The 33 reference contexts in paper А. Комаров Л., А. Комарова Л. (2013) “«СТАРЫЕ» И «НОВЫЕ» ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ” / spz:neicon:aterotromboz:y:2013:i:1:p:44-52

  1. Start
    382
    Prefix
    Ф ибрилляция предсердий (ФП) без поражения клапанного аппарата сердца – наиболее распространенное нарушение сердечного ритма. По данным экспертов Европейского кардиологического общества (ЕКО), частота ФП среди взрослого населения развитых стран составляет 1,5–2%
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Распространенность данной патологии значительно увеличивается с возрастом, достигая 10% у лиц старше 75–85 лет. Как известно, ФП является прогностически неблагоприятным фактором, ассоциированным с увеличением риска развития сердечной недостаточности, сосудистой смерти и тромбоэмболий (ТЭ), большая часть которых приходится на церебральный сосудистый бассейн и сопровождае
    (check this in PDF content)

  2. Start
    1121
    Prefix
    В целом частота тромбоэмболических осложнений у больных с ФП составляет около 5% в год. Однако при наличии множественных сопутствующих факторов риска, определяемых в соответствии с существующими клиническими шкалами (CHADS2 или CHA2DS2-VASc), она может достигать 15–18%
    Exact
    [1, 2]
    Suffix
    . Высокая частота развития тромбоэмболий при ФП делает патогенетически оправданным проведение длительной антитромботической терапии. В соответствии с обновленными в 2012 г. рекомендациями ЕКО [3] такое лечение должно быть назначено при отсутствии противопоказаний всем больным ФП c умеренным и высоким риском развития инсульта (количество баллов по шкале CH
    (check this in PDF content)

  3. Start
    1344
    Prefix
    Высокая частота развития тромбоэмболий при ФП делает патогенетически оправданным проведение длительной антитромботической терапии. В соответствии с обновленными в 2012 г. рекомендациями ЕКО
    Exact
    [3]
    Suffix
    такое лечение должно быть назначено при отсутствии противопоказаний всем больным ФП c умеренным и высоким риском развития инсульта (количество баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2). До недавнего времени препаратами выбора для профилактики кардиоэмболического ИИ у больных высокого риска были только антагонисты витамина К (АВК), в первую очередь – варфарин.
    (check this in PDF content)

  4. Start
    1962
    Prefix
    Так, еще в 1994 г. метаанализ 5 рандомизированных исследований, объединивший почти 4 000 больных с ФП, показал, что применение варфарина снижает относительный риск развития ИИ на 68% по сравнению с плацебо
    Exact
    [4]
    Suffix
    . Назначение антикоагулянтной терапии предотвращало возникновение ИИ в среднем у 31 из 1 000 пролеченных в течение года больных. При этом частота крупных кровотечений была относительно невысока – 1,3%.
    (check this in PDF content)

  5. Start
    2789
    Prefix
    Весьма показательным является метаанализ исследований SPORTIF III и V, в котором эффективность и безопасность варфарина оценивались в зависимости от достижения целевых значений МНО
    Exact
    [5]
    Suffix
    . Суммарная частота ишемических событий и кровотечений у больных с хорошим контролем МНО (доля значений в терапевтическом диапазоне > 75%) составила 4,3% по сравнению с 9,3% больных, имевших целевой уровень МНО менее, чем в 60% изменений.
    (check this in PDF content)

  6. Start
    3507
    Prefix
    На основании этих результатов экспертами ЕКО сделан вывод о необходимости поддержания терапевтических значений МНО на протяжении как минимум 60% (оптимально – 70%) всего вре«СТАРЫЕ» И «НОВЫЕ» ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ А. Л. Комаров НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ мени лечения варфарином
    Exact
    [1]
    Suffix
    . Однако добиться этого удается далеко не всегда. Так, в крупных рандомизированных исследованиях последних лет (RE-LY [6], ROCKET-AF [7], ARISTOTLE [8]) доля значений МНО в терапевтическом диапазоне на терапии варфарином не превышала 55–64%.
    (check this in PDF content)

  7. Start
    3639
    Prefix
    Комаров НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ мени лечения варфарином [1]. Однако добиться этого удается далеко не всегда. Так, в крупных рандомизированных исследованиях последних лет (RE-LY
    Exact
    [6]
    Suffix
    , ROCKET-AF [7], ARISTOTLE [8]) доля значений МНО в терапевтическом диапазоне на терапии варфарином не превышала 55–64%. В российской части исследования RE-LY она оказалась еще ниже – 53% [9].
    (check this in PDF content)

  8. Start
    3654
    Prefix
    Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ мени лечения варфарином [1]. Однако добиться этого удается далеко не всегда. Так, в крупных рандомизированных исследованиях последних лет (RE-LY [6], ROCKET-AF
    Exact
    [7]
    Suffix
    , ARISTOTLE [8]) доля значений МНО в терапевтическом диапазоне на терапии варфарином не превышала 55–64%. В российской части исследования RE-LY она оказалась еще ниже – 53% [9]. Высокая вариабельность МНО обусловлена зависимостью фармакокинетики и фармакодинамики варфарина от множества клинических факторов (возраст, сопутствующая патология, пищевой рацион, лекарственные
    (check this in PDF content)

  9. Start
    3669
    Prefix
    Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ мени лечения варфарином [1]. Однако добиться этого удается далеко не всегда. Так, в крупных рандомизированных исследованиях последних лет (RE-LY [6], ROCKET-AF [7], ARISTOTLE
    Exact
    [8]
    Suffix
    ) доля значений МНО в терапевтическом диапазоне на терапии варфарином не превышала 55–64%. В российской части исследования RE-LY она оказалась еще ниже – 53% [9]. Высокая вариабельность МНО обусловлена зависимостью фармакокинетики и фармакодинамики варфарина от множества клинических факторов (возраст, сопутствующая патология, пищевой рацион, лекарственные взаимодействия
    (check this in PDF content)

  10. Start
    3837
    Prefix
    Так, в крупных рандомизированных исследованиях последних лет (RE-LY [6], ROCKET-AF [7], ARISTOTLE [8]) доля значений МНО в терапевтическом диапазоне на терапии варфарином не превышала 55–64%. В российской части исследования RE-LY она оказалась еще ниже – 53%
    Exact
    [9]
    Suffix
    . Высокая вариабельность МНО обусловлена зависимостью фармакокинетики и фармакодинамики варфарина от множества клинических факторов (возраст, сопутствующая патология, пищевой рацион, лекарственные взаимодействия и т. д.) [10].
    (check this in PDF content)

  11. Start
    4081
    Prefix
    Высокая вариабельность МНО обусловлена зависимостью фармакокинетики и фармакодинамики варфарина от множества клинических факторов (возраст, сопутствующая патология, пищевой рацион, лекарственные взаимодействия и т. д.)
    Exact
    [10]
    Suffix
    . Известно также, что около трети европейцев имеют генетические особенности, влияющие на метаболизм S-изомера данного препарата в печени с помощью цитохрома Р450 2С9 и на молекулу мишень – витамин К-эпоксид редуктазу [10, 11].
    (check this in PDF content)

  12. Start
    4319
    Prefix
    Известно также, что около трети европейцев имеют генетические особенности, влияющие на метаболизм S-изомера данного препарата в печени с помощью цитохрома Р450 2С9 и на молекулу мишень – витамин К-эпоксид редуктазу
    Exact
    [10, 11]
    Suffix
    . Квалифицированный патронаж больных с учетом клинических и генетических факторов возможен, как правило, лишь в специализированных коагуляционных клиниках [10, 12–14]. В условиях реальной амбулаторной практики уровень МНО удается стабильно поддерживать в терапевтическом диапазоне примерно у 40% больных.
    (check this in PDF content)

  13. Start
    4495
    Prefix
    также, что около трети европейцев имеют генетические особенности, влияющие на метаболизм S-изомера данного препарата в печени с помощью цитохрома Р450 2С9 и на молекулу мишень – витамин К-эпоксид редуктазу [10, 11]. Квалифицированный патронаж больных с учетом клинических и генетических факторов возможен, как правило, лишь в специализированных коагуляционных клиниках
    Exact
    [10, 12–14]
    Suffix
    . В условиях реальной амбулаторной практики уровень МНО удается стабильно поддерживать в терапевтическом диапазоне примерно у 40% больных. Логично, что приверженность врачей и пациентов к терапии АВК невысока.
    (check this in PDF content)

  14. Start
    4876
    Prefix
    Логично, что приверженность врачей и пациентов к терапии АВК невысока. По данным отечественных и зарубежных регистров, варфарин и другие АВК назначаются только половине больных, имеющих показания к такому лечению
    Exact
    [15–18]
    Suffix
    . Новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) не требуют контроля свертываемости крови, что делает их привлекательной альтернативой варфарину. По данным рандомизированных испытаний [6–8], все эти лекарства имеют как минимум сравнимую с варфарином эффективность в отношении профилактики ИИ и системных ТЭ и большую безопасно
    (check this in PDF content)

  15. Start
    5119
    Prefix
    Новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) не требуют контроля свертываемости крови, что делает их привлекательной альтернативой варфарину. По данным рандомизированных испытаний
    Exact
    [6–8]
    Suffix
    , все эти лекарства имеют как минимум сравнимую с варфарином эффективность в отношении профилактики ИИ и системных ТЭ и большую безопасность, выражающуюся в первую очередь в снижении риска развития геморрагического инсульта.
    (check this in PDF content)

  16. Start
    5502
    Prefix
    испытаний [6–8], все эти лекарства имеют как минимум сравнимую с варфарином эффективность в отношении профилактики ИИ и системных ТЭ и большую безопасность, выражающуюся в первую очередь в снижении риска развития геморрагического инсульта. К сожалению, новые пероральные антикоагулянты не могут решить всех проблем длительного антитромботического лечения
    Exact
    [2, 3]
    Suffix
    . Так, назначение этих препаратов, в отличие от варфарина, противопоказано при выраженной почечной недостаточности (клиренс креатинина < 30 мл/мин) и при наличии механических клапанов сердца.
    (check this in PDF content)

  17. Start
    6424
    Prefix
    Следует понимать, что ни тщательный контроль МНО, ни замена варфарина на новые антикоагулянты не могут гарантировать отсутствие геморрагических осложнений на фоне лечения. Абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии считаются перенесенный геморрагический инсульт и выраженная тромбоцитопения
    Exact
    [1, 10]
    Suffix
    . Временная отмена антикоагулянтов (по крайней мере на 2–4 недели) требуется в остром периоде ИИ и при состоявшемся крупном кровотечении [1, 19]. Наконец, достаточно сложным представляется осуществление длительной тромбопрофилактики у больных ФП с сопутствующей аневризмой аорты или внутричерепных сосудов, при рецидивирующих крупных кровотечениях на фоне приема антикоагу
    (check this in PDF content)

  18. Start
    6584
    Prefix
    Абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтной терапии считаются перенесенный геморрагический инсульт и выраженная тромбоцитопения [1, 10]. Временная отмена антикоагулянтов (по крайней мере на 2–4 недели) требуется в остром периоде ИИ и при состоявшемся крупном кровотечении
    Exact
    [1, 19]
    Suffix
    . Наконец, достаточно сложным представляется осуществление длительной тромбопрофилактики у больных ФП с сопутствующей аневризмой аорты или внутричерепных сосудов, при рецидивирующих крупных кровотечениях на фоне приема антикоагулянтов, при потребности в двойной или тройной антитромботической терапии и т. п.
    (check this in PDF content)

  19. Start
    7275
    Prefix
    Как известно, основным источником эмболий при данной патологии является ушко левого предсердия (УЛП), анатомические особенности которого способствуют созданию условий, максимально благоприятствующих тромбообразованию
    Exact
    [20, 21]
    Suffix
    (рис. 1). Данный факт часто учитывался хирургами, выполнявшими иссечение или изоляцию («прошивание» устья) УЛП в процессе коронарного шунтирования или операции на клапанах сердца у больных с ФП.
    (check this in PDF content)

  20. Start
    7791
    Prefix
    Данный факт часто учитывался хирургами, выполнявшими иссечение или изоляцию («прошивание» устья) УЛП в процессе коронарного шунтирования или операции на клапанах сердца у больных с ФП. В существующей литературе данные об эффективности такого лечения разноречивы и ограничиваются описанием отдельных клинических случаев или небольших когортных исследований
    Exact
    [22]
    Suffix
    . Известно единственное рандомизированное испытание, включившее 215 больных ИБС с сопутствующей ФП, подвергнутых коронарному шунтированию [23]. Частота ИИ составила 11,6% в течение года после стандартной операции шунтирования и только 2,6% при дополнительной изоляции УЛП (сведения об антикоагулянтном лечении в сравниваемых группах, к сожалению, не представлены).
    (check this in PDF content)

  21. Start
    7937
    Prefix
    В существующей литературе данные об эффективности такого лечения разноречивы и ограничиваются описанием отдельных клинических случаев или небольших когортных исследований [22]. Известно единственное рандомизированное испытание, включившее 215 больных ИБС с сопутствующей ФП, подвергнутых коронарному шунтированию
    Exact
    [23]
    Suffix
    . Частота ИИ составила 11,6% в течение года после стандартной операции шунтирования и только 2,6% при дополнительной изоляции УЛП (сведения об антикоагулянтном лечении в сравниваемых группах, к сожалению, не представлены).
    (check this in PDF content)

  22. Start
    8255
    Prefix
    Частота ИИ составила 11,6% в течение года после стандартной операции шунтирования и только 2,6% при дополнительной изоляции УЛП (сведения об антикоагулянтном лечении в сравниваемых группах, к сожалению, не представлены). Несмотря на отсутствие убедительной доказательной базы, эксперты ЕКО
    Exact
    [3]
    Suffix
    сочли возможным рекомендовать иссечение либо изоляцию УЛП у больных с ФП, подвергаемых открытой операции на сердце (класс доказанности IIb). По вполне понятным причинам такое лечение не может быть применено к подавляющему большинству больных с неклапанной ФП.
    (check this in PDF content)

  23. Start
    8763
    Prefix
    Альтернативой открытой операции, вероятно, может стать эпикардиальное клипирование УЛП, выполняемое при торакоскопии. Во всем мире пока проведено всего лишь около 150 торакоскопических процедур
    Exact
    [24, 25]
    Suffix
    . Значительно шире применяются эндоваскулярные вмешательства на УЛП с использованием различных окклюзирующих устройств. В настоящее время доступными для коммерческого использования в Европе являются устройства WATCHMAN (производитель Boston Scientific, США) и Amplatzer Cardiac Plug (производитель St.
    (check this in PDF content)

  24. Start
    9132
    Prefix
    В настоящее время доступными для коммерческого использования в Европе являются устройства WATCHMAN (производитель Boston Scientific, США) и Amplatzer Cardiac Plug (производитель St. Jude Medical, США)
    Exact
    [3, 26, 27]
    Suffix
    . Имплантация обоих устройств выполняется путем катетеризации венозной системы с последующим доступом в левое предсердие через межпредсердную перегородку. Существует возможность подбора диаметра того или иного окклюдера в зависимости от формы и размера УЛП, определяемых при чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭХО КГ) и контрастных исследованиях.
    (check this in PDF content)

  25. Start
    10447
    Prefix
    ● Размеры: 21, 24, 27, 30, 33 мм (диаметр) ● 10 фиксирующих крючков по периметру устройства ● Форма подходит для большинства вариантов анатомии УЛП Пористая мембрана 160 μ 160 Micron Membrane ● Покрытие полиэтиленом терефталатом (РЕТ) ● Разработана для блокирования эмболов из УЛП ● Ускоряет процесс эндотелизации Рисунок 2. Устройство WATCHMAN для окклюзии УЛП В пилотных программах
    Exact
    [28–33]
    Suffix
    был продемонстрирован приемлемый профиль эффективности и безопасности процедуры эндоваскулярной окклюзии УЛП, что послужило основанием для организации в 2005 г. крупного рандомизированного проспективного исследования PROTECT AF [34], в котором устройство WATCHMAN сравнивалось с длительной терапией варфарином.
    (check this in PDF content)

  26. Start
    10720
    Prefix
    Устройство WATCHMAN для окклюзии УЛП В пилотных программах [28–33] был продемонстрирован приемлемый профиль эффективности и безопасности процедуры эндоваскулярной окклюзии УЛП, что послужило основанием для организации в 2005 г. крупного рандомизированного проспективного исследования PROTECT AF
    Exact
    [34]
    Suffix
    , в котором устройство WATCHMAN сравнивалось с длительной терапией варфарином. В исследование включались больные с неклапанной ФП, имеющие хотя бы один фактор риска развития ИИ по шкале CHADS2.
    (check this in PDF content)

  27. Start
    13267
    Prefix
    Данный факт, безусловно, следует учитывать при интерпретации результатов исследования. В начале 2013 г. были опубликованы данные более чем двухлетнего наблюдения за больными, включенными в PROTECT AF
    Exact
    [35]
    Suffix
    . Как показано на рисунке 3, имплантация устройства WATCHMAN оказалась сопоставимой 0 1 2 3 4 5 1,9 1,4 1,0 2,8 0,3 1,2 0,3 0 3,0 4,3 Ишемич. инсульт СС СмертьГеморр. инсульт Сист ТЭВсе события ОР = 1,3 [0,66 – 3,6] ОР = 0,38 [0,18 – 0,85] ОР = 0,23 [0,04 – 0,79] ОР = 0,71 [0,44 – 1,3] WatchmanВарфарин (МНО в терапевтическом диапазоне = 66%) Рисунок 3.
    (check this in PDF content)

  28. Start
    15482
    Prefix
    Учитывая изложенное, крайне актуальным является повышение безопасности самой инвазивной процедуры. В начале 2013 г. был опубликован объединенный анализ осложнений имплантации окклюзирующего устройства, зарегистрированных в исследовании PROTECT AF и регистре CAP
    Exact
    [36]
    Suffix
    . Напомним, что активная фаза исследования PROTECT AF продолжалась с февраля 2005 по июнь 2008 г. По истечении этого срока центры, участвовавшие в исследовании PROTECT AF, продолжили имплантации устройства WATCHMAN в рамках регистра CAP в период с августа 2008 по апрель 2010 г.
    (check this in PDF content)

  29. Start
    17398
    Prefix
    PROTECT AF: конечные точки безопасности частота развития гемоперикарда составляла 6,3%, а частота всех жизнеугрожающих осложнений – 10,0%, то в регистре CAP указанные события были зарегистрированы только у 2,2% и 3,7% больных соответственно (табл. 1). Рандомизированное исследование III фазы PREVAIL
    Exact
    [37]
    Suffix
    , начатое в августе 2010 г. и включившее на сегодняшний день 407 больных, также направлено в первую очередь на оценку основных показателей безопасности процедуры окклюзии УЛП. Его предварительные результаты, представленные на сайте http://www.theheart.org [38], были приурочены к открытию ежегодной сессии Американского Колледжа Кардиологов (март 2013 г.
    (check this in PDF content)

  30. Start
    17661
    Prefix
    Рандомизированное исследование III фазы PREVAIL [37], начатое в августе 2010 г. и включившее на сегодняшний день 407 больных, также направлено в первую очередь на оценку основных показателей безопасности процедуры окклюзии УЛП. Его предварительные результаты, представленные на сайте http://www.theheart.org
    Exact
    [38]
    Suffix
    , были приурочены к открытию ежегодной сессии Американского Колледжа Кардиологов (март 2013 г.). Прежде всего необходимо отметить, что успешность окклюзии УЛП в исследовании PREVAIL достигла 95,1% (в регистре CAP – 95%).
    (check this in PDF content)

  31. Start
    21168
    Prefix
    Так, один из ведущих специалистов в области антикоагулянтного лечения, Stuart Connolly, выступая на конгрессе Европейского кардиологического общества (август 2012 г.), высказывался против использования окклюзирующих устройств
    Exact
    [39]
    Suffix
    . Эксперт справедливо отметил, что УЛП не является единственным источником тромбоэмболий, поэтому профилактика ИИ во многих случаях не может ограничиваться его простой механической окклюзией, приводящей к отмене антикоагулянтов.
    (check this in PDF content)

  32. Start
    22483
    Prefix
    кардиологов, отложившими принятие решения о возможности использования окклюзирующих устройств УЛП до получения окончательных результатов текущих клинических исследований (в первую очередь, речь может идти об исследовании PREVAIL). Альтернативной позиции придерживаются другие эксперты, в частности Gordon Tomaselli (Университет Johns Hopkins, США)
    Exact
    [38]
    Suffix
    . Выполнение механической окклюзии УЛП предлагается больным с высоким риском инсульта, которые не могут принимать антикоагулянты, в первую очередь из-за геморрагических осложнений. По мнению экспертов, подобные показания к имплантации устройства имеются у 5–10% больных с ФП.
    (check this in PDF content)

  33. Start
    23187
    Prefix
    подчеркивается, что существующей в настоящее время доказательной базы явно недостаточно для того, чтобы рекомендовать рутинное использование механических окклюзирующих устройств при возможности осуществления адекватного антикоагулянтного лечения. Именно эта точка зрения отражена в обновленных в 2012 г. рекомендациях экспертов Европейского кардиологического общества
    Exact
    [3]
    Suffix
    , впервые признавших возможность выполнения эндоваскулярной окклюзии УЛП у больных с ФП и высоким риском инсульта, имеющих противопоказания к длительной терапии пероральными антикоагулянтами (класс доказанности IIb).
    (check this in PDF content)