-
- Start
-
7367
- Prefix
-
Key words:neuropathy, carpal tunnel syndrome, high
resolution sonography of peripheral nerves, nerve crosssectional area, nerve conduction study, nerve conduction
velocity.
***
Введение
Синдром запястного канала (СЗК) – наиболее
часто встречающаяся туннельная невропатия
с распространенностью в популяции 3–5%
- Exact
-
[1, 2]
- Suffix
-
.
Доля СЗК в структуре других туннельных невропатий достигает 90% [2, 3]. По данным Американской академии неврологии, риск возникновения
СЗК в течение жизни составляет 10% [4].
Для диагностики СЗК во многих случаях бывает
достаточно клинического обследования.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
7443
- Prefix
-
***
Введение
Синдром запястного канала (СЗК) – наиболее
часто встречающаяся туннельная невропатия
с распространенностью в популяции 3–5% [1, 2].
Доля СЗК в структуре других туннельных невропатий достигает 90%
- Exact
-
[2, 3]
- Suffix
-
. По данным Американской академии неврологии, риск возникновения
СЗК в течение жизни составляет 10% [4].
Для диагностики СЗК во многих случаях бывает
достаточно клинического обследования. Это возможно благодаря характерным жалобам, анамнезу, а также высокоспецифичным провокационным
тестам, чувствительность и специфичность которых превышают 90% [2–4].
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
7557
- Prefix
-
***
Введение
Синдром запястного канала (СЗК) – наиболее
часто встречающаяся туннельная невропатия
с распространенностью в популяции 3–5% [1, 2].
Доля СЗК в структуре других туннельных невропатий достигает 90% [2, 3]. По данным Американской академии неврологии, риск возникновения
СЗК в течение жизни составляет 10%
- Exact
-
[4]
- Suffix
-
.
Для диагностики СЗК во многих случаях бывает
достаточно клинического обследования. Это возможно благодаря характерным жалобам, анамнезу, а также высокоспецифичным провокационным
тестам, чувствительность и специфичность которых превышают 90% [2–4].
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
7821
- Prefix
-
Для диагностики СЗК во многих случаях бывает
достаточно клинического обследования. Это возможно благодаря характерным жалобам, анамнезу, а также высокоспецифичным провокационным
тестам, чувствительность и специфичность которых превышают 90%
- Exact
-
[2–4]
- Suffix
-
. Но для определения
характера и степени поражения нерва необходимо применение инструментальных методов.
Изменение функционального состояния нерва
при СЗК можно с высокой точностью оценить с помощью электрофизиологического исследования,
включающего стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) с исследованием проведения по
нерву и, при необходимости, игольчатую электромиографию с
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
8346
- Prefix
-
функционального состояния нерва
при СЗК можно с высокой точностью оценить с помощью электрофизиологического исследования,
включающего стимуляционную электронейромиографию (ЭНМГ) с исследованием проведения по
нерву и, при необходимости, игольчатую электромиографию с исследованием биоэлектрической
активности мышц. Чувствительность ЭНМГ при
СЗК > 85%, специфичность – до 100%
- Exact
-
[5]
- Suffix
-
. ЭНМГ
позволяет выявить нарушение проведения по сенсорным и моторным волокнам срединного нерва
в области запястья при сохранных аналогичных
показателях на предплечье. При этом снижение
скорости проведения интерпретируется как признак фокальной демиелинизации, а снижение амплитуды ответа – как признак аксонального поражения.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
9014
- Prefix
-
Однако электрофизиологическое обследование не может предоставить информацию о морфологических изменениях туннеля и проходящего
в нем нервного ствола. Для этого необходимо
применение методов лучевой визуализации.
Традиционно МРТ считается методом выбора
для лучевой диагностики заболеваний нервной
системы
- Exact
-
[6]
- Suffix
-
. Однако при исследовании периферических нервов применение МРТ ограничено. Стоимость и продолжительность МРТ-исследования не
позволяют изучить нервный ствол на всем протяжении и провести исследование обеих рук.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
9431
- Prefix
-
Стоимость и продолжительность МРТ-исследования не
позволяют изучить нервный ствол на всем протяжении и провести исследование обеих рук. Визуализация нерва на ограниченном участке существенно снижает информативность методики. Так,
при СЗК, несмотря на высокую чувствительность –
96%, специфичность не превышает 33–38%
- Exact
-
[2, 7,
8]
- Suffix
-
. Достаточно сложно, учитывая косой ход нервов, получить качественные продольные изображения. При небольшом количестве периневральной жировой клетчатки затруднена дифференциация нерва от окружающих, близких по интенсивности сигнала мышц [9].
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
9702
- Prefix
-
Достаточно сложно, учитывая косой ход нервов, получить качественные продольные изображения. При небольшом количестве периневральной жировой клетчатки затруднена дифференциация нерва от окружающих, близких по интенсивности сигнала мышц
- Exact
-
[9]
- Suffix
-
. В рутинной практике МРТ
срединного нерва не используется [2].
В последние годы для визуализации периферических нервов все чаще применяется УЗИ.
Контрастность изображений и уровень пространственного разрешения, получаемые при УЗИ, значительно выше, чем при МРТ.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
9763
- Prefix
-
При небольшом количестве периневральной жировой клетчатки затруднена дифференциация нерва от окружающих, близких по интенсивности сигнала мышц [9]. В рутинной практике МРТ
срединного нерва не используется
- Exact
-
[2]
- Suffix
-
.
В последние годы для визуализации периферических нервов все чаще применяется УЗИ.
Контрастность изображений и уровень пространственного разрешения, получаемые при УЗИ, значительно выше, чем при МРТ.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
10174
- Prefix
-
Контрастность изображений и уровень пространственного разрешения, получаемые при УЗИ, значительно выше, чем при МРТ. Осевое разрешение
современных высокочастотных УЗ-датчиков
(12–17 МГц) достигает 250–500 мкм. Это позволяет намного лучше дифференцировать нервный
ствол и его волокнистую структуру
- Exact
-
[6, 9]
- Suffix
-
. Чувствительность УЗИ при СЗК определяется различными
авторами в пределах от 82 до 94%, специфичность – от 65 до 97% [10, 11]. Ультразвуковыми
признаками сдавления срединного нерва на уровне запястья считают:
•увеличение площади поперечного сечения
(ППС) срединного нерва перед входом в запяст11_102-109_Maletskiy (8).qxd 3/5/2014 6:37 PM Page 103
ный канал.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
10312
- Prefix
-
Это позволяет намного лучше дифференцировать нервный
ствол и его волокнистую структуру [6, 9]. Чувствительность УЗИ при СЗК определяется различными
авторами в пределах от 82 до 94%, специфичность – от 65 до 97%
- Exact
-
[10, 11]
- Suffix
-
. Ультразвуковыми
признаками сдавления срединного нерва на уровне запястья считают:
•увеличение площади поперечного сечения
(ППС) срединного нерва перед входом в запяст11_102-109_Maletskiy (8).qxd 3/5/2014 6:37 PM Page 103
ный канал.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
10979
- Prefix
-
допустимое значение
этого показателя определяется различными авторами в пределах 11–13 мм2;
•уплощение срединного нерва в запястном канале, проявляющееся увеличением соотношения
ширины нерва к его толщине. Максимальное допустимое значение 3,3;
•снижение эхогенности и волокнистой дифференцировки нервного ствола на уровне запястья.
Данные критерии повторяются в большинстве
публикаций
- Exact
-
[12, 13]
- Suffix
-
. Измерение срединного нерва
проводится в двух стандартных сегментах: перед
входом в карпальный канал и в карпальном канале.
Однако остаются неясными следующие вопросы.
1. В какой степени процесс изменения толщины охватывает другие сегменты нерва?
2.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
11477
- Prefix
-
Как изменяется ППС нерва в зависимости от
стадии СЗК?
3. Что происходит с ППС срединного нерва
в зоне максимальной компрессии? В литературе
нет единого мнения и описано как уменьшение,
так и увеличение этого показателя
- Exact
-
[2, 14, 15]
- Suffix
-
.
Необходимость ответа на эти вопросы определяет актуальность нашего исследования.
Материал и методы
В исследование вошло 62 пациента, которых
разделили на 2 группы.
В основную группу включили 48 (77%) человек
(женщин – 36 (75%), мужчин – 12 (25%)) в возрасте
от 21 года до 86 лет (средний возраст 56,7 ± 3,99 года) с клинической картиной СЗК.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
18971
- Prefix
-
Увеличение ППС сопровождается снижением скорости сенсорного проведения в сегменте нерва, что, по данным литературы,
можно объяснить утратой относительно высокоскоростных фракций нервных волокон и нарушением миелиновой оболочки
- Exact
-
[16]
- Suffix
-
.
Характерным для СЗК является неравномерное утолщение нервного ствола преимущественно
за счет сегментов, близких к зоне компрессии. Это
отличает данную патологию от диффузных невропатий. По данным литературы, на разных стадиях
компрессионно-ишемических невропатий преобладают различные патофизиологические механизмы утолщения нерва.
1.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
19582
- Prefix
-
На ранних стадиях при
возникновении минимального конфликта между
толщиной нерва и недостаточным пространством
в туннеле происходит сдавление сосудов (vasa
nervorum) с развитием венозного застоя и интраневрального отека
- Exact
-
[2, 6, 9, 16]
- Suffix
-
.
2. Реактивное воспаление.Может возникать
транзиторно на всех стадиях СЗК, вызывая дополнительное утолщение нервного ствола за счет
отечно-инфильтративных изменений и увеличения
интенсивности интраневрального кровенаполнения [2, 9].
3.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
19828
- Prefix
-
Реактивное воспаление.Может возникать
транзиторно на всех стадиях СЗК, вызывая дополнительное утолщение нервного ствола за счет
отечно-инфильтративных изменений и увеличения
интенсивности интраневрального кровенаполнения
- Exact
-
[2, 9]
- Suffix
-
.
3. Интраневральные дегенеративно-дистрофические изменения.На фоне хронической ишемии и реактивного воспаления запускаются процессы интраневрального фиброза и склероза [9].
Чередующиеся фазы демиелинизации и ремиелинизации могут приводить к отложению в оболочках
нерва коллагеновых волокон [9, 17].
4.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
20020
- Prefix
-
.Может возникать
транзиторно на всех стадиях СЗК, вызывая дополнительное утолщение нервного ствола за счет
отечно-инфильтративных изменений и увеличения
интенсивности интраневрального кровенаполнения [2, 9].
3. Интраневральные дегенеративно-дистрофические изменения.На фоне хронической ишемии и реактивного воспаления запускаются процессы интраневрального фиброза и склероза
- Exact
-
[9]
- Suffix
-
.
Чередующиеся фазы демиелинизации и ремиелинизации могут приводить к отложению в оболочках
нерва коллагеновых волокон [9, 17].
4. Аксональная дегенерация и формирование
невромы. При крайних стадиях сдавления нерва,
связанных с гибелью большей части аксонов, его
состояние в зоне компрессии функционально
близко к полному анатомическому перерыву.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
20141
- Prefix
-
Интраневральные дегенеративно-дистрофические изменения.На фоне хронической ишемии и реактивного воспаления запускаются процессы интраневрального фиброза и склероза [9].
Чередующиеся фазы демиелинизации и ремиелинизации могут приводить к отложению в оболочках
нерва коллагеновых волокон
- Exact
-
[9, 17]
- Suffix
-
.
4. Аксональная дегенерация и формирование
невромы. При крайних стадиях сдавления нерва,
связанных с гибелью большей части аксонов, его
состояние в зоне компрессии функционально
близко к полному анатомическому перерыву.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
21468
- Prefix
-
Рис. 5.Соотношение между ППС и скоростью сенсорного проведения в сегменте срединного нерва.
11_102-109_Maletskiy (8).qxd 3/5/2014 6:37 PM Page 107
Этот процесс, связанный с пролиферацией леммоцитов и клеток интраневральной соединительной ткани, приводит к утолщению дистального
участка нерва
- Exact
-
[2, 16]
- Suffix
-
. Утолщение сегмента нерва
проксимальнее места компрессии происходит за
счет ретроградной аксональной дегенерации [18]
и постепенно формирующейся регенерационной
невромы [19].
В различных сегментах нерва и на разных стадиях СЗК роль механизмов утолщения неравноценна.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
21599
- Prefix
-
проведения в сегменте срединного нерва.
11_102-109_Maletskiy (8).qxd 3/5/2014 6:37 PM Page 107
Этот процесс, связанный с пролиферацией леммоцитов и клеток интраневральной соединительной ткани, приводит к утолщению дистального
участка нерва [2, 16]. Утолщение сегмента нерва
проксимальнее места компрессии происходит за
счет ретроградной аксональной дегенерации
- Exact
-
[18]
- Suffix
-
и постепенно формирующейся регенерационной
невромы [19].
В различных сегментах нерва и на разных стадиях СЗК роль механизмов утолщения неравноценна. Утолщение за счет ишемического отека
преобладает на ранних стадиях, максимально выражено в зоне компрессии и на смежных сегментах, равномерно уменьшаясь в дистальном и проксимальном направлениях.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
21656
- Prefix
-
(8).qxd 3/5/2014 6:37 PM Page 107
Этот процесс, связанный с пролиферацией леммоцитов и клеток интраневральной соединительной ткани, приводит к утолщению дистального
участка нерва [2, 16]. Утолщение сегмента нерва
проксимальнее места компрессии происходит за
счет ретроградной аксональной дегенерации [18]
и постепенно формирующейся регенерационной
невромы
- Exact
-
[19]
- Suffix
-
.
В различных сегментах нерва и на разных стадиях СЗК роль механизмов утолщения неравноценна. Утолщение за счет ишемического отека
преобладает на ранних стадиях, максимально выражено в зоне компрессии и на смежных сегментах, равномерно уменьшаясь в дистальном и проксимальном направлениях.
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
24467
- Prefix
-
Незначительно выраженный, но достоверный рост этого показателя по стадиям СЗК свидетельствует о том, что весь нервный ствол реагирует на локальное сдавление. Это косвенно
подтверждает гипотезу двойного сдавления (double crush syndrome)
- Exact
-
[20]
- Suffix
-
, объясняя, почему компрессия нерва на одном уровне делает его более
чувствительным к сдавлению на всем протяжении.
Мы не можем объяснить утолщение нерва на
предплечье явлением ретроградной дегенерации,
так как, по данным литературы, протяженность ее
проксимальнее места поражения обычно не превышает 1–2 см [18].
- (check this in PDF content)
-
- Start
-
24797
- Prefix
-
Мы не можем объяснить утолщение нерва на
предплечье явлением ретроградной дегенерации,
так как, по данным литературы, протяженность ее
проксимальнее места поражения обычно не превышает 1–2 см
- Exact
-
[18]
- Suffix
-
.
Заключение
Определяемое при УЗИ утолщение срединного
нерва в зоне компрессии и на смежных сегментах
является важным, доступным для количественной
оценки признаком СЗК. Морфологические изменения нерва достаточно точно отражают изменения функциональные.
- (check this in PDF content)