The 29 reference contexts in paper А. Комаров Л., Е. Московкина С., Н. Данилов М., Т. Веселова Н., Е. Панченко П. (2014) “РАЗБОР КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С РЕЦИДИВИРУЮЩИМИ ВЕНОЗНЫМИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОСТТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКОЙ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ” / spz:neicon:aterotromboz:y:2014:i:2:p:70-81

  1. Start
    589
    Prefix
    Так, по данным крупного исследования VITAE, заболеваемость ВТЭО в популяции развитых стран Европы составляет около 95 случаев на 100 000 человек, а смертность, обусловленная данной патологией, превышает 300 000 случаев в год
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Частота инвалидизации, вызванной отдаленными последствиями ВТЭО, также достаточно высока: посттромботическая болезнь нижних конечностей развивается у каждого пятого больного, перенесшего эпизод ТГВ, а хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) формируется в среднем у 0,1–9,1% больных, перенесших симптомную ТЭЛА [2].
    (check this in PDF content)

  2. Start
    945
    Prefix
    Частота инвалидизации, вызванной отдаленными последствиями ВТЭО, также достаточно высока: посттромботическая болезнь нижних конечностей развивается у каждого пятого больного, перенесшего эпизод ТГВ, а хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) формируется в среднем у 0,1–9,1% больных, перенесших симптомную ТЭЛА
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Проблема ХПЭЛГ является одной из наиболее серьезных, учитывая крайне неблагоприятный прогноз при данной патологии. По данным [3], десятилетний период наблюдения переживает не более половины больных, а среди лиц с тяжелой ХПЭЛГ (среднее давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст.) смертность за этот же период времени достигает 90%.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    1080
    Prefix
    : посттромботическая болезнь нижних конечностей развивается у каждого пятого больного, перенесшего эпизод ТГВ, а хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) формируется в среднем у 0,1–9,1% больных, перенесших симптомную ТЭЛА [2]. Проблема ХПЭЛГ является одной из наиболее серьезных, учитывая крайне неблагоприятный прогноз при данной патологии. По данным
    Exact
    [3]
    Suffix
    , десятилетний период наблюдения переживает не более половины больных, а среди лиц с тяжелой ХПЭЛГ (среднее давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст.) смертность за этот же период времени достигает 90%.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    2902
    Prefix
    Как известно, ХПЭЛГ представляет собой патологическое состояние, проявляющееся одышкой, слабостью и снижением толерантности к нагрузке, причиной которого является тромбоэмболическая окклюзия проксимальных отделов легочных артерий и ремоделирование дистального легочного русла, приводящие к повышению давления в легочной артерии и прогрессирующей правожелудочковой недостаточности
    Exact
    [2, 4]
    Suffix
    . Диагностическими критериями ХПЭЛГ являются повышение среднего давления в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст. (при нормальном давлении заклинивания) в сочетании с дефектом перфузии легочного русла на уровне как минимум сегментарных артерий, обнаруживаемом с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) либо инвазивной пульмонографии
    (check this in PDF content)

  5. Start
    3311
    Prefix
    Диагностическими критериями ХПЭЛГ являются повышение среднего давления в легочной артерии ≥ 25 мм рт. ст. (при нормальном давлении заклинивания) в сочетании с дефектом перфузии легочного русла на уровне как минимум сегментарных артерий, обнаруживаемом с помощью вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) либо инвазивной пульмонографии
    Exact
    [2, 4]
    Suffix
    . О формировании ХПЭЛГ можно говорить лишь в том случае, когда указанные изменения регистрируются несмотря на прием антикоагулянтов, продолжающийся в течение трех и более месяцев. Важным патогенетическим механизмом развития ХПЭЛГ является недостаточно быстрое и неполное растворение тромбов, попавших в легочную артерию.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    3804
    Prefix
    Важным патогенетическим механизмом развития ХПЭЛГ является недостаточно быстрое и неполное растворение тромбов, попавших в легочную артерию. Показано, что сохранение тромбов в легочном артериальном русле дольше 1–4 нед. приводит к их фиброзированию и эндотелизации, продолженному росту тромба in situ
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Наличие тромботического материала в сосудистом русле приводит к активации пролиферативно-воспалительных процессов и изменению геометрии сосудов различного калибра (от прекапиллярных артериол до легочного ствола) с развитием легочной гипертензии, плохо поддающейся обратному развитию.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    4452
    Prefix
    Формированию ХПЭЛГ способствует массивная ТЭЛА, сопутствующая онкологическая патология, воспалительные и аутоиммунные заболевания, в первую очередь — антифосфолипидный синдром (АФС), а также врожденные тромбофилии, среди которых наиболее значимыми являются дефекты компонентов системы противосвертывания (антитромбина III и протеинов C и S)
    Exact
    [2, 4]
    Suffix
    . Наряду с указанными факторами важную роль играет неадекватность антикоагуляции после тромботического эпизода, главным образом вследствие невыполнения рекомендаций по профилактике, разработанных на основе совокупного мирового опыта.
    (check this in PDF content)

  8. Start
    4881
    Prefix
    факторами важную роль играет неадекватность антикоагуляции после тромботического эпизода, главным образом вследствие невыполнения рекомендаций по профилактике, разработанных на основе совокупного мирового опыта. Следует также добавить, что многие ВТЭО протекают со стертой клинической картиной и поэтому остаются не диагностированными и не леченными надлежащим образом. Так, по данным
    Exact
    [6, 7]
    Suffix
    , более половины больных с верифицированным диагнозом ХПЭЛГ не имеет никаких указаний на перенесенный в прошлом эпизод ТГВ/ТЭЛА. Единственной жалобой таких пациентов является постепенно нарастающая одышка, а диагноз ВТЭО ставится ретроспективно, при установлении причин обнаруженной высокой легочной гипертензии.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    7714
    Prefix
    Нормальный уровень Д-димера (0,19 мкг/мл) также свидетельствовал об отсутствии острого тромбоза. Ситуация, описанная выше, достаточно типична. Хорошо известно, что от момента первого эпизода ТЭЛА до формирования ХПЭЛГ обычно проходит несколько месяцев, а иногда и лет
    Exact
    [7]
    Suffix
    . В этот т. н. «медовый период» больной не испытывает никаких жалоб, что негативно сказывается на приверженности антикоагулянтному лечению, направленному на профилактику рецидивов ВТЭО. Применительно к варфарину речь идет, прежде всего, о необходимости поддержания МНО в терапевтическом диапазоне, отражающем адекватность антикоагуляции.
    (check this in PDF content)

  10. Start
    8229
    Prefix
    Применительно к варфарину речь идет, прежде всего, о необходимости поддержания МНО в терапевтическом диапазоне, отражающем адекватность антикоагуляции. Это особенно актуально в первые недели после перенесенного ВТЭО, когда возможен наиболее активный лизис «свежих», не успевших подвергнуться организации тромбов
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Не менее важной задачей является обеспечение оптимальной длительности приема антикоагулянтов, которая в любом случае не должна быть меньше 3–6 мес. К сожалению, минимальной продолжительности лечения достаточно для предотвращения рецидивов лишь у больных с ТГВ, вызванным обратимым фактором риска (например, травмой).
    (check this in PDF content)

  11. Start
    8730
    Prefix
    К сожалению, минимальной продолжительности лечения достаточно для предотвращения рецидивов лишь у больных с ТГВ, вызванным обратимым фактором риска (например, травмой). Действительно, частота повторных эпизодов ТГВ в течение года после прекращения «обязательного» курса антикоагуляции у этих пациентов относительно невелика — менее 3%
    Exact
    [9]
    Suffix
    . В случае неспровоцированного тромботического эпизода частота рецидивов в несколько раз выше (≥ 10% за год), что определяет целесообразность продления антикоагулянтной терапии [9]. Пожизненный прием антикоагулянтов, безусловно, показан больным с рецидивирующими эпизодами ВТЭО [2, 4, 10, 11].
    (check this in PDF content)

  12. Start
    8925
    Prefix
    Действительно, частота повторных эпизодов ТГВ в течение года после прекращения «обязательного» курса антикоагуляции у этих пациентов относительно невелика — менее 3% [9]. В случае неспровоцированного тромботического эпизода частота рецидивов в несколько раз выше (≥ 10% за год), что определяет целесообразность продления антикоагулянтной терапии
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Пожизненный прием антикоагулянтов, безусловно, показан больным с рецидивирующими эпизодами ВТЭО [2, 4, 10, 11]. При впервые возникшем неспровоцированном ВТЭО рекомендации в отношении максимальной продолжительности лечения антикоагулянтами менее категоричны.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    9034
    Prefix
    В случае неспровоцированного тромботического эпизода частота рецидивов в несколько раз выше (≥ 10% за год), что определяет целесообразность продления антикоагулянтной терапии [9]. Пожизненный прием антикоагулянтов, безусловно, показан больным с рецидивирующими эпизодами ВТЭО
    Exact
    [2, 4, 10, 11]
    Suffix
    . При впервые возникшем неспровоцированном ВТЭО рекомендации в отношении максимальной продолжительности лечения антикоагулянтами менее категоричны. После окончания обязательного курса лечения следует оценить соотношение пользы и риска от продолжения использования антикоагулянтов [2, 4, 10, 11].
    (check this in PDF content)

  14. Start
    9344
    Prefix
    При впервые возникшем неспровоцированном ВТЭО рекомендации в отношении максимальной продолжительности лечения антикоагулянтами менее категоричны. После окончания обязательного курса лечения следует оценить соотношение пользы и риска от продолжения использования антикоагулянтов
    Exact
    [2, 4, 10, 11]
    Suffix
    . Практически во всех исследованиях, выполненных как с варфарином, так и с новыми пероральными антикоагулянтами, было показано, что продленное лечение снижает риск рецидивов у больных с неспровоцированным эпизодом ВТЭО.
    (check this in PDF content)

  15. Start
    9937
    Prefix
    Поэтому когда риск кровотечений низкий и удается достичь стабильного уровня антикоагуляции, целесообразно продолжить лечение на длительный (вероятно, неопределенно долгий) срок. При решении вопроса о продолжительности антитромботической терапии некоторые эксперты
    Exact
    [2, 12]
    Suffix
    считают целесообразным дополнительно учитывать ряд факторов, ассоциирующихся с рецидивированием ВТЭО: иммобилизацию; онкологические заболевания; хроническую обструктивную болезнь легких; мужской пол; ожирение; отягощенную наследственность (ТГВ); врожденные и приобретенные тромбофилии (АФС, дефициты протеинов С и S, гомозиготность по фактору V Лейден или протромбину G20210A); перенесенную симптом
    (check this in PDF content)

  16. Start
    11124
    Prefix
    Активный поиск указанных выше клинических и коагуляционных факторов риска, вероятно, должен входить в стандарт обследования больных с ВТЭО, особенно если речь идет о лицах моложе 40—50 лет, у которых тромбоз развился (и тем более рецидивировал) без видимых причин
    Exact
    [13]
    Suffix
    . Предлагается осуществлять и более ТАБЛИЦА 1.Динамика эхокардиографических показателей (правые отделы сердца и малый круг кровообращения) ПоказательНоябрь 2013 г.Январь 2014 г.Февраль 2014 г.Май 2014 г.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    12140
    Prefix
    давление легочной артерии, ДДЛА – диастолическое давление легочной артерии, ТК – трикуспидальный клапан, ПВ ЛА – правая ветвь легочной артерии, ЛВ ЛА — левая ветвь легочной артерии. широкий генетический скрининг тромбофилий. Речь идет о мутациях фактора V Лейден, гена протромбина и, возможно, генах цикла обмена гомоцистеина. Однако многие ведущие экспертные организации (в т. ч. ACCP
    Exact
    [11]
    Suffix
    ) не рекомендуют специально ориентироваться на данные генетические показатели, поскольку риск, связанный с ними, относительно невысок (особенно при гетерозиготном носительстве), а клинические факторы в значительно большей степени определяют эффективность и безопасность антитромботического лечения.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    14293
    Prefix
    Эффективность варфарина, назначаемого для длительной профилактики ВТЭО, не вызывает сомнений. Показано, что продленное лечение варфарином после рецидива неспровоцированного ВТЭО позволяет предотвратить 396 новых тромботических эпизодов на 1 000 пролеченных в течение 5 лет больных
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Естественно, при этом возрастает вероятность развития крупных кровотечений. Однако даже у лиц высокого геморрагического риска абсолютный прирост числа кровотечений (в среднем 98 на 1 000 пролеченных больных) несопоставим с ожидаемой пользой от назначения препарата [11].
    (check this in PDF content)

  19. Start
    14569
    Prefix
    Естественно, при этом возрастает вероятность развития крупных кровотечений. Однако даже у лиц высокого геморрагического риска абсолютный прирост числа кровотечений (в среднем 98 на 1 000 пролеченных больных) несопоставим с ожидаемой пользой от назначения препарата
    Exact
    [11]
    Suffix
    . Следует понимать, что варфарин, как и другие антикоагулянтные средства, неспособен решить проблемы больных ХПЭЛГ, связанные с высоким давлением в малом круге кровообращения. Учитывая патогенез заболевания, понятно, что у таких пациентов сформировавшаяся легочная гипертензия слабо подвержена обратному развитию на фоне антикоагулянтной терапии в связи с невозможностью растворения хорошо организ
    (check this in PDF content)

  20. Start
    15288
    Prefix
    Единственной возможностью радикально улучшить прогноз больных ХПЭЛГ является механическое удаление организовавшихся тромбов и измененной интимы в процессе операции легочной эндартеректомии
    Exact
    [2, 4]
    Suffix
    . Основным критерием отбора для потенциального хирургического вмешательства является доступность тромбов. Оптимально сегментарное или более проксимальное поражение легочной артерии (типы поражения 1 и 2 в соответствии с хирургической классификацией, предлагаемой экспертами Американской ассоциации сердца).
    (check this in PDF content)

  21. Start
    16605
    Prefix
    Как и при других формах легочной гипертензии, определенный успех может иметь назначение вазодилататоров. Единственным препаратом этой группы, имеющим зарегистрированные показания для лечения ХПЭЛГ, является риоцигуат (в РФ продаж пока нет)
    Exact
    [2]
    Suffix
    . Допустимо назначение и других лекарств, в частности бозентана и более доступного силденафила. Надеяться на существенное увеличение функциональных возможностей или улучшение выживаемости пациентов, однако, не следует.
    (check this in PDF content)

  22. Start
    17034
    Prefix
    Снижения операционной летальности после предварительного курса лечения вазодилататорами также отмечено не было. В соответствии с рекомендациями экспертов Европейского общества кардиологов
    Exact
    [2]
    Suffix
    и Американской ассоциации сердца [4] данные лекарства показаны в первую очередь при невозможности выполнения эндартерэктомии либо сохранении легочной гипертензии после выполненной операции.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    17074
    Prefix
    Снижения операционной летальности после предварительного курса лечения вазодилататорами также отмечено не было. В соответствии с рекомендациями экспертов Европейского общества кардиологов [2] и Американской ассоциации сердца
    Exact
    [4]
    Suffix
    данные лекарства показаны в первую очередь при невозможности выполнения эндартерэктомии либо сохранении легочной гипертензии после выполненной операции. Кроме того, эксперты категорически не рекомендуют отдавать предпочтение вазодилататорам вместо операции либо замедлять в связи с их назначением обследование больных, являющихся потенциальными кандидатами для хирургического
    (check this in PDF content)

  24. Start
    19384
    Prefix
    Риск вмешательства представлялся средним, учитывая отсутствие критического повышения PVR, сохранную функцию правых отделов сердца (см. данные эхокардиографического исследования), отсутствие значимого поражения печени и почек. По данным различных клиник, периоперационная летальность при выполнении легочной эндартерэктомии колеблется от 2 до 24% (в среднем 4,7%)
    Exact
    [14]
    Suffix
    . Естественно, что исходы определяются не только тяжестью состояния больных, но и накопленным опытом выполнения данных операций. К сожалению, следует признать, что объем выполняемых вмешательств по поводу ХПЭЛГ в ведущих хирургических клиниках Российской Федерации пока все же меньше по сравнению с соответствующими лечебными учреждениями США и Западной Европы.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    24179
    Prefix
    Что касается антикоагулянтной терапии, то при остром тромботическом эпизоде обычно предлагается заменять варфарин (по крайне мере на период декомпенсации) на более управляемый препарат прямого действия — нефракционированный или низкомолекулярный гепарин либо фондапаринукс
    Exact
    [2, 4, 10, 11]
    Suffix
    . Однако на момент госпитализации осуществление такой «стандартной» тактики не представлялось возможным в связи с выраженной тромбоцитопенией (см. выше) и передозировкой варфарина (МНО = 4,6) вследствие нарушения белково-синтетической функции печени и замедления метаболизма препарата, обусловленных застоем в системе большого круга кровообращения.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    25094
    Prefix
    Мультиспиральная компьютерная томография грудной клетки Правое легкоеЛевое легкое Обострение АФС, сопровождавшееся критическим поражением органов-мишеней (в первую очередь легких), явилось абсолютным показанием для назначения массивной терапии кортикостероидами
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Проведена пульс-терапия метипредом (4 инфузии по 500 мг через день) с переходом на пероральный прием препарата 32 мг/сут с постепенным уменьшением дозы. Лечение оказало отчетливый положительный эффект в виде снижения температуры тела, нормализации показателей острой фазы воспаления, быстрого увеличения количества тромбоцитов > 100 тыс/мкл.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    27778
    Prefix
    В заключение считаем уместным подчеркнуть, что подобного положительного эффекта можно ожидать у большинства больных ХПЭЛГ, не имеющих противопоказаний к хирургическому лечению, главным из которых является дистальная локализация тромбов в легочном русле. Вообще, отдаленный прогноз у лиц, переживших легочную эндартерэктомию, можно считать относительно благоприятным
    Exact
    [16–18]
    Suffix
    . Потребность в оксигенотерапии сохраняется лишь у 10% больных, а возврат к активной трудовой деятельности оказывается возможен в 62% случаев. Шестилетняя выживаемость, по разным данным, колеблется в пределах 75–92% [19–21].
    (check this in PDF content)

  28. Start
    28011
    Prefix
    Потребность в оксигенотерапии сохраняется лишь у 10% больных, а возврат к активной трудовой деятельности оказывается возможен в 62% случаев. Шестилетняя выживаемость, по разным данным, колеблется в пределах 75–92%
    Exact
    [19–21]
    Suffix
    . Залогом долгосрочного успеха является поддержание адекватной антикоагуляции [2, 4]. Единственным препаратом, разрешенным к использованию у обсуждаемой категории больных, остается варфарин, терапию которым необходимо проводить неопределенно долго.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    28098
    Prefix
    Потребность в оксигенотерапии сохраняется лишь у 10% больных, а возврат к активной трудовой деятельности оказывается возможен в 62% случаев. Шестилетняя выживаемость, по разным данным, колеблется в пределах 75–92% [19–21]. Залогом долгосрочного успеха является поддержание адекватной антикоагуляции
    Exact
    [2, 4]
    Suffix
    . Единственным препаратом, разрешенным к использованию у обсуждаемой категории больных, остается варфарин, терапию которым необходимо проводить неопределенно долго. Остальное лечение во многом определяется тяжестью резидуальной сердечнолегочной недостаточности, а также этиологией ВТЭО.
    (check this in PDF content)