The 46 reference contexts in paper A. Komarov L., А. КОМАРОВ Л. (2015) “ОЦЕНКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К КЛОПИДОГРЕЛУ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ // EVALUATION OF SENSITIVITY TO CLOPIDOGREL: THE CURRENT STATE OF THE PROBLEM” / spz:neicon:aterotromboz:y:2015:i:2:p:95-106

  1. Start
    432
    Prefix
    В настоящее время общепризнано, что лечение острых коронарных синдромов (ОКС) с подъемом и без подъема сегмента ST, а также выполнение чрескожных вмешательств (ЧКВ) на коронарных артериях предусматривает обязательное назначение двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), включающей аспирин и один из блокаторов рецептора P2Y12 тромбоцитов к аденозиндифосфату (АДФ)
    Exact
    [1—8]
    Suffix
    . По понятным причинам развитие тромботических осложнений у подобных больных (повторное обострение ОКС, тромбоз после коронарного стентирования и т. п.) может восприниматься как следствие недостаточного ингибирования функции тромбоцитов на фоне проводимого лечения.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    1313
    Prefix
    Соответственно, все существующие в настоящее время клинические рекомендации, посвященные исследованию действия антиагрегантов, касаются в первую очередь больных, получающих данный препарат
    Exact
    [9—11]
    Suffix
    . Напомним, что клопидогрел представляет собой пролекарство, превращение которого в активное вещество, блокирующее тромбоцитарный рецептор к АДФ, осуществляется путем двухэтапного окислительного метаболизма в печени при участии нескольких ферментов семейства CYP 450 (рис. 1).
    (check this in PDF content)

  3. Start
    2839
    Prefix
    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фармакогенетика, остаточная реактивность тромбоцитов к АДФ, антиагрегантная терапия, чрескожные коронарные вмешательства, тромбоз КОНТРОЛЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ванные в течение последних десяти лет
    Exact
    [12—15]
    Suffix
    . Так, по данным наиболее крупного метаанализа [16], объединившего результаты наблюдения за почти 15 000 больными, подвергнутыми ЧКВ, риск развития тромбоза стента увеличивается в 3,27 раза в случае высокой ОРТ на фоне приема клопидогрела.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    2891
    Prefix
    КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фармакогенетика, остаточная реактивность тромбоцитов к АДФ, антиагрегантная терапия, чрескожные коронарные вмешательства, тромбоз КОНТРОЛЬ АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ванные в течение последних десяти лет [12—15]. Так, по данным наиболее крупного метаанализа
    Exact
    [16]
    Suffix
    , объединившего результаты наблюдения за почти 15 000 больными, подвергнутыми ЧКВ, риск развития тромбоза стента увеличивается в 3,27 раза в случае высокой ОРТ на фоне приема клопидогрела. Отметим, что тестирование функции тромбоцитов имеет ряд существенных ограничений.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    3578
    Prefix
    ранние исследования в этой области были выполнены с использованием метода оптической агрегатометрии, характеризующегося отсутствием системы контроля качества и стандартизации преаналитического этапа, что делало трактовку результатов крайне затруднительной. В последующем на смену оптической агрегатометрии пришли стандартизованные тесты, среди которых ведущими экспертными организациями
    Exact
    [9—11]
    Suffix
    предлагается использовать оценку АТ на приборе VerifyNow, импедансную агрегатометрию на приборе Multiplate, а также оценку фосфорилирования VASP методом количественной проточной цитометрии. К сожалению, границы порогового уровня ОРТ, превышение которого наилучшим образом определяло бы прогноз в каждом из тестов, до сих пор однозначно не определены.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    5181
    Prefix
    В настоящее время описаны генетические варианты, кодирующие образование фермента CYP2C19 со сниженной функцией. Чаще всего встречаются аллельные варианты CYP2C19*2, распространенность которых составляет около 25—30% у европейцев и 50—60% у азиатов. По результатам одного из метаанализов
    Exact
    [17]
    Suffix
    , опубликованного в 2010 г. и объединившего ключевые исследования фармакогенетики клопидогрела у больных ОКС, риск развития тромбоза стента увеличивается в 3,45 раза, а риск смертельного исхода — в 1,79 раза при носительстве хотя бы одного аллеля низкой активности CYP2C19*.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    6033
    Prefix
    В связи с появлением указанных выше сведений агентство FDA в 2010 г. сочло необходимым внести дополнение в инструкцию препарата Плавикс (клопидогрел), касающееся РИСУНОК 1. Схема биотрансформации клопидогрела новном в печени)Эстеразы (в осНеактивный метаболит (85%) 15% –> активный метаболит Пролекарство Тиолактон метаболит Активный метаболит его фармакогенетики
    Exact
    [18]
    Suffix
    . В обновленной инструкции обращается внимание на сниженную клиническую эффективность препарата, связанную с плохим метаболизмом, и говорится о доступности генетического тестирования для определения статуса CYP2C19.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    7235
    Prefix
    Появление новых блокаторов рецептора P2Y12 тромбоцитов, а также совершенствование ангиографической техники и активное внедрение стентов нового поколения с низкой тромбогенностью дали основание ряду авторов
    Exact
    [16]
    Suffix
    высказывать достаточно категоричное суждение о том, что оценка чувствительности к клопидогрелу уходит в прошлое и вообще не будет серьезно востребована. Цель настоящего обзора — оценить область применения и возможные ограничения для лабораторной оценки действия клопидогрела с учетом меняющейся с течением времени стратегии лечения больных коронарной болезнью сердца.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    7942
    Prefix
    Прежде всего, справедливо отметить существенные успехи в технологии производства коронарных стентов, связанные с совершенствованием как каркаса стента, так и его антипролиферативного покрытия, итогом чего стало снижение тромбогенности. Так, по данным Шведского регистра коронарной ангиографии и ЧКВ
    Exact
    [19]
    Suffix
    , частота тромбоза стентов нового поколения за три года наблюдения составила всего 1,3%, что почти в два раза меньше чем у стентов старых поколений, как голометаллических (2,0%), так и с антипролиферативным покрытием (2,1%).
    (check this in PDF content)

  10. Start
    8211
    Prefix
    Так, по данным Шведского регистра коронарной ангиографии и ЧКВ [19], частота тромбоза стентов нового поколения за три года наблюдения составила всего 1,3%, что почти в два раза меньше чем у стентов старых поколений, как голометаллических (2,0%), так и с антипролиферативным покрытием (2,1%). Еще один регистр — MedStar
    Exact
    [20]
    Suffix
    , выполненный на базе крупного госпиталя в Вашингтоне и включивший свыше 6 000 больных, подвергнутых преимущественно экстренным ЧКВ, показал, что относительно ранняя отмена ДАТТ (в пределах от < 3 до 12 мес.) не сопровождается увеличением частоты развития тромбозов стентов нового типа, которая в целом была крайне низкой — менее 0,1% в год.
    (check this in PDF content)

  11. Start
    9376
    Prefix
    Кроме того, ишемические осложнения у больных, подвергнутых ЧКВ, далеко не всегда относятся к «целевому» сегменту сосуда, а связаны с системным прогрессированием атеротромботического процесса. В первую очередь это актуально для больных, перенесших эпизод ОКС. Очень показательным в этом отношении является исследование PROSPECT
    Exact
    [21— 22]
    Suffix
    (в него включили 697 больных ОКС после успешной ЧКВ на симптом-связанном сосуде, которые были подвергнуты дополнительному внутрисосудистому ультразвуковому исследованию всех трех коронарных артерий).
    (check this in PDF content)

  12. Start
    10199
    Prefix
    В половине случаев обострение болезни не было связано с сегментом сосуда, на котором проводилось исходное ЧКВ, а наличие бессимптомных уязвимых бляшек при первой ангиографии увеличивало риск подобных повторных ОКС в 3,8 раза. Обращаясь к данным обсуждавшегося выше регистра MedStar
    Exact
    [20]
    Suffix
    , следует обратить внимание на то, что несмотря на практически полное отсутствие тромбозов стентов нового поколения, суммарная частота всех сердечно-сосудистых осложнений, включая повторные ОКС, достоверно повышалась при сокращении ДАТТ < 12 мес.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    10658
    Prefix
    Польза длительной ДАТТ в отношении профилактики ишемических сосудистых событий была продемонстрирована и во многих крупных рандомизированных исследованиях последних лет, в частности DAPT
    Exact
    [23]
    Suffix
    и PEGASUS [24]. Таким образом, продолжительная ДАТТ, особенно после ОКС, направлена не только на профилактику тромбоза стента, но и на предотвращение прогрессирования атеротромботического процесса в целом.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    10673
    Prefix
    Польза длительной ДАТТ в отношении профилактики ишемических сосудистых событий была продемонстрирована и во многих крупных рандомизированных исследованиях последних лет, в частности DAPT [23] и PEGASUS
    Exact
    [24]
    Suffix
    . Таким образом, продолжительная ДАТТ, особенно после ОКС, направлена не только на профилактику тромбоза стента, но и на предотвращение прогрессирования атеротромботического процесса в целом.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    11665
    Prefix
    Возможным ограничением для рутинного тестирования функции тромбоцитов многие считают стабильное течение коронарной болезни и, соответственно, относительно низкий риск неблагоприятных событий, наблюдающийся при выполнении плановых ЧКВ. Как показал последний мета-регрессионный анализ
    Exact
    [25]
    Suffix
    , объединивший практически все исследования «интенсификации» антитромбоцитарного лечения на основании ОРТ, польза такого подхода прямо зависела от риска смерти и/или тромбоза стента на стандартной дозе клопидогрела.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    12848
    Prefix
    Очень показательным в этом отношении является описанный нами ранее случай развития тромбоза стента на терапии клопидогрелом после выполнения ЧКВ единственной проходимой передней нисходящей артерии у больного, являвшегося гомозиготным носителем аллелей низкой активности CYP2C19*2/*2
    Exact
    [26]
    Suffix
    . Частота встречаемости такого генотипа в европейской популяции не превышает 2%, в связи с чем рутинное генотипирование мало оправдано с экономической точки зрения. Тем не менее оставлять таких больных без внимания не представляется возможным, особенно в случае сложных клинических ситуаций, описанных выше.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    13747
    Prefix
    Так, значимость фармакогенетического тестирования практически не изучалась, а рандомизированные исследования функциональных тестов чувствительности к клопидогрелу (ОРТ) не продемонстрировали улучшения клинических исходов в случае изменения терапии. На сегодняшний день закончено два таких исследования — GRAVITAS
    Exact
    [27—28]
    Suffix
    и ARCTIC [29] (табл. 1). Ни в одном из них усиление антитромбоцитарного лечения при высокой ОРТ не смогло привести к уменьшению частоты развития ишемических событий — сосудистой смерти, инфаркта миокарда, тромбоза стента и потребности в экстренной реваскуляризации после ЧКВ.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    13765
    Prefix
    Так, значимость фармакогенетического тестирования практически не изучалась, а рандомизированные исследования функциональных тестов чувствительности к клопидогрелу (ОРТ) не продемонстрировали улучшения клинических исходов в случае изменения терапии. На сегодняшний день закончено два таких исследования — GRAVITAS [27—28] и ARCTIC
    Exact
    [29]
    Suffix
    (табл. 1). Ни в одном из них усиление антитромбоцитарного лечения при высокой ОРТ не смогло привести к уменьшению частоты развития ишемических событий — сосудистой смерти, инфаркта миокарда, тромбоза стента и потребности в экстренной реваскуляризации после ЧКВ.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    14105
    Prefix
    Ни в одном из них усиление антитромбоцитарного лечения при высокой ОРТ не смогло привести к уменьшению частоты развития ишемических событий — сосудистой смерти, инфаркта миокарда, тромбоза стента и потребности в экстренной реваскуляризации после ЧКВ. Аналогичные результаты были получены и в крупном регистре RECLOSE-2 ACS
    Exact
    [30]
    Suffix
    . Возможной причиной «неудач» было включение относительно легких больных, следствием чего стала невысокая частота неблагоприятных исходов, а также некорректно выбранная «отрезная точка» PRU, что не позволило обнаружить преимуществ от интенсификации лечения.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    14779
    Prefix
    Следует, однако, обратить внимание на то, что во всех трех обсуждаемых испытаниях интенсификация терапии осуществлялась путем удвоения дозы клопидогрела до 150 мг/сут. В более поздних когортных исследованиях и регистрах меньшей мощности (PECS REGISTRY
    Exact
    [31]
    Suffix
    , ISAR — HPR [32] и MADONNA [33]) в качестве альтернативного лечения высокой ОРТ стал активно использоваться празугрел, что ассоциировалось с очевидным положительным влиянием на прогноз (табл. 1).
    (check this in PDF content)

  21. Start
    14796
    Prefix
    Следует, однако, обратить внимание на то, что во всех трех обсуждаемых испытаниях интенсификация терапии осуществлялась путем удвоения дозы клопидогрела до 150 мг/сут. В более поздних когортных исследованиях и регистрах меньшей мощности (PECS REGISTRY [31], ISAR — HPR
    Exact
    [32]
    Suffix
    и MADONNA [33]) в качестве альтернативного лечения высокой ОРТ стал активно использоваться празугрел, что ассоциировалось с очевидным положительным влиянием на прогноз (табл. 1). Можно предположить, что удвоения дозы клопидогрела (150 мг/сут) оказалось просто недостаточно для преодоления высокой ОРТ.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    14811
    Prefix
    Следует, однако, обратить внимание на то, что во всех трех обсуждаемых испытаниях интенсификация терапии осуществлялась путем удвоения дозы клопидогрела до 150 мг/сут. В более поздних когортных исследованиях и регистрах меньшей мощности (PECS REGISTRY [31], ISAR — HPR [32] и MADONNA
    Exact
    [33]
    Suffix
    ) в качестве альтернативного лечения высокой ОРТ стал активно использоваться празугрел, что ассоциировалось с очевидным положительным влиянием на прогноз (табл. 1). Можно предположить, что удвоения дозы клопидогрела (150 мг/сут) оказалось просто недостаточно для преодоления высокой ОРТ.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    15673
    Prefix
    Так, например, ретроспективное определение фармакогенетики клопидогрела в исследовании GRAVITAS показало, что носительство аллелей медленной активности CYP2C19*2было напрямую связано с ОРТ, существенно увеличивая шанс высоких агрегационных ответов (≥230 PRU) — в два раза при гетерозиготном и в девять раз при гомозиготном генотипе
    Exact
    [34]
    Suffix
    . Другими факторами, определяющими высокую ОРТ, совершенно логично являлись клинические показатели: пол, возраст, наличие сахарного диабета, ОКС и т. д. Нами были получены похожие результаты при анализе когорты больных, подвергаемых плановым ЧКВ [35].
    (check this in PDF content)

  24. Start
    15929
    Prefix
    Другими факторами, определяющими высокую ОРТ, совершенно логично являлись клинические показатели: пол, возраст, наличие сахарного диабета, ОКС и т. д. Нами были получены похожие результаты при анализе когорты больных, подвергаемых плановым ЧКВ
    Exact
    [35]
    Suffix
    . По данным многофакторного анализа независимыми предикторами высокой ОРТ оказались: носительство хотя бы одного аллеля CYP2C19*2 (относительный риск высокой ОРТ = 6,1), возраст старше 65 лет (ОР = 2,1), женский пол (ОР = 4,0) и сахарный диабет (ОР = 5,3).
    (check this in PDF content)

  25. Start
    16273
    Prefix
    По данным многофакторного анализа независимыми предикторами высокой ОРТ оказались: носительство хотя бы одного аллеля CYP2C19*2 (относительный риск высокой ОРТ = 6,1), возраст старше 65 лет (ОР = 2,1), женский пол (ОР = 4,0) и сахарный диабет (ОР = 5,3). Как показали результаты фармакогенетического фрагмента исследования GRAVITAS
    Exact
    [34]
    Suffix
    , адекватное преодоление высокой ОРТ с помощью 150 мг клопидогрела было возможно только у носителей дикого генотипа CYP2C19* (рис. 2). Влияние удвоенной дозы препарата на динамику ОРТ было существенно меньше при гетерозиготном генотипе и практически полностью отсутствовало при гомозиготном генотипе низкой активности CYP2C19*.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    16984
    Prefix
    Есть основание полагать, что при таком генотипе вообще невозможно добиться подавления ОРТ, используя клопидогрел (по крайней мере, известно о неэффективности поддерживающих доз 225 и даже 300 мг/сут)
    Exact
    [36]
    Suffix
    . Таким образом, результаты обсуждаемых исследований, возможно, следует воспринимать не как основание ТАБЛИЦА 1.Модификация антитромбоцитарного лечения на основании данных ОРТ (результаты рандомизированных исследований и регистров) Испытание/регистрGRAVITAS [27—28]ARCTIC [29] RECLOSE-2 ACS [30] PECS REGISTRY [31] ISAR — HPR [32] MADONNA [33] ДизайнРКТРКТРегистрРегистр Когортное исследо
    (check this in PDF content)

  27. Start
    17247
    Prefix
    Таким образом, результаты обсуждаемых исследований, возможно, следует воспринимать не как основание ТАБЛИЦА 1.Модификация антитромбоцитарного лечения на основании данных ОРТ (результаты рандомизированных исследований и регистров) Испытание/регистрGRAVITAS
    Exact
    [27—28]
    Suffix
    ARCTIC [29] RECLOSE-2 ACS [30] PECS REGISTRY [31] ISAR — HPR [32] MADONNA [33] ДизайнРКТРКТРегистрРегистр Когортное исследование Регистр Число б-х2,2142,4401789741999798 ОКС40%27%100%100%50%37% Смертность0,8%2%5%8,2%1,2% (30 дней) 1,6% (30 дней) Вмешательство при высокой ОРТ ↑Клопидогрел100%80%100%58%15%45% Празугрел–12%–42%20%55% Тест ОРТVerifyNowVerifyNowОптич АТMultiplateMultiplateMul
    (check this in PDF content)

  28. Start
    17261
    Prefix
    Таким образом, результаты обсуждаемых исследований, возможно, следует воспринимать не как основание ТАБЛИЦА 1.Модификация антитромбоцитарного лечения на основании данных ОРТ (результаты рандомизированных исследований и регистров) Испытание/регистрGRAVITAS [27—28]ARCTIC
    Exact
    [29]
    Suffix
    RECLOSE-2 ACS [30] PECS REGISTRY [31] ISAR — HPR [32] MADONNA [33] ДизайнРКТРКТРегистрРегистр Когортное исследование Регистр Число б-х2,2142,4401789741999798 ОКС40%27%100%100%50%37% Смертность0,8%2%5%8,2%1,2% (30 дней) 1,6% (30 дней) Вмешательство при высокой ОРТ ↑Клопидогрел100%80%100%58%15%45% Празугрел–12%–42%20%55% Тест ОРТVerifyNowVerifyNowОптич АТMultiplateMultiplateMultiplate ↑ОР
    (check this in PDF content)

  29. Start
    17283
    Prefix
    Таким образом, результаты обсуждаемых исследований, возможно, следует воспринимать не как основание ТАБЛИЦА 1.Модификация антитромбоцитарного лечения на основании данных ОРТ (результаты рандомизированных исследований и регистров) Испытание/регистрGRAVITAS [27—28]ARCTIC [29] RECLOSE-2 ACS
    Exact
    [30]
    Suffix
    PECS REGISTRY [31] ISAR — HPR [32] MADONNA [33] ДизайнРКТРКТРегистрРегистр Когортное исследование Регистр Число б-х2,2142,4401789741999798 ОКС40%27%100%100%50%37% Смертность0,8%2%5%8,2%1,2% (30 дней) 1,6% (30 дней) Вмешательство при высокой ОРТ ↑Клопидогрел100%80%100%58%15%45% Празугрел–12%–42%20%55% Тест ОРТVerifyNowVerifyNowОптич АТMultiplateMultiplateMultiplate ↑ОРТ :Модиф. vs↑ОРТ +↑ОРТ
    (check this in PDF content)

  30. Start
    17302
    Prefix
    Таким образом, результаты обсуждаемых исследований, возможно, следует воспринимать не как основание ТАБЛИЦА 1.Модификация антитромбоцитарного лечения на основании данных ОРТ (результаты рандомизированных исследований и регистров) Испытание/регистрGRAVITAS [27—28]ARCTIC [29] RECLOSE-2 ACS [30] PECS REGISTRY
    Exact
    [31]
    Suffix
    ISAR — HPR [32] MADONNA [33] ДизайнРКТРКТРегистрРегистр Когортное исследование Регистр Число б-х2,2142,4401789741999798 ОКС40%27%100%100%50%37% Смертность0,8%2%5%8,2%1,2% (30 дней) 1,6% (30 дней) Вмешательство при высокой ОРТ ↑Клопидогрел100%80%100%58%15%45% Празугрел–12%–42%20%55% Тест ОРТVerifyNowVerifyNowОптич АТMultiplateMultiplateMultiplate ↑ОРТ :Модиф. vs↑ОРТ +↑ОРТ :Модиф.
    (check this in PDF content)

  31. Start
    17319
    Prefix
    Таким образом, результаты обсуждаемых исследований, возможно, следует воспринимать не как основание ТАБЛИЦА 1.Модификация антитромбоцитарного лечения на основании данных ОРТ (результаты рандомизированных исследований и регистров) Испытание/регистрGRAVITAS [27—28]ARCTIC [29] RECLOSE-2 ACS [30] PECS REGISTRY [31] ISAR — HPR
    Exact
    [32]
    Suffix
    MADONNA [33] ДизайнРКТРКТРегистрРегистр Когортное исследование Регистр Число б-х2,2142,4401789741999798 ОКС40%27%100%100%50%37% Смертность0,8%2%5%8,2%1,2% (30 дней) 1,6% (30 дней) Вмешательство при высокой ОРТ ↑Клопидогрел100%80%100%58%15%45% Празугрел–12%–42%20%55% Тест ОРТVerifyNowVerifyNowОптич АТMultiplateMultiplateMultiplate ↑ОРТ :Модиф. vs↑ОРТ +↑ОРТ :Модиф.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    17335
    Prefix
    Таким образом, результаты обсуждаемых исследований, возможно, следует воспринимать не как основание ТАБЛИЦА 1.Модификация антитромбоцитарного лечения на основании данных ОРТ (результаты рандомизированных исследований и регистров) Испытание/регистрGRAVITAS [27—28]ARCTIC [29] RECLOSE-2 ACS [30] PECS REGISTRY [31] ISAR — HPR [32] MADONNA
    Exact
    [33]
    Suffix
    ДизайнРКТРКТРегистрРегистр Когортное исследование Регистр Число б-х2,2142,4401789741999798 ОКС40%27%100%100%50%37% Смертность0,8%2%5%8,2%1,2% (30 дней) 1,6% (30 дней) Вмешательство при высокой ОРТ ↑Клопидогрел100%80%100%58%15%45% Празугрел–12%–42%20%55% Тест ОРТVerifyNowVerifyNowОптич АТMultiplateMultiplateMultiplate ↑ОРТ :Модиф. vs↑ОРТ +↑ОРТ :Модиф.
    (check this in PDF content)

  33. Start
    18300
    Prefix
    ССС, ИМ, экстр.Смерть, ИМ,Смерть,ТС за 30 Исходыза 6 мес.реваск., НМКреваск.,ТС за 1 гТС за 30дней за 1 гНМК за 2гдней Результат2,3 vs 2,3%31,1 vs 34,6%14,6 vs 8,7%16,5 vs 7,1%1,2 vs 3,7%0,2 vs 1,9% p = 0,0001p = 0,009p = 0,027 для отказа от персонифицированного лечения, а как руководство для правильного выбора препарата. По мнению экспертов
    Exact
    [9—11]
    Suffix
    , при модификации терапии в связи с нарушением действия клопидогрела (высокая ОРТ/носительство аллелей низкой активности CYP2C19*) предпочтительна, при отсутствии противопоказаний, его замена на лекарства с более управляемым метаболизмом — празугрел или тикагрелор.
    (check this in PDF content)

  34. Start
    18828
    Prefix
    Увеличение дозы клопидогрела в этих случаях менее целесообразно (не рекомендуется). Рекомендации Европейского кардиологического общества по использованию прасугрела или тикагрелора как средств первой линии для лечения ОКС
    Exact
    [4, 7, 8]
    Suffix
    существенно сузили возможный спектр кандидатов для персонификации антитромбоцитарного лечения, ограничив его преимущественно стабильными больными, для которых клопидогрел пока остается единственным ингибитором P2Y12-рецепторов, разрешенным для рутинного назначения.
    (check this in PDF content)

  35. Start
    19797
    Prefix
    Для тикагрелора подобных жестких ограничений нет. Тем не менее нужно все же иметь в виду возможность некоторого увеличения риска развития геморрагического инсульта, частота которого в исследовании PLATO
    Exact
    [37]
    Suffix
    составила 0,2% в группе тикагрелора в сравнении с 0,1% в группе клопидогрела. Кроме того, для тикагрелора характерны специфические побочные эффекты (одышка, брадиаритмии и гиперурикемия), затрудняющие его испольРИСУНОК 2.
    (check this in PDF content)

  36. Start
    21982
    Prefix
    На сегодняшний день одним из наиболее крупных многоцентровых регистров является BMC2-PCI (Мичиган, США), объединивший за период 2012—2014 гг. данные о 64 000 больных, подвергнутых ЧКВ, 80% которых были экстренными
    Exact
    [38]
    Suffix
    . В целом частота назначения клопидогрела была существенно выше, чем празугрела и тикагрелора: 72 против 20 и 8% соответственно. Отметим, что в течение трех лет тикагрелор стал использоваться более активно.
    (check this in PDF content)

  37. Start
    22394
    Prefix
    Отметим, что в течение трех лет тикагрелор стал использоваться более активно. Однако даже в 2014 г. доля больных, получавших данный препарат, не превышала 20%. Аналогичные данные были недавно получены и в других странах Западной Европы и Северной Америки — SCAAR
    Exact
    [39]
    Suffix
    , EYESHOT [40] и ACS Reflective Program [41]. Ситуация с лечением новыми блокаторами P2Y12наиболее неблагоприятна в Российской Федерации [42]. Так, по данным московского регистра, частота раннего назначения тикагрелора при ОКС составила всего 4,3%.
    (check this in PDF content)

  38. Start
    22408
    Prefix
    Однако даже в 2014 г. доля больных, получавших данный препарат, не превышала 20%. Аналогичные данные были недавно получены и в других странах Западной Европы и Северной Америки — SCAAR [39], EYESHOT
    Exact
    [40]
    Suffix
    и ACS Reflective Program [41]. Ситуация с лечением новыми блокаторами P2Y12наиболее неблагоприятна в Российской Федерации [42]. Так, по данным московского регистра, частота раннего назначения тикагрелора при ОКС составила всего 4,3%.
    (check this in PDF content)

  39. Start
    22437
    Prefix
    Однако даже в 2014 г. доля больных, получавших данный препарат, не превышала 20%. Аналогичные данные были недавно получены и в других странах Западной Европы и Северной Америки — SCAAR [39], EYESHOT [40] и ACS Reflective Program
    Exact
    [41]
    Suffix
    . Ситуация с лечением новыми блокаторами P2Y12наиболее неблагоприятна в Российской Федерации [42]. Так, по данным московского регистра, частота раннего назначения тикагрелора при ОКС составила всего 4,3%.
    (check this in PDF content)

  40. Start
    22536
    Prefix
    Аналогичные данные были недавно получены и в других странах Западной Европы и Северной Америки — SCAAR [39], EYESHOT [40] и ACS Reflective Program [41]. Ситуация с лечением новыми блокаторами P2Y12наиболее неблагоприятна в Российской Федерации
    Exact
    [42]
    Suffix
    . Так, по данным московского регистра, частота раннего назначения тикагрелора при ОКС составила всего 4,3%. Таким образом, на сегодняшний день клопидогрел сохраняет позиции наиболее востребованного блокатора рецепторов P2Y12, а относительно ограниченная доступность новых препаратов является очень важным стимулом для персонификации антитромбоцитарного лечения.
    (check this in PDF content)

  41. Start
    23309
    Prefix
    К сожалению, в связи с отсутствием адекватной доказательной базы жестких клинических рекомендаций по оценке действия клопидогрела нет, тактика в отношении больных с нарушенной реакцией на это лекарство окончательно не определена, а все экспертные заключения носят достаточно осторожный характер. Последний документ опубликован под эгидой рабочей группы по тромбозам ЕКО, 2014 г.
    Exact
    [9, 10]
    Suffix
    (табл. 3). В соответствии с рекомендациями экспертов, больные ОКС среднего и высокого риска при отсутствии противопоказаний должны получать новый блокатор P2Y12, а больные стабильной стенокардией после плановой ЧКВ — стандартную дозу клопидогрела.
    (check this in PDF content)

  42. Start
    24367
    Prefix
    В случае высокого риска ишемических событий у таких больных при отсутствии противопоказаний ТАБЛИЦА 3.Роль тестирования функции тромбоцитов у больных, подвергаемых ЧКВ (позиция рабочей группы экспертов по тромбозам ЕКО)
    Exact
    [9, 10]
    Suffix
    Клиническая значимость исследования функции тромбоцитов Уровень доказательств В повседневной практике больные ОКС среднего и высокого риска, подвергаемые ЧКВ, должны при отсутствии противопоказаний вместо клопидогрела получать ингибитор Р2У12-рецепторов нового поколения, рутинноеА* исследование ОРТ у них не рекомендуется Больные стабильной стенокардией после успешного планового ЧКВ должны получат
    (check this in PDF content)

  43. Start
    29184
    Prefix
    аллельных вариантов низкой активности CYP2C19*) может рассматриваться как фактор риска неблагоприятных ишемических событий, в первую очередь — инфарктов миокарда и тромбозов стента после неотложных ЧКВ. Персонификация антитромбоцитарной терапии, основанная на тестировании действия клопидогрела, не улучшала исходы больных в крупных рандомизированных исследованиях: GRAVITAS
    Exact
    [27, 28]
    Suffix
    , ARCTIC [29] и TRIGGER-PCI [43]. Эти исследования имели ряд серьезных ограничений, прежде всего — включение относительно легких больных, следствием чего была довольно низкая частота ишемических исходов.
    (check this in PDF content)

  44. Start
    29201
    Prefix
    вариантов низкой активности CYP2C19*) может рассматриваться как фактор риска неблагоприятных ишемических событий, в первую очередь — инфарктов миокарда и тромбозов стента после неотложных ЧКВ. Персонификация антитромбоцитарной терапии, основанная на тестировании действия клопидогрела, не улучшала исходы больных в крупных рандомизированных исследованиях: GRAVITAS [27, 28], ARCTIC
    Exact
    [29]
    Suffix
    и TRIGGER-PCI [43]. Эти исследования имели ряд серьезных ограничений, прежде всего — включение относительно легких больных, следствием чего была довольно низкая частота ишемических исходов.
    (check this in PDF content)

  45. Start
    29219
    Prefix
    Персонификация антитромбоцитарной терапии, основанная на тестировании действия клопидогрела, не улучшала исходы больных в крупных рандомизированных исследованиях: GRAVITAS [27, 28], ARCTIC [29] и TRIGGER-PCI
    Exact
    [43]
    Suffix
    . Эти исследования имели ряд серьезных ограничений, прежде всего — включение относительно легких больных, следствием чего была довольно низкая частота ишемических исходов. В исследованиях GRAVITAS и ARCTIC «усиленный» подход к лечению осуществлялся за счет удвоения дозы клопидогрела вместо назначения новых блокаторов P2Y12рецепторов.
    (check this in PDF content)

  46. Start
    29782
    Prefix
    Кроме того, GRAVITAS характеризовалось «завышенной» (в сравнении с более поздними исследованиями и регистрами) отрезной точкой ОРТ, не позволившей выделить группу наиболее высокого ишемического риска
    Exact
    [28]
    Suffix
    . Нельзя исключить, что оценка функции тромбоцитов или фармакогенетическое тестирование могут оказаться полезными при адекватном отборе больных и альтернативном назначении более активных препаратов при нарушенной чувствительности к клопидогрелу.
    (check this in PDF content)