мнимого благополучия»)
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Роль инструментальных методов диагностики у пациентов с ХТЭЛГ велика. Основным методом визуализации артериального русла легких для диагностики ХТЭЛГ долгие годы оставалась селективная ангиопульмонография.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    8929
    Prefix
    Для оценки перфузии легких применяют вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию легких, которая благодаря своей высокой чувствительности и прогностической ценности отрицательного результата выступает в качестве скринингового метода исследования. В то же время ее специфичность остается низкой
    Exact
    [14]
    Suffix
    . В последние годы все большую роль в обследовании пациентов с ХТЭЛГ играет КТ-ангиопульмонография (КТА). Воспроизводимость результатов КТА оказалась выше, чем ангиопульмонографии и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии [15, 16].
    (check this in PDF content)

  14. Start
    9168
    Prefix
    В последние годы все большую роль в обследовании пациентов с ХТЭЛГ играет КТ-ангиопульмонография (КТА). Воспроизводимость результатов КТА оказалась выше, чем ангиопульмонографии и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
    Exact
    [15, 16]
    Suffix
    . По данным A. Reichelt [16], чувствительность и специфичность метода в выявлении поражений долевых ветвей составляют 98,3 и 94,8% соответственно, а в визуализации изменений в сегментарных артериях — 94,1 и 92,9% соответственно.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    9202
    Prefix
    В последние годы все большую роль в обследовании пациентов с ХТЭЛГ играет КТ-ангиопульмонография (КТА). Воспроизводимость результатов КТА оказалась выше, чем ангиопульмонографии и вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии [15, 16]. По данным A. Reichelt
    Exact
    [16]
    Suffix
    , чувствительность и специфичность метода в выявлении поражений долевых ветвей составляют 98,3 и 94,8% соответственно, а в визуализации изменений в сегментарных артериях — 94,1 и 92,9% соответственно.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    9433
    Prefix
    Reichelt [16], чувствительность и специфичность метода в выявлении поражений долевых ветвей составляют 98,3 и 94,8% соответственно, а в визуализации изменений в сегментарных артериях — 94,1 и 92,9% соответственно. В исследовании S. Ley
    Exact
    [15]
    Suffix
    чувствительность и специфичность КТА в выявлении изменений долевых и сегментарных артерий составили 100 и 100% соответственно, а также 100 и 99% соответственно. При этом те же диагностические показатели дигитальной субстракционной ангиографии (ДСА) были намного ниже — 65,7 и 100% соответственно в визуализации поражений долевых артерий, 75,8 и 100% соответственно — в визуализации
    (check this in PDF content)

  17. Start
    10306
    Prefix
    Таким образом, именно КТА является наиболее точным методом оценки сосудистого русла легких у пациентов с ХТЭЛГ. Рекомендуется использовать этот метод не только для уточнения диагноза у пациентов с подозрением на ХТЭЛГ, но и с целью предоперационной оценки таких пациентов
    Exact
    [14, 15]
    Suffix
    . Другим методом визуальной диагностики при оценке ХТЭЛГ является МРТ. Внедрение высокоградиентных методик значительно улучшило качество изображения при выполнении МРТ, что позволяет использовать метод в дооперационной оценке пациентов с ХТЭЛГ.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    10811
    Prefix
    Кроме того, МРТ дает представление о функции сердца, с высокой точностью регистрируя параметры центральной гемодинамики. В частности, метод позволяет оценивать гемодинамические параметры правого желудочка (ПЖ) и скорость кровотока в ЛА
    Exact
    [17—19]
    Suffix
    . Уменьшение сердечного выброса ПЖ, увеличение конечного диастолического объема ПЖ ассоциируются с плохим прогнозом. По последним рекомендациям [2], после положительного V/Q теста для детальной оценки легочных сосудов может использоваться селективная ангиография или КТА.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    10969
    Prefix
    В частности, метод позволяет оценивать гемодинамические параметры правого желудочка (ПЖ) и скорость кровотока в ЛА [17—19]. Уменьшение сердечного выброса ПЖ, увеличение конечного диастолического объема ПЖ ассоциируются с плохим прогнозом. По последним рекомендациям
    Exact
    [2]
    Suffix
    , после положительного V/Q теста для детальной оценки легочных сосудов может использоваться селективная ангиография или КТА. С помощью КТА на современных мультиспиральных компьютерных томографах можно получить качественные изображения артериального русла легких вплоть до субсегментарных артерий, визуализировать стенку сосудов и тромботические массы, оценить изменения в паренхим
    (check this in PDF content)

  20. Start
    11507
    Prefix
    помощью КТА на современных мультиспиральных компьютерных томографах можно получить качественные изображения артериального русла легких вплоть до субсегментарных артерий, визуализировать стенку сосудов и тромботические массы, оценить изменения в паренхиме легких, измерить размеры камер сердца и оценить толщину миокарда. Одно из преимуществ МСКТ — возможность оценки легочной паренхимы
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Такие изменения паренхимы, как рубцовые — после предшествующих инфарктных пневмоний — и мозаичная перфузия, помогают в дифференцировке ХТЭЛГ от других причин ЛГ [15, 17]. Преимущество селективной ангиопульмонографии — возможность оценки СрДЛА и ЛСС во время катетеризации правых отделов.
    (check this in PDF content)

  21. Start
    11678
    Prefix
    Одно из преимуществ МСКТ — возможность оценки легочной паренхимы [17]. Такие изменения паренхимы, как рубцовые — после предшествующих инфарктных пневмоний — и мозаичная перфузия, помогают в дифференцировке ХТЭЛГ от других причин ЛГ
    Exact
    [15, 17]
    Suffix
    . Преимущество селективной ангиопульмонографии — возможность оценки СрДЛА и ЛСС во время катетеризации правых отделов. Обе методики ангиопульмоноРИСУНОК 1. ДЭКТ. Мультипланарные реконструкции в корональной проекции Пристеночные реканализованные тромбы в правой ЛА с распространением на верхнедолевую ветвь (стрелка) и в левой ЛА с распространением на нижнедолевую ветвь (слева) графии основаны
    (check this in PDF content)

  22. Start
    14486
    Prefix
    с контрастированием имеет чувствительность, примерно равную КТА Морфологическая, функциональная и анатомическая оценка сердца и малого круга кровообращения С помощью фазово-контрастной МРТ можно определить сердечный выброс, пиковую скорость кровотока в ЛА факты от пульсации сердца и крови в артериях. Была показана высокая диагностическая точность КТА, синхронизированной с ЭКГ
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Наглядно представить результаты исследования помогают трехмерные реконструкции сосудистого дерева легких [20]. Типичные признаки ХТЭЛГ при проведении КТА следующие: 1. Дефекты контрастирования ЛА (рис. 1).
    (check this in PDF content)

  23. Start
    14601
    Prefix
    анатомическая оценка сердца и малого круга кровообращения С помощью фазово-контрастной МРТ можно определить сердечный выброс, пиковую скорость кровотока в ЛА факты от пульсации сердца и крови в артериях. Была показана высокая диагностическая точность КТА, синхронизированной с ЭКГ [15]. Наглядно представить результаты исследования помогают трехмерные реконструкции сосудистого дерева легких
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Типичные признаки ХТЭЛГ при проведении КТА следующие: 1. Дефекты контрастирования ЛА (рис. 1). Тромбы выглядят как пристеночные дефекты контрастирования (с гладкими контурами) или внутрипросветные дефекты контрастирования по типу «паутины» (реканализированные тромбы).
    (check this in PDF content)

  24. Start
    16357
    Prefix
    При расширении ПЖ соотношение диаметров правого и левого (ЛЖ) желудочков составляет более 1:1, а также отмечается выбухание межжелудочковой перегородки в полость ЛЖ. Данные признаки могут быть выявлены даже при выполнении исследования без синхронизации с ЭКГ
    Exact
    [20]
    Suffix
    . Расширение ПЖ может сопровождаться расширением кольца трехстворчатого клапана и, как следствие, развитием трикуспидальной недостаточности, для которой характерно контрастирование печеночных вен при проведении КТА. 4.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    17581
    Prefix
    По результатам КТА неравномерная пневматизация легочной ткани, участки инфарктов, расширение бронхиальных артерий и коллатеральных ветвей свидетельствуют в пользу ХТЭЛГ. По данным M. Remy-Jardin
    Exact
    [21]
    Suffix
    , расширение бронхиальных артерий и коллатералей наблюдается у 73% пациентов, страдающих ХТЭЛГ, и только у 14% пациентов с ИЛГ. Выполнение КТА позволяет также исключить другие причины обструкции ЛА, такие как фиброзирующий медиастинит, новообразование средостения и саркому [22].
    (check this in PDF content)

  26. Start
    17871
    Prefix
    Remy-Jardin [21], расширение бронхиальных артерий и коллатералей наблюдается у 73% пациентов, страдающих ХТЭЛГ, и только у 14% пациентов с ИЛГ. Выполнение КТА позволяет также исключить другие причины обструкции ЛА, такие как фиброзирующий медиастинит, новообразование средостения и саркому
    Exact
    [22]
    Suffix
    . В последние годы благодаря появлению и развитию современной методики двухэнергетической КТ (ДЭКТ) появилась возможность одновременной оценки изменений сосудистого русла легких и легочной перфузии.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    18267
    Prefix
    В последние годы благодаря появлению и развитию современной методики двухэнергетической КТ (ДЭКТ) появилась возможность одновременной оценки изменений сосудистого русла легких и легочной перфузии. Эта методика позволяет дополнительно оценить распределение контрастного препарата в паренхиме легких при помощи построения йодных карт перфузии. В исследовании T. Nakazawa
    Exact
    [23]
    Suffix
    отмечается, что результаты ДЭКТ в оценке перфузии легких сопоставимы с данными сцинтиграфии — чувствительность ДЭКТ в визуализации дефектов перфузии составляет 96%, специфичность — 76%. При этом возможность одновременной оценки сосудистого русла легких и перфузии легочной ткани с помощью ДЭКТ обладает большей точностью в диагностике ХТЭЛГ, чем сцинтиграфия легких [23].
    (check this in PDF content)

  28. Start
    18647
    Prefix
    Nakazawa [23] отмечается, что результаты ДЭКТ в оценке перфузии легких сопоставимы с данными сцинтиграфии — чувствительность ДЭКТ в визуализации дефектов перфузии составляет 96%, специфичность — 76%. При этом возможность одновременной оценки сосудистого русла легких и перфузии легочной ткани с помощью ДЭКТ обладает большей точностью в диагностике ХТЭЛГ, чем сцинтиграфия легких
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Была получена хорошая корреляция данных перфузионных изображений с участками «мозаичной перфузии» легких. Поскольку «мозаичная перфузия» может встречаться при инфильтративных заболеваниях легких, характер перфузии легочной паренхимы позволяет отличить ХТЭЛГ от другой патологии легких.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    19624
    Prefix
    Наибольший практический интерес использования ДЭКТ в оценке ХТЭЛГ вызван необходимостью сопоставления дефектов перфузии и степени окклюзии ЛА. Используя порог 20 HU для того, чтобы дифференцировать участки сниженного кровотока от полного его отсутствия при окклюзии проксимальных артерий, E. Hoey et al.
    Exact
    [24]
    Suffix
    продемонстрировали, что в 64% сегментов легочной паренхимы, соответствующих окклюзированным артериям, определялась перфузия. Данные участки несоответствия авторы объясняют наличием коллатерального кровоснабжения.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    20207
    Prefix
    Соответствие или несоответствие дефектов перфузии локализации окклюзионно-стенотического поражения ЛА — один из важнейших вопросов при принятии решения об оперативном лечении таких пациентов
    Exact
    [24, 25]
    Suffix
    . У пациентов с множественными дефектами перфузии легких вне бассейнов окклюзированных артерий оперативное лечение, скорее всего, будет малоэффективным вследствие необратимых изменений периферического артериального сосудистого русла.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    20595
    Prefix
    У пациентов с множественными дефектами перфузии легких вне бассейнов окклюзированных артерий оперативное лечение, скорее всего, будет малоэффективным вследствие необратимых изменений периферического артериального сосудистого русла. Определение критериев операбельности требует от современных методов лучевой диагностики высокой точности и информативности
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Тромбэндартерэктомия из ЛА — эффективный метод хирургического лечения пациентов РИСУНОК 4. ДЭКТ. Перфузионная (йодная) карта в корональной проекции Дефекты перфузии легких (темно-синие и черные участки, отмеченные стрелками) в бассейнах кровоснабжения стенозированных ЛА с ХТЭЛГ, устойчивой к медикаментозной терапии [26], в настоящее время считается методом выбора в лечении ХТЭЛГ.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    21071
    Prefix
    Перфузионная (йодная) карта в корональной проекции Дефекты перфузии легких (темно-синие и черные участки, отмеченные стрелками) в бассейнах кровоснабжения стенозированных ЛА с ХТЭЛГ, устойчивой к медикаментозной терапии
    Exact
    [26]
    Suffix
    , в настоящее время считается методом выбора в лечении ХТЭЛГ. Требуется тщательный отбор пациентов, для которых данное вмешательство будет наиболее эффективным и безопасным [27], в 10—50% случаев оперативное лечение оказывается технически невозможным [12].
    (check this in PDF content)

  33. Start
    21261
    Prefix
    йодная) карта в корональной проекции Дефекты перфузии легких (темно-синие и черные участки, отмеченные стрелками) в бассейнах кровоснабжения стенозированных ЛА с ХТЭЛГ, устойчивой к медикаментозной терапии [26], в настоящее время считается методом выбора в лечении ХТЭЛГ. Требуется тщательный отбор пациентов, для которых данное вмешательство будет наиболее эффективным и безопасным
    Exact
    [27]
    Suffix
    , в 10—50% случаев оперативное лечение оказывается технически невозможным [12]. Операция тромбэндартерэктомии из ЛА — хирургический способ удаления тромбоэмболического материала из просвета артерий.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    21350
    Prefix
    Требуется тщательный отбор пациентов, для которых данное вмешательство будет наиболее эффективным и безопасным [27], в 10—50% случаев оперативное лечение оказывается технически невозможным
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Операция тромбэндартерэктомии из ЛА — хирургический способ удаления тромбоэмболического материала из просвета артерий. Операбельность пациентов определяется в каждом центре по своим критериям.
    (check this in PDF content)

  35. Start
    21928
    Prefix
    Хирургическое лечение эффективно, когда тромбоэмболическое поражение имеет более проксимальный характер, поражено около 60% легочного русла, при этом субсегментарные и более мелкие ветви остаются интактными; длительность заболевания не превышает 3-х лет от момента массивной ТЭЛА, а дефекты перфузии легких соответствуют бассейнам пораженных артерий
    Exact
    [24]
    Suffix
    . ЛСС и СрДЛА можно определить во время катетеризации правых отделов сердца. Операция существенно уменьшает ЛСС и имеет высокие значения долгосрочной выживаемости. Результаты многоцентрового (25 центров, 679 пациентов) исследования показывают, что операция легочной эндартерэктомии сопровождается низкой госпитальной летальностью (<5%) и улучшением гемодинамики [28].
    (check this in PDF content)

  36. Start
    22307
    Prefix
    Результаты многоцентрового (25 центров, 679 пациентов) исследования показывают, что операция легочной эндартерэктомии сопровождается низкой госпитальной летальностью (<5%) и улучшением гемодинамики
    Exact
    [28]
    Suffix
    . ЗАКЛЮЧЕНИЕ Современный диагностический алгоритм ХТЭЛГ начинается с проведения вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии для выявления дефектов перфузии легких. При выявлении дефектов перфузии для детальной оценки легочных сосудов может использоваться селективная ангиография или КТА.
    (check this in PDF content)