The 25 reference contexts in paper А. Эрлих Д. (2014) “ДВОЙНАЯ АНТИТРОМБОЦИТАРНАЯ ТЕРАПИЯ: НЕОБХОДИМОСТЬ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЕ ПОВЫШЕНИЯ” / spz:neicon:aterotromboz:y:2014:i:2:p:25-33

  1. Start
    2542
    Prefix
    Повреждение (разрыв, эрозии) покрышки атеросклеротической бляшки «запускает» процессы агрегации и адгезии тромбоцитов. Агрегаты тромбоцитов могут стать основой для формирования фибринового тромба в месте повреждения, а могут эмболизировать дистальное коронарное русло
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . Учитывая важную роль тромбоцитов в развитии ОКС, максимально полноценное подавление тромбоцитарного звена является важнейшей задачей в ходе лечения. Крайне важно, чтобы антитромбоцитарные воздействия были не только мощными, но и работали в течение достаточно долгого времени.
    (check this in PDF content)

  2. Start
    3244
    Prefix
    Дело в том, что «ранимость» атеросклеротической бляшки, т. е. наличие на ее покрышке повреждения, не исчезает сразу. Более того, факт образования такого повреждения на одной бляшке говорит о том, что существует высокая вероятность повреждения покрышек и других бляшек в коронарных артериях
    Exact
    [3]
    Suffix
    . Таким образом, предупреждение формирования внутрикоронарного тромбоза путем подавления тромбоцитарного звена свертывания крови должно начинаться как можно быстрее после начала ОКС и продолжаться долгое время.
    (check this in PDF content)

  3. Start
    4172
    Prefix
    » агрегации тромбоцитов, сочетание препаратов этих групп создает максимально возможную (на настоящее время развития медицинской науки) защиту от рецидивов интракоронарного тромбообразования как в ранние сроки, так и в отдаленный период после ОКС. РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (ЕКО) Для пациентов с ОКС без подъемов сегмента ST (ОКСбпST) специалисты ЕКО рекомендуют
    Exact
    [4]
    Suffix
    начать прием АСК вместе с одним из ингибиторов P2Y12-рецепторов — т. н. двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) — как можно скорее после начала симптомов (класс рекомендаций IA). Рекомендуемая длительность приема АСК формулируется как «неопределенно долгое время» (класс IA).
    (check this in PDF content)

  4. Start
    4893
    Prefix
    Отдельно отмечено, что длительное или постоянное прекращение приема ингибиторов P2Y12-рецепторов в течение 12 мес. после ОКС нежелательно, если нет клинических показаний для этого (класс IC). Для пациентов с ОКС с подъемами сегмента ST (ОКСпST) специалисты ЕКО также рекомендуют
    Exact
    [5]
    Suffix
    обязательное использование сочетания АСК с одним из ингибиторов P2Y12рецепторов, т. е. ДАТ (класс IA-B). Говоря о длительности ДАТ после ОКСпST, специалисты ЕКО разделяют пациентов на тех, которым было выполнено первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) и проведена тромболитическая терапия, и тех, у кого реперфузионной терапии не было.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    6775
    Prefix
    При этом, как выяснилось, это не относилось собственно к исследуемому препарату (клопидогрелу), такая же доля пациентов, прерывавших и прекративших прием ДАТ раньше времени, отмечалась и в группе с плацебо — 45,4% прерывали прием плацебо > 5 дней, а 18,8% прекратили прием плацебо раньше времени
    Exact
    [6]
    Suffix
    . В исследовании PLATO, где пациенты с разными типами ОКС в качестве дополнения к АСК получали один из ингибиторов P2Y12-рецепторов, клопидогрел или тикагрелор, прекращение приема каждого из них встречалось относительно редко, но клопидогрела — достоверно реже, чем тикагрелора, — 6,0 против 7,4% (р < 0,0001) [7].
    (check this in PDF content)

  6. Start
    7103
    Prefix
    В исследовании PLATO, где пациенты с разными типами ОКС в качестве дополнения к АСК получали один из ингибиторов P2Y12-рецепторов, клопидогрел или тикагрелор, прекращение приема каждого из них встречалось относительно редко, но клопидогрела — достоверно реже, чем тикагрелора, — 6,0 против 7,4% (р < 0,0001)
    Exact
    [7]
    Suffix
    . Похожее преимущество клопидогрела над другим ингибитором P2Y12-рецепторов — прасугрелом было выявлено в исследовании TRILOGY, где медиана времени ДАТ у пациентов с ОКСбпST, лечившихся без реваскуляризации, составляла 14,8 мес.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    7509
    Prefix
    преимущество клопидогрела над другим ингибитором P2Y12-рецепторов — прасугрелом было выявлено в исследовании TRILOGY, где медиана времени ДАТ у пациентов с ОКСбпST, лечившихся без реваскуляризации, составляла 14,8 мес. В группе получавших клопидогрел 22% пациентов прекратили ДАТ раньше времени, а в группе получавших прасугрел доля прекративших лечение составила 24% (р = 0,03)
    Exact
    [8]
    Suffix
    . Приверженность к длительному использованию ДАТ в реальной жизни хуже по сравнению с рандомизированными клиническими исследованиями. Так, например, в регистре MINAP-GPRD (2003–2009 гг.) было показано, что через 1 год после ОКСпST 54%, а после ОКСбпST 53% пациентов продолжали принимать клопидогрел [9].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    7831
    Prefix
    Приверженность к длительному использованию ДАТ в реальной жизни хуже по сравнению с рандомизированными клиническими исследованиями. Так, например, в регистре MINAP-GPRD (2003–2009 гг.) было показано, что через 1 год после ОКСпST 54%, а после ОКСбпST 53% пациентов продолжали принимать клопидогрел
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Существует немного данных о приверженности к использованию ДАТ у российских пациентов. В регистре ОКС РЕКОРД (2007–2008 гг.) через 6 мес. после ОКС клопидогрел продолжали принимать 82% от тех, кому он был назначен при выписке.
    (check this in PDF content)

  9. Start
    8174
    Prefix
    В регистре ОКС РЕКОРД (2007–2008 гг.) через 6 мес. после ОКС клопидогрел продолжали принимать 82% от тех, кому он был назначен при выписке. В регистре РЕКОРД «потеря» в использовании клопидогрела за время пребывания в стационаре составила 12%
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Спустя несколько лет в регистре РЕКОРД-2 относительное снижение числа пациентов, принимающих клопидогрел, от стационарного лечения к выписке также составило 12% [11], а в 2012 г. в первом московском регистре ОКС — 7% [12].
    (check this in PDF content)

  10. Start
    8351
    Prefix
    В регистре РЕКОРД «потеря» в использовании клопидогрела за время пребывания в стационаре составила 12% [10]. Спустя несколько лет в регистре РЕКОРД-2 относительное снижение числа пациентов, принимающих клопидогрел, от стационарного лечения к выписке также составило 12%
    Exact
    [11]
    Suffix
    , а в 2012 г. в первом московском регистре ОКС — 7% [12]. Данные московского регистра ОКС показали, что отсутствие клопидогрела в списке препаратов, которые пациенты получали в стационаре, стало одним из независимых предикторов смерти за 6 мес. после ОКС (отношение шансов 12,81; 95%-ный ДИ 1,80–91–21; р = 0,011).
    (check this in PDF content)

  11. Start
    8407
    Prefix
    Спустя несколько лет в регистре РЕКОРД-2 относительное снижение числа пациентов, принимающих клопидогрел, от стационарного лечения к выписке также составило 12% [11], а в 2012 г. в первом московском регистре ОКС — 7%
    Exact
    [12]
    Suffix
    . Данные московского регистра ОКС показали, что отсутствие клопидогрела в списке препаратов, которые пациенты получали в стационаре, стало одним из независимых предикторов смерти за 6 мес. после ОКС (отношение шансов 12,81; 95%-ный ДИ 1,80–91–21; р = 0,011).
    (check this in PDF content)

  12. Start
    9184
    Prefix
    Надо отметить, что среди всех ингибиторов P2Y12-рецепторов только в отношении сочетания АСК и клопидогрела как наиболее изученной комбинации на сегодняшний день существуют доказательства пользы непрерывной ДАТ. В качестве одного из примеров можно указать результаты регистра SWEDEHEART
    Exact
    [13]
    Suffix
    , которые показали, что частота объединенных неблагоприятных событий (смерть от любой причины, инсульт или реинфаркт) была достоверно меньшей у пациентов, продолжавших использование ДАТ (АСК + клопидогрел) > 6 мес.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    10651
    Prefix
    В регистре SWEDEHEART использование ДАТ > 3 мес. было связано с достоверно большим риском геморрагических событий (преимущественно за счет желудочно-кишечных кровотечений), а частота кровотечений на 1 000 человеко-лет составила 11 для ДАТ 3 мес. и 8 для ДАТ > 3 мес. В наблюдательном исследовании P.M. Ho и соавт.
    Exact
    [14]
    Suffix
    было показано, что у пациентов с ОКС, которым были имплантированы коронарные стенты, прекращение приема клопидогрела было связано с достоверно более высокой смертностью (относительный риск (ОР) 2,4; 95%-ный ДИ 1,61–3,58).
    (check this in PDF content)

  14. Start
    11160
    Prefix
    Эта зависимость отмечалась как для стентов без покрытия (ОР 2,65; 95%-ный ДИ 1,59–4,42), так и для покрытых стентов (ОР 2,00; 95%-ный ДИ 1,06–3,75). Связь преждевременного прекращения ДАТ с неблагоприятными исходами показана также в работе R. Rossini и соавт.
    Exact
    [15]
    Suffix
    , где у пациентов после установки стента с покрытием, прекративших ДАТ раньше срока, достоверно чаще отмечались смертельные исходы (9,2 против 4,9%; р = 0,01), случаи тромбоза стента (7,6 против 3,4%; р = 0,03) и случаи крупных неблагоприятных событий (25,5 против 13,3%; р < 0,001).
    (check this in PDF content)

  15. Start
    11829
    Prefix
    ДОЛГОВРЕМЕННОЕ И КРАТКОСРОЧНОЕ ПРЕКРАЩЕНИЕ ДАТ Существуют данные, показывающие зависимость частоты неблагоприятных исходов в зависимости от того срока, на который прерывалась ДАТ. Последним источником таких данных стали результаты регистра PARIS, в который было включено 5 018 пациентов после успешного ЧКВ (планового и после ОКС) в 15 центрах США и Европы
    Exact
    [16]
    Suffix
    . В ходе оценки данных были выделены три вида прекращения ДАТ (АСК + клопидогрел): 1) плановое прекращение ДАТ (discontinuation) по решению врача; 2) прерывание (interruption) на срок не более 14 дней, например для выполнения хирургической операции; 3) «обрывание» (disruption), т. е. полное прекращение ДАТ из-за низкой приверженности, кровотечения или по другой причине.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    15125
    Prefix
    За период наблюдения (медиана 19,2 мес.) общий риск развития серьезных сердечных и мозговых событий, а также кровотечений был 1,8% для пациентов с ДАТ и 1,2% у тех, кто принимал только АСК (ОР 1,65; 95%-ный ДИ 0,80–3,36; р = 0,17)
    Exact
    [17]
    Suffix
    . Схожие данные получены в рандомизированном открытом исследовании более 5 000 пациентов, которые после установки стентов, выделяющих лекарства, принимали либо ДАТ (АСК + клопидогрел), либо только АСК.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    15639
    Prefix
    Через 2 года наблюдения частота объединенных неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда или инсульт) была 2,6% у тех, кто принимал ДАТ, и 2,4% у принимавших только АСК (ОР 0,94; 95%-ный ДИ 0,66–1,35; р = 0,75). Не было также выявлено различий между группами по частоте крупных кровотечений
    Exact
    [18]
    Suffix
    . В рамках этой темы интересны также результаты исследования PRODIGY [19], в котором более 2 000 пациентов с ОКС и без ОКС после ЧКВ и стентирования были рандомизированы к ДАТ (АСК + клопидогрел) либо в течение 6 мес., либо в течение 24 мес.
    (check this in PDF content)

  18. Start
    15712
    Prefix
    Через 2 года наблюдения частота объединенных неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда или инсульт) была 2,6% у тех, кто принимал ДАТ, и 2,4% у принимавших только АСК (ОР 0,94; 95%-ный ДИ 0,66–1,35; р = 0,75). Не было также выявлено различий между группами по частоте крупных кровотечений [18]. В рамках этой темы интересны также результаты исследования PRODIGY
    Exact
    [19]
    Suffix
    , в котором более 2 000 пациентов с ОКС и без ОКС после ЧКВ и стентирования были рандомизированы к ДАТ (АСК + клопидогрел) либо в течение 6 мес., либо в течение 24 мес. За 2 года наблюдения риск развития объединенных неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда или цереброваскулярные события) среди пациентов с 6-месячной ДАТ и 24-месячной ДАТ существенно не отличался — 10,0 и
    (check this in PDF content)

  19. Start
    16755
    Prefix
    Важно отметить, что продленная ДАТ оказалась неэффективной для пациентов со стентами, выделяющими лекарства. Однако есть данные, что эффективность продленной ДАТ может зависеть от типа стента. Так, в исследовании X. Yu и соавт.
    Exact
    [20]
    Suffix
    было показано, что ДАТ > 12 мес. была связана с меньшей частотой объединенных неблагоприятных событий (смерть, инфаркт или инсульт) по сравнению с ДАТ 12 мес. только у пациентов со стентами первого поколения (выделяющими сирлимус) — 1,6 против 5,2%; р = 0,016.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    17356
    Prefix
    Наряду с этим у пациентов со стентами второго поколения (выделяющими зотаролимус) преимущества продленной ДАТ не было — 2,0 против 2,3%; р = 0,99. ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ДАТ Причины низкой приверженности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями к лечению обобщены S. Barotelli и H. Dell’Orfano
    Exact
    [21]
    Suffix
    и разделены на три группы: А. Коммуникативные (языковые барьеры, преклонный возраст пациента, низкая грамотность, алкоголизм или наркомания, психические заболевания). Б. Мотивационные (недостаточное понимание/осознание серьезности заболевания, недостаточное представление о необходимости приема препаратов и их пользе, боязнь токсических действий препаратов или побочных действий).
    (check this in PDF content)

  21. Start
    19664
    Prefix
    Rossini и соавт., почти 1/3случаев перерыва в ДАТ связана с выполнением хирургических вмешательств, в 20% — это развившиеся кровотечения, в 25% случаев — другие медицинские причины (в т. ч. 8% — стоматологические манипуляции)
    Exact
    [15]
    Suffix
    . Только в 6% случаев прекращение ДАТ было связано с экономическими/бюрократическими причинами. Схожие данные представлены и другими авторами. Так, например, в работе I. FerreiraGonzalez и соавт. [22] 50% случаев преждевременного приема ДАТ пациентами, которым были установлены стенты с лекарственным покрытием, были связаны с хирургическими вмешательствами/кровотечениями, в 32%
    (check this in PDF content)

  22. Start
    19966
    Prefix
    Только в 6% случаев прекращение ДАТ было связано с экономическими/бюрократическими причинами. Схожие данные представлены и другими авторами. Так, например, в работе I. FerreiraGonzalez и соавт.
    Exact
    [22]
    Suffix
    50% случаев преждевременного приема ДАТ пациентами, которым были установлены стенты с лекарственным покрытием, были связаны с хирургическими вмешательствами/кровотечениями, в 32% это было медицинским решением, а в 18% — решением пациента.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    21194
    Prefix
    можно показать результаты исследования, в котором 300 пациентов после коронарного стентирования были рандомизированы в 2 группы: группу с 4 телефонными контактами за 12 мес., направленными на повышение приверженности к ДАТ, и группу контроля. Через 12 мес. доля принимающих клопидогрел в группе телефонных контактов составила 87,2%, а в группе контроля — 43,1% (р < 0,0001)
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Очевидным способом повысить приверженность к ДАТ является объединение двух препаратов в одной таблетке. Учитывая тот факт, что большинству пациентов, помимо ДАТ, приходится принимать несколько других препаратов, уменьшение их числа за счет использования комбинаций с фиксированными дозами является, несомненно, полезным.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    21681
    Prefix
    Учитывая тот факт, что большинству пациентов, помимо ДАТ, приходится принимать несколько других препаратов, уменьшение их числа за счет использования комбинаций с фиксированными дозами является, несомненно, полезным. Более того, существуют доказательства того, что такая комбинация повышает приверженность к ДАТ. Так, например, в исследовании P. Deharo и соавт.
    Exact
    [24]
    Suffix
    274 пациента после ОКС получали АСК и клопидогрел в виде отдельных препаратов, а 106 — в виде фиксированной комбинации. Достоверных различий по клиническим характеристикам между группами не было.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    23146
    Prefix
    Затем салициловая кислота связывается в печени с мочевой кислотой и выводится с мочой. Европейское медицинское агентство, проверив биоэквивалентность и фармакокинетику фиксированной дозы АСК и клопидогрела, одобрило ее к использованию на рынке
    Exact
    [25]
    Suffix
    . Таким образом, в заключение можно сказать, что приверженность к использованию ДАТ после ОКС или процедуры ЧКВ со стентированием является одним из факторов, связанных с более благоприятным прогнозом, в то время как продолжительное, и особенно раннее, прерывание ДАТ ассоциировалось с тяжелыми неблагоприятными исходами.
    (check this in PDF content)